[Instituto Interage - Curso de Psicofarmacologia] Aula 4

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Aula 4 do curso de Psicofarmacologia Fácil para Psicólogos.

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[Instituto Interage - Curso de Psicofarmacologia] Aula 4

  1. 1. Psicofarmacos Drª Jhuli Keli Angeli
  2. 2. Transtorno do sono: INSÔNIA  Ao contrário do que muitos pensam, insônia não é “não dormir” ou “dormir pouco”. Ela não deve ser diagnosticada com base na qt absoluta de sono. A insônia é melhor definida com a crença, por parte do paciente, de não esta dormindo o suficiente.  “É um sintoma que se refere à incapacidade de iniciar e de manter o sono, permanecer dormindo ou experimentar um sono restaurador, com consequente sofrimento e prejuízos de desempenho.”
  3. 3. Classificação dos distúrbios do sono Insônia secundária a alguma condição física: dor, prurido, dispnéia, hipertireoidismo,nictúria, tosse ou uso de determinadas drogas (ex: iMAO); Insônia secundária a algum distúrbio psiquiátrico: ansiedade, depressão, esquizofrenia, crise maníaca e outros; Insônia transitória: secundária a algum estresse ou à alteração do ritmo diurno; Insônia crônica sem uma síndrome psiquiátrica definida associada.
  4. 4. Transtorno do sono: INSÔNIA • Causa primária. • Causa secundária: – Na depressão é comum a dificuldade de manter o sono, havendo despertar precoce. – Em distúrbio de ansiedade a insônia se manifesta principalmente pela dificuldade de conciliar o sono. – Anormalidades no sono predizem resposta terapêutica pobre na psicoterapia comportamental e usualmente precedem a recorrência de crises maníacas em paciente bipolar.
  5. 5. Transtorno do sono: INSÔNIA A insônia transitória e de curta duração constitui a única indicação bem comprovada de hipnóticos. Hipnóticos BZP diminuem a latência do sono e prolongam sua duração.
  6. 6. Transtorno do sono: INSÔNIA Insônia secundária, o tratamento deve objetivar a correção da causa primária do distúrbio do sono. Ex: depressão => tratamento antidepressivos; psicoses => antipsicóticos. O tratamento de causas primárias de insônia e o emprego de abordagens NÃO medicamentosas devem sempre preceder o emprego de fármacos hipnóticos.
  7. 7. Ir para cama somente quando tiver sono Sair da cama se houver dificuldade para dormir Banho quente e massagem antes de dormir Prevenindo a insônia Limitação da ingestão de cafeína e álcool à noite Horário regular para dormir Temperatura agradável e silencio Uso do leito somente para dormir ou atividade sexual Exercícios físicos moderados durante o dia Restrição do sono durante o dia
  8. 8. Farmacoterapia X Psicoterapia Perguntas antes da terapia hipnótica: • Existe alguma alteração importante no tempo ou na qualidade do sono e a avaliação do padrão do sono pelo paciente é acurada? • Existe uma razão clínica para a o sono inadequado?
  9. 9. Farmacoterapia X Psicoterapia  Ambos os tratamentos mostram-se efetivos no tratamento da insônia de curta duração => abordagem não farmacológica demora mais tempo para agir, entretanto efeitos benéficos são de maior duração.  Não existem dados indicando vantagens com combinação de hipnóticos e terapia-cognitiva-comportamental, embora alguns autores tenham sugerido emprego combinado no início do tratamento.  No conjunto, as evidências mostram que a terapia comportamental é tão efetiva quanto os hipnóticos e deve ser considerada abordagem de primeira linha no tratamento da insônia crônica.
  10. 10. Estágios do sono: Utilizando parâmetros eletroencefalográficos, eletromiográficos e registros de movimentos oculares, é possível dividir o período normal do sono em ciclos que se repetem várias vezes e se compõe de diferentes estágios.
