Transferir como PDF, PPTX
10.TCE.pdf
- 1. Trauma Crânio-Encefálico © EdwardT. Dickinson, MD
- 2. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Sumário • Anatomia da cabeça e do cérebro • Fisiopatologia da lesão traumática • Lesão primária e secundária – Mecanismos de lesão cerebral secundária • Avaliação, abordagem e problemas potenciais • Abordagem ao síndrome de herniação cerebral
- 3. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Trauma Crânio-Encefálico • Trauma Crânio-Encefálico (TCE) – Maior causa de mortalidade e morbilidade – 40% dos politraumatizados sofrem lesão o SNC § O nº de mortes duplica nos politraumatizados com lesão do SNC – 25% da mortalidade em trauma • Nas lesões graves assuma trauma vertebro- medular (TVM) – Aumente a suspeita de TVM se alteração do estado de consciência
- 4. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Anatomia da Cabeça
- 5. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cerebrais Lesões Primárias – Lesão imediata no tecido cerebral – Resultado direto da energia envolvida – Pouco pode ser alterado após a lesão ter ocorrido Lesões Secundárias – Resultam da hipoxia ou diminuição da perfusão – Pré-hospitalar pode prevenir
- 6. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cerebrais Golpe – A “3ª colisão” – Área do impacto original Contragolpe – A “4ª colisão” – Lesões no lado oposto ao do impacto
- 7. Anatomia Cerebral Volume intracraniano • Cerebro • LCR • Volume sanguíneo § Vasodilatação com ↑ pCO2 § Vasoconstrição com ↓ pCO2 – Pequena alteração no volume
- 8. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Fisiologia Cerebral • Pressão intracraniana (PIC) – Pressão cerebral e do conteúdo craniano • Pressão de perfusão cerebral (PPC) – Pressão necessária para a perfusão cerebral • Pressão arterial média (PAM) – Pressão mantida no sistema vascular
- 9. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Fisiologia Cerebral • Perfusão cerebral – PPC = PAM – PIC § PAM constante + PIC aumentada = PPC diminui § PAM diminuída + PIC constante = PPC diminui – Hipotensão não tolerada com o aumento da PIC § PAM diminuída + PIC aumentada = PPC crítica § TA sistólica 110–120 mmHg mínima necessária para manter uma PPC suficiente
- 10. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Aumento da PIC Sinais vitais Alterações com o aumento da PIC Respiração aumentada, diminuída, irregular Pulso diminuído TA aumentada, maior amplitude do pulso Resposta de Cushing • Com o aumento da PIC, TA sistólica aumenta • Com o aumento da TA sistólica, frequência cardíaca diminui
- 11. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved A Lesão Cerebral Síndrome de herniação cerebral – O cérebro é “empurrado” para baixo § Obstrução do fluxo do LCR, pressão sobre o tronco cerebral – Nível de consciência § Diminuído, progressão rápida para o coma – Sintomas associados § Dilatação pupilar o lado da lesão (ipsilateral), desvio para baixo e para a periferia § Paralisia contralateral ou postura de descerebração § Paragem respiratória, morte
- 12. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Síndrome de Herniação • Necessidade de tratamento agressivo – É necessário hiperventilar § Ventilar 20 p/min no adulto § Ventilar 25 p/min na criança § Ventilar 30 p/min no latente § Manter ETCO2 30-35 mmHg
- 13. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cranianas • Lesões faciais – Altamente vascularizada, hemorragia abundante § Possível compromisso da via aérea § Aspiração § Possível choque – Abordagem § Pressão directa § Abordagem da via aérea – Aspiração – EET © Pearson
- 14. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cranianas Couro cabeludo – Altamente vascularizada, hemorragia abundante § Choque: Possível na criança § Choque: Procurar outras causas • Abordagem § Fraturas estáveis: pressão direta, penso. § Fratura instável: penso, evitar pressão direta © Edward T. Dickinson, MD
- 15. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cranianas • Lesões cranianas – Linear – Depressão – Composta • Suspeita de fratura – Contusão evidente ou hematoma • Abordagem – Penso, evitar demasiada pressão
- 16. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cerebrais • Concussão – Sem lesões das estruturas do cérebro – Nível de consciência § Período variável de inconsciência ou confusão § Amnésia retrógrada de curto prazo § Podem repetir questões consecutivamente – Sintomas associados § Tonturas, cefaleias, náuseas e/ou acufenos
- 17. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cerebrais • Contusão cerebral – Hematoma do tecido § A formação do edema pode ser rápido e grave – Nível de consciência § Perda de consciência prolongada, confusão acentuada ou amnésia – Sintomas associados § Sinais neurológicos focais § Podem ocorrer alterações da personalidade
- 18. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cerebrais • Lesão axional difusa – Lesão difusa § Edema generalizado § Sem lesões das estruturas § Lesão mais comum no trauma severo fechado – Sintomas associados § Estado de inconsciência § Sem deficits focais
