O documento discute o uso de drogas vasoativas, especificamente noradrenalina, no tratamento de choque séptico em pediatria. Há controvérsias sobre o tema devido à escassez de estudos clínicos controlados e às recomendações não serem baseadas em evidências sólidas. O estado hemodinâmico em choque séptico é heterogêneo e variável, tornando difícil a definição de protocolos universais.
1. Noradrenalina no choque séptico
CONTRA
Antonio Souto
acasouto@bol.com.br
Médico coordenador
Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica
Unidade de Medicina Intensiva Neonatal
Hospital Padre Albino
Professor de Pediatria nível II
Faculdades Integradas Padre Albino
Catanduva / SP
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Drogas vasoativas no choque séptico
A Favor
X
Quando
Contra
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• Sepsis-associated mortality in children
97% 9%
1966 1990s
Medicine Pediatrics
1969; 48:307–332 1998; 102:e18
• 42,000 cases in 1995 with a mortality rate of 10.3%.
• 7% of all deaths among children / annual costs of $1.97 billion
Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:695–701
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Sepse é um processo clínico complexo, altamente
variável, envolvendo múltiplos sistemas...
Pediatr Crit Care Med 2005; 6[Suppl.]:S55–S60
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Sistema TNM (Pierre Denoix, 1946)
PIRO— estratifica os pacientes baseado em suas
condições Predisponentes, a natureza e extensão do
insulto inicial (Infecção),a natureza e magnitude de sua
Resposta, e o grau de disfunção orgânica associada.
Crit Care Med 2003;31:1250–6
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http://www.infectio-lille.com/diaporamas/2011/KIPNIS_DUACAI2011.pdf
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...variáveis clínicas, hemodinâmicas
e de uso de oxigênio.
... restabelecimento do estado mental
e da perfusão periférica.
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Clinical criteria generally used to
definite septic shock do not allow for
early identification of patients with good
or bad prognosis.
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Mortality rate was
16% (seven of 44
patients) for the
Dopa-S group
compared
with 79% (52 of 66
patients) for the
Dopa- R group (p .
0006)
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The use of dopamine allows discrimination between
two very differing groups with regard to mortality
outcomes,
thereby enabling the inclusion of
homogeneous groups, in terms of
severity, in multiple-center studies.
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O uso de drogas vasopressoras permanece controverso.
A escolha de uma droga permanece aberta.
... questão sem solidas e robustas respostas...
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...escassez de estudos clínicos controlados e randomizados.
...as recomendações não estão baseadas em
evidências irrefutáveis, mas sim, na opinião de
especialistas.
Crit Care Med 2002; 30:1365 -1378
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Podem então ser traçadas “diretrizes” uniformes para
aplicação em crianças tão diferentes?
...o trabalho desenvolvido por Dr. Carcillo e a força-tarefa
procuram pôr alguma ordem e sistematização nas condutas
das diferentes apresentações clínicas...
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58% CI↓ + SVRI↑
20% CI↑ + SVRI↓
22% CI↑ + SVRI↑
nCI=3,3L/min/m2;
nSVRI= 800 dyne/sec/cm5
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Unlike adults, children with fluid-refractory
shock are frequently hypodynamic and
respond to inotrope and vasodilator
therapy.
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Because hemodynamic states are heterogeneous
and change with time,
an incorrect cardiovascular therapeutic
regimen should be suspected in any child
with persistent shock.
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Many studies have tested the observations and
recommendations of the 2002 guidelines.
Crit Care Med 2009; 37:666–688
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... the guidelines were useful
and effective without any
evidence of harm.
Crit Care Med 2009; 37:666–688
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Taken together, these studies indirectly
and directly
support the utility and efficacy
of implementation of the time sensitive,
goal-directed recommendations of the
2002 guidelines... Crit Care Med 2009; 37:666–688
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...hemodynamic states are heterogeneous and
change with time... Ceneniva G et als Pediatrics 1998;102(2)
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Noradrenalina no choque séptico
Apresentador CONTRA
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Vasopressors/ inotropes should
only be used after appropriate
volume resuscitation in septic
shock...
Parker et al. CCM 2004;32 (suppl): s591
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...o comitê decidiu definir choque séptico apenas através de
variáveis clínicas, hemodinâmicas e de uso de oxigênio.
Crit Care Med 2002; 30:1365 -1378
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...o comitê decidiu definir choque séptico apenas através de
variáveis clínicas, hemodinâmicas e de uso de oxigênio.
Crit Care Med 2002; 30:1365 -1378
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Obrigado !
Hospital Emílio Carlos
Escola de medicina
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