Seminario de geriatria(3)

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Seminario de geriatria(3)

  1. 1. Seminário de Geriatria Gabriel Malheiros Rodrigo Tavares Sarita Crepaldi Sérgio Rocha Thaizza Correia
  2. 2. Introdução Quedas na idade avançada: problema- Mais freqüentes- Maior risco de lesão- Impacto psicológico Causas- Únicas- Múltiplas
  3. 3. Introdução Distúrbios da marcha e do equilíbrio: fatores de risco para quedas e perda da independência em idosos. Deambular sem limitações:- 65 – 69 anos: 85%- 80 – 84 anos: 66%- > 85 anos: 51%
  4. 4. Controle Postural e Quedas Corpo humano: pêndulo invertido com elos múltiplos. Centro de massa (CdM): anteriormente à segunda vértebra sacral. Base de Suporte (BdS): área contida entre os pés na posição ereta (5 – 10 cm).
  5. 5. Controle Postural e Quedas Equilíbrio: processo pelo qual o SNC gera o padrão de atividade muscular para regular a relação entre o CdM e a BdS. Esforço coordenado- Mecanismos aferentes: visual, vestibular, proprioceptivo, etc.- Mecanismos eferentes: força muscular, flexibilidade articular, etc.
  6. 6. Controle Postural e Quedas Instabilidade: CdM se estende além da BdS. Resposta estabilizadora:- Controle do CdM- Alteração na BdS- Proalimentação- Retroalimentação
  7. 7. Controle Postural e QuedasCondições para que a queda ocorra: Perturbação do equilíbrio- Interna- Externa: mecânica (imposta ou auto-induzida) ou informacional Falência do sistema de controle postural
  8. 8. Controle Postural e Quedas Envelhecimento:- Distúrbios no controle motor e da marcha- Distúrbios perceptivos e cognitivos- Habilidade reduzida do sistema de controle postural em se recuperar de perturbações
  9. 9. Mecanismos do Sistema de Controle Pos O Sistema de Controle Postural envolve os componentes sensoriais, motores e músculo- esquelético, que são os grandes responsáveis pela orientação e pelo equilíbrio da postura. SISTEMA SENSORIAL (visual, vestibular e somatossensorial) SNC (organiza e seleciona estratégias apropriadas) SISTEMA MOTOR (Força Muscular e Flexibilidade Articular)
  10. 10. Mecanismos Aferentes doControle Postural Sistema Visual Sistema Proprioceptivo Sistema Vestibular
  11. 11. Sistemas de Controle PosturalSistema Visual Formação de Controlo de Detecção Processamento Imagem Exposição •Córnea •Íris/pupila •Retina •Cérebro •lente •Photoreceptor •Bastonetes sensitivity •Cones 11
  12. 12. Espectro de absorção Para os 3 tipos de cones12
  13. 13. Alterações visuais com oenvelhecimento · Diminuição da acuidade visual. · Diminuição do campo visual periférico. · Lentidão na adaptação ao claro-escuro (contraste). · Diminuição na acomodação. · Diminuição na noção de profundidade. · Diminuição na discriminação das cores. · Diminuição da captação das formas em movimento. · Diminuição da capacidade de se adaptar ao ofuscamento.
  14. 14. Consequências da visão alterada emrelação ao ambiente Detalhes podem passar despercebidos, como degraus, objetos no chão. Dificuldades com letras pequenas. É comum esbarrar em pessoas e quinas. Dificuldades com entroncamento de corredores. Dificuldade com excesso de luminosidade, instabilidade nas passagens para ambientes mais claros /escuros. Dificuldade em seguir pistas sensoriais mal sinalizadas, como letras e números nas portas e avisos com muitas informações. Dificuldade com pisos desenhados, degraus e escadas, assim como em ambientes com excesso de padronagens. Desorientação em ambientes com monotonia de
  15. 15. Sistemas de Controle PosturalSistema Visual Receptores visuais  Cones (três tipos)  Bastonetes Informações fornecidas pelo Sistema Visual ao controle postural  Localização  Distância  Tipo de superfície Componentes do Sistema Visual críticos para o equilibrio  Acuidade estática e dinâmica  Sensibilidade ao contraste  Percepção de profundidade  Visão Periférica
  16. 16. Sistemas de Controle PosturalSistema Proprioceptivo • Propriocepção → combinação de todas as aferências neurais que se originavam em articulações, tendões e receptores tissulares profundos”  Aferências → projetadas no SNC → processadas → resulta → regulação de reflexos e do controle motor • Os proprioceptores suprem o corpo com informações sobre o ambiente imediato, permitindo ao organismo se orientar à medida que ele se movimente ou se mantenha ereto em relação as próprias partes do corpo, seu apoio e superfície do solo. • Sistema proprioceptivo divide-se em:  Sentido de posição → percepção consciente da orientação das partes do corpo  Sentido de velocidade do movimento → grau de angulação, velocidade do movimento articular, postura, sentido de posição, tônus muscular e direção do movimento → SNC através dos receptores sensoriais profundos e articulares.
