Aula: Tratamento de Feridas Cicatrização Histórico Dr. Brunno Rosique Cirurgião Plástico

1. Cirurgia Plástica
Serviço de Cirurgia Plástica e Queimados da
Santa Casa de Misericórdia de
São José do Rio Preto
Regência : Valdemar Mano Sanches

2. Tratamento de Feridas
Dr. Brunno Rosique Lara

3. Introdução
Seja qual for a etiologia do ferimento, uma vez ocorrido, o
organismo empenha-se em repara-lo. Isto sempre ocorrerá.
A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como
principais funções: proteção contra infecções, lesões ou
traumas, raios solares e possui importante função no
controle da temperatura corpórea

4. Pele Humana
• Camadas da
pele:
• Epiderme
• Derme
• Tecido
Subcutâneo

6. Definição
• A cicatrização de feridas consiste em uma perfeita e
coordenada cascata de eventos celulares e moleculares
que interagem para que ocorra a repavimentação e a
reconstituição do tecido.
• Tal evento é um processo dinâmico que envolve
fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportem
de forma harmoniosa a fim de garantir a restauração
tissular

7. Cicatriz

8. Classificação das Feridas
• DEFINIÇÃO:
• Ferida: Constitui uma solução de continuidade e resulta
da perda se integridade física do organismo .
• A perda tecidual pode atingir a derme completa ou
incompletamente:
A - Ferida de Espessura Parcial (Derme incompleta ) . A
reparação faz-se pela reepitelização dos anexos epiteliais

9. Classificação da Ferida
• B-Feridas de Espessura Total (Derme Completa ou
estendida ao tecido celular subcutâneo)
• Necessitam da formação de um novo tecido, o tecido de
granulação
• .A epitelização, base da cicatrização nas feridas de
espessura parcial, acontece apenas nas margens da ferida.
• Nesse caso, a cicatriz é totalmente perceptível e, muitas
vezes, pronunciada.

10. CLASSIFICAÇÃO DAS
FERIDAS
• AGUDAS :
• Processo de
cicatrização ocorre de
forma ordenada e em
tempo hábil
,determinando
resultado anatômico e
funcional satisfatório
• CRÔNICAS :
• Processo ocorre de
forma desordenada
,impedindo assim um
resultado anátomo-
funcional desejado.

11. GRAU DE CONTAMINAÇÃO
• Limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que não
foram abertos sistemas como o digestório , respiratório e genito-
urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em torno de 1 a
5%
• Limpas-contaminadas –nelas há contaminação grosseira, por
exemplo nas ocasionadas por faca de cozinha, ou nas situações
cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas contaminados. O risco
de infecção é de 3 a 11%
• Contaminadas - há reação inflamatória; são as que tiveram contato
com material como terra, fezes, etc. E que já se passou seis horas após
o ato que resultou na ferida. O risco de infecção da ferida já atinge 10 a
17%.
• Infectadas - apresentam sinais nítidos de infecção.

12. HISTÓRICO
As tentativas humanas de intervir no processo de
cicatrização das feridas, acidentais ou provocadas
intencionalmente como parte da realização de
procedimentos, remontam à Antigüidade

13. HISTÓRICO

14. HISTÓRICO
• Os registros mais antigos
falam sobre manuscritos
egípcios que datam de
3000-2500 a.C, e neles são
mencionados curativos à
base de mel, graxa, fios de
linho e diversos tipos de
excrementos, que faziam
parte dos princípios da
farmacopéia egípcia.

15. HISTÓRICO
• Hipócrates, que lançou as
bases da medicina
científica, recomendava
que as feridas fossem
mantidas limpas e secas, e
preconizava sua limpeza
com água morna, vinho e
vinagre.
• Foi ele também quem
criou os conceitos de
cicatrização por primeira
ou segunda intenção

16. HISTÓRICO
• Galeno(131-201 d.C.), Ele
cuidava dos ferimentos dos
gladiadores e se gabava
que nenhum deles havia
morrido em suas mãos, o
que parece improvável, já
que o único recurso de que
dispunha para tratar
ferimentos horríveis era
lavá-los com vinho.

