Princípios da AssistênciaVentilatória Invasiva - UTI        Pós-Graduação          SOBRATI          UNIBRATI
Terapia Intensiva – 1855 ( Florence            Nightingale
A UTI – 1926: Walter Dandy
O Ventilador: Phlip Drinker 1927
Iron Lung - Drinker
1930 - comercialização
Assistência Ventilatória
Equipe Interdisciplinar
Edição 1930 – Quem salvar ? Irving S. Johnston, 25 ou a            mulher Jean McCullough, 30   ?
A Crise da Poliomielite
A Intubação: Dwyer 1890 e Magill              1916
1910 – Chevalier Jackson
Ventiladores: 1906 Pulmotor e      Spiropulsatil 1934
Mark – 7: Redução óbito de 70% para 10%.
A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas            Petty
Evolução dos Ventiladores        Mecânicos1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;1970 – Ventil...
Objetivos da Assistência          VentilatóriaManter Trocas GasosasOxigenar os Tecidos
Índice Neuro - Ventilatório
Estratégia Ventilatória     A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégic...
Efeitos do Ventilador MecânicoInterrupção da FisiologiaVentilatória e Respiratória;Proporciona a manutençãodo Volume Corre...
Categorias Funcionais Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP); Altas complacências (DPOC) Altas Resistências (Mal Asmático,...
Composição do Aparelho            Válvula Inspiratória e            Expiratória            Respectivos Circuitos          ...
Sistema de Funcionamento
Insuflação PulmonarDiferença entre dois pontos
Equação Fundamental da VMEQUAÇÃO FUNDAMENTALPAW = P RESISTIVA + P ELÁSTICAPAW = RESISTÊNCIA . FLUXO + VOLUME / COMPLAC.PAW...
Diâmetro do Tubo x Resistência       CRR,et al.Séries Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva.VM I ,2000
Complacência Dinâmica   Impedância Total do Sistema          RespiratórioCD= VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTAL       (NL= 50 ...
Complacência EstáticaIMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES            FUNCIONANTES    C EST. = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTA...
Alterações da Curva P x V
Constante de TempoTEMPO GASTO PARA ENCHER E OU ESVAZIAR O VOLUME DE                 GÁS DOS ALVÉOLOS               CT= RAW...
Tipos de CiclagemVolume : atinge o volume pré- determinadoPressão: atinge a pressão pré- determinadoTempo: atinge o Tinsp....
Classificação – Fase do Disparo1 - TEMPO         - TE = (60 / FREQUÊNCIA)2 – PRESSÃO - GRADUADA EM CMH20                  ...
Modos Ventilatórios´´A primeira escolha deve ser sempre omodo ser ventilado, mantendo-serestrições de volumes ou pressões´...
Mecanismo de Lesão Alveólar ``A distensão alveolar rápida e abrupta é fator predominante na lesão alveolar, modos pressóri...
ModalidadesVentilatórias
Ventilação Mecânica Controlada            (CMV) O ventilador disponibiliza de cicloscontrolados baseados na FrequênciaResp...
Modalidade Controlada
Ventilação Mecânica AssistidaO ventilador assiste cada ventilação             espontânea; Necessita do esforço do paciente...
Ventilação MandatóriaIntermitente Sincronizada (SIMV) Permite Ciclos Controlados, Assistidos e Espontâneos; Disparo Vantag...
SIMVEm intervalos regulares o ventilador libera umvolume ou uma pressão previamente determinados.Fora destes ciclos o paci...
Resumo das Modalidades e ModosControladas:VCV (Ventilação Controlada a Volume)PCV (Ventilação Controlada a Pressão)Assisti...
Modalidades Convencionais
Como ajustar os Parâmetros  Ventilatórios em UTI ?
FIO2 - Fração Inspirada de Oxigênio                  100%      Admissão do paciente crítico  SpO2 > 90% - Consenso Naciona...
Curva de Dissociação da     Hemoglobina              Saturação > 96% -               Indivíduos Jovens;              Idoso...
Oferta e Consumo de OxigênioFIO2: não baixar < 40% em VMIFIO2 > 60% -Toxicidade pelaabsorção deNitrogênio > 24Hs
Volume Corrente Conhecimento da Doença de BaseRotina – 7 A 8 ml / kg de pesoSARA- entre 4 E 6 ml / kg de pesoDPOC – entre ...