  17. 17. Sistemas de Controle PosturalSistema Proprioceptivo  Tecidos Especializados:  Mecanorreceptores → fascículos paralelos de fibras colágenas orientados de forma regular → capacidade de transformar distorção mecânica dos tecidos → atividade elétrica → forças mecânicas → alongamento, relaxamento, compressão e alteração de pressão fluidica dos tecidos moles.  Receptores Musculares → elaboração do senso de posição do membro → indica que a modificação do estado funcional dos músculos → precisão do sendo de posição  Fuso muscular → determina a velocidade e comprimento de sua alteração, aprendizado motor → estabilizando a posição do corpo durante a ação motora tensa.  Órgão Tendineo de Golgi → função de transmissão das informações de tensão → músculo controle a si próprio → resposta dinâmica (quando a tensão aumenta subitamente) e estática (acomodação proporcional à tensão do músculo)
  18. 18. Sistemas de Controle PosturalSistema Proprioceptivo Consequências do envelhecimento  ↓Densidade e sensibilidade dos mecanoceptores da derme  ↑Rigidez e inelasticidade do tec.circunvizinho da derme  Degeneração dos nervos periféricos
  19. 19. Sistemas de Controle PosturalSistema Vestibular Componentes:  Sensorial: Canais semicirculares e orgãos otolíticos(tuberculo e sáculo).  Processador central: núcleo vestibular e cerebelo - >combina com informações visuais e proprioceptivas  Motor: Músculos oculares e medula espinhal. - >RVO e RVE Reflexos:  RVO: estabilidade ocular e orientação da cabeça  RVE:influencia musc.esq. pescoço, tronco e membros para manter controle postural e cefálico
  20. 20. APARELHO VESTIBULAR Canais semi-circulares Vestíbulo Ductos semi-circulares Utrículo Sáculo Formados pela mácula: constitui-se por um conjunto de células ciliadas, acobertadas Possuem células ciliadas por uma substância gelatinosa (estereocílios e cinocílios), as composta por cristais quais estão mergulhadas em denominados otocônios. uma membrana gelatinosa denominada cúpula. Posição da cabeça em relação àVelocidade de rotação da cabeça gravidade
  21. 21. Consequências do envelhecimentono sistema vestibular ↓Células ciliares dos canais semicirculares ↓ Células ganglionares vestibulares ↓ Fibras nervosas ↓ RVO RVE?
  22. 22. Mecanismos Centrais Alterações com o envelhecimento  ↓ neuronal (ex.grande perda de cél. gigantes piramidais no córtex motor);  ↓ dendrítica ( ex. arvore dendrítica dos neurônios motores da medula espinhal)  ↓ Ramificações;  ↓ Metabolismo cerebral;  ↓Perfusão cerebral;  Alteração de metabolismo de neurotransmissores (ex.↓dopamina nos gânglios da base); Consequências funcionais no envelhecimento  Lentificação na velocidade de condução  Lentificação na velocidade de processamento  Lentificação na reação à alteração postural->quedas
  23. 23. Mecanismos eferentes Seleção das Estratégias Posturais: Para o ajuste do equilíbrio após uma perturbação o indivíduo conta com uma variedade de estratégias de movimentos, as quais variam de acordo com as condições ambientais correntes, passadas e esperadas e também com as limitações da tarefa. Estratégias de correção postural, a depender da extensão de modificação do equilibrio:  Estratégia do calcanhar: Em resposta a um distúrbio pequeno e lento da BdS e realizada mantendo os pés no local de origem. A primeira, denominada estratégia do calcanhar, é utilizada como resposta a um distúrbio pequeno e lento da BdS e realizada mantendo os pés no local de origem. Caracteriza-se por um processo contínuo de movimentos ou balanços na articulação do tornozelo. Esses movimentos procuram alongar ou ativar os músculos do tornozelo e realinhar a BdS e o CdM (PAIXÃO e HECKMANN, 2002).  Estratégia da bacia: reposiciona o CdM ao fletir ou estender as articulações coxofemorais. Essa técnica é utilizada para reagir a distúrbios mais importantes da BdS, quando esta é reduzida (PAIXÃO e HECKMANN, 2002).  Estratégia do sobrepasso: utilizado quando o CdM é deslocado além dos limites da BdS. O sobrepasso realinha o CdM à BdS quando as duas estratégias anteriores não funcionam (PAIXÃO e HECKMANN, 2002).
