Tratamento da criança queimada, avaliação clínica, reposição fluídica, analgesia.

1. Tratamento da criança
queimada
Antonio Souto
acasouto@bol.com.br
Médico coordenador
Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica
Unidade de Medicina Intensiva Neonatal
Hospital Padre Albino
Professor de Pediatria nível II
Faculdades Integradas Padre Albino
Catanduva / SP

2. Introdução
Importante morbimortalidade
•Internação prolongada /procedimentos (dor)
•Complicações
•Custos excessivos
•Lesões residuais associadas a disfunção
•Impacto psicológico para criança e para família
Objetivo do tratamento
•Retorno da criança ao seu convívio
social e familiar com o mínimo de
sequelas, disfunção e comprometimento
psicológico.

3. Atendimento interdisciplinar
Centro de especialistas em tratamento de queimados
Current provision, particularly for
the most severely burned children,
is poorly organized and inequitable,
with many children admitted to
hospitals under the care of non-
specialists.(UK)

4. Dados epidemiológicos
Aspectos epidemiológicos das crianças com queimaduras
internadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Goiânia –
Goiás
•As crianças são as vítimas mais freqüentes das queimaduras
•A segunda causa de morte acidental na infância.
•O principal local dos acidentes foi na residência.
•O agente causal mais comum no Grupo I foram os líquidos
superaquecidos
•No Grupo II, as chamas (p<0,001).
•Quarenta e dois por cento das crianças tiveram de 10 a 19% da
superfície corporal queimada.

5. Dados epidemiológicos
Aspectos epidemiológicos das crianças com queimaduras
internadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Goiânia –
Goiás

6. Dados epidemiológicos
Aspectos epidemiológicos das crianças com queimaduras
internadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Goiânia –
Goiás

7. Dados epidemiológicos
Aspectos epidemiológicos das crianças com queimaduras
internadas no Pronto Socorro para Queimaduras de Goiânia –
Goiás

8. Epidemiologia
Acidente doméstico prevenível
Todas as idades, diferentes mecanismos
Picos de incidência:
•2 a 4 anos
•Escolar / adolescência

9. Epidemiologia
•Escolar / adolescência

10. Epidemiologia
•Fatores sócio-econômicas
•Educação/prevensão
•Exposição
•Condição ambiental

11. Epidemiologia
•Acidental (Não intencional)
•Intencional (Não acidental) = ABUSO

12. Epidemiologia
•Intencional (Não acidental) = ABUSO

13. Epidemiologia
•Intencional (Não acidental) = ABUSO
•Quando suspeitar?
•Notificação anterior por abuso ou negligência
•Queimaduras anteriores
•Outras lesões associadas
•História inadequada, desproporcional
•Demora na procura de atendimento
•Idade menor de 8 meses e maior de 2 anos
•Achados sugestivos de submersão forçada
•Tolerância passiva a procedimentos dolorosos
•Pais solteiros

14. Epidemiologia
•Intencional (Não acidental) = ABUSO
•Ferida:
•mãos, nádegas, pés, pernas
•Lesão por contato em áreas não usuais
•Distribuição simétrica
•Queimaduras diferentes de escaldo

15. Determinantes da mortalidade
•Superfície corporal queimada (SCQ)
•Idade do paciente
•Lesão por inalação
•Tratamento inicial
•Tratamento interdisciplinar em centro
especializado

16. Revisão 103 crianças com SCQ >80%
33% mortalidade
O tempo para instalação do acesso
venoso e reposição fluídica na 1ª hora
foram os fatores diretamente
relacionados a sobrevida.
Ann Surg 1997;225:554–69

17. Mortalidade
One large study used a multivariate analysis to predict burn
outcome.
The most important factor in predicting mortality was
%TBSA burn (accuracy = 92.8%)
or a combination of %TBSA burn and patient age (accuracy
= 93.0%).
Smith DL, Cairns BA, Ramadan F, et al. Effect of inhalation injury, burn size, and
age on mortality: a study of 1447 consecutive burn patients. J Trauma Inj Infect
Crit Care 1994;37(4):655-659. (Multivariate analysis; 1447 patients)

