Aspectos nutricionais do paciente oncológico - parte 2

1. 30/03/2012
Fármacos usados na
Quimioterapia do Câncer... O que a nutrição
pode fazer?
...e suas correlações
com a Nutrição
AGENTES ALQUILANTES Mostardas
Nitrogenadas
1

2. 30/03/2012
AGENTES ALQUILANTES Mostardas AGENTES ALQUILANTES Mostardas
Nitrogenadas Nitrogenadas
A Ciclofosfamida é provavelmente o agente alquilante mais usado
É inativa até ser metabolizada no fígado pelas oxidases de função mista do P450
Também pode ser usada
como imunossupressor
ACROLEÍNA
EFEITOS TÓXICOS IMPORTANTES
• Náuseas e vômitos
Aliviado pelo aumento da ingestão
• Depressão da medula óssea de líquidos e administração de
substâncias doadoras de sulfidrila,
substâncias doadoras de sulfidrila,
• Cistite hemorrágica tais como N‐acetilcisteína
AGENTES ALQUILANTES Compostos AGENTES ALQUILANTES
de Platina
A Cisplatina revolucionou o tratamento de tumores sólidos de testículo e ovário Dacarbazina
Necessário instituir esquemas rígidos de HIDRATAÇÃO e diurese com o seu uso
HIDRATAÇÃO
Apresenta baixa mielotoxicidade, mas causa náuseas e vômitos muito severos Pró‐fármaco, ativado no FÍGADO
I M U N O M O D U L A D O R E S ?
I M U N O M O D U L A D O R E S ?
Gravemente
NEFROTÓXICA Os efeitos adversos incluem
• mielotoxicidade
• náuseas
É possível trocar cisplatina
por carboplatina? • vômitos severos
ANTIMETABÓLITOS Antagonistas Metotrexato: mecanismo de ação
do Folato
Dieta
Microbiota Intestinal
METOTREXATO
Folato
Folato Transporte
ativo
DNA
Diidrofolato
redutase
‐ METOTREXATO
FH2 FH4
(Desoxitimidina dTMP
monofosfato)
Diidrofolato
redutase
Timidilato sintase
N5N10‐Metileno‐FH4
dUMP
(Desoxiuridina monofosfato)
2

3. 30/03/2012
ANTIMETABÓLITOS Antagonistas ANTIMETABÓLITOS
Fluoruracila
do Folato
O principal antagonista do folato é o Metotrexato
Um dos mais utilizados na quimioterapia do câncer
Geralmente administrado
por via intravenosa
Os efeitos adversos incluem:
Mielotoxicidade
Dano ao epitélio Principais efeitos adversos: I M U N O M O D U L A D O R E S ?
I M U N O M O D U L A D O R E S ?
do trato gastrintestinal
• Dano ao epitélio do TGI
G L U T A M I N A ?
G L U T A M I N A ?
• Mielotoxicidade G L U T A M I N A ?
G L U T A M I N A ?
Doses elevadas = Nefrotoxicidade
Derivados de Plantas Derivados de Plantas
Campotecinas Campotecinas
Irinotecano
Irinotecano
Principais efeitos adversos:
• Mucosite oral e intestinal
• Mielotoxicidade
Derivados de Plantas Outros Agentes Mesilato de
Campotecinas
Imatinibe
Irinotecano
Utilizado no tratamento de alguns
tumores gastrintestinais não
suscetíveis a cirurgia
Os efeitos adversos incluem sintomas gastrintestinais:
● Complicação frequente da Quimioterapia e Radioterapia do câncer • Dor
● Associada com dor considerável e limitações na qualidade de vida
• Diarréia
● Fator de Risco clinicamente significante para septicemia
● Toxicidade dose‐limitante • Náuseas
3

4. 30/03/2012
Estratégias atuais para o Estratégias de bloqueio da via VEGF
bloqueio da nutrição do tumor
Anticorpo
Anti‐VEGF VEGF VEGFRs
Soluveis
Anticorpo
Anti‐VEGFR
P P P P
P P
P P P P
VEGFR‐
VEGFR‐1 VEGFR‐
VEGFR‐2
Ribozimas Peq. Moleculas
Inibidoras do VEGFR
Cel. Endotelial (Inib. da tirosina quinase)
Bevacizumabe (Avastin ) TM
• Ac monoclonal recombinante
humanizado direcionado para VEGF
desenvolvido a partir do anti‐VEGF
1
murino MAb A4.6.1
– 93% humano, 7% murino
– Não induz resposta imune
– Liga‐se a todas as isoformas de
VEGF‐A
MAb = monoclonal antibody 1Presta LG, et al. Cancer Res 1997;57:4593–9
Cardápios para Controle
dos Sintomas
(Receitas de BEBIDAS)
Cardápio para
Controle dos Sintomas
Instituto do Câncer do Estado de São Paulo
4