  24. 24. A Marcha
  25. 25. A Marcha Definição=> Forma ou estilo de caminhar. Divide-se em duas fases: apoio (60%) e balanço(40%). Apoio se divide em 4 fases: resposta de carga, apoio intermediário, apoio terminal e pré-balanço. Dedos-fora=> transição entre apoio e balanço. Balanço=>inicial, intermediário e terminal.
  26. 26. A Marcha• Apoio=> contato inicial (batida de calcanhar), apoio intermediário (unipedal), apoio terminal (calcanhar fora).• Balanço=> fase inicial (aceleração), fase intermediária e fase terminal (desaceleração).• Curvatura sinusoidal fina=> movimentos pélvicos, aumento do comprimento da extremidade inferior, alongamento do passo e diminui o deslocamento vertical do tronco.
  27. 27. Alterações fisiológicas doenvelhecimento• Débito cardíaco, acuidade visual e sensibilidade plantar.• Período de apoio unipedal diminuído.• Período de suporte bipedal aumentando.• Aumento de velocidade atípico.• Perda de balanço normal dos braços, passos curtos, menos tempo em apoio unipedal, bacia ligeiramente fletida e pés rodados para fora.• Cifose torácica e flexão plantar diminuída.
  28. 28. Distúrbios patológicos damarcha• Marcha do lobo frontal: base de suporte alargada, postura fletida e passos hesitantes. Também chamada de marcha magnética. Estágios avançados de Alzheimer, demências, síndromes multiinfartos, doença de Binswanger e hidrocefalia normobárica.• Marcha sensorial atáxica: base de suporte alargada, arrastando os pés para frente e para fora. Falta propriocepção e com a ajuda visual a marcha fica quase normal. Sinal de Romberg positivo. Doenças que afetam a coluna posterior e nervos periféricos.
  29. 29. Distúrbios patológicos damarcha• Marcha cerebelar atáxica: Base alargada, passos pequenos, irregulares e instáveis. Passos cambaleantes, marcha ebriosa. Quando a doença é unilateral as guinadas se dão apenas do lado afetado. A ataxia se dá com os olhos abertos e fechados. Danos vestibulares agudos, AVC, alcoolismo crônico e doenças degenerativas.• A marcha espástica é observada em pacientes com hemiplegia ou hemiparesias e paraparesias. O membro afetado é rígido, ligeiramente fletido na bacia e estendido no joelho. O pé permanece em flexão plantar. O braço afetado se mantém em flexão de cotovelo, estacionado em postura cruzada em relação ao abdome, freqüentemente apoiado pelo braço não-atingido. Equilíbrio afetado. Causas comuns incluem infarto cerebral contralateral, lesões expansivas intracranianas e trauma cerebral.
  30. 30. Distúrbios patológicos damarcha• Marcha anserina=> perda de força muscular envolvendo a cintura coxofemoral. Hipo e hipertireoidismo, polimialgia reumática, polimiosite, osteomalácia e neuropatias proximais.• Marcha festinante=> movimentação bem rápida dos pés, simétrica e rápida. Relacionada com a doença de parkinson. Os pacientes ocasionalmente não conseguem interromper a marcha o que ocasiona em quedas.
  31. 31. Distúrbios patológicos damarcha Marcha por déficits multissensoriais. Marcha vestibular. Marchas antálgicas ou gonálgicas.