18. Determinantes recentes da redução na mortalidade
•Avanços na reposição fluídica
•Tratamento cirúrgico precoce (debridamento e enxerto)
•Controle e tratamento das infecções
•Tratamento da lesão por inalação (Suporte ventilatório)
•Terapia nutricional
•Entendimento da resposta hipermetabólica a queimadura

19. Critérios de transferência para centro
especializado
Concordância da unidade
•SCQ > 10% na criança
•Qualquer queimadura de espessura total (3º grau)
•Qualquer queimadura de face, mãos, pés, períneo e
articulações
•Queimaduras químicas ou elétricas
•Pacientes muito jovens < 1 a
•Lesão por inalação associada
•Trauma associado ou outras comorbidades
•Unidade solicitante sem condição técnica

20. Fisiopatologia
Efeitos locais e sitêmicos (SIRS)
Determinantes da lesão
•Temperatura máxima
•Tempo de exposição
Lesão celular e desnaturação das proteinas em T> 45°
C
Lesão total e profunda em prolongada exposição T>55° C.

21. TC= [(F – 32)/9] x 5
71
60
54
44

22. Queimadura
Resposta inflamatória sistêmica e local
Histamina / Venodilatação
Bradicinina / Dilatação arteriolar
Aumento da permeabilidade capilar
Extravasamento de fluidos e proteinas para o espaço intersticial
“terceiro espaço”
Diminição do débito cardíaco
Choque hipovolêmico
Choque devido a extravasamento transvascular secundário a um aumento
generalizado da permeabilidade

23. Choque
•distributive and
•hypovolemic shock
intravascular volume depletion, low pulmonary artery occlusion
pressures, elevated systemic vascular resistance, and depressed cardiac
output.
Reduced cardiac output
decreased plasma volume, increased afterload, and decreased contractility.
impaired myocardial contractility is likely caused by circulating mediators
The exact mechanisms of altered cardiac mechanical function remain unclear
and are most likely multifactorial.

24. •Fisiopatologia
•the systemic microcirculation loses its vessel wall integrity
•proteins are lost into the interstitium
•intravascular colloid osmotic pressure to drop
•increase in capillary permeability
•fluid to escape from the circulatory system
•increase in fluid flux into the interstitium
•outpouring of fluids, electrolytes, and proteins into the interstitium
•loss of circulating plasma volume
•hemoconcentration
•massive edema formation
•decreased urine output
•depressed cardiovascular function
The edema itself results in tissue hypoxia and increased tissue pressure
with circumferential injuries.
Aggressive fluid therapy can correct the hypovolemia but will accentuate the
edema process

25. Atendimento pré-hospitalar
•Proteja-se
•Parar a exposição / Remover da fonte
•ABC
•Produto químico = banho / retirar as roupas
•Interromper o processo, resfriamento com água limpa e fresca por 20
minutos
•Prevenir hipotermia
•Copious irrigation and decontamination with large
volumes of saline or water are essential for all
chemical burns.
•Cooling may decrease the depth of the burn if
applied up to 60 minutes post injury

26. Atendimento inicial
Principais objetivos
Identificar/tratar
• Comprometimento das vias aéreas
• Inalação de fumaça
• Trauma associado
•Iniciar a reposição de liquidos
•SCQ >20% nos adultos/ SCQ >10% na criança
•Manejo da dor
•Imunização anitetânica (Ig)
Systemic antibiotics are not routinely indicated in
patients with burns. “Prophylactic” antibiotics may
result in the patient being colonized or infected with
resistant organisms.

27. Atendimento inicial do queimado
História
•Mecanismo de lesão (potencial)
•Eventos relacionados à queimadura (Doenças de base/lesões
associadas)
•História médica anterior (Imunizações/alergias)
•Atendimento inicial no local
•Sempre considerar a possibilidade abuso/negligência

28. Atendimento inicial do queimado
Exame físico inicial
ABC
Inicialmente protocolo de trauma
Trauma tem prioridade sobre queimadura
Definir superfície corpórea e SCQ
‘Lund and Browder’
Profundidade e localização das lesões
One of the most important aspects of burn care is determination of
the extent and depth of the injury, since these determine both
subsequent management and prognosis.