5. 30/03/2012
INDICAÇÕES
Disgeusia, Odinofagia,
Xerostomia, Náusea e Vômito
INDICAÇÕES
Radioterapia, Iodoterapia, Disgeusia,
Odinofagia, Xerostomia, Náusea e Vômito
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES Radioterapia, Iodoterapia, Disgeusia, Odinofagia,
Xerostomia, Náusea, Vômito, Diarréia
Disgeusia, Odinofagia,
Xerostomia, Náusea e Vômito
DICA
O acréscimo de leite em pó
torna a receita mais rica em
calorias, proteínas e cálcio
INDICAÇÕES
Radioterapia, Quimioterapia, Disgeusia, INDICAÇÕES
Odinofagia, Xerostomia, Náusea, Vômito
Odinofagia, Mucosite,
Xerostomia, Constipação
5

6. 30/03/2012
Cardápios para Controle
dos Sintomas
(Receitas de PRATOS SALGADOS)
INDICAÇÕES
Náusea, Vômito, Constipação
INDICAÇÕES
Náusea, Vômito, Constipação
INDICAÇÕES
Náusea, Vômito, Constipação
DICA
Acrescentar molho de tomate
ou conforme a preferência
INDICAÇÕES
Disgeusia, Náusea, INDICAÇÕES
Vômito, Constipação
Odinofagia, Mucosite, Xerostomia
6

7. 30/03/2012
INDICAÇÕES
INDICAÇÕES
Radioterapia, Disgeusia,
Odinofagia, Radioterapia,
Xerostomia, Constipação Mucosite,
Xerostomia
Cardápios para Controle
dos Sintomas
(Receitas de PRATOS DOCES)
INDICAÇÕES
Disgeusia, Odinofagia,
Mucosite, Xerostomia,
Mucosite Xerostomia
Náuseas e Vômitos
INDICAÇÕES INDICAÇÕES
Quimioterapia, Radioterapia, Disgeusia, Odinofagia, Mucosite,
Odinofagia, Xerostomia Xerostomia, Náuseas e Vômitos
7

8. 30/03/2012
INDICAÇÕES INDICAÇÕES
Radioterapia, Disgeusia, Radioterapia, Odinofagia
Odinofagia, Xerostomia,
Referências Utilizadas
• Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
• Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2011
O papel do
O papel do • CORRÊA, P.H.; SHIBUYA, E. Administração da terapia nutricional em cuidados
Nutricionista paliativos. Rev. Bras. Cancerol., 53(3), p. 317‐323, 2007
em Oncologia • Manual de cuidados paliativos em pacientes com câncer. UNIC, 2009
• Manual de cuidados paliativos. ANCP, 2009
• SALTZ, E.; JUVER, J. Cuidados Paliativos em Oncologia. Editora Senac Rio, 2008
MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica
2009
Capítulo 2: Paciente Oncológico
em Cuidados Paliativos
8

9. 30/03/2012
Os cuidados paliativos enfatizam o cuidar global “Uma modalidade de cuidar que melhora a qualidade de vida
do paciente, quando este não apresenta mais de pacientes e suas famílias diante dos problemas associados
resposta aos tratamentos considerados curativos às doenças que ameaçam a vida, através da prevenção e
alívio do sofrimento por meio de identificação precoce e
avaliação impecável, e tratamento da dor e de outros sintomas”
Fernández‐Roldán AC. Nutr Hosp. 2005;20(2):88‐92. CIMINO, 2003
O nutricionista não visa à recuperação do estado
nutricional ou o ganho ponderal do paciente
Evita‐se
Distanásia Eutanásia
WALKER; CAROLINE, 2000; DOYLE et al., 2005
Médico Alimentar‐se
Assistente Fisiotera
Espiritual pêuta
Significa apenas fornecer calorias e nutrientes aos indivíduos??
Fonoau
diólogo
Enfer
meiro
+
Equipe
Interdisciplinar Religiosos
Emocionais
TO Nutricio
nista
Assis Experiências vividas ao longo da vida
Farmac
tente êutico
Social Psicó
logo Sócio‐
Sócio‐culturais
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
9