  11. 11. Hipnótico ideal • • • • Reproduziria a arquitetura normal do sono, Inicio rápido de ação e manutenção do sono durante a noite, Ausência de sedação ou outros efeitos adversos diurnos, Ausência de tolerância ou insônia de rebote após interrupção do uso.
  12. 12. Efeitos: subunidade a1=> sedativo, anticonvulsivante e amnésicos subunidade a2 e 3=> efeitos ansiolíticos
  13. 13. Farmacoterapia • Ansiolítico - reduz a ansiedade e exerce um efeito calmamente, com pouco ou nenhum efeito sobre as funções motoras ou mentais, irá atenuar o comportamento defensivo e promover a desinibição comportamental. • Sedativo - diminui a atividade motora e o nível de vigilância, útil para aliviar estados de excitação excessiva. • Hipnótico - produz sonolência e estimula o início e a manutenção de um estado de sono que se assemelhe o mais possível ao estado do sono natural. – Os efeitos hipnóticos envolvem uma depressão mais profunda do SNC do que a sedação, o que pode ser obtido com a maioria das drogas sedativas, aumentando-se simplesmente a dose.
  14. 14. Sedativo-hipnóticos • • • Benzodiazepínicos: agentes ansiolíticos e sedativohipnóticos. Barbitúricos  agentes ansiolíticos e sedativohipnóticos. Zolpidem e Zopiclona: agentes sedativo-hipnóticos.
  15. 15. Benzodiazepínicos Midazolam - Dormonid® Flunitrazepam - Rohypnol® Flurazepam - Dalmadorm® Nitrazepam - Sonebon®, Nitrapan® Clobazan - Frisium®, Urbanil® Clonazepam - Rivotril® Clorazepato - Tranxilene® Clordiazepóxido - Psicosedin® Cloxazolam – Clozal®, Elum®, Olcadil® Alprazolam - Apraz®, Frontal® Bromazepam - Lexotan®, Somalium®, Novazepan® Lorazepam - Lorax®, Max-pax®, Mesmerin® Diazepam - Valium®, Ansilive®, Calmociteno®
  16. 16. BZP são mais seguros, produzem um sono mais próximo do fisiológico. Diminui latência (fases 0 e 1) e a frequência com que a pessoa acorda a noite. Estágio Fração do sono total (%) 0 1-2 Estado de alerta, aumentado na insônia. 1 3-6 Estado de sonolência, aumentado na insônia. 2 40-52 Sono inequívoco, mas de fácil acordamento. 3 5-8 4 10-19 Geralmente normal na insônia. Sono MOR (movimentos oculares rápidos) 23-24 Denominado sono paradoxal, relaxamento muscular intenso e movimentos oculares rápidos , sonhos mais vivos e intensos. Outras características Denominado sono de onda lenta; estado de sono profundo, terror noturno e sonambulismo diminuem o tempo despendido em sono de ondas lentas e paradoxal.
  17. 17. Mecanismo de ação dos benzodiazepínicos
  18. 18. Benzodiazepínicos  O 1º fármaco foi o clordiazepóxido (1960);  Cerca de 20 compostos são utilizados na clínica;  A principal diferença é a farmacocinética.  A duração de ação pode determinar o emprego terapêutico. Ação curta – Hipnóticos. Ação intermediária – ansiolíticos e hipnótico-sedativos. Ação longa – ansiolíticos.
  19. 19. Farmacocinética dos benzodiazepínicos Absorção: • Substâncias lipofílicas - rápida e completamente absorvidos após administração oral. • A ingestão concomitante de alimentos tendem a reduzir a velocidade de absorção. Vias de administração: • Via oral – velocidade de absorção varia com a lipossolubilidade. • Via IM- lenta e variável. • Via IV – deve ser diluído para permitir uma administração mais lenta. Dificultado pela lipossolubilidade do fármaco; A administração IV do diazepam em solução aquosa vem acompanhada de dor e ↑ freqüência de tromboflebite.
