Este documento discute o trauma cranioencefálico (TEC), fornecendo as seguintes informações essenciais: 1) O TEC é o trauma mais comum e a principal causa de morte pré-hospitalar, sendo classificado em leve, moderado ou grave. 2) O objetivo principal no tratamento do TEC é evitar lesões secundárias, mantendo uma oxigenação e pressão arterial adequadas para perfusão cerebral. 3) Exames como tomografia computadorizada de crânio são importantes para identificar lesões que possam

1. TRAUMA
CRANEOENCEFÁLICO
Marcelo de Morais Rosendo
Capítulo 6:

2. INTRODUÇÃO
• Trauma mais comum
• 90% das Mortes Pré-hospitalar  TEC
• TEC Leve: 75%
• TEC Moderado: 15%
• TEC Grave: 10%
OBJETIVO PRINCIPAL:
• Evitar a Lesão Secundária
Prover oxigenação adequada
Manter PA suficiente para perfundir o cérebro
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3. INTRODUÇÃO
1º ABCDE
2º TAC DE CRÂNEO SEM CONTRASTE
Para identificar lesões
com efeito de massa
que requerem
evacuação cirúrgica
Não atrasar a transferência do Px para um Centro de
maior complexidade ou que tenha Neurocirurgião, é
importante conversar com o neurocirurgião antes da
transferência.
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4. CONTATO COM O NEUROCIRURGIÃO:
PONTOS IMPORTANTES A MENCIONAR:
Mnemotécnica: Px – Lesão – ABCDE – Exame - TTO
• Idade
• Mecanismo e lesão – Hora
• Estado: - Respiratório (Sat O2)
- Cardiovascular (Pressão Sanguínea)
• Resultado de Exame Neurológico (ECG – Pupila –Tamanho
e reatividade)
• Presença de Déficit neurológico focal
• Presença de Lesão Associada
• Resultados dos Exames diagnósticos (TAC)
• TTO feito para: Hipotensão e Hipóxia
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5. ANATOMIA
A revisão do crânio inclui:
• COURO CABELUDO
 Muito vascularizado – sangra muito – Choque
hemorrágico – morte
 Atenção especial nos Px que terão transferência
prolongada
• CRÂNIO
 Possui uma base muito irregular e quando ocorre lesão
de aceleração/ desaceleração lesiona o encéfalo.
Fossa Anterior: L. Frontal
Fossa Média: L Temporal
Fossa Posterior: L. Occipital e Cerebelo
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6. ANATOMIA
• MENINGES
Osso
Duramadre
Aracnoides
Piamadre
EED
ESD
ESA
Art. Meníngea Média – (Hemorragia Massiva)
Seno venoso Sagital
Seno Venoso Transversos
Seno venoso Sigmoides
Fx de Crâneo
ENCÉFALO
Ponte Venosa
Contusão cerebral
Lesão de vasos grandes da base do crâneo
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7. ANATOMIA
• TENTÓRIO
Supratentorial (fossa anterior e média)
Infratentorial (fossa posterior)
Hérnia mais comum (Uncal) porção média do
lóbulo temporal comprime:
• Mesencéfalo: (via piramidal): hemiplegia contra
lateral
• III par Cranial: Midríase
Se é Bilateral: SÍNDROME DE KERNOHAN (raro)
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8. ANATOMIA
• ENCEFALO:
a) Cérebro (HD/HI/ Hoz do cérebro)
- Centro da linguagem HI (85% dos canhotos e 100% dos
destros)
- LF: emoções/ função motora/ área motora da linguagem
- LP: Sensitivo / orientação espacial
- LT: memória
- FO: Visão
b) Tronco cerebral: (M|P|B)
- Mesencéfalo e Parte superior da protuberância: Sistema
Reticular Ativador (Alerta)
- Bulbo: Centros Cardiorrespiratório
c) Cerebelo: Coordenação e Equilíbrio
- Tem conexões para: hemisférios cerebrais, tronco cerebral e
medula espinhal.