10. 30/03/2012
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Pacientes sob cuidados paliativos
Possuem menos apetite
Consomem os alimentos em menor quantidade
Têm menos sede Promoção da qualidade de vida
Recusa devido a dor, náuseas, vômitos, constipação diarréia Alívio do sofrimento
Minimização do estresse
Minimização do estresse
Perda Ponderal É muito difícil para os familiares entenderem que
o doente está morrendo em função da doença de
Status
Baixa Depleção de base e não pela falta de alimentação e hidratação
Imunológico
Ingestão massa magra e
de massa gorda e Qualidade
Alimentar
de Vida É fundamental que os desejos e as necessidades
Síndrome da
Anorexia‐Caquexia
do paciente sejam atendidos
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009 Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
A
M
E
É imprescindível respeitar os princípios da bioética, R Conforto emocional
I
dando autonomia ao indivíduo: C
A
N
Prazer
D
I
E
Liberação de Suspensão de T Nutrição em
Alimentos Alimentos E
Cuidados Auxiliar na diminuição da ansiedade
ç
T
I Paliativos
C
A
Não‐indicação da alimentação por VO S Aumento da auto‐estima e da independência
ou enteral por sonda/ostomia S
O
evitando‐se muitas vezes o tratamento C
fútil e, consequentemente, I
A Permitir maior integridade e melhor
reduzindo o seu sofrimento T
I comunicação com seus familiares
O
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009 N Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
O objetivo da TN varia de acordo com O que o Nutricionista deve conhecer
a fase de progressão da doença para desenvolver sua conduta?
FASE INICIAL FASE TERMINAL
A avaliação nutricional precede a indicação da Terapia Nutricional
Manter ou Promover sensação Deve ser realizada também em cuidados paliativos!!
recuperar o estado de bem‐
de bem‐estar e
nutricional e evitar conforto, qualidade
a progressão de vida e alívio
OBJETIVO
da doença dos sintomas
Coletar informações que irão auxiliar no planejamento dietético
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
10

11. 30/03/2012
ASG‐PPP ASG‐PPP
Avaliação Avaliação
Subjetiva Global
ubjetiva lobal Subjetiva Global
ubjetiva lobal
– –
Produzida pelo Produzida pelo
Próprio Paciente Próprio Paciente
No momento da internação No momento da internação
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009 Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
Acompanhamento
A assistência em cuidados paliativos deve ser total,
ativa, contínua e integral, focando o controle da dor,
ASG‐PPP Anamnese nutricional conforto físico e emocional, o alívio dos sintomas e do
Sinais e sintomas apresentados sofrimento em busca da melhor qualidade de vida
Avaliação DADOS:
+
Clínicos | Dietéticos | Antropométricos
Subjetiva Global
ubjetiva lobal
– Importantíssimo
Produzida pelo
Próprio Paciente
Dependendo das condições do paciente Qualquer instrumento de NA que possa
No momento da internação e da disponibilidade de equipamentos gerar desconforto físico ou emocional
Todos os dados obtidos através da avaliação nutricional
não deve ser utilizado nesta fase
devem ser registrados no prontuário
registrados no prontuário do paciente
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009 Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009
O que o Nutricionista deve conhecer
para desenvolver sua conduta?
Prognóstico da Doença Sintomas apresentados
Expectativa de vida do indivíduo Grau de reversibilidade da desnutrição
Nutricionista Paciente Familiar Equipe
Discutir a Terapia Nutricional mais indicada
Avaliando riscos e benefícios
Manual de Cuidados Paliativos. ANCP, 2009
11

12. 30/03/2012
(continuação)
O que o Nutricionista deve conhecer Anamnese
para desenvolver sua conduta?
+
Avaliação Nutricional
(medidas antropométricas,
exames clínicos, bioquímicos)
+
Diagnóstico
RECONHECER HÁBITO ALIMENTAR
• Preferências
Nutricional
• Aversões alimentares
• Aspectos Psicossociais relacionados
com a alimentação do paciente
Condutas
Escolha da via Simultaneamente a escolha da via de alimentação
de alimentação
Capacidade do indivíduo de se alimentar
Impossibilidade Grau de desconforto causado pela doença como pelo ato de se alimentar
VO
de VO
mais fisiológica
Nível de consciência
Presença de dor
Avaliar
Sempre que possível Enteral por sonda Ostomias
deve ser privilegiada Disfagia
Preferências e aversões alimentares
Aliviando sempre sintomas Consistência
de fome e ansiedade
Temperatura
É muito importante que o paciente tenha suporte psicológico nesta fase!!
psicológico Horários
N N
E
C Câncer Caquexia
Impacto negativo sobre a E
C
RECOMENDAÇÃO GERAL
expectativa e qualidade de vida
E E
S S
S S Paciente com câncer avançado ou FPT
I I
D As necessidades nutricionais no câncer podem variar de acordo com o tipo D 20 a 35 Kcal/kg de peso atual/dia O cálculo realizado não garante
A e a localização do tumor, o grau de estresse e o estágio da doença A a ingestão ou administração
D D 1,0 a 1,8 g PTN/Kg de peso atual/dia de 100% do que foi prescrito
E E
S S
N A maioria dos N
U estudos em Não descreve em detalhes U
T a quantidade de calorias e de T T O L E R Â N C I A
R
cuidados R
proteínas que devem ser utilizadas
I paliativos I
Distúrbios no TGI atingem 58% dos
C
I
C
I
Respeitar SEMPRE pacientes com câncer avançado
O O
N N A C E I T A Ç Ã O
A Dieta hipercalórica A
I I
S e hiperprotéica S
12