17. HISTÓRICO
• Ambroise Paré viveu de 1510 a 1590, era um cirurgião
barbeiro que foi indicado como cirurgião militar do
exército francês.
• Na época era costume tratar feridas por arma de fogo por
cauterização com ferro em brasa ou óleo fervente para
combater a ação tóxica da pólvora
• Até que certa noite acabou o óleo e ele aplicou uma
mistura feita de gema de ovos, óleo de rosas e terebentina

18. HISTÓRICO • Notou no outro
dia o sucesso do
seu curativo
desenvolvendo
assim o principio
da Interferência
Mínima
• “A natureza fará
a cicatrização
desde que o
médico não
atrapalhe sua
evolução`

19. HISTÓRICO
• Lister ,no século 19 ,
utilizou pela primeira vez
uma solução de fenol
(ácido carbólico) em
compressas e suturas,
conseguindo reduzir os
índices de mortalidade
entre os pacientes
• Willian Halsted, John
Hunter e Alexis Carrel
aprimoraram técnicas de
limpeza minuciosa das
feridas

20. HISTÓRICO
• Gamgee, Joseph Sampson,
1828-1886.
• Por volta de 1860, o cirurgião
Gamgee, descobre o processo
de remoção do óleo da lã de
algodão, tornando-o absorvível,
e cria o chumaço de algodão
envolto em gaze, ainda hoje
utilizado.(Gamgee Tissue)
• Homenageado em `The Lord of
the Rings`—Sam Gamgee.

21. HISTÓRICO
• A partir do século XIX, durante a Guerra da Criméia,
foram criados vários tipos de curativos, à base de fibras
de linho, que, sendo reutilizadas várias vezes, se
tornavam gradativamente mais macias, mas eram pouco
absorventes.
• Florence Nightgale foi uma enfermeira britânica que
ficou famosa por ser pioneira no tratamento a feridos de
guerra

22. HISTÓRICO
• Introdução de
procedimentos
que hoje
cercam todo o
ato cirúrgico,
como o uso de
ambiente
limpos, água
pura, drenagem
eficiente e luz
adequada.

23. HISTÓRICO
• Século XX: Antibióticos
• Filmes transparentes porosos para cobertura
de feridas
• Retomou-se o uso do açúcar e do mel para
facilitar a cicatrização por segunda intenção
de forma idêntica àquela proposta pelos
antigos egípcios
• Coberturas à base de hidrocolóides
• Cirurgias in utero = ausência de cicatriz

24. MECANISMO DE
CICATRIZAÇÃO
• Fechamento primário ou por 1o intenção
• Fechamento secundário ou por 2o intenção
• Fechamento terciário ou por 3o intenção

25. Mecanismo de Cicatrização
• Fechamento por 1a. Intenção ( Fechamento
Primário) Aproximação dos bordos
• - Rápida reepitelização dos bordos
• Mínima formação de tecido de granulação
• Melhor resultado estético.

26. Mecanismo de Cicatrização
• Fechamento por 2a. Intenção ( Fechamento 2ário)
• - Deixadas abertas.
• - A cicatrização depende da granulação e
contração ( Miofibroblastos) da ferida para
aproximação dos bordos

27. Mecanismo de Cicatrização
• Fechamento por 3a. Intenção ( Fechamento
1ário Tardio )
• - Abertas inicialmente, bordas aproximadas
após alguns dias
• Indicadas para feridas contaminadas

29. PROCESSO DE
CICATRIZAÇÃO
• INFLAMAÇÃO
• GRANULAÇÃO
• EPITELIZAÇÃO
• FIBROPLASIA
• CONTRAÇÃO (Remodelação)
• ****Apenas para fins didáticos

30. FASE INFLAMATÓRIA
• Corresponde à resposta inicial ao organismo à
injúria
• Inflamação, Exsudativa, Assimilativa
• Tem duração em torno de 1-4 dias
• A ferida inicialmente é hipóxica, hipoglicêmica,
acidótica, hipercalêmica e hiperláctica