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9. ANATOMIA
• SISTEMA VENTRICULAR
PLEXOS COROIDEOS  L.C.R (20mL/h)
ACUEDUTO DE MONRO
ACUEDUTO DE SILVIO
3º VENTRÍCULO
4º VENTRÍCULO
GRANUILAÇÕES
ARACNOIDEAS
(REABSORÇÃO)
OBS: Se houver a presença de sangue no LCR faz com que diminua a
reabsorção de LCR pelas granulações aracnoideias levando a um
quadro de HIC (Hidrocéfala comunicante Pós-traumática)
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10. FISIOLOGIA
• PIC
- VN: 10mmHg. Se ↑PIC  ↓ PPC – ↓FSC –
Hipóxia – Isquemia
- PIC > 20mmHg: prolongado no responsiva ao Tx
(mal prognostico)
• DOUTRINA DE MONRO-KELLIE
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11. FISIOLOGIA
• FSC: (VN: 50 – 55 mL/ 100g/ h)
 Px c/ LCT (coma):
- 1ras horas: ↓FSC
- 2 – 3 dias: ↑FSC
- Dias seguintes: ↓FSC
Regulação do FSC:
- Autorregulação à pressão: (VC/VD): PAM (50- 150 mmHg) = FSC > 60 mmHg
Obs: Px com LCT perde esse controle: se ↑ PAM (edema) e se ↓PAM (isquemia)
- Regulação Química:
 VC: ↑ O2 e ↓ CO2
 VD: ↑ CO2 e ↓ O2
Lesões secundarias:
- Hipotensão
- Hipóxia
- Hipercapnia
Tratamentos:
- Manter PAM, O2 N e CO2 N ou ↓
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12. CLASSIFICAÇÃO DO TEC
SEVERIDADE:
TEC LEVE
TEC MODERADO
TEC GRAVE
MORFOLOGIA:
FX DE CRANEO LESÃO INTRACRANEAL
LESÃO DIFUSA
-Concussão
-Mulpliplas contusões
-Lesão Hipoxico-Isquemica
-Lesão Axonal Difusa
BÓVEDA
- Fx Linear / Estrelada
- C/ ou S/ Depressão
- Aberta ou Fechada
BASE DE CRÂNIO
- C/ ou S/ Saída de LCR
- C/ ou S/ Lesão do VII par
cranial
LESÃO FOCAL
-Epidural
-Subdural
-intracraneal
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13. CLASSIFICAÇÃO DO TEC
FX DE BASE DO CRÂNIO (Signos)  TAC C/ janela Óssea
• Signo de Olho de Guaxinim
• Signo de Blatter
• Otorraquia / Rinorraquia
• Lesão do VII (Paralisia facial)
• Lesão do VIII (Perda da audição)
• Lesão dos canais carotideos  Dissecção
 Pseudoaneurisma
 Tromboses
Necessita Arteriografia Cerebral (angioTAC)
Px c/ Fx Linear tem 400 x  Hematoma Intracraneal
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14. CLASSIFICAÇÃO DO TEC
LESÕES INTRACRANEAIS DIFUSAS:
• Concussão Moderada: TAC(i) Normal – Déficit
neurológico transitório + perda temporária da
consciência amnesia (retrograda ou anterógrada);
• Múltiplas Contusões: podem confluir e gerar um
Hematoma Intracraneal (lesões puntiformes difusas);
• Lesões Hipóxico – Isquêmicas: TAC (i) Normal ou
Alterações: edema cerebral (não se diferencia massa
cinzenta da brancca);
• Lesão Axonal Difusa: Impactos de alta velocidade c/
desaceleração  Secção Axonal. Características:
Múltiplos pontos no encontro da massa cinzenta com
a branca.
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15. CLASSIFICAÇÃO DO TEC
LESÕES INTRACRANEAIS FOCAIS:
• Hematoma Epidural (0,5% TEC | 9% coma)
- Imagem biconvexa (lenticular) – Área temporal ou temporoparietal
- Ruptura Art. Meníngea Média
- INTERVALO DE LUCIDEZ entre a lesão e o compromisso neurológico
• Hematoma Subdural (30 % TEC)
- Ruptura das pontes venosas
- Mais severo – Lesão Parenquimatosa Associada
• Contusão e Hematoma Intracraneal (20 – 30 % LCT)
- Contusão: Local + comum : Frontal ou Occipital
- Contusão (h/dias) Hematoma Intracraneal  Evacuação
Cirúrgica Imediata (20% dos Px com TAC(i) Contusão – Evoluem para
Hematoma Intracraneal)
- Importante: Realizar 2ª TAC antes das 24 horas.
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16. MANEJO - TEC LEVE (LCTL) – ECG 13 - 15
• Px: Desorientação, Amnesia o Perda transitória da consciência
(pode-se confundir com intoxicação por álcool / outros tóxicos).
• Maioria se recuperam sem incidentes y 3% deterioram
inesperadamente – Evolui para disfunção neurológica grave.
• Importante Exame Seriado (ES) + documentar a ECG em todo Px
com ECG < 15
Indicações de TAC no TEC LEVE:
* Atropelamento por veiculo motorizado, Ocupante ejetado do veículo ou Queda > 1 m
• ECG < 15 (2 horas depois da lesão)
• Suspeita de Fx de base de crâneo aberta
ou com depressão
• Qualquer sinal de Fx de base de crâneo
• Vômitos
• Idade > 65 anos
• Perda de consciência > 5 minutos
• Amnésia retrograda por mais de
30 min
• Mecanismo perigoso de lesão*
• Cefaleia Severa
• Déficit Neurológico Focal
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17. MANEJO - TEC LEVE (LCTL) – ECG 13 - 15
• TAC anormal  Hospitalizar + Consulta c/ Neurocirurgião
• TAC normal + Px assintomático  Observar por varias
horas  Assintomático  Dar de Alta e Observar por 24
horas.