  20. 20. Farmacocinética do benzodiazepínicos Distribuição: Ampla distribuição pelo organismo; depende da lipossolubilidade. Atravessa facilmente a barreira hematoencefálica (BHE) e barreira placentária. Ocorre redistribuição da droga - término de seus efeitos principais sobre o SNC. Sofrem depósito no tecido adiposo com o uso crônico de BZDs. Alto índice de ligação com proteínas plasmáticas (60-95%). Biotransformação: Hepática Reação de fase I – alguns são metabólitos ativos – com meia-vida mais prolongada que a droga original; Reação de fase II – glicuronídeos inativos. Excreção: renal.
  21. 21. Duração de ação dos benzodiazepínicos Midazolam (Dormonid®) Flunitrazepam (Rohypnol®) Alprazolam (Apraz®) Bromazepam (Lexotan®) Cloxazolam (Olcadil®) Diazepam (Valium®) Clonazepam (Rivotril®) Flurazepam A duração de ação pode determinar o emprego terapêutico. Ação curta – Hipnóticos. Ação intermediária – ansiolíticos e hipnótico-sedativos. Ação longa – ansiolíticos.
  22. 22. Efeitos dos benzodiazepínicos EFEITO SEDATIVO: • Todos os BZDs em baixas doses apresentam efeito sedativo; • Alta tolerância. EFEITO HIPNÓTICO: • BZDs de meias-vidas curtas – tratamento da insônia. • Alta tolerância; • ↓ latência do sono e a freqüência com que a pessoa acorda durante noite, ↑ duração do sono total. • Duração do tratamento sempre curta - 4 semanas. • Uso intermitente de preferência (3 em 3 dias). • Uso por mais de 7-10 dias - retirada gradual devido a insônia rebote.
  23. 23. Agentes hipnóticos específicos: Estazolam, flurazepam, flunitrazepam,midazolam, nitrazepam, temazepam e triazola. A eficácia hipnótica de benzodiazepínicos a curto prazo esta bem demonstrada, persistindo dúvidas sobre a eficácia a longo prazo.
  24. 24. Novos hipnóticos Zolpidem - Stilnox®, Lioram® Zolpidem foi introduzido na prática clinica 1993. Zopiclona, eszopiclona e zalepona. Sedativo-hipnótico. Mecanismo de ação - atua seletivamente nos receptores BZDs do subtipo BZ1, presentes na formação reticular, facilitando a inibição neural mediada pelo GABA. Efeitos: subunidade a1=> sedativo, anticonvulsivante e amnésicos subunidade a2 e 3=> efeitos ansiolíticos
  25. 25. Vantagens do Zolpidem Absorção rápida após administração oral; Rápido início de ação t1/2 vida : 2 -3h; Não fornece metabólitos ativos; Não interfere no sono REM; sono produzido mais próximo ao normal; Não apresenta insônia rebote quando retirado abruptamente; Menor risco de desenvolvimento de tolerância e dependência em relação aos benzodiazepínicos. Efeitos antagonizados pelo flumazenil.
  26. 26. Desvantagens do Zolpidem Não tem propriedades ansiolíticas, anticonvulsivantes ou miorrelaxantes. Os efeitos adversos do Zolpidem: “Pesadelos, agitação, cefaleia, desconforto gastrintestinal, tontura e sonolência diurna, alterações de memória anterógrada.” Zolpidem X outros depressores do SNC -depressão respiratória. Experiência clínica pequena.