31. Fase Inflamatória
LESÃO TECIDUAL
VASOCONSTRIÇÃO TRANSITÓRIA VASODILATAÇÃO (EXTRAVASAMENTO DE
PLASMA)
( Tromboxano A2, Prostaglandina F 2) ( Histamina,Bradicinina,Serotonina Aminas
Vasoativas)
ATIVAÇÃO DO SISTEMA DO COMPLEMENTO ( Via Clássica e Alternativa)
ATIVAÇÃO SISTEMA DE COAGULAÇÃO ( Via Extrínseca e Intríseca)
Grânulos Alfa das PLAQUETAS : PDGF , IGF, Fibronectina ,Fibrogênio , Fator de Von Willebrand,
TGF-ß( Mais potente Estimulador da Fibroplasia)
EXSUDATO: MONÓCITOS( DIAPEDESE)
MACRÓFAGOS ( MAESTRO DA CICATRIZAÇÃO, FAGOCITOSE )
LINFÓCITOS
CLÍNICA: CALOR
RUBOR
DOR
TUMOR

32. Fibroplasia
• Proliferativa,Regeneração ( 24-15d)
• Epitelização, Fibroplasia,e Angiogenese
• Epitelização:48-72h- Proliferação da camada basal (
Integra) , influenciado pelo EGF ( Fator de Crescimento
da Epiderme)
• Granulação ( Fibroblastos-2d., Macrofagos, Colágeno I e
III, Fibronectina, Ac. Hialurônico) Miofribroblastos
apresentam capacidade de contração e contratura
• TGF -ß Fibroplasia ( Fibroblasto produz colágeno)
• TGF- alfa, TGF -ß , PDGF: Angiogênese ( formação
de capilares 4 d)

34. Fibroblastos
– Crescimento dos
fibroblastos é
estimulado por baixa
oxigenação e altos
níveis de lactato.
Eles movem-se na
ferida ao longo da
matiz extra-celular.

35. Colágeno
• Secretado pelo Fibroblasto
• Atraídos por Quimiotaxia
• Proteína PM 300.000
• 2 AA: Hidroxiprolina e
Hidroxilisina
• Sínd. de Ehlers-Danlos : falta
de Hidroxilisina
• Produção 3-21d , tipo 1 e 3

36. Síndromes Ehlers-Danlos

37. Síndromes Ehlers-Danlos
• Grupo de desordens hereditárias do tecido conectivo que
variam em severidade e são transmitidas como traços
autossômico recessivo, autossômico dominante ou
recessivo ligado ao X.
• As características primárias são hiperextensibilidade da
pele e articulações, machucados fáceis, redução da
cicatrização de feridas, pseudotumores e defeitos
oculares.
• Anormalidades distintas na síntese do colágeno têm
sido identificadas em alguns subtipos da síndrome de
Ehlers-Danlos (tipo IV, VI e VII).

38. Maturação
• Maturação, Remodelação, Reparativa, Cicatricial
• 21d-.....
• Colagenase: Degrada o colágeno( 10 d)
• Evolução da Cicatriz
• Contração: Miofibroblastos
• Contratura: limitação de função

39. Maturação
• A resistência de uma cicatriz é dada pela quantidade de
colágeno depositada e pela forma com que as fibras
estão organizadas.
• Conforme o colágeno é depositado, a fibronectina
gradualmente desaparece, o colágeno tipo-III é
substituído pelo tipo-I, mais resistente

40. Fatores de Crescimento
• TGF β: Fator de Transformação de Crescimento- Estimula
os Fibroblastos a produzirem Colágeno, Inibe Colagenase
• PDGF: Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas-
Ativação Angiogênica
• TNF : Fator de Necrose Tumoral - Angiogênese
• FGF: Fator de Crescimento de Fibroblastos- Proliferação
endotelial, Epitelização, Contração da ferida
• EGF: Fator de Crescimento do Epitélio- Estimula
Colagenase, Epitelização
• KGF: Fator de Crescimento de Queratinócitos -
Produzidos por fibroblastos estimula epitelização

41. Fatores de Crescimento

42. Fatores que Influenciam na
Cicatrização
• IDADE: idosos mais lento
• LOCALIZAÇÃO , TAMANHO E FORMA:
• RAÇA

43. Fatores que interferem negativamente
na Cicatrização
D: Drogas- Corticóides,Quimiotáticos, AINES
I : Infecção- Prolonga a fase inflamatória
D: Diabetes- Membrana basal espessa
N: Nutrição- Vit. C,A,K,B,E ; Zn,Fe,Cu; Proteínas
T: Tecidos Necróticos
H: Hipoxia- ICC,Choque,Fumo,Aterosclerose
E: Excessiva Tensão
A: Another Wound
L: Low Temperature

