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TÉCNICAS AVANÇADAS EM
      NEURO RM
                         FABIANO LADISLAU
                       Técnico em Radiologia
                   Grad. Tecnólogo em Radiologia
                 Esp. RD, TC, RM e Neurorradiologia
                      Membro da SBPR e ISRRT
           Diretor Adm do Clube Tecnológico da Imagem
                    Vice-Presidente da APROTERJ
   Comissão de Educação e Qualificação Profissional do CRTR/RJ
 Centro Internacional SARAH de Neurorreabilitação e Neurociências
INTRODUÇÃO
      Desde a descoberta do raio X (1895) até
hoje, um grande avanço ocorreu nos métodos
de imagem, levando ao aparecimento de
técnicas mais sofisticadas. Tais como, ultra-som
(US), tomografia computadorizada (TC) e
ressonância magnética (RM).




                     Espectroscopia de Prótons do Encéfalo – Lara A. Brandão e Romeu C. Domingues
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Perturbação oscilatória de 90º
                          z

                                                                   Bobina



                                                              RF



                                                         x

B0                                                        Freqüência de Larmor
           y                     Q = g B1 t

                                 t = duração do pulso de RF
                                 B1= extensão do campo magnético de RF
                                 g = razão giromagnética


     Ângulo Q = freqüência do pulso de RF X duração do pulso de RF
Sinal de RM

         z

                                Bobina



                           RF



                       x

B0                     Freqüência de Larmor
     y
T1   T2
TÉCNICAS AVANÇADAS
•   ESPECTROSCOPIA;
•   PERFUSÃO;
•   ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO;
•   FLUXO LIQUÓRICO;
•   TRATOGRAFIA (TRACTOGRAFIA);
•   HIPÓFISE DINÂMICO (FUNCIONAL);
•   RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL (fRM).
ESPECTROSCOPIA
• A ERM, foi aprovada em 1995 pela FDA, e
  marcou uma nova era na neurorradiologia;
• Técnica não-invasiva capaz de oferecer
  informação metabólita/bioquímica sobre o
  parênquima cerebral normal e sobre os vários
  processos patológicos;
• Capaz de identificar patologias invisíveis a
  RMC.
ESPECTROSCOPIA
    PRINCIPAIS INDICAÇÕES:
•   Lesões focais (tumorais, inflamatórias e
    infecciosas;
•   Doenças neurodegenerativas (DA, demências, EM,
    ELA, etc);
•   Epilepsia;
•   Hidrocefalia de pressão normal;
•   Doenças psiquiátricas, etc.
RELAÇÃO DOS METABÓLITOS DETECTADOS
       NA ESPECTROSCOPIA DO ENCÉFALO E SEU SIGNIFICADO
Metabólito         Símbolo               δ [ppm]                         Importância
 N-acetil                                                      Marcador de viabilidade e
                      NAA                   2,01
aspartado                                                        densidade neuronal
                                                               Envolvido na produção de
 Creatina              Cr                   3,03               ATP; marcador da reserva
                                                                      energética
                                                                Marcador de quebra de
  Colina               Co                   3,23                membrana e proliferação
                                                                       celular
                                                                  Marcador de glicose e
Mioinositol            ml                   3,56
                                                                  osmolalidade celular
                                                                    Marcador de
 Lipídeos              Lip               0,9 a 1,3
                                                               desmielinização e necrose
                                                                 Marcador de processos
 Lactato               Lac         1,33 (pico duplo)
                                                                     anaeróbicos
            NEURORRADIOLOGIA, Diagnóstico por Imagem das Alterações Encefálicas – Giovanni Guido Cerri
ESPECTROSCOPIA
                 -
• Single Voxel
ESPECTROSCOPIA
• Multi Voxel
ESPECTROSCOPIA
• Espectro 3D
PERFUSÃO
    O termo perfusão refere-se ao suplemento
de sangue em nível capilar, onde tem lugar a
troca de oxigênio e nutrientes entre o sangue
e o tecido.
Tipos de mapas de perfusão

                                                          CBV: cerebral blood volume

                    MTT                                   Quantidade de contraste que
                                                       representa a quantidade de sangue
                    CBV                                    num dado volume de tecido
                                                                Área sob a curva de concentração
                                                                 (integral da curva de perfusão)‫‏‬


                                                              MTT: mean transit time
                                                             Em quanto tempo o sangue
       TTP
                                                             passa (first-pass) pelo tecido
TTP: time to peak
                                        CBF: cerebral blood flow
   Em quanto tempo o                       Quantidade de sangue que passa
 sangue chega ao pico de                  numa região por unidade de tempo
  contraste (decaimento
    máximo do sinal).                               CBF=CBV / MTT

                     Difusão e Perfusão Cerebral através da Ressonância Magnética – Luiz Antônio de Andrade Mendonça
PERFUSÃO

              repetição                            repetição
               ...                                   ...                                  ...