29. Atendimento inicial do queimado
A importância da localização
•Mãos e pés: difícil tratamento, complexo em áreas de função
importante.
•Períneo: áreas sob pressão constante e exposta a excretas corporais.
•Queimaduras circulares: comprometimento da perfusão (membros),
respiratório (tórax)

30. Determinação da extensão e profundidade da
lesão
Determina o tratamento e prognóstico

37. REPOSIÇÃO FLUÍDICA
•Without effective and rapid intervention, hypovolemia/shock
will develop if the burns involve 15% to 20% total body
surface area.
•Delay in fluid resuscitation beyond 2 hrs of the burn injury
complicates resuscitation and increases mortality.
•The consequences of excessive resuscitation and fluid
overload are as deleterious as those of under-resuscitation:
pulmonary edema, myocardial edema, conversion of
superficial into deep burns, the need for fasciotomies in
unburned limbs, and abdominal compartment syndrome.
Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826

38. REPOSIÇÃO FLUÍDICA
Adequate resuscitation from
burn shock is the single most
important therapeutic
intervention in burn treatment.
Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826

39. REPOSIÇÃO FLUÍDICA
•Prioridade no paciente queimado
•Acesso venoso periférico
•Cristalóide: S Fisiológico 0,9%, S Ringer-lactato
•Protocolos estabelecidos

40. REPOSIÇÃO FLUÍDICA
Rapid resuscitation in burned children may be given as one-
half volume over four hours or less, followed by the
remainder given over 20 hours.
Researchers compared vital signs, urine output, urine specific gravity,
blood gases (acidosis), ventilator needs, morbidity, and mortality
between traditional and rapid resuscitation groups.
The rapid resuscitation group did better in all
measured parameters.
Puffinbarger NK, Tuggle DW, Smith EI. Rapid isotonic fluid resuscitation in
pediatric thermal injury. J Pediatr Surg 1994;29(2):339-341.

41. REPOSIÇÃO FLUÍDICA
Formulas based on body surface area may be more
effective in children.
At the Shriner’s Burn Institute in Galveston:
5.000ml/m2 body surface area plus 2.000mL/m2 for
maintenance.
Since infants lack adequate carbohydrate stores, crystalloid
solutions containing 5% dextrose should be used.
For all formulas, first-degree burns should not be included in
the calculation of burn size.
Rose JK, Barrow RE, Desai MH, et al. Advances in burn care. Adv Surg
1997;30:71-95.

43. 1 Litro de SF 0.9%
Total body water
ECF=1 liter ICF=0
Interstitial=3/4 of
ECF=750ml
Intravascular
=1/4 ECF=250 ml

44. 1 litro de SG 5%
Total body water=1 liter
ECF=1/3 = 300ml ICF=2/3 = 700ml
Intravascular
=1/4 of ECF~75ml

48. Formulas should be regarded
as a resuscitation guideline; fluid
administration has to be adjusted
to individual patient needs.
Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826

49. Avaliação da necessidade / resposta a infusão
fluídica
Difícil na criança queimada
•SIRS, taquicardia / taquipnéia
•Baixo débito urinário 0.5 ml/kg/h (ADH)
•Leucocitose c/ DE, PCR elevado
Sinais e sintomas úteis
•Enchimento capilar < 2s
•Nível de consciência
•Temperatura de extremidades
•Gasometria = BE

50. Reposição fluídica
SCQ > 10% na criança iniciar RF
Na criança deve-se lembrar da reposição das necessidades
basais
Reposição + manutenção
Reposição:
Cristalóide
Parkland = 4 ml/Kg/SCQ
Carvajal = 5000 ml/m2 SCQ

51. Reposição fluídica
Reposição + manutenção
Manutenção:
S Glicofisiológico (glicose 50 g/L)
Holiday & Seagar (1957)
1º 10 Kg: 100 cc/kg/24 h
2º 10 Kg: 50 cc/kg/24 h + 1000 ml
Kg > 20 Kg: 20 cc/kg/24 h + 1500 ml
Carvajal = 2000 ml/m2/24h