  27. 27. Outros Na depressão, o transtorno do sono responde aos efeitos de antidepressivos mais sedativos (amitriptilina, mianserina e mirtazapina). Ramelteon Valeriana officinalis Ramelteon  agonista receptores de melatonina (Japão e EUA)
  28. 28. ANSIEDADE • A ansiedade é uma parte normal da vida. Nossos cérebros estão “programados”, como resultado de milhares de anos de evolução a reagir a ameaças e/ou perigos externos com um conjunto protetor e altamente orquestrado de respostas psicológicas e físicas de alerta, conhecida como resposta de luta e fuga. Reação de Sobrevivência
  29. 29. Transtorno de ANSIEDADE • Quando esse conjunto de manifestações psicológicas e físicas ultrapassa o ponto em que nos ajuda a nos adaptarmos e se torna um empecilho ao funcionamento na vida cotidiana, ele se torna um transtorno! • A resposta acontece na ausência da ameaça ou com intensidade desproporcional, ou ainda situações são falsamente percebidas como perigosas.
  30. 30. Transtorno de ANSIEDADE “É um desagradável estado de tensão, apreensão ou inquietude – temor que parece originar-se de perigo interno ou externo iminente, podendo ser resposta a estresse ou a estímulo ambiental. Muitas vezes ocorre sem causa aparente.” Episódios de ansiedade moderada são experiências comuns do cotidiano e não requerem tratamento. Sintomas da ansiedade debilitante, crônica, grave, podem ser tratados com fármacos ansiolíticos, acompanhados ou não de alguma forma de terapia psicológica ou comportamental.
  31. 31. Estado de Estresse
  32. 32. Estado de Estresse Tronco cerebral (origem de ataques de pânico espontâneo) Amígdala (atua no condicionamento clássico e na coordenação e na integração das respostas de medo) => relacionada as fobias. E transtorno de estresse pós –traumático. Noradrenalina Serotonina Ácido y-aminobutírico
  33. 33. Transtorno de ansiedade segundo o Manual Diagnóstico e estatístico de Transtornos Mentais • Transtorno ansiedade generalizada; • Transtorno do pânico • Transtornos fóbicos – Fobia específica – Fobia social • • • • • Transtorno obsessivo-compulsivo; Transtorno de estresse pós traumático Transtorno de ajustamento com características ansiosas Transtorno de estresse agudo Transtorno de ansiedade em decorrência de condição médica geral • Transtorno da ansiedade induzido por substância • Transtorno da ansiedade sem outra especificação.
  34. 34. • O correto diagnóstico da alteração, o conhecimento de seu curso natural, o impacto social da doença e a identificação de sua sensibilidade a um fármaco específico são essenciais a terapia. • Todos os pacientes necessitam de abordagem não farmacológica da ansiedade, com atenção ao estado emocional e entrevistas de apoio que incluam informações sobre sua etiologia e possibilidades terapêuticas. Ideal: combinação da psicoterapia com farmacoterapia.
  35. 35. Efeito ansiolítico
  36. 36. Ansiolíticos • • • • Benzodiazepínicos: agentes ansiolíticos e sedativohipnóticos. Buspirona - Agonista parcial dos receptores 5-HT1A Agente ansiolítico e antidepressivo. Antagonistas dos receptores β-adrenérgicos bloqueio das respostas simpáticas periféricas  agentes ansiolíticos. Antidepressivos utilizados no transtorno da ansiedade
  37. 37. Efeitos dos benzodiazepínicos: Ansiolíticos Efeito ansiolítico: Atenuação do comportamento defensivo, anticonflito e desinibição comportamental; BZDs de meias-vidas longas, em baixas doses e por períodos prolongados; Os efeitos ansiolíticos estão menos sujeitos à tolerância do que os efeitos sedativohipnótico.
  38. 38. Efeitos dos benzodiazepínicos RELAXAMENTO MUSCULAR: Reduz espasmo muscular e espasticidade; Altas doses de diazepam; ANTICONVULSIVANTE: Diazepam – mal do estado epiléptico. Clonazepam e clobazan – tratamento crônico dos distúrbios epilépticos. AÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA: Sinergismo de adição: ↓ dose dos anestésicos; Aliviam a tensão antecipatória. AMNÉSIA ANTERÓGRADA: ↓ aquisição da memória. ATAXIA (INCOORDENAÇÃO MOTORA) E DISARTRIA DE FALA: Doses mais elevadas.