                                Gd encurta
                                    T2*
Up to 60 images
             Difusão e Perfusão Cerebral através da Ressonância Magnética – Luiz Antônio de Andrade Mendonça
FLAIR                (Antigas e Novas)‫‏‬




revela infarto
agudo

                                                     PERFUSÃO
DWI



                     mostra tecido em risco




                 (nova)‫‏‬            (tecido em risco)‫‏‬
PERFUSÃO
• Mapa e gráfico
ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO
      A Angiografia por RM (ARM) é uma técnica
para estudo dos sistemas arterial e venoso e
para investigação de patologias vasculares.
      A ARM utiliza um conjunto
de técnicas que são utilizadas de
acordo com a área a ser estudada,
com ou sem a ajuda de contraste
endovenoso.
ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO
    PRINCIPAIS INDICAÇÕES
•   Estudo do sistema arterial cerebral;
•   Aneurismas cerebrais;                      Angio Intra Arterial

•   Visualização do Círculo Arterial Cerebral;
•   Mal formação Artério-Venosa;
                                               Angio Intra Venoso
•   Angiomas cavernosos;
•   Detecção de Arteriosclerose;
•   Disseccção da carótida;                  Angio Extra (cervical)

•   Visualização do sistema Carotídeo e Vértebro-Basilar.
ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO
    PRINCIPAIS TÉCNICAS:
•   2D TOF;
•   3D TOF;
•   PC – Phase Contrast;
•   Técnicas 3D com gadolínio.
ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO




  Angio Arterial   Angio Venosa
ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO
       Angio Extra (Cervical)
FLUXO LIQUÓRICO
• Fornece informações sobre a velocidade e
  sentido do fluxo liquórico;
• Permite o estudo das hidrocefalias obstrutivas
  ou hidrocefalia de pressão normal.
FLUXO LIQUÓRICO
• Usa a técnica de acoplamento cardíaco
  (gating);
• Usa o sinal do fluxo sanguíneo do leito
  vascular, para desencadear cada sequência de
  pulsos.
• Um fotossensor é colocado sobre o dedo do
  paciente para detectar um pulso no leito
  capilar.
FLUXO LIQUÓRICO
FLUXO LIQUÓRICO
FLUXO LIQUÓRICO
                    Fluxo hiperdinâmico no quarto ventrículo
                    e reverso para o quarto ventrículo.




Hipossinal em DP no interior do quarto
ventrículo indicando fluxo hipodinâmico.
TRACTOGRAFIA
• Estudo das vias nervosas         presentes   na
  substâncias brancas;
• Técnica recente (Basser,
  1994), não invasiva, que tem
  motivado        neurologistas,
  neurocirurgiões             e
  neurocientistas para um
  maior          entendimento
  funcional do cérebro.
TRACTOGRAFIA
    APLICAÇÕES
•   Diâmetro e visualização das fibras nervosas
    cerebrais e sua densidade;
•   Estado da mielinização na neogênese (recém
    nascidos);
•   Grau de (des)mielinização ao longo da idade e
    em casos de doença;
•   Estudos pré e pós operatórios cerebrais;
•   Esclerose Múltipla;
•   Desordens psiquiátricas: Esquizofrenia;
•   Estudo do miocárdio (músculo cardíaco).
TRACTOGRAFIA
• Avalia as fibras nervosas através dos traços de
  difusão da água representada por um tensor;
• A técnicas de tratografia por RM não
  demonstra fibra a fibra mas sim um conjunto
  delas , indicando possíveis trajetos nervosos
  pela substância branca.
TRACTOGRAFIA




Ferramentas automáticas (aplicação)
 separam as fibras com base na sua
        forma e projeção.
TRACTOGRAFIA
                        Tratografia das fibras
                        Fiber Tracking




Clustering das Fibras
     Fiber Clustering
TRACTOGRAFIA




Vista superior das   Vista lateral das
 fibras nervosas     fibras nervosas
     cerebrais           cerebrais
HIPÓFISE DINÂMICO
• Estudo dinâmico funcional;
• Procedimentos que são efetuadas sequências
  rápidas para avaliar adenoma hipofisário;
• Não possui BHE o contraste é bem
  evidenciado;
HIPÓFISE DINÂMICO
• Estudo rápido;
• Tumor na hipófise → realce tardio;
• Parênquima adjacente → realce precoce;
HIPÓFISE DINÂMICO