  32. 32. QUEDASDefinições e Critérios Diagnósticos
  33. 33. Definições e Critérios Diagnósticos Tipos diferentes de quedas – fatores de risco diferentes- Avaliação clínica e pesquisa epidemiológica Quedas não- intencionais + Contato com o solo Fatores de risco e medidas preventivas- Indivíduos: Ativos X Frágeis
  34. 34. Definições e CritériosDiagnósticos Distinção das quedas- Contribuição externa?- Suficiente para derrubar alguém saudável e jovem?- Investigar duas ou mais quedas- Intensidade do movimento? Campbel, 1996
  35. 35. Epidemiologia
  36. 36. Epidemiologia 28 a 35% de quedas em idosos com mais de65 anos 35% naqueles com mais de 70 anos 32 a 42% em indivíduos com mais de 75 anos
  37. 37. Epidemiologia Idosos mais saudáveis- 15% tiveram quedas em 01 ano (Gabell et al.,1985) Idosos que já tiveram quedas- Incidência de quedas com lesões levando ahospitalizações ou morte
  38. 38. Epidemiologia Estudo em Washington em 1989:- 149.504 pacientes com mais de 65 anos- 5,3% hospitalizado por quedas- Mulheres ( Alexander et al, 1992)
  39. 39. Complicações Decorrentes de Quedas
  40. 40. Complicações Decorrentes deQuedas Morte Lesões Medo de quedas
  41. 41. Complicações Decorrentes deQuedas Morte- Indivíduos com mais de 65 anos- Complicações da queda (Downton, 1998)- Fratura de colo femoral (Campbell et al, 1985)
  42. 42. Complicações Decorrentes deQuedas Lesões- 1/3 a ¾ das quedas- Pequena gravidade- Não procura atendimento (Downton, 1998)- Fraturas em menos de 10% (Sattin et al, 1990)
  43. 43. Complicações Decorrentes deQuedas Lesões- Maior risco de lesões – longe da residência- Indivíduos institucionalizados
  44. 44. Complicações Decorrentes deQuedas Medo de quedas Medo de novas quedas Perda da confiança – restrição – casa derepouso 1/3 daqueles que tiveram uma queda –limitação por medo (Downton, 1998)
  45. 45. Complicações Decorrentes deQuedas Quedas – sintomas de depressão eansiedade Fraturas de colo femoral Quedas que resultam em lesões , perdasfuncionais - medo de quedas (Sudarsky & Tideiksaar, 1997) Medo de cair ligado a atividade específica Ptofobia
  46. 46. Complicações Decorrentes deQuedas Medo de quedas – mortes por broncopneumonia,infarto do miocárdio e TEP. Relacionamento com a família, ansiedade eatritos – nível de cuidados - + dependência
  47. 47. Complicações Decorrentes deQuedas Decúbito de longa duração- 50 % (incapaz de levantar-se semassistência)- Desidratação, pneumonia, úlceras erabdomiólise- Risco de morte , declínio de independênciae institucionalização
  48. 48. Complicações Decorrentes deQuedas Redução nas atividades- Dores persistentes, lesões- Aconselhamento profissional
  49. 49. Complicações Decorrentes deQuedas Classificação dos pacientes que caem- Menos que duas quedas ao ano- Tipo interno e externo
  50. 50. Complicações Decorrentes deQuedas Fatores associados a queda- Multifatorial- Idade- Função cognitiva- Mulheres- Patologias múltiplas- Dia x Noite
  51. 51. Fatores associados aoenvelhecimento Tendência à lentidão dos mecanismos de ação central Recuperação mais lenta de uma perturbação postural Doenças específicas  Epilepsia  Doença de Parkinson Miopatias e neuropatias periféricas  Síncope cardiogênica  Espondilose cervical  Hidrocefalia de pressão normal ou normobárica  Demências  Disfunção autonômica e hipotensão postural
  52. 52. Causas de Quedas
  53. 53. Síndrome de quedas• Déficits sensoriais múltiplos → relacionados a múltiplos distúrbios em vários sistemas sensoriais• Doença cerebrovascular → afeta por déficit cognitivo, distúrbios posturais e da marcha• Ataques de quedas (dropp attacks) → ataque súbito de queda sem perda de consciência. Provavelmente associada a anormalidades na função postural ou a uma disfunção transitória na formação reticular
  54. 54. Medicações Envelhecimento normal muda a farmacocinética e farmacodinâmica dos medicamentos Alteração no metabolismo renal Diminuição do metabolismo hepático Maior sensibilidade aos efeitos colaterais Classes específicas: drogas psicotrópicas (benzodiazepínicos e antidepressivos tricíclicos), cardiovasculares, corticosteróides e AINH
  55. 55. Condições de doença aguda Doença aguda se manifesta de uma forma não específica Perfusão cerebral comprometida- ICC- AVC- Patologias pulmonares
  56. 56. Avaliação do Idoso que cai• Estabelecer se a queda foi por evento neurológico ou cardiovascular• Indagar síncope → perda de consciência• Questionar tontura, palpitações ou sensação dedesmaio → hipotensão postural ou arritmia• Após refeições → pensar em hipotensãopós-prandial• Doenças agudas• Mudança na medicação
  57. 57. Avaliação Dentro ou fora da residência? Força de deslocamento grande ou giro de cabeça? Virada do corpo ao dobrar uma esquina? Medo de novas quedas? Restrições decorrentes desse medo? Houve lesões? Está plenamente recuperado das mesmas?