53. Reposição fluídica Parkland
23 Kg / SCQ 20%
Cristalóide = 4 ml X 23 Kg X 20% Burn = 1840 ml
½ nas 1as 8 h / ½ nas 16 h seguintes
Manutenção: SGF
– até 10 Kg: 100 ml/kg/24h = 1,000 ml/24 h
– acima de 10 Kg: 50 ml/kg/24h = 500 ml/24 h
– acima de 20 Kg (3 Kg): 20 ml/kg/24h = 60 ml/24 h
– 1560 ml/24 h
TOTAL estimado:
1840 ml + 1560 ml = 3400 ml

54. Reposição fluídica Carvajal
23 Kg (1 m2) / SCQ 20% (0,2 m2)
Cristalóide = 5000 ml X 0,2 = 1000 ml
½ nas 1as 8 h / ½ nas 16 h seguintes
Manutenção: SGF
– 2000 ml/m2 = 2000 ml
– 2000 ml/24 h
TOTAL estimado:
1000 ml + 2000 ml = 3000 ml

55. Reposição fluídica
23 Kg (1 m2) / SCQ 20% (0,2 m2)
Cristal SGF total
Parkland 1840 ml 1560 ml 3400 ml
970/970
Carvajal 1000 ml 2000 ml 3000 ml
500/500

57. There has not been a clinical advantage with
colloids .
One study showed a decreased risk of death
when albumin but the difference did not
achieve statistical significance.
A meta-analysis comparing albumin to
crystalloid showed a 2.4-fold increased risk of
death with albumin.
Crit Care Med 2009; 37:2819 –2826

58. Review Article
Management of Pain in Children with Burns
•Pain and distress are strongly associated with burns in
children.
•Monitoring of pain is complicated by the traumatic nature of
the initial injury and reaction to distress after a burn.
•Pain has adverse physiological and emotional effects.
Continuous and accurate assessment of pain, and the
response to therapy.
Multidisciplinary approach
•Burn surgeon, paediatrician, pain specialist (usually
anaesthetist), nurse, occupational therapist,
physiotherapist, psychologist, play therapist, and,
importantly, the child’s parents/carers.

59. Review Article
Management of Pain in Children with Burns
•All children with burns will experience pain
•The general attitude to pain management should be
presumptive and preemptive.
•Multidisciplinary assessment helps to reduce physical,
emotional, and family distress.
•Special attention should be paid to the child’s
environmental conditions.
•For instance, a parent’s presence and participation in the
procedure can be highly beneficial.

60. Review Article
Management of Pain in Children with Burns
Measurement Tools
FLACC Tool (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability).
Whenever possible the child’s self-report should be used to assess pain.
Situations where this may not be possible.

61. Review Article
Management of Pain in Children with Burns
Measurement Tools
FLACC Tool (Face, Legs, Activity, Cry, and Consolability).
The child should be observed for 2–5 minutes and their body activity, face,
and cry noted according to the scale.
If necessary, the health professional should attempt to console the child.
The child’s pain score should be assessed and recorded at regular intervals,
especially before and after analgesia or after nonpharmacological intervention.
The FLACC tool has been adequately validated in areas such as paediatric
theatre recovery, and oncology and paediatric intensive care units.

62. Review Article
Management of Pain in Children with Burns
Measurement Tools
Faces/Ladder Scale.
Wong-Baker FACES Pain
Rating Scale is recommended for children
≥3 years of age].
The faces/ladder scale
should be explained to the child
What the child states as
their pain score—either from using
the numbers or faces on a scale
of 0–10—should then be
documented.

63. Review Article
Management of Pain in Children with Burns
Measurement Tools
Pharmacological Treatments
The ideal analgesic agent
(i) easy to administer,
(ii) well tolerated,
(iii) produces rapid onset of analgesia with a short duration of action,
(iv) has minimal side effects to allow rapid resumption of activities and oral
intake.
Various routes are available for administration of analgesia.
In the acute setting, drugs, preferably, should be given by IV route.
However, intranasal route is a sound alternative.
Potential advantages of intranasal route avoidance of painful injection,
avoidance of risks associated with IV access, rapid onset and titration to effect,
and good bioavailability.