44. Drogas
• Quimioterapia - Levam à
neutropenia, predispondo à
infecção; inibem a fase
inflamatória inicial da
cicatrização e interferem
nas mitoses celulares e na
síntese protêica.
• Corticóides( revertido pela
Vit.A)
• Radioterapia ( fibrose ,
Trombose)

45. Infecção
• “Pessoas doentes fazem feridas doentes”

46. Diabetes
• A síntese do colágeno está diminuída na
deficiência de insulina; devido à
microangiopatia cutânea, há uma piora na
oxigenação; a infecção das feridas é
preocupante nessas pacientes.
• Doenças em geral

47. Desnutrição
• Deficit de Vitaminas : C ,A ,K , B, E ;
Zn,Fe,Cu; Proteínas

48. Tabagismo
• Existe comprovação
científica que a
nicotina prejudica todo
processo cicatricial por
alterar a
microcirculação dos
tecidos, dificultando a
cicatrização e
favorecendo
complicações.

49. Doenças
• DM: neuropatia, angiopatia ,déficit de
imunidade
• Cancer: caquexia, FNT

50. CICATRIZ HIPERTRÓFICA
• Cicatrizes hipertróficas
são elevadas, tensas,
avermelhadas ,dolorosas
,pruriginosas
,lateralmente não
ultrapassam as bordas
laterais da ferida e com o
tempo mostra tendência
a regressão

51. Quelóides
• As quelóides ultrapassam
lateralmente os bordos da
ferida original, apresentam
forma tumoral e podem ser
pediculadas , ocasionam
dor e prurido,são
avermelhadas ou violáceas ,
não apresentam tendência a
regressão e com alta
incidência de recidiva após
a excisão.

52. Quelóides
• Raça: a raça negra e amarela são as mais
susceptíveis.
• Idade: Idosos são muito pouco afetados.
• Fatores locais:as regiões mais propícias a
hipertrofia são as peitorais,deltoídeas e face,sendo
muito comum as quelóides nas perfurações de
lóbulo de orelha.

54. Quelóides
• Tratamento:
• Cirurgia: zetaplastia, ressecção intra cicatricial
• Radioterapia : betaterapia ( no segundo dia após
a operação)
• Corticoterapia: a injeção intra cicatricial de
corticosteróides
• Triancinolona: diluído em anestésico local,
repetidas a cada 3 ou 4 semanas
• Compressão :malha elástica (hipóxia local )usar 9
meses

55. Suturas
• Os pontos devem ser retirados cortando-o
embaixo do ponto e retirando-o de modo que a
porção externa não entre na fenda.
• Os fios dividem-se em absorvíveis (Catgut, ác.
poliglicólico, polidioxanone) e não absorviveis
(Nylon, Dacron ,Polipropileno, algodão, seda).
• Os fios podem ser mono ou multifilamentares
• Absorvíveis: Catgut é o mais comum feito de
colágeno da camada submucosa de intestino
delgado de gado

56. Suturas
• Absorvíveis: Catgut é o mais comum feito de
colágeno da camada submucosa de intestino
delgado de gado
• Catgut cromado mantém a força tênsil por 30 dias
,é absorvido em 90 dias,
• Catgut simples mantém a força por 15 dias e é
absorvido 60 dias por enzimas e por fagocitose
• Dexon perde a força tênsil por volta de 30 dias, e
é absorvido em 90 dias
• Vicryl mantém a tensão po 32 dias e é absorvido
em 70 dias por enzimas proteolíticas e não por
fagocitose

57. Suturas
• Fios não absorvíveis:Fios sintéticos como: Nylon,
Dacron ou polipropileno .São fios fortes e menos
reativos que os absorvíveis
• Polipropileno e grampos são ideais para suturas
subcuticulares por sua força tênsil e baixo
coeficiente de atrito.
• O polipropileno em particular é fácil de retirar pela
sua superficie lisa. Como estes materias são pouco
reativos, podem permanecer por 3 semanas ou
mais.
• Seda e algodão são os não absorvíveis que
causam mais reação.

58. "By your scars you will judged."
(Fitz Gibbon, 1968).