13. 30/03/2012
N N
E T O L E R Â N C I A E
C C
E E
Distúrbios no TGI atingem 58% dos
S
S
Respeitar SEMPRE pacientes com câncer avançado
S
S
I I
D A C E I T A Ç Ã O D
A A
D D
E E
S S
Depende da sintomatologia apresentada,
D d d i t t l i t d
N N
U U
tolerância e sobrevida
T T
R R
I I
ADULTO
C C 30 a 35 mL / Kg de peso / dia
I A quantidade de calorias e proteínas que deve ser utilizada I
O para o paciente oncológico no fim da vida não é descrita na O
N N IDOSO
A
literatura, já que a expectativa de vida é de A
I aproximadamente 72 horas I 25 mL / kg de peso / dia
S S
N N
E E
C C
E E
S S
S S
I I
D D
A A
D D
E E
S S
N ALGUMAS REFERÊNCIAS N
U U
T A maior parte dos pacientes em cuidados T
R ao final da vida requer quantidades mínimas R
I de água e alimento para saciar a fome e a sede I
C C
I I
O INDICAÇÃO HÍDRICA BASAL RECOMENDADA O
N N
A 500 mL/dia a 1000 mL/dia A
I I
S S
MCCANN et al., 1994; OH et al., 2007
EFEITOS INDESEJÁVEIS DO TRATAMENTO
• SNC: Anorexia, náuseas,
• SNC: Anorexia náuseas • Náuseas / Vômitos
vômitos • Alopécia
• Cabeça e Pescoço: Mucosite, • Mielotoxicidade
xerostomia, disfagia,
odinofagia, alterações • Mucosite
gustativas e olfativas e • Obstipação e Diarréia
anorexia.
• Pulmonar
• Tórax: Disfagia, odinofagia,
• Cardíacos
esofagite, náuseas e vômitos.
• Renais
• Abdômen e Pélvis: Náuseas,
vômitos, diarréia, ulceração, • Queda da imunidade
fístula, obstrução.
Donaldson & Lenon, 1979.
13

14. 30/03/2012
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL
Alguns nutrientes encontrados naturalmente
na nossa alimentação apresentam função
imunomoduladora ou seja, são capazes de
imunomoduladora,
modificar a resposta imunológica, tais como:
glutamina, arginina, nucleotídeos, ácidos
• Prevenir ou recuperar a deficiência de nutrientes. graxos e ômega 33.
• Preservar a massa corpórea magra.
• Minimizar as complicações pós-cirúrgicas, bem como
ajudar na recuperação e cicatrização.
• Melhorar a tolerância aos tratamentos de quimio e
radioterapia.
• Manter o vigor físico e energia.
• Melhorar a qualidade de vida.
• Aumentar a resposta imune.
NCI. Nutrition in Cancer Care, 2007.
ESPEN Guidelines on enteral nutrition in non-surgical oncology, 2006.
ESPEN Guidelines on enteral nutrition surgery including organ
transplant, 2006.
INCA. Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2009.
Glutamina - CÂNCER
GLUTAMINA
RECOMENDAÇÕES:
RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS
20 – 30 g por dia VO Walsh et. al, 2000
* 18 – 30 g por dia na forma de dipeptídeo Dourado et. al, Em estado normal, o organismo utiliza diariamente cerca de 19 a 23 g de
* 13 – 20 g por dia de glutamina livre 2007 GLN (Wilmore, 2001). Quando administrada em excesso, a GLN pode
ocasionar toxicidade devido à produção de altas taxas de glutamato e
0,65 g/kg/dia em solução ou suspensão (PEDIATRIA) Ward et.al, 2003 amônia, que são tóxicos ao organismo humano (Dourado et. al, 2007).
0,2 a 0,57 g/kg de peso por dia por VP Ziegler et. al, 1992
Não há evidências para sugerir que a ingestão aguda de glutamina até
0,2 a 0,4 g/kg de peso por dia de dipeptídeo 30g por dia tem quaisquer efeitos adversos em adultos saudáveis
ESPEN, 2009
glutamina-glicil, VP (Gleeson et al. 2008).
Não existe consenso sobre a melhor dosagem de glutamina
a ser oferecida e nem qual seria a melhor forma de
apresentação a ser utilizada (Boligon & Huth, 2010)
Glutamina ‐ CÂNCER
Síntese dos Artigos
14

