O slideshow foi denunciado.

Doença Renal Crônica: Um Problema de Saúde Pública

5.771 visualizações

Publicada em

Aula Inaugural da Liga de Nefrologia de Sergipe (LINESE)

Publicada em: Educação
  • Seja o primeiro a comentar

Doença Renal Crônica: Um Problema de Saúde Pública

  1. 1. Doença Renal Crônica: Um Problema de Saúde Pública Dr. Paulo Novis Rocha Nefrologista Prof. Adjunto de Propedêutica Médica Faculdade de Medicina da Bahia Universidade Federal da Bahia [email_address]
  2. 2. Diagnóstico da DRC: Um simples exame de sangue <ul><li>Serum Creatinine and GFR </li></ul><ul><li>Distribution Serum Creatinine </li></ul>Idealized steady-state relationship between the serum creatinine (SCr) and the GFR. A fall in GFR decreases creatinine filtration and produces a proportionate rise in SCr. Distribution of serum creatinine (SCr) in mgdl among United States males and females (12 years or older in age) for the years 1988 to 1994. Data from Jones, CA, McQuillan, GM, Kusek, JW. Am J Kidney Dis 1998; 6:992
  3. 3. Dois pacientes com creatinina = 1,5 mg/dl: qual o clearance de creatinina estimado ? <ul><li>Paciente 1: Homem, 20 anos, 80 kg, </li></ul><ul><li>Paciente 2: Mulher , 80 anos, 50 kg </li></ul>
  4. 4. Nephrology Visits and Health Care Resource Use Before and After Reporting Estimated Glomerular Filtration Rate Hemmelgarn, BR et al. JAMA 20101; 303(12); 1151-1158 RFG-e MDRD: 186 x ( SCr) - 1.154 x ( Idade) - 0.203 x (0.742 se mulher ) x (1.210 se negro )
  5. 5. <ul><li>Tira Reagente </li></ul><ul><li>Sedimento Urinário </li></ul>Diagnóstico da DRC: Um simples exame de urina pH, Densidade, Glicose, Cetonas, Sangue, Proteína, Nitrito, Urobilinogênio Hemácias, Leucócitos, Bactérias, Cilindros
  6. 6. <ul><li>USG de Rim Normal </li></ul><ul><li>USG Rins Policísticos </li></ul>Diagnóstico da DRC: Um simples exame de imagem Saedi et al. Cases Journal 2009 2 :66  
  7. 7. Definição e estágios da DRC segundo a NKF RFG estimado de acordo com a equação abreviada do estudo MDRD: 186 x ( SCr) - 1.154 x ( Idade) - 0.203 x (0.742 se mulher ) x (1.210 se negro ) Estágio Descrição RFG-e (ml /min/1,73m2) 1 Lesão renal com RFG normal ou aumentado  90 2 Lesão renal com RFG levemente reduzido 60 – 89 3 RFG moderadamente reduzido 30 – 59 4 RFG severamente reduzido 15 – 29 5 Falência renal < 15 ou TRS
  8. 8. A DRC em estágio V é um grave e crescente problema de saúde no Brasil. Censo SBN 2008. Sesso R. et al. J Bras Nefrol 2008;30(4):233-8 Lugon J. et al. J Bras Nefrol 2009;31 (Supl 1):2-5 Cerca de 46/100.000 população Suporte financeiro 87% público (~2,0 bilhões R$/ano) (apesar de 20% dos brasileiros terem seguro privado)
  9. 9. Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.
  10. 10. Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.
  11. 11. Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.
  12. 12. Fonte: Registro Brasileiro de Transplantes. Associação Brasileira de Transplante de Órgãos.
  13. 13. Prevalência da DRC estágio V na BA <ul><li>População da Bahia: 14.080.670 </li></ul><ul><li>N de pacientes com previsão de TRS (parâmetro 40/100.000): 5.632 pacientes </li></ul><ul><li>N de pacientes em TRS na BA: 4.623 </li></ul><ul><li>Déficit estimado de pacientes em TRS (parâmetro 40/100.000): 1.009 </li></ul>Slide cortesia da Dra. Teresa Martins
  14. 14. Os pacientes em diálise (estágio V) representam a ponta do iceberg da DRC Sintomáticos Assintomáticos
  15. 15. Neste estudo (2003), prevalência populacional de DRC estágios 3,4,5 RFG < 60 ml /min/1,73m 2 = 4,6% Dados mais recentes: USRDS 2007 Annual Report (AJKD 2008) RFG < 60 ml /min/1,73m 2 = 8,4%
  16. 16. DRC: Estudos Populacionais Brasileiros <ul><li>BAMBUÍ - MG </li></ul><ul><li>Diagnóstico: Cr  1,3 mg /dl </li></ul><ul><li>848 adultos (18-59 anos) </li></ul><ul><ul><li>0,5% </li></ul></ul><ul><li>1742 idosos (  60 anos) </li></ul><ul><ul><li>5% </li></ul></ul><ul><li>Problemas: </li></ul><ul><ul><li>Critério </li></ul></ul><ul><ul><li>Representatividade </li></ul></ul><ul><li>SALVADOR – BA </li></ul><ul><li>Diagnóstico: Cr  1,3 mg /dl </li></ul><ul><li>1439 adultos (  20 anos) </li></ul><ul><ul><li>3,1% </li></ul></ul><ul><li>179 idosos (  60 anos) </li></ul><ul><ul><li>9,5% </li></ul></ul><ul><li>Problemas: </li></ul><ul><ul><li>Critério </li></ul></ul><ul><ul><li>Representatividade </li></ul></ul>Passos, VMA et al. BJMBR 2003 Lessa, I et al. Rev Bras Epid 2004
  17. 17. Etiologia da DRC estágio V no Brasil. Censo SBN 2008. % Modificado de Sesso R. et al. J Bras Nefrol 2008;30(4):233-8
  18. 18. Cuidado Integral da DRC: Diagnóstico, Prevenção e Tratamento Como fazer?
  19. 19. Relato de Caso <ul><li>CMMP, 25 anos, referida ao Dr. Heonir Rocha em 25/01/1980, três meses após um quadro de pielonefrite aguda. </li></ul><ul><li>Urografia excretora revelou rins aumentados de tamanho e com múltiplos cistos, sendo feito diagnóstico de DRPC do adulto. </li></ul><ul><li>Na época, creatinina = 0,5 mg/dl. </li></ul>
  20. 20. Antibióticos + anti-hipertensivos + dieta Ferro Cálcio EPO Solicitado FAV Agosto 2005 FAV confeccionada Janeiro 2006 Início HD Agosto 2006 Tx renal Março 2008
  21. 21. Título de “Cidadão Baiano” ao