      Protocolos: Hipófise por Homero José de Farias e Melo
HIPÓFISE DINÂMICO
   PROGRAMAÇÃO:




       Protocolos: Hipófise por Homero José de Farias e Melo
HIPÓFISE DINÂMICO
Sag T1 SE    Cor T1 SE                      Cor T2 SE




            DINÂMICO




            Protocolos: Hipófise por Homero José de Farias e Melo
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
       FUNCIONAL (fMR)
• Analisa o fluxo sanguíneo no cérebro para
  detectar as áreas de atividade;
• Permite explorar funções cerebrais como a
  memória, linguagem, controle de motricidade,
  etc;
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
       FUNCIONAL (fMR)
• Aumento da oxigenação no sangue em locais
  específicos do córtex cerebral durante tarefa
  específica:
     Ex.: Movimento dos dedos ativa o córtex
motor.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
       FUNCIONAL (fMR)
                  BOLD

    Blood Oxigen Level Dependent
Dependente do Nível de Oxigenação no Sangue
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
    FUNCIONAL (fMR)




      1 = IMAGEM DE ORIGEM 2= DADOS ESTATÍSTICOS BOLD
3 = IMAGEM PARAMÉTRICA BOLD SOBREPOSTA SOBRE A ANATOMIA
                       4 = PARADIGMA
CONCLUSÃO
   Com os avanços tecnológicos e           o
surgimentos de novas técnicas, o profissional
tem que ficar atento e informado sobre esses
procedimentos para uma maior compreensão
e aplicação desses métodos.
   A educação continuada deve fazer parte de
TODA nossa vida profissional, para
proporcionar um atendimento adequado a
sociedade.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• WESTBROOK, C.; KAUT, C. Ressonância Magnética Prática.
  Segunda edição. EUA. Guanabara Koogan. 1998;
• STARK, D. D.; BRADLEY, W. G.; Ressonância Magnética. 3ª
  edição. EUA. Revinter. 1999;
• CERRI, G. G.; LEITE, C. C.; LUCATO, L. T.; AMARO JUNIOR, E.;
  Neurorradiologia, Diagnóstico Por Imagens das Alterações
  Encefálicas. 2ª edição. Rio de Janeiro-Brasil. 2011;
• WESTBROOK, C.. Manual de Técnicas de Ressonância
  Magnética. 3ª edição. EUA. Guanabara Koogan. 2010;
• BRANDÃO, L. A.; DOMINGUES, R. C.; Espectroscopia de
  Prótons do Encéfalo - Princípios e Aplicações. Rio de Janeiro,
  Brasil. 2002
OBRIGADO!!!
         FABIANO LADISLAU
        fladislau@gmail.com
     fabianorxtc@hotmail.com




“Não há saber mais ou saber menos:
      Há saberes diferentes.”
                          Paulo Freire

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Técnicas Avançadas em Neuro RM