15. 30/03/2012
Glutamina ‐ CÂNCER Glutamina ‐ CÂNCER
OUTROS ACHADOS RELAÇÃO DOS TRABALHOS
ESTUDO AMOSTRA NEOPLASIA / TRATAMENTO QUANT. VIA DE DURAÇÃO DA RESULTADO
(n) DIÁRIA ADM. ADM.
Huang, 2000 17 Cabeça e pescoço / Mucosite oral 6 g VO 35 dias Positivo
Cabeça e pescoço / Prev. Mucosite e
Bolignon, 2010 16 20 g VO 60 dias Positivo
Manutenção do estado nutricional
Esôfago / Melhora da resposta
Yoshida, 1998 13 imunológica e diminuição da 30 g VO 28 dias Positivo
permeabilidade intestinal
Osteossarcoma, neuroblastoma… /
Anderson, 1998 24 Diminuição da duração e 2 g/m² VO 14 dias Positivo
intensidade da dor oral
Jebb, 1994 28 TGI / Mucosite oral 16 g VO 8 dias Negativo
Mama / Diminuição da ocorrência
Bozzetti, 1997 65 de diarréia; Resposta do tumor ao 30 g VO 8 dias Negativo
tratamento de quimioterapia
RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS
20 – 30 g por dia VO Walsh et. al, 2000
* 18 – 30 g por dia na forma de dipeptídeo
Dourado et. al, 2007
* 13 – 20 g por dia de glutamina livre
0,65 g/kg/dia em solução ou suspensão (PEDIATRIA) Ward et.al, 2003
0,2 a 0,57 g/kg de peso por dia por VP Ziegler et. al, 1992
0,2 a 0,4 g/kg de peso por dia de dipeptídeo glutamina‐
ESPEN, 2009
glicil, VP
Arginina ‐ CÂNCER
ARGININA
RECOMENDAÇÕES:
RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS
30 a 60 g por dia VO O’Flahert, 1999; Waitzberg, 2001.
10 a 30 g por dia VO ou VP O’Flahert, 1999; Waitzberg, 2001.
17 g por dia ou 2 a 4% do
De acordo com Piovacari (2008)
VCT
0,3 a 0,5 g por kg por dia ou McCowen KC, 2003; Kreymann,
4 a 6% do VCT 2006.
McCowen, 2003; Novaes, 2005;
Doses acima de 12 g por dia Kreymann, 2006.
Novaes & Pantaleão, 2005
Arginina ‐ CÂNCER
Síntese dos estudos com Arginina
2
• Redução na infecção e complicações na cicatrização
2
• Diminuição das complicações pós‐operatórias
1
• Diminuição do tempo de internação
ç p ç
2
• Maior concentração plasmática de pré‐albumina
1
• Melhora da imunidade
3
• Não apresentou diferenças
Novaes & Pantaleão, 2005
15

16. 30/03/2012
Ômega 3
RECOMENDAÇÕES:
RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS
1,5 a 2 g EPA / dia Colomer et.al, 2007
0,5 a 1% do VCT ASPEN, 2001*; McCowen &
Relação ω6:ω3 = 4 a 10:1 Bistrian, 2003; Kreymann et. al,
Pacientes graves = 3:1 2006;
ASPEN. Consensus recommendations from the US summitt on immune‐enhancing enteral therapy.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, n. 25, p. S61‐3, 2001. Colomer et.al, 2007
Colomer et.al, 2007
Colomer et.al, 2007
Síntese dos estudos com Arginina Suplementos Nutricionais em Oncologia
• Ganho de peso, revertendo o
8 estado de caquexia
• Estabilização da resposta de
ç p
2 proteínas de fase aguda
• O resultados não foram benéficos
2 ou não foram significativos
16