  58. 58. História Clínica e Exame Físico
  59. 59. História Clínica Atividades usuais  Atividades cotidianas básicas  Atividades cotidianas avançadas Nível funcional do paciente  Barthel Quedas prévias e fraturas  Osteoporose  Osteomalácia
  60. 60. História Clínica Presença de doença crônica  DM  Parkinson  AVC’s  Osteoartrite  Depressão* - Yesavage  Demência
  61. 61. História Clínica Uso de instrumentos de auxílio Uso de medicações Atentar para as formas de descrição de história de instabilidade Atividade no momento que precedeu a queda Associação de dor e período de dia que ocorreu
  62. 62. Exame Físico Atentar para o exame  Musculoesquelético dos sistemas:  Busca de alterações no pé Cardiovascular  Avaliação das  Medidas de PA articulações do joelho  Mecanismos de e quadril compensação  Mobilidade da coluna vertebral e pescoço  Sinais de osteoporose
  63. 63. Exame Físico Atentar para o exame dos  Exame sistemas: oftalmológico Neurológico  Avaliação do estado  Avaliação do IMC mental  Presença de sintomas depressivos  Verificar atrofias, assimetrias e movimentos
  64. 64. Tratamento
  65. 65. Tratamento Avaliação e tratamento das lesões e feridas Avaliação e controle das causas  Cardiovascular, musculoesquelética, neurológica, metabólica  Causas externas Avaliação da marcha e reabilitação Trabalhar educação da marcha, postura e atitude após a queda
  66. 66. Tratamento Controle dos fatores de risco intrínsecos Idade Quedas prévias : 1 ou + quedas em um ano = risco de quedas subseqüentes Sexo feminino > masculino Medicamentos:  Drogas psicoativas,  Cardiológicos, diuréticos, antiarrítmicos, vasodilatadores e glicosídeo cardíaco, polifarmácia (+ de 4 medicações)
  67. 67. Tratamento Controle dos fatores de risco intrínsecos:  Condição clínica:  HAS, DM, doenças neurológicas e osteoarticulares (afetam força, equilíbrio e marcha)  Distúrbios de equilíbrio e marcha do envelhecimento  Sedentarismo  Estado psicológico: medo pós-trauma, depressão  Deficiência nutricional  Déficit cognitivo  Deficiência visual  Doenças ortopédicas  Estado funcional
  68. 68. Tratamento Controle dos fatores de risco extrínsecos  Iluminação inadequada  Tapete solto  Degraus altos ou estreitos  Obstáculos  Ausência de corrimãos em corredores e banheiros  Prateleiras excessivamente baixas ou elevadas  Má conservação de vias públicas
  69. 69. Prevenção das Quedas
  70. 70. Prevenção das Quedas Prevenção primária  Identificação de fatores de risco  Mulheres idosas Prevenção secundária  Fraturas osteoporóticas  Identificação de  Mobilidade prejudicada fatores de risco  Incapacidade de levantar  Marcha instável  Distúrbios cognitivos
  71. 71. Prevenção das Quedas Adoção de conduta multidisciplinar Exercícios físicos Intervenção em múltiplos fatores Uso de protetores e superfícies de baixo impacto Ponderação entre diminuição do risco e diminuição da independência Uso de corrimão em escadas e banheiros Uso de calçados adequados
  72. 72. Prevenção
  73. 73. Prevenção
  74. 74. Fontes MINAKER, KL. Sequelas Clínicas Comuns do Envelhecimento. In: CECIL. Tratado de medicina interna. 23a ed. Rio de Janeiro: Elsevier;p.149-155,2009. COSTA, EFA; PORTO CC; ALMEIDA, JC; CIPULLO, JP; MARTIN, JFV. Semiologia do idoso. In: Porto CC. Semiologia Médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p.154-83. BICKLEY, LS. Bates, propedêutica médica essencial: Avaliação Clínica, Anamnese, Exame Físico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

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