ALTOS VOLUMES         Hiperdistensão alveolar   Estiramento cíclico ” abrir e fechar ”  Edema pulmonar           Alter. su...
Preferencialmente Modo Volumétrico - Protetor
Pressão Inspiratória (Limite)No modo pressórico, manterníveis que proporcionem amanutenção do VolumeMinuto maior que 5 a 6...
Quanto usar de PEEP ?PEEP= 5 CM H2O- impede colabamento alveolarPEEP > 8 CM H20 – melhora oxigenaçãoPEEP > 12 CM H20- repe...
Auto PEEP“ PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS         EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991)  CAUSAS: VC      ...
Monitorização da Auto PEEP     Oclusão da válvula expiratóriaZerar PEEP e ciclo manual – final da exp.
Efeitos da PEEP  PI       CRF      VENTILAÇÃO       SHUNTCOMPLACÊNCIA                 PA02      SAT O2  TRABALHO RESP.    ...
Frequência RespiratóriaAjustada de acordocom a doença de base einteração do pacienteFR – manter a relaçãoI : E de 1: 2Usar...
Relação Inspiração / Expiração             I:EVentilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2
FluxoVelocidade com que determinado volume de gás é      movimentado em um período de tempo             Modo pressórico   ...
120       Curva Fluxo - tempo                                            INSP.V                                           ...
120       Curva Fluxo - tempo                                            INSP.V               Inspiration                 ...
Curva – fluxo - volume    120                                                        INSP.V                             In...
Sensibilidade Utilizada namodalidade A/C, SIMV,PSV;Esforço do pacientepara deflagrar oventilador;Pode ser a Pressão ouFlux...
Pressão SuporteResponsável por vencer aresistência do circuitodurante a ventilaçãoespontânea;VC, Fluxo, TI e FR são livres...
Relatório do Segundo Consenso    de Ventilação Mecânica   100    90    80    70    60                          Colunas 3D ...
Parâmetros Atualmente Utilizados   100    90    80    70    60                                                    Colunas ...
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  1. 1. Princípios da AssistênciaVentilatória Invasiva - UTI Pós-Graduação SOBRATI UNIBRATI
  2. 2. Terapia Intensiva – 1855 ( Florence Nightingale
  3. 3. A UTI – 1926: Walter Dandy
  4. 4. O Ventilador: Phlip Drinker 1927
  5. 5. Iron Lung - Drinker
  6. 6. 1930 - comercialização
  7. 7. Assistência Ventilatória
  8. 8. Equipe Interdisciplinar
  9. 9. Edição 1930 – Quem salvar ? Irving S. Johnston, 25 ou a mulher Jean McCullough, 30 ?
  10. 10. A Crise da Poliomielite
  11. 11. A Intubação: Dwyer 1890 e Magill 1916
  12. 12. 1910 – Chevalier Jackson
  13. 13. Ventiladores: 1906 Pulmotor e Spiropulsatil 1934
  14. 14. Mark – 7: Redução óbito de 70% para 10%.
  15. 15. A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas Petty
  16. 16. Evolução dos Ventiladores Mecânicos1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;1980 – Ventiladores Microprocessados;1990 – Válvulas Mecatrônicas;2000 – Monitorização Ventilatória.
  17. 17. Objetivos da Assistência VentilatóriaManter Trocas GasosasOxigenar os Tecidos
  18. 18. Índice Neuro - Ventilatório
  19. 19. Estratégia Ventilatória A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“(FERRARI – 2006).
  20. 20. Efeitos do Ventilador MecânicoInterrupção da FisiologiaVentilatória e Respiratória;Proporciona a manutençãodo Volume Corrente;Não efetua troca gasosa;Incorretamente designadoRespirador.
  21. 21. Categorias Funcionais Normais ou Fisiológicos (AVC, PO, BCP); Altas complacências (DPOC) Altas Resistências (Mal Asmático, EAP) Baixas complacências (SARA) MistaFERRARI cols. – 2006.