  • 1.
  • 2. TÉCNICAS AVANÇADAS EM NEURO RM FABIANO LADISLAU Técnico em Radiologia Grad. Tecnólogo em Radiologia Esp. RD, TC, RM e Neurorradiologia Membro da SBPR e ISRRT Diretor Adm do Clube Tecnológico da Imagem Vice-Presidente da APROTERJ Comissão de Educação e Qualificação Profissional do CRTR/RJ Centro Internacional SARAH de Neurorreabilitação e Neurociências
  • 3. INTRODUÇÃO Desde a descoberta do raio X (1895) até hoje, um grande avanço ocorreu nos métodos de imagem, levando ao aparecimento de técnicas mais sofisticadas. Tais como, ultra-som (US), tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). Espectroscopia de Prótons do Encéfalo – Lara A. Brandão e Romeu C. Domingues
  • 5.
  • 6. Perturbação oscilatória de 90º z Bobina RF x B0 Freqüência de Larmor y Q = g B1 t t = duração do pulso de RF B1= extensão do campo magnético de RF g = razão giromagnética Ângulo Q = freqüência do pulso de RF X duração do pulso de RF
  • 7. Sinal de RM z Bobina RF x B0 Freqüência de Larmor y
  • 8.
  • 9. T1 T2
  • 10. TÉCNICAS AVANÇADAS • ESPECTROSCOPIA; • PERFUSÃO; • ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO; • FLUXO LIQUÓRICO; • TRATOGRAFIA (TRACTOGRAFIA); • HIPÓFISE DINÂMICO (FUNCIONAL); • RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL (fRM).
  • 11. ESPECTROSCOPIA • A ERM, foi aprovada em 1995 pela FDA, e marcou uma nova era na neurorradiologia; • Técnica não-invasiva capaz de oferecer informação metabólita/bioquímica sobre o parênquima cerebral normal e sobre os vários processos patológicos; • Capaz de identificar patologias invisíveis a RMC.
  • 12. ESPECTROSCOPIA PRINCIPAIS INDICAÇÕES: • Lesões focais (tumorais, inflamatórias e infecciosas; • Doenças neurodegenerativas (DA, demências, EM, ELA, etc); • Epilepsia; • Hidrocefalia de pressão normal; • Doenças psiquiátricas, etc.
  • 13. RELAÇÃO DOS METABÓLITOS DETECTADOS NA ESPECTROSCOPIA DO ENCÉFALO E SEU SIGNIFICADO Metabólito Símbolo δ [ppm] Importância N-acetil Marcador de viabilidade e NAA 2,01 aspartado densidade neuronal Envolvido na produção de Creatina Cr 3,03 ATP; marcador da reserva energética Marcador de quebra de Colina Co 3,23 membrana e proliferação celular Marcador de glicose e Mioinositol ml 3,56 osmolalidade celular Marcador de Lipídeos Lip 0,9 a 1,3 desmielinização e necrose Marcador de processos Lactato Lac 1,33 (pico duplo) anaeróbicos NEURORRADIOLOGIA, Diagnóstico por Imagem das Alterações Encefálicas – Giovanni Guido Cerri
  • 14. ESPECTROSCOPIA - • Single Voxel
  • 17. PERFUSÃO O termo perfusão refere-se ao suplemento de sangue em nível capilar, onde tem lugar a troca de oxigênio e nutrientes entre o sangue e o tecido.
  • 18. Tipos de mapas de perfusão CBV: cerebral blood volume MTT Quantidade de contraste que representa a quantidade de sangue CBV num dado volume de tecido Área sob a curva de concentração (integral da curva de perfusão)‫‏‬ MTT: mean transit time Em quanto tempo o sangue TTP passa (first-pass) pelo tecido TTP: time to peak CBF: cerebral blood flow Em quanto tempo o Quantidade de sangue que passa sangue chega ao pico de numa região por unidade de tempo contraste (decaimento máximo do sinal). CBF=CBV / MTT Difusão e Perfusão Cerebral através da Ressonância Magnética – Luiz Antônio de Andrade Mendonça
  • 19. PERFUSÃO repetição repetição ... ... ... Gd encurta T2* Up to 60 images Difusão e Perfusão Cerebral através da Ressonância Magnética – Luiz Antônio de Andrade Mendonça
  • 20. FLAIR (Antigas e Novas)‫‏‬ revela infarto agudo PERFUSÃO DWI mostra tecido em risco (nova)‫‏‬ (tecido em risco)‫‏‬
  • 22.
  • 23. ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO A Angiografia por RM (ARM) é uma técnica para estudo dos sistemas arterial e venoso e para investigação de patologias vasculares. A ARM utiliza um conjunto de técnicas que são utilizadas de acordo com a área a ser estudada, com ou sem a ajuda de contraste endovenoso.
  • 24. ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO PRINCIPAIS INDICAÇÕES • Estudo do sistema arterial cerebral; • Aneurismas cerebrais; Angio Intra Arterial • Visualização do Círculo Arterial Cerebral; • Mal formação Artério-Venosa; Angio Intra Venoso • Angiomas cavernosos; • Detecção de Arteriosclerose; • Disseccção da carótida; Angio Extra (cervical) • Visualização do sistema Carotídeo e Vértebro-Basilar.
  • 25. ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO PRINCIPAIS TÉCNICAS: • 2D TOF; • 3D TOF; • PC – Phase Contrast; • Técnicas 3D com gadolínio.
  • 26.