64. Tratamento
Analgesia / Sedação
Avaliação inicial
Quadro clínico
Boas opções:
•Morfina 0,1 mg/kg EV
•Cetamina 1 mg/Kg EV
•Midazolam 0,1 a 0,2 mg/Kg EV
•Monitorização necessária (cardio-respiratória)

65. Infecção
Principal complicação não relacionada diretamente a
queimadura
Prevenção
•Seguir as orientações gerais relacionados ao uso de
antibióticos
•Debridamento precoce
•Troca de curativos
•Evitar procedimentos invasivos desnecessários (Intracath)
•Nutrição enteral precoce

66. Infecção
Diagnostcio difícil
Temperature > 38 C é comum no queimado
Authors conclude that ‘‘fever is not a specific
predictor of infection in burned children’’ and
that ‘‘in children of less than four years of age
and more than 20% burns fever has no
predictive value for the presence of infection’’
Sinais importantes: Intolerância a dieta

67. Infecção
Diagnostcio difícil
Proteina C reativa
PCR elevado nos primeiros dias pós queimadura (72h)
Aumento do PCR relaciona-se com sepse
Procalcitonina aumenta mais rápido que o PCR OU
LEUCOCITOSE

69. Inalação de fumaça
INALOU???

71. Inalação de fumaça
Hipoxemia e/ou elevados níveis de CO
Traqueobronquite
Acúmulo de fibrina e restos epiteliais (“rolhas”) nas vias aéreas
•Obstrução de vias aéreas
Marginação de PMNs nos capilares pulmonares
Mediadores inflamatórios
Aumento da permeabilidade vascular
•Edema pulmonar
2-3 dias após a lesão

72. Inalação de fumaça
(1) upper airway obstruction secondary to progressive edema;
(2) reactive bronchospasm from aerosolized irritants;
(3) small airway occlusion initially from edema and subsequently
from sloughed endobronchial debris and loss of the ciliary
clearance mechanism;
(4) diffuse microatelectasis from loss of surfactant and alveolar
edema;
(5) interstitial and alveolar edema secondary to loss of capillary
integrity.
The physiologic consequences:
• upper and lower airway obstruction
• increased airway resistance
• decreased compliance
• increase dead space
• intrapulmonary shunting
• http://pedsccm.org/FILE-CABINET/Pulmonary/Smoke_inhalation.html

77. Inalação de fumaça
Hipoxemia e/ou elevados níveis de CO
Obstrução de vias aéreas
Edema pulmonar
While physical examination findings can raise suspicion for
inhalation injury, findings such as singed nasal hairs (and, to a
lesser extent, carbonaceous sputum) can occur without inhalation
injury.
Raio X tórax c/ pouca sensibilidade
CT scan mais sensível
Bronchoscopia
Xenon-133 scan = ventilatição/perfusão
Pneumonia 7 a 14 dias após a lesão

79. One of the major problems that we
have when treating patients with
smoke inhalation is that there is a
decreased ability in clearing
secretions due to increased
cellular debris as well as
decreased clearance from an
injury to the mucocilliary apparatus
of the tracheobronchial tree.
(From Enkhbaatar et al., 2007)
http://www.burndoc.net/

83. Tratamento
Oxigênio 100% (FiO2 = 1)
+ 2 mL/%TBSA/kg
Do not withhold resuscitation fluids in the
mistaken notion that they will worsen inhalation
injury.
Entubação Orotraqueal
SIRS = Taquipneia
Obstrução de vias aéreas superiores (difícil entubação)
Insuficiência respiratória

84. Tratamento
Entubação Orotraqueal / VPM
SIRS = Taquipneia
Obstrução de vias aéreas superiores (difícil entubação)
“classic” clinical signs such as stridor or hoarseness are infrequently present.
Insuficiência respiratória
Empilhamento de ar/ altoPEEP / Barotrauma
Clinical trials show corticosteroids and prophylactic
antibiotics to be ineffective in the treatment of inhalation
injury
Intoxicação CO e cianeto