17. 30/03/2012
Suplementos Nutricionais em Oncologia
FRESUBIN LIPID REABILIT NUTRI
IMPACT FORTICARE ALITRAQ
DRINK IMMUNO HYDRATE
EMPRESA Nestle Support Fresenius Kabi Nuteral Abbott Nutrimed
Apresentação (Volume) 200 mL 125 mL 200 mL 445 g 76 g 49 g
DENSIDADE CALÓRICA 1,0 1,6 1,6 1,0 – 2,0 1,0 0,16
HCO % (g/L) 53% (130) 47,7% 33% (124) 49% 65,7% 87%
PTN % (g/L) 22% (56) 22,5% 27% (100) 21% 21,1% 13%
LIP % (g/L) 25% (28) 29,8% 40% (67) 30% 13,2% 0%
ARGININA (g/L) 12,5 ‐ ‐ SIM 12 ‐
GLUTAMINA (g/L) 0 ‐ ‐ SIM 14,2 5,25
NUCLEOTÍDEOS (g/L) 1,2 ‐ ‐ SIM ‐ ‐
Omega‐3 (g/L) 1,7 SIM Sim ‐ SIM ‐
relação w3/w6 1,4:1 1,2:1 1,5:1 5:1 4,2:1 ‐
Preço (R$) 21,00 24,20 13,00 80,00 24,00 13,25
Distribuição energética
Densidade Calórica: 2,0 kcal/mL
• Carboidrato: 44%
• Proteína: 17,6%
• Lipídio: 39,6%
Distribuição energética
Densidade Calórica: 1,5 kcal/mL Escalas de avaliação
• Carboidrato: 57,9%
Carboidrato: 57 9%
• Proteína:
• Lipídio:
14,7%
28,4%
em Oncologia
Distribuição energética
Densidade Calórica: 1,5 kcal/mL
• Carboidrato: 41,6%
• Proteína: 26,7%
• Lipídio: 31,8%
Escala de Karnofsky
17

18. 30/03/2012
MINISTÉRIO DA SAÚDE
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER
Consenso Nacional de Nutrição Oncológica
2009
História Clínica
• Alteração ponderal recente
• Medicamentos utilizados
• Sintomas gastrointestinais
• Doenças crônicas associadas
• Dentição
• Cirurgias realizadas
Cirurgias realizadas
• Intolerância alimentar
• Etilismo e tabagismo
• Condição sócio‐econômica
• Localização do tumor
• Tratamento prévio e adjuvante (quimioterapia/ radioterapia)
• Estadiamento clínico
• Prognóstico do paciente
• Conversa com o médico sobre o caso
18

19. 30/03/2012
A S G ‐ P P P
A S G ‐ P P
Exame Físico com Enfoque Nutricional
• Sentido crânio‐caudal
• Fáceis: agudo ou crônico
• Perda de massa muscular (musculatura bitemporal,
musculatura supra e infraclavicular, pernas em vale,
perda musculatura do pinçamento, paravertebral)
• Perda de gordura: sobras de pele
• Mucosas e conjuntivas
• Abdome
• Edema de MMII
• Edema sacral
19

20. 30/03/2012
Medidas Antropométricas
• Para o acompanhamento, métodos objetivos são
recomendados na avaliação nutricional
• Peso atual/ peso habitual
• IMC
• DCT
• CB
• CMB
• CP
• Bioimpedância (ângulo de fase)
É possível estimar o peso por meio das seguintes equações de Circunferência Muscular do Braço
Chumlea (1985).
Homem= [(0,98 x CP) + (1,16 x AJ) + (1,73 x CB) + (0,37 x PCSE) - 81,69]
Estimativa Mulher = [(1,27 x CP) + (0,87 x AJ) + (0,98 x CB) + (0,4 x PCSE) – 62,35]
de Este parâmetro avalia a reserva de tecido muscular (sem correção
Peso Onde: CP – Circunferência da panturrilha da área óssea). É obtida a partir dos valores da CB e da DCT
AJ – Altura do Joelho
CB – Circunferência do Braço
PCSE – Prega Cutânea subescapular CMB (cm) = CB – π X [PCT (mm)/ 10
A perda de peso involuntária constitui uma importante informação
para avaliar a gravidade do problema de saúde haja vista sua
elevada
correlação com a mortalidade. A determinação da variação de
Mudança peso é
de realizada por meio da fórmula:
Peso DESNUTRIÇÃO DESNUTRIÇÃO DESNUTRIÇÃO
EUTROFIA
Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) x 100 peso usual GRAVE MODERADA LEVE
A porcentagem obtida proporciona a significância da redução
de peso em relação ao tempo CMB < 70% 70 a 80% 80 a 90% 90%
Área Muscular do Braço Corrigida (AMBc) Área Gordurosa do Braço Corrigida (AGB)
Avalia a reserva do tecido muscular corrigindo a área óssea. Esta reflete mais
adequadamente a verdadeira magnitude das mudanças do tecido muscular É obtida por meio da fórmula abaixo, sendo os
do que a CMB. É obtida de acordo com o gênero por meio das fórmulas: resultados comparados com a referência
Homem: estabelecida por Frisancho:
AMBc (cm2) = [CB (CM) ‐ π x PCT (mm) / 10]2 – 10
(cm2) [CB (CM) x PCT (mm) / 10]
4 π
Mulher:
AMBc (cm2) = [CB (CM) ‐ π x PCT (mm) / 10]2 – 6,5
4 π
Normal
Desnutrição
Leve/Moderada
Desnutrição
Grave
OBESIDADE
Valores acima do percentil 90
AMBc Percentil > 15 Percentil entre 5 e 15 Percentil <5
20