  39. 39. Usos Terapêuticos dos Benzodiazepínicos Ansiolítico de uso agudo ou crônico; Doença do pânico; Transtornos obsessivo-compulsivos; Distúrbios do sono; Adjuvante anestésico; Anticonvulsivante; Miorrelaxante: tratamento de espasmos da musculatura esquelética e espasticidade, que ocorre em algumas doenças, tais como: tétano, esclerose múltipla, paralisia cerebral, lesão medular. Tratamento agudo da síndrome de abstinência do álcool e outras drogas.
  40. 40. Reações Adversas dos Benzodiazepínicos BDZs – alto índice terapêutico. Superdosagem: depressão respiratória, apnéia, depressão miocárdica com hipotensão grave. Mais comum em pacientes idosos e quando em associação com outros depressores do SNC. Efeito paradoxal: raros casos inquietude, agitação, irritabilidade, agressividade e insônia.
  41. 41. Reações Adversas dos Benzodiazepínicos  Efeitos colaterais durante o uso: •Sonolência; •Confusão; •Déficit de memória; •Déficit de atenção; •Comprometimento da coordenação.
  42. 42. Reações Adversas dos Benzodiazepínicos • Fadiga e fraqueza muscular; • Ataxia (incoordenação motora) e disartria de fala; • Depressão; • Tontura; • Hipotensão; • Náuseas; • Secura na boca; ↑ peso corporal - ↑ apetite. Potencial de dependência
  43. 43. Precauções comos benzodiazepínicos Interações medicamentosas: ↑ efeitos dos depressores do SNC: neurolépticos, antidepressivos, ansiolíticos, sedativos, hipnóticos, narcóticos, analgésicos e anti-histamínicos. Cimetidina e anticoncepcionais orais – inibição enzimática - ↑ efeitos dos depressores do SNC Não é recomendada a ingestão simultânea de álcool. Contra-indicações: Doença hepática ou renal; Glaucoma de ângulo fechado; Idosos.
  44. 44. Dependência dos benzodiazepínicos Promovem dependência física e psíquica; Ocorre não só com doses terapêuticas por período prolongado, como também por doses elevadas. A interrupção abrupta provoca síndrome de abstinência; Sintomas da síndrome de abstinência: “Confusão, ansiedade, agitação, inquietação, irritabilidade, insônia, cefaléia, tremores, tontura, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, fraqueza, fotofobia, despersonalização e depressão.” Os BZDs com meia-vida de eliminação curta causam reações de abstinências mais severas e abruptas do que com os fármacos de meia-vida longa.
  45. 45. Tolerância e Dependência • O uso crônico de BZP induz o desenvolvimento de tolerância, que se manifesta na forma de uma redução na eficácia dos BZP ; -Redução resulta da expressão diminuída dos receptores (GABA A) nas sinapses, -Desacoplamento do sítio de ligação do BZP após administração crônica.
  46. 46. Antagonista benzodiazepínico Flumazenil - lanexat® Usado para reverter os efeitos dos benzodiazepínicos após overdose. Poderá haver incidência de ansiedade e agitação. Pode desencadear síndrome de abstinência em pacientes dependentes dos benzodiazepínicos. Dose de 0,1 a 0,2mg até se alcançar o efeito desejado (10 a 20µg/l)
  47. 47. Buspirona - Buspar®, Ansitec® Agonista parcial de receptores 5HT1A. Atua como ansiolítico e antidepressivo. ↑ de 5HT – ansiedade; então quando o 5HT está em excesso (ansiedade) o agonista parcial se torna um antagonista. ↓ de 5HT – depressão e up-regulation, então quando o 5HT está ausente (depressão) o agonista parcial se torna um agonista total
  48. 48. Vantagens da Buspirona sobre os BZDs Não reduz a atividade motora; Não causa sedação; Não afeta a função cognitiva; Não causa relaxamento da musculatura estriada; Não produz ataxia; Não tem potencial de abuso, nem leva à dependência física e psíquica. Não há ansiedade de rebote, nem sinais de abstinência, com a interrupção abrupta do uso do fármaco; Ausência de interações com álcool, BZDs e outros hipnóticos.