85. Abordagem nutricional
•Pacientes
•Hipermetabólico
•Resposta fisiológica ao trauma - catabolismo
•Dinâmico – variável apresentação clínica entre pacientes e ao
longo do tempo de internação (evolução clínica)
•Objetivo variável
•Avaliação clínica / monitorização - difícil

86. Avaliação clínica / monitorização
História nutricional pregressa
•Peso / estatura
•História clínica (doenças cr, internações, etc)
Risco nutricional
•História nutricional pregressa
•Abilidadde em receber e utilizar nutrientes
•Severidade da queimadura
•Idade
•Integridade GI
•Complicações associadas (DMOS)

87. Disfunção metabólica (mediadores inflamatórios)
limita os objetivos nutricionais
•Glicose
Resistência insulínica
Oferta de 5 mg/kg/min
•Proteinas
Altos níveis de cortisol estimulam o metabolismo das proteinas
Proteólise muscular (musculatura esquelética)
•Lipídeos
Lipólise exacerbada
Lipídeos exógenos pouco efetivos

88. Proteina
•Reparação tecidual
•Reposição do pool de AA
•Imunidade celular
•Gliconeogênese
Adultos = 1.5 g/kg/day
>1.5 g protein/kg/day sem benefícios
Apesar da oferta, persiste o catabolismo proteico
Mantém a perda de massa magra

89. Estratégia nutricional
•Necessidades calóricas e proteicas
Composição da dieta
•Modo de oferta nutricional
Manutenção da integridade intestinal / tolerância
•Enteral X Parenteral

90. Esquema combinado enteral / parenteral
Parenteral riscos/benefícios
•Não fisiológica
•Jejum – mucosa careca
•Complicações
•Tolerada e segura em pacientes graves
•Útil em pacientes intolerantes a dieta GI
Uso combinado
•pacientes graves e intolerantes
•Grandes necessidades nutricionais

92. Nutrição enteral precoce
Avaliação inicial / tolerância
Agressiva e volumosa reposição fluídica
Perfusão intestinal?
To date, research has failed to demonstrate strong
clinical outcome
benefit associated with early enteral feeding
Feeding-induced bowel necrosis in enterally fed
Nutrição trófica inicial

93. Nutrição Parenteral
Glicose
< 5 mcg/kg/min (evitar hiperglicemia)
AA 100% das necessidades
Nitrogênio: Caloria não proteica = 1:85

98. Prurido
Itch is considered by many investigators to be a form of pain. The similarity is
that itch shares with pain a peripheral group of C fibers, a group of dorsal horn
interneurons and a specific pathway in the anterolateral spinal cord to the brain
Sintoma comum no paciente queimado
Sintoma predominante em qualquer doença inflamatória da pele
Mecanismo desconhecido
•Pouca investigação
•Lesão complexa da pele e nervos
"a sensation that leads to a desire to scratch”
Não há tratamento específico
http://www.burnsurgery.org

99. IMPACT
•impedes sleep
•impedes work and play
•impedes therapy
•impedes eating
•creates depression and anxiety
•impairs quality of life
THE INCIDENCE
Despite using oral antihistamines, “severe itching” (5 or more on the
0-10 scale) is reported to be present in
•approximately 70% of children
•approximately 50% of adults
CHARACTERISTICS OF ITCH
•starts during healing
•most prominent with time of closure over 3 weeks
•worse for partial thickness burns
•accentuated by heat, activity
•worse at night
•lasts months to years

100. PHYSICAL APPROACH
•skin moisturizers
•compression garments
•liquid colloidal oatmeal and cool baths
•massage therapy

101. Tratamento farmacológico
Antihistaminicos
< 50% controle do prurido
Antagonistas do receptor H1: Diphenhydramine (Benadryl) and
hydroxazine (Atarax), Cetirizinc (Zyrtec)
Anestésicos tópicos
EMLA (lidocaina/prilocaina)
Pain Medication
Narcóticos e antiinflmatórios NH
Doxepin creme 5%
Tricyclic antidepressant (antihistamine 800 Xdiphenhydramine)
A 5% Doxepin cream has been used for over 15 years in the treatment of choice
for itchy skin with excellent results.