  22. 22. Composição do Aparelho Válvula Inspiratória e Expiratória Respectivos Circuitos Manômetros de Pressão Monitor de Ventilação Independente Sistema de ajustes dos parâmetros ventilatórios
  23. 23. Sistema de Funcionamento
  24. 24. Insuflação PulmonarDiferença entre dois pontos
  25. 25. Equação Fundamental da VMEQUAÇÃO FUNDAMENTALPAW = P RESISTIVA + P ELÁSTICAPAW = RESISTÊNCIA . FLUXO + VOLUME / COMPLAC.PAW = 8NL / R4 . FLUXO + V/C1) EQUAÇÃO DE ROHEER = RESIST.= P RESISTIVA / FLUXO2) P ELÁSTICA= V / C3) RESIST.= 8NL / R4 Tobin MJ.New York:Mc Graw,967,1994
  26. 26. Diâmetro do Tubo x Resistência CRR,et al.Séries Clinicas Brasileiras de Medicina Intensiva.VM I ,2000
  27. 27. Complacência Dinâmica Impedância Total do Sistema RespiratórioCD= VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTAL (NL= 50 A 80 ML/CMH20)
  28. 28. Complacência EstáticaIMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES FUNCIONANTES C EST. = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL (60 A 100 ML / CMH20)
  29. 29. Alterações da Curva P x V
  30. 30. Constante de TempoTEMPO GASTO PARA ENCHER E OU ESVAZIAR O VOLUME DE GÁS DOS ALVÉOLOS CT= RAW X C ESTÁTICA S CM/L/S L/CMH20 1 CT - 63% ALVEOLARES 0,4 seg. 2 CT - 85% ALVEOLARES 0,8 seg. 3 CT - 95% ALVEOLARES 1,2 seg.
  31. 31. Tipos de CiclagemVolume : atinge o volume pré- determinadoPressão: atinge a pressão pré- determinadoTempo: atinge o Tinsp. pré- determinadoFluxo: queda do fluxo em torno de 25%
  32. 32. Classificação – Fase do Disparo1 - TEMPO - TE = (60 / FREQUÊNCIA)2 – PRESSÃO - GRADUADA EM CMH20 - ESCALA – 0.5 à – 20 CMH203 - FLUXO - AJUSTE MAIS SENSÍVEL DO VENTILADOR - GRADUADA EM L / MIN SENSIBILIDADE ESFORÇO INSP. TRABALHO INSP.
  33. 33. Modos Ventilatórios´´A primeira escolha deve ser sempre omodo ser ventilado, mantendo-serestrições de volumes ou pressões´´...(FERRARI, 2006).
  34. 34. Mecanismo de Lesão Alveólar ``A distensão alveolar rápida e abrupta é fator predominante na lesão alveolar, modos pressóricos devem ser evitados, mantendo- se ventilações com aporte volumétrico quando possível``... (FERRARI – 2006).
  35. 35. ModalidadesVentilatórias
  36. 36. Ventilação Mecânica Controlada (CMV) O ventilador disponibiliza de cicloscontrolados baseados na FrequênciaRespiratória programada Independente do esforço inspiratório do pacienteDisparo a tempoDesvantagem: assincronia
  37. 37. Modalidade Controlada
  38. 38. Ventilação Mecânica AssistidaO ventilador assiste cada ventilação espontânea; Necessita do esforço do paciente e sensibilidade ativada (Pressão ou Fluxo) Desvantagem: Back up Assincronismo
  39. 39. Ventilação MandatóriaIntermitente Sincronizada (SIMV) Permite Ciclos Controlados, Assistidos e Espontâneos; Disparo Vantagem: ausência de assincronismo Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas espontâneas.
  40. 40. SIMVEm intervalos regulares o ventilador libera umvolume ou uma pressão previamente determinados.Fora destes ciclos o paciente ventila através docircuito do ventilador.
  41. 41. Resumo das Modalidades e ModosControladas:VCV (Ventilação Controlada a Volume)PCV (Ventilação Controlada a Pressão)Assistidas:SIMV (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada)Volume ( SIMV/V) ou Pressão (SIMV/P).PSV (Ventilação com Pressão Suporte). Todas outras modalidade derivam da A/C.
  42. 42. Modalidades Convencionais
  43. 43. Como ajustar os Parâmetros Ventilatórios em UTI ?