• Retornar se apresenta:
- Cefaleia
- Diminuição do Estado de Consciência
- Déficit Neurológico Focal
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19. MANEJO - TEC MODERADO – ECG 9 - 12
• Px: Confuso, sonolento, déficit neurológico focal
(hemiparesia)
• 10 – 20%  Coma
• É essencial os Exames Neurológicos Seriados (ENS)
• Ao ingresso, antes do ENS: (1) Obter Historia Breve;
(2)Estabilidade cardiopulmonar;
• Todo Px com TEC MODERADO TAC crâneo + Consulta
neurocirurgião + Internar UCI (observação) por 12 o 24
horas.
• Se a 1ª TAC é anormal ou deterioro do estado neurológico
= 2ª TAC dentro das primeiras 24 horas
OBS: Px TEC Mod: hipotensão ou não consegue proteger sua
via aérea (↓ estado mental) Cuidado com os Analgésicos
Narcóticos e evite Hipercapnia. Pode ser necessário TOT.
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21. MANEJO - TEC SEVERO – ECG 3 -8
• Px: São incapazes de seguir ordens simples mesmo depois
da estabilização cardiopulmonar. Px com
morbimortalidade maior.
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23. REVISÃO PRIMÁRIA Y REANIMAÇÃO
• O foco é evitar a lesão secundaria
• TEC + Hipotensão = dobra taxa de mortalidade (TM)
• TEC + Hipotensão + Hipóxia = TM 75%
“A – B”:
• Parada respiratória e Hipóxia é comum nos Px com TEC
• Comatosos = Intubação precoce
• Oxigenar com O2 100% depois se ajusta a FiO2
• Oximetria de pulso é útil – manter Sat O2 > 98%
• Manter PaCO2 ≈ 35 mmHg
• Hiperventilação usar com cautela, só se deterioro
neurológico agudo
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24. REVISÃO PRIMÁRIA Y REANIMAÇÃO
“C”
• A hipotensão não deve ser atribuída ao dano encefálico
exceto nos casos terminais com disfunção do bulbo o
lesão espinhal concomitante.
• Hemorragia intracraneal  Choque Hemorrágico
• Se Px Hipotenso: estabelecer normovolemia (cristaloide ±
Sangue)
• ENS de Px hipotenso Pouco confiável
• Buscar e tratar a causa da hipotensão é uma prioridade
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25. REVISÃO PRIMÁRIA Y REANIMAÇÃO
“D”
• Realizar EN dirigido: ECG + resposta pupilar + buscar
déficit neurológico focal
• Descartar: intoxicação por drogas, álcool ou outras lesões
• No subestimar TEC severo mesmos se o Px estiver
intoxicado
• A melhor resposta motora é um indicador de prognostico
mais preciso, se esta comatoso (trapézio, leito ungueal ou
cresta superciliar)
• Movimentos (oculocefalicos/ oculovestibulares) e
resposta corneal deve ser feita por um neurocirurgião
• Não usar sedante de duração longa exceto quando Px
muito agitado – usar de curta duração para a intubação
segura o para estudos diagnósticos de boa qualidade.
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26. REVISÃO SECUNDÁRIA
Realizar:
• ENS dirigido
• Observar Signos de Hérnia Uncal
• Trauma ocular gera resposta pupilar anômala e
dificuldade para avaliar a reação pupilar
PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS:
• TAC crâneo o antes possível (após estabilização
hemodinâmica) – desvio > 5mm = intervenção cirúrgica
(evacuar o coagulo ou a contusão que esta causando)
• Px que toma anticoagulante ou antiagregante plaquetário
devemos ter cuidado: 1º Obter o INR para depois fazer a
TAC
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27. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
LIQUIDOS IV:
• Adm. líquidos e sangue (ou seus derivados) para manter a
normovolemia do Px
• Hipovolemia é perigosa nestes Px
• Não usar soluções hipotônicas
• SG pode causar – Hiperglicemia (causa dano no cérebro
lesionado)
• Usar: Ringer Lactato ou Solução Fisiológica
• Monitorar os níveis de Na+, pois a hiponatremia se
associa a edema cerebral e deve ser prevenida.