21. 30/03/2012
Dobras Cutâneas
DCT = mais rotineiramente
utilizada na prática clínica.
A adequação é calculada por
meio da equação abaixo:
Adequação da DCT (%) = [CB (CM) ‐ π x PCT (mm) / 10]2 – 10
4 π
AVALIAÇÃO DE CONSUMO
• História alimentar – dieta habitual;
• Preferências alimentares
• Mudanças recentes – diagnóstico
• Uso de suplementos
• Uso de outros produtos (suco de clorofila, extrato de noni...
P
L
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA A
N
E
J
• Proteínas totais e frações: albumina A
M
E
• Perfil lipídico e glicemia: alterações metabólicas N
T
O
• Uréia e creatinina: função renal
A
L
I
• Leucograma: imunossupressão M
E
N
• Contagem de plaquetas T
A
R
21

22. 30/03/2012
Cálculo das Necessidades ELABORAÇÃO DO
ITEM RECOMENDAÇÃO PLANO ALIMENTAR
Necessidades Calóricas Realimentação: 20kcal/kg/dia
Obeso: 21‐25kcal/kg/dia
Manutenção de peso: • Priorizar o uso de alimentos
25‐30Kcal/kg/dia
Ganho de peso: 30‐35kcal/kg/dia
Repleção: 35‐45kcal/kg/dia • S i
Seguir, sempre que possível as preferências do
í l f ê i d
Recomendações de Proteínas Sem complicações: 1‐1,2g/kg/dia paciente e sua rotina alimentar
Com estresse moderado:
1,1 – 1,5g/kg/dia
• Cuidado com alguns nutrientes (lactose e sacarose)
Com estresse grave e
repleção protéica: 1,5 – 2,0g/kg/dia
Recomendações Hídricas 18‐55 anos: 35ml/kg/dia • Pensar no custo benefício do uso de suplementos
55‐65 anos: 30ml/kg/dia
>65 anos: 25ml/kg/dia
Suplementos Nutricionais em Oncologia Suplementos Nutricionais em Oncologia
ELABORAÇÃO DO INDO PARA ALÉM DA ELABORAÇÃO
PLANO ALIMENTAR DO PLANO ALIMENTAR
• Suplementos usados
• Maltodextrina
• TCM Plano
Receitas
alimentar
• Glutamina
• Ômega‐
Ômega‐3
Equivalentes
• Orientação de representantes quanto a
composição e melhor uso do suplemento
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Quando o paciente deve retornar? Avaliação
No pré e pós‐operatório
Avaliação nutricional: ASG‐PPP ou ASG e durante a
Nutricional
internação e ambulatorialmente realizar anamnese
na Cirurgia
• AMBULATÓRIO nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos
• Paciente em risco: 15 dias
• Paciente fora de risco: 30 dias
N E C E S S
N E C E S S I D A D E S N U T R I C I O N A I S
• HOSPITAL RECOMENDAÇÕES CALÓRICAS
• Anamnese clínica e alimentar: diariamente Adultos Kcal/Kg/Dia RECOMENDAÇÕES PROTÉICAS
• Antropometria: semanalmente Adultos Gramas/Kg/dia
Realimentação 20
Obeso 21-25 Sem complicações 1,0 – 1,2
Manutenção de peso 25-30 Em estresse moderado 1,1 – 1,5
IMPORTANTE Ganho de peso 30-35 Em estresse grave e repleção protéica 1,5-2,0
Registrar todas as informações no prontuário Repleção 35-45
Na radioterapia e quimioterapia
Avaliação no Avaliação No paciente FPT
Avaliação nutricional: ASG‐PPP ou ASG e durante a
Tratamento no Cuidado
internação e ambulatorialmente realizar anamnese Avaliação nutricional: ASG‐PPP , anamnese nutricional,
Clínico Paliativo peso, altura e sinais e sintomas apresentados
nutricional compreendendo dados clínicos e dietéticos
N E C E S S
N E C E S S I D A D E S N U T R I C I O N A I S RECOMENDAÇÕES CALÓRICAS
RECOMENDAÇÕES PROTÉICAS
RECOMENDAÇÕES CALÓRICAS gPTN/Kg/Dia
Adultos Kcal/Kg/Dia
Adultos Kcal/Kg/Dia RECOMENDAÇÕES PROTÉICAS De 1.0 a 1.8 g ptn / kg /dia ou
20 Kcal/kg a 35 Kcal/kg/dia
ajustar a recomendação protéica
Realimentação 20 Adultos Gramas/Kg/dia
Obeso 21-25 Sem complicações 1,0 – 1,2
Manutenção de peso 25-30 Em estresse moderado 1,1 – 1,5
Ganho de peso 30-35 Em estresse grave e repleção protéica 1,5-2,0 As necessidades calóricas para o paciente oncológico no fim da vida