  44. 44. FIO2 - Fração Inspirada de Oxigênio 100% Admissão do paciente crítico SpO2 > 90% - Consenso Nacional - VM PaO2 estimada
  45. 45. Curva de Dissociação da Hemoglobina Saturação > 96% - Indivíduos Jovens; Idosos de acordo com a PaO2 Ideal;
  46. 46. Oferta e Consumo de OxigênioFIO2: não baixar < 40% em VMIFIO2 > 60% -Toxicidade pelaabsorção deNitrogênio > 24Hs
  47. 47. Volume Corrente Conhecimento da Doença de BaseRotina – 7 A 8 ml / kg de pesoSARA- entre 4 E 6 ml / kg de pesoDPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso
  48. 48. ALTOS VOLUMES Hiperdistensão alveolar Estiramento cíclico ” abrir e fechar ” Edema pulmonar Alter. surfactanteAlt. difusão Colapso alveolar - shunt Hipoxemia LESÃO DO TECIDO PULMONAR AM J RESPIR CRIT CARE MED- 1998
  49. 49. Preferencialmente Modo Volumétrico - Protetor
  50. 50. Pressão Inspiratória (Limite)No modo pressórico, manterníveis que proporcionem amanutenção do VolumeMinuto maior que 5 a 6 l/minuto, na dependência dopeso, com níveis médios depico em torno de 22 a 25cm/H2O (FERRARI, 2006).Pressão ajustada de acordocom o VC – esperado7 a 8 ml/kg
  51. 51. Quanto usar de PEEP ?PEEP= 5 CM H2O- impede colabamento alveolarPEEP > 8 CM H20 – melhora oxigenaçãoPEEP > 12 CM H20- repercussões hemodinâmicas
  52. 52. Auto PEEP“ PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991) CAUSAS: VC FR TE E COLAPSO DINÂMICO DA VIAS AÉREAS MONITORAR: OCLUIR A VÁLVULA EXP. NO FINAL DA EXP. COMBATER: PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO PEEP
  53. 53. Monitorização da Auto PEEP Oclusão da válvula expiratóriaZerar PEEP e ciclo manual – final da exp.
  54. 54. Efeitos da PEEP PI CRF VENTILAÇÃO SHUNTCOMPLACÊNCIA PA02 SAT O2 TRABALHO RESP. HIPOXEMIA EDEMA - REDISTRIBUIÇÃO DE LÍQUIDOS
  55. 55. Frequência RespiratóriaAjustada de acordocom a doença de base einteração do pacienteFR – manter a relaçãoI : E de 1: 2Usar de 12 a 16 emgeralDesenvolvimento deAuto- PEEPMonitorizar a PaCO2pela gasometria
  56. 56. Relação Inspiração / Expiração I:EVentilação Espontânea – 1 : 1,5 – 1 : 2
  57. 57. FluxoVelocidade com que determinado volume de gás é movimentado em um período de tempo Modo pressórico Livre e Decrescente
  58. 58. 120 Curva Fluxo - tempo INSP.V SECLPM 1 2 3 4 5 6 EXP 120
  59. 59. 120 Curva Fluxo - tempo INSP.V Inspiration SECLPM 1 2 3 4 5 6 EXH 120
  60. 60. Curva – fluxo - volume 120 INSP.V Insp. Pause SECLPM 1 2 3 4 5 6 Expiration EXH 120
  61. 61. Sensibilidade Utilizada namodalidade A/C, SIMV,PSV;Esforço do pacientepara deflagrar oventilador;Pode ser a Pressão ouFluxo;Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2O Fluxo: 04 a 06 l/min (+ sensível)
  62. 62. Pressão SuporteResponsável por vencer aresistência do circuitodurante a ventilaçãoespontânea;VC, Fluxo, TI e FR são livresde acordo com o esforçoinspiratório;Pressões Suporte de 5 a 10cmH2O – vencem aresistência do circuito;De 10 a 20 cmH2O diminuemo esforço muscular espont.
  63. 63. Relatório do Segundo Consenso de Ventilação Mecânica 100 90 80 70 60 Colunas 3D 1 50 Colunas 3D 2 40 Colunas 3D 3 30 20 10 0 Relatório II consenso de Ventilação Mecânica 2002
  64. 64. Parâmetros Atualmente Utilizados 100 90 80 70 60 Colunas 3D 1 50 Colunas 3D 2 40 30 20 10 0 FIO2 VC FR PEEP P. Pico P.Platô Emergency Medicine Reports 0746-2506 March 2005 v26 p.63

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