- 19. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cerebrais • Lesão cerebral anóxica – Espasmos nas pequenas artérias cerebrais devido à anoxia – Não há reperfusão § Não é possível retomar a perfusão do cortex depois de 4 – 6 minutos em anoxia § Danos irreversíveis depois de 4 – 6 minutos – Hipotermia pode ser protetora
- 20. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Lesões Cerebrais • Hemorragia intracraniana – Epidural § Entre a calote e a dura mater – Subdural § Entre a dura e a aracnóide – Intracerebral § Diretamente no tecido cerebral – Subaracnóide § Entra a aracnóide e a pia mater
- 21. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Hemorragia Intracraniana • Hematoma epidural súbito – Hemorragia arterial § É comum na fratura temporal § Inicio: de minutos a horas – Nível de consciência § Perda inicial da consciência § Seguida do “intervalo lúcido” – Sintomas Associados § Pupila dilatada e fixa do lado ipsilateral, sinais de aumento da PIC, inconsciência, paralisia contralateral, morte
- 22. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Hemorragia Intracraniana • Hematoma subdural súbito – Hemorragia venosa § Inicio em horas ou dias – Nível de consciência § Flutuações – Sintomas associados § Cefaleias § Sinais neurológicos focais – Alto - risco § Alcoólicos, idosos, toma de anticoagulantes
- 23. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Hemorragia Intracraniana • Hemorragia intracerebral – Arterial ou venosa § A cirurgia raramente é eficaz – Nível de consciência § Alterações comuns – Sintomas associados § Variáveis com a região e extensão § Padrão similar ao AVC § Cefaleias e vómitos
- 24. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved • Hemorragia subaracnóideia – Sangue no espaço subaracnóide § Perda de fluídos intravasculares cerebrais § Perda de fluídos causa maior edema – Sintomas associados § Cefaleia intensa § Vómitos § Coma § Possibilidade de síndrome de herniaçao cerebral Lesões Cerebrais
- 25. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Avaliação do TCE Exame Primário ITLS – Todos os pacientes de trauma são inicialmente avaliados da mesma forma.
- 26. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Avaliação do TCE Exame Primário ITLS – Limite a agitação / agressividade do paciente § Contribui para a elevação da PIC – Via aérea § O vómito é comum na 1ª hora § EET
- 27. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Avaliação do TCE Exame rápido em trauma – Cabeça § Lacerações § Fraturas com depressão ou abertas § Estabilidade da calote craniana § Sinais de fratura da base do crânio
- 28. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Fractura da Base de Crânio Sinal de Batle Equimose peri-orbitária Photo courtesy of David Effron, MD, FACEP Photo courtesy of David Effron, MD, FACEP
- 29. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Pupilas – 3º nervo craniano – Dilatação bilateral, não reativas, provável lesão do tronco cerebral – Dilatação unilateral, com reatividade, pode ser aumento da PIC – Outras causas § Hipotermia § Estupefacientes § Anoxia § Trauma ocular
- 30. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Extremidades • Descorticação – Braços em flexão e pernas em extensão • Descerebração – Braços e pernas em extensão © Pearson
- 31. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Escala de Coma de Glasgow Suspeita de TCE grave ECG < 9
- 32. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Sinais Vitais – Extremamente importante – Avaliar e monitorizar frequentemente
- 33. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved A Lesão Cerebral • Hipotensão – Aumenta a mortalidade § Adulto (sistólica <90 mmHg) 150% § Crianças (sistólica < consoante a idade) pior • Administração de fluídos em TCE, GCS < 9 – Manter TA sistólica entre 110–120 mmHg com ou sem lesão penetrante, para manter PPC
- 34. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Exame Secundário & Re-avaliações • Exame secundário – Não se atrase no cenário se tiver determinado uma situação load-and-go • Reavaliações – Registos § Nível de consciência § Tamanho e reatividade pupilar § ECG § Hipotonia ou paralisia
- 35. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Abordagem • Hipoxia – Diminuição da perfusão, leva a isquemia cerebral – Hiperventilação aumenta a hipoxia mais significativamente do que diminui a PIC • Ventilação assistida – Oxigénio a alto débito – Uma inspiração a cada 6–8 segundos – SpO2 >95% – Manter ETCO2 a 35 mmHg – EET
- 36. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Abordagem – Imobilização da coluna – Considerar sedação se agitação ou agressividade – Registo dos sinais vitais iniciais – Monitorização contínua – Acesso EV, evitar hipotensão – Hiperventilação se herniação cerebral
- 37. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Frequências Ventilatórias Capnografia • Manter ETCO2 30-35 mmHg Grupo etário Frequencia normal Hiperventilação Adulto 8–10 p/min 20 p/min Criança 15 p/min 25 p/min Lactente 20 p/min 30 pep/min
- 38. Copyright © 2016by Pearson Education, Inc. All Rights Reserved Resumo Conhecimentos sobre o sistema nervoso central • Essenciais para a avaliação e abordagem Ações chave • Rápida avaliação, abordagem da via aérea, prevenção da hipotensão, reavaliações contantes - TCE grave / TVM até prova em contrário • Alterações do estado de consciência são comuns