Repleção 35-45 serão estabelecidas de acordo com a aceitação e tolerância do paciente
OBJETIVO DA TERAPIA NUTRICIONAL NA ONCOLOGIA
Aspectos da História Dietética
TNE: TGI total ou parcialmente funcionante: • Recordatório de 24 horas e freqüência alimentar
importante conhecer padrão alimentar e hábitos do paciente
• TNE via oral (fracionamento, omissão de refeições, volume das refeições, tipos de
os complementos enterais devem ser a primeira opção, quando preparações e temperos)
a ingestão alimentar for < 75% das recomendações em até 5 • Ingestão hídrica: IMPORTANTE!
dias, sem expectativa de melhora da ingestão∙
dias sem expectativa de melhora da ingestão∙
• Preferências e aversões
importante no delineamento do plano alimentar
• TNE via sonda
impossibilidade de utilização da via oral, ingestão alimentar • Tabus alimentares
insuficiente (ingestão oral < 60% das recomendações) em até 5 peixes, carne de porco, carne de carneiro (é quente?), cana‐de‐açúcar,
dias consecutivos, sem expectativa de melhora da ingestão abóbora, maxixe, ovo, etc.
• Crenças em alimentos que curam
TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do TGI
Suco da babosa, chá da graviola (falta de comprovação científica!),
cogumelos
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MONITORAMENTO NUTRICIONAL TERAPIA NUTRICIONAL NA ANEMIA
• Determinação do estado nutricional e padrão alimentar
Exames de rotina solicitados antes de cada ciclo da
quimioterapia: • Prescrição de dieta de acordo com necessidade do paciente
(normo/hipercalórica, normo/hiperprotéica)
• Hemograma completo (anemia, leucopenia, • Estimular consumo de alimentos fonte de ferro + cítricos
plaquetopenia)
• Protocolo de suplementação: Suplemento calórico‐protéico +
• Creatinina sérica
sulfato ferroso + vitamina C
• Outros (Glicemia/ lipídios sanguíneos, etc.)
OBSERVAÇÃO
se o paciente não tiver normalização do hemograma e
anemia agravar: transfusão de bolsa de sangue e suspensão QT
TERAPIA NUTRICIONAL NA LEUCOPENIA TERAPIA NUTRICIONAL NA HIPERCREATINEMIA
• Prescrição de dieta de acordo com necessidade do paciente
(normo/hipercalórica, normo/hiperprotéica)
• Ajuste da proteína da dieta (substituição parcial ou
• Estimular consumo de alimentos fonte de proteínas de alto valor total da proteína animal e nível próximo ao limite
biológico mínimo (0,8g/kg de peso/dia)
• Orientações acerca da utilização de alimentos bem cozidos e • Equilibrar hidratação do paciente
cuidados na manipulação
• Protocolo de suplementação: Suplemento calórico‐protéico +
• Risco de nefrotoxicidade
módulo de proteínas + vitamina C
OBSERVAÇÃO: se leucograma não melhorar: • Monitoramento da função renal
Granulokine + suspensão QT até normalização
INTERAÇÃO DROGA‐NUTRIENTE 5‐FU (FLUOROUACIL)
Protocolos aplicados na quimioterapia e efeitos Antineoplásico utilizado nos casos de câncer de cólon, reto,
adversos: mama, estômago, pâncreas,vesícula, ovário, fígado e colo uterino
• FAC (5FU + Adriblastina + Ciclosfosfamida
FAC (5FU + Adriblastina + Ciclosfosfamida Sintomas: náuseas, vômitos, anorexia, perda de peso,
, , , p p ,
estomatite, dispesia, fadiga, alteração do paladar (aumento da
• FEC (5FU + Epirrubicina + Ciclofosfamida) Pode sensibilidade ao doce e alteração da sensibilidade ao amargo e
causar irritação venosa e alopécia azedo, diarréia, anemia, leucopenia e plaquetopenia
• TAXOL + Carboplatina
• Leuco + 5FU
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