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28. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
HIPERVENTILAÇÃO:
• Deve ser usada com moderação e por períodos mais
breves possível
• Maioria é preferível normocapnia (35 – 45 mmHg)
• Hiperventilação - ↓Co2 – VC cerebral ( se for prolongada
causa isquemia pois ↓ PPC)  quando PaCO2 < 30 mmHg
• PaCO2> 45 mmHg – VD  ↑PIC
• Pode ser necessário períodos de hiperventilação (PaCO2
25 0 30 mmHg). Se deterioro neurológico agudo 
reduzir a PIC enquanto não se realiza craniectomia de
urgência.
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29. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
MANITOL:
• Reduz a PIC, se utiliza manitol a 20% (20g manitol –
100mL de solução)
• Não reduz a PIC em Px hipovolêmicos (contraindicado),
ademais é um potente diurético osmótico – pode
aumentar a hipotensão e piorar a isquemia
• Indicação: Deterioro neurológico agudo com pupila
dilatada, hemiparesia , perda da consciência.
• Posologia: 1,0g/Kg rapidamente x 5 min  realizar TAC
ou diretamente ao centro cirúrgico (se a lesão foi
identificada)
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30. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA:
• SF 3% ou 23,4% - usadas para reduzir a PIC
• Seria o TTO de eleição ara Px hipotensos (não tem efeito
diurético) só que não reduz PIC em Px hipovolêmicos (não
existe diferença entre ele e o manitol)
BARBITURICOS:
• Tratamento de escolha para refratariedade
• Contraindicado em hipotensão ou hipovolemia
• Pode produzir hipotensão (não indicados na fase aguda
de reanimação)
• Uso de barbitúricos de ação prolongada prolonga o tempo
para diagnosticar morte cerebral
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31. TRATAMENTO MÉDICO DO TEC
ANTICONVULSIVANTES:
• Epilepsia pós-traumática – 3% TEC fechado e 15% TEC Severos.
• Fatores para epilepsia tardia:
- Convulsões (na 1ª semana)
- Hematoma Intracraneal
- Fx de Crâneo Deprimida
• O uso de anticonvulsivante não altera o resultado da convulsão tardia
• Podem inibir a recuperação cerebral, só usar quando for realmente necessário.
• Medicamentos:
- Fenitoína
- Fosfenitoína
Dose de carga: 1g IV (50mg/minuto)
Dose de manutenção: 100mg c/ 8 h
Outros Medicamentos Usados: Diazepam o Lorazepan para manejo da CRISE
CONVULSIVA
Convulsão que dura 30 – 60 min gera lesão secundaria
Convulsões Contínuas  Anestesia Geral
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32. MANEJO CIRURGICO
FERIDAS NO COURO CABELUDO:
• Limpar a ferida antes de suturar
• Controlar hemorragia com compressão direta local ou
ligar grandes vasos
• Buscar Fx associada o corpos estranhos
• Se presença de LCR indica desgarro da duramadre
• FX exposta o deprimida  Neurocirurgião
• Diagnostico das Fx: RX simples ou TAC com janela óssea
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33. MANEJO CIRURGICO
FRATURAS DE CRANEO DEPRIMIDAS
• Requer reparação cirúrgica se a depressão for maior que a
espessura do crâneo adjacente
• Se < que a espessura  fechamento da laceração
• Sempre é útil uma TAC crâneo: Descartar Hematoma ou
Contusão.
LESÃO INTRACRANEAL COM EFEITO DE MASSA
• Exige evacuação imediata
• Se não conseguir um neurocirurgião  craniectomia de
urgência o trepanação (10 – 15mm)
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34. MANEJO CIRURGICO
LESÃO PENETRANTE DE CRANEO
• Realizar TAC
• RX Crâneo: Trajetória do projetil, Fragmentos, Corpo
estranho e presença de Ar intracraneal.
• AngioTAC  Suspeita de lesão vascular ou quando tem
trajeto que passa pela base do crâneo o seio venoso dural
maior ou lesão ocular.
• RNM: objetos de madeira ou metálicos
• Profilaxias Antibióticas
• Monitorar precoce a PIC (aumentada, não se pôde realizar
ESN ou lesão com efeito de massa)
• Não retirar objetos parcialmente ao exterior
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35. MORTE CEREBRAL
• Impossibilidade de recuperação da função cerebral, critérios:
- ECG < 3
- Pupilas não reativas
- Ausência de reflexos do tronco cerebral (oculocefalicos, corneal,
nauseoso)
- Ausência de esforço ventilatório espontâneo no exame formal de
apneia
ESTUDOS AUXILIARES:
- EEG: sem atividade
- FSC (isótopos, Doppler, Xenon): sem FSC
- ANGIOGRAFIA CEREBRAL
Obs: HIPOTERMIA ou COMA BARBITÚRICO podem simular morte
cerebral
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