  49. 49. Desvantagens da Buspirona Não tem ação anticonvulsivante; Não são úteis no tratamento da doença do pânico. Efeitos terapêuticos a partir de duas semanas de uso contínuo; Não apresenta eficácia em situações agudas. Doses iniciais – baixas (5mg 2 ou 3x/dia) - risco de euforia; ↑ lentamente para uma dose máxima diária de 30-40mg 2 ou 3x/dia. Efeitos colaterais:  sonolência, tontura, cefaléia, náuseas e fadiga.  Mais raros: nervosismo, diarréia, secura de boca e taquicardia.  Doses elevadas – disforia.  Sintomas de intoxicação: inquietação, tontura, cefaléia, sonolência, miose e distúrbios gástricos, náuseas, vômitos. Fazer lavagem gástrica e o tratamento sintomático.
  50. 50. Bloqueadores β-adrenérgicos: Propranolol - Inderal®, Rebaten®, Tenadren® Pindolol – Visken®, Viskaldix®    Tratamento de algumas formas de distúrbios de ansiedade cujos sintomas físicos são incômodos e decorrentes da hiperatividade adrenérgica - sudorese, tremor, pupilas dilatadas e taquicardia. Fobia social ou de desempenho; Distúrbios do estresse agudo. Dose: 40-80mg/dia divididos em duas tomadas.
  51. 51. Bloqueadores βadrenérgicos A ansiedade pode ser devido a hiperatividade de neurônios noradrenérgicos
  52. 52. Ação ansiolítica dos β-bloqueadores
  53. 53. Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos Antidepressivos: ATD, ISRS, iMAO, ISRSN Inibidores seletivos da recaptação de serotonina são hoje considerados primeira escolha no tratamento de diversos transtorno de ansiedade, em particular no tratamento crônico dos transtornos de pânico e obsessivo compulsivo.
  54. 54. Recomendações Baseadas em evidências Transtorno Tratamento agudo recomendado Duração mínima (meses) Pânico TCC, ISRS, ADT, BZP 6 Ansiedade Generalizada TCC, ISRS, ISRSN, BUS ou ATD 6 Ansiedade social TCC, ISRS, ISRSN, iMAO, BZP, gabapentina, pregalina, olanzapina 6 Fobia específica TE Faltam dados Obsessivo compulsivo TE ou TCC, ISRS, clomipramina 12 Estresse pós traumático TCC, ISRS, ISRSN, ADT, iMAO, e lamotrigina 6 TCC: terapia cognitivo comportamental ; TE: terapia de exposição ISRSN: Venlafaxina ISRS: fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram. ADT: imipramina e cloimipramina Fonte: Lenita Wannmacher, 4ed
  55. 55. Ansiolíticos e sedativo-hipnóticos Álcool etílico:      Tem efeitos ansiolíticos e sedativos; Auxilia no início do sono; Sono fragmentado de baixa qualidade; Seu potencial tóxico sobrepuja os benefícios. Efeito sinérgico com muitos outros agentes sedativos e pode ocasionar grave depressão do SNC.
  56. 56. Considerações finais     Principal obstáculo ao desenvolvimento de novos fármacos: falta de conhecimentos coerentes sobre a etiologia e a fisiopatologia dos transtornos de ansiedade. Os ansiolíticos atravessam a barreira placentária durante a gravidez e são encontrados no leite materno, podendo contribuir para a depressão das funções vitais do neonato. O uso indiscriminado de ansiolíticos, principalmente em mulheres de meia-idade, deve ser reavaliado e orientado pelos profissionais de saúde. “Ele me tranqüiliza... Se vai acontecer alguma coisa, eu já estou tranqüila”. (usuária de ansiolítico, 67 anos)

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