  • 27. ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO Angio Arterial Angio Venosa
  • 28. ANGIO INTRA E EXTRACRANIANO Angio Extra (Cervical)
  • 29. FLUXO LIQUÓRICO • Fornece informações sobre a velocidade e sentido do fluxo liquórico; • Permite o estudo das hidrocefalias obstrutivas ou hidrocefalia de pressão normal.
  • 30.
  • 31.
  • 32. FLUXO LIQUÓRICO • Usa a técnica de acoplamento cardíaco (gating); • Usa o sinal do fluxo sanguíneo do leito vascular, para desencadear cada sequência de pulsos. • Um fotossensor é colocado sobre o dedo do paciente para detectar um pulso no leito capilar.
  • 35. FLUXO LIQUÓRICO Fluxo hiperdinâmico no quarto ventrículo e reverso para o quarto ventrículo. Hipossinal em DP no interior do quarto ventrículo indicando fluxo hipodinâmico.
  • 36.
  • 37. TRACTOGRAFIA • Estudo das vias nervosas presentes na substâncias brancas; • Técnica recente (Basser, 1994), não invasiva, que tem motivado neurologistas, neurocirurgiões e neurocientistas para um maior entendimento funcional do cérebro.
  • 38. TRACTOGRAFIA APLICAÇÕES • Diâmetro e visualização das fibras nervosas cerebrais e sua densidade; • Estado da mielinização na neogênese (recém nascidos); • Grau de (des)mielinização ao longo da idade e em casos de doença; • Estudos pré e pós operatórios cerebrais; • Esclerose Múltipla; • Desordens psiquiátricas: Esquizofrenia; • Estudo do miocárdio (músculo cardíaco).
  • 39. TRACTOGRAFIA • Avalia as fibras nervosas através dos traços de difusão da água representada por um tensor; • A técnicas de tratografia por RM não demonstra fibra a fibra mas sim um conjunto delas , indicando possíveis trajetos nervosos pela substância branca.
  • 40. TRACTOGRAFIA Ferramentas automáticas (aplicação) separam as fibras com base na sua forma e projeção.
  • 41. TRACTOGRAFIA Tratografia das fibras Fiber Tracking Clustering das Fibras Fiber Clustering
  • 42. TRACTOGRAFIA Vista superior das Vista lateral das fibras nervosas fibras nervosas cerebrais cerebrais
  • 43. HIPÓFISE DINÂMICO • Estudo dinâmico funcional; • Procedimentos que são efetuadas sequências rápidas para avaliar adenoma hipofisário; • Não possui BHE o contraste é bem evidenciado;
  • 44. HIPÓFISE DINÂMICO • Estudo rápido; • Tumor na hipófise → realce tardio; • Parênquima adjacente → realce precoce;
  • 45. HIPÓFISE DINÂMICO Protocolos: Hipófise por Homero José de Farias e Melo
  • 46. HIPÓFISE DINÂMICO PROGRAMAÇÃO: Protocolos: Hipófise por Homero José de Farias e Melo
  • 47. HIPÓFISE DINÂMICO Sag T1 SE Cor T1 SE Cor T2 SE DINÂMICO Protocolos: Hipófise por Homero José de Farias e Melo
  • 48. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL (fMR) • Analisa o fluxo sanguíneo no cérebro para detectar as áreas de atividade; • Permite explorar funções cerebrais como a memória, linguagem, controle de motricidade, etc;
  • 49. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL (fMR) • Aumento da oxigenação no sangue em locais específicos do córtex cerebral durante tarefa específica: Ex.: Movimento dos dedos ativa o córtex motor.
  • 50. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL (fMR) BOLD Blood Oxigen Level Dependent Dependente do Nível de Oxigenação no Sangue
  • 51. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA FUNCIONAL (fMR) 1 = IMAGEM DE ORIGEM 2= DADOS ESTATÍSTICOS BOLD 3 = IMAGEM PARAMÉTRICA BOLD SOBREPOSTA SOBRE A ANATOMIA 4 = PARADIGMA
  • 52. CONCLUSÃO Com os avanços tecnológicos e o surgimentos de novas técnicas, o profissional tem que ficar atento e informado sobre esses procedimentos para uma maior compreensão e aplicação desses métodos. A educação continuada deve fazer parte de TODA nossa vida profissional, para proporcionar um atendimento adequado a sociedade.
  • 53. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS • WESTBROOK, C.; KAUT, C. Ressonância Magnética Prática. Segunda edição. EUA. Guanabara Koogan. 1998; • STARK, D. D.; BRADLEY, W. G.; Ressonância Magnética. 3ª edição. EUA. Revinter. 1999; • CERRI, G. G.; LEITE, C. C.; LUCATO, L. T.; AMARO JUNIOR, E.; Neurorradiologia, Diagnóstico Por Imagens das Alterações Encefálicas. 2ª edição. Rio de Janeiro-Brasil. 2011; • WESTBROOK, C.. Manual de Técnicas de Ressonância Magnética. 3ª edição. EUA. Guanabara Koogan. 2010; • BRANDÃO, L. A.; DOMINGUES, R. C.; Espectroscopia de Prótons do Encéfalo - Princípios e Aplicações. Rio de Janeiro, Brasil. 2002
  • 54. OBRIGADO!!! FABIANO LADISLAU fladislau@gmail.com fabianorxtc@hotmail.com “Não há saber mais ou saber menos: Há saberes diferentes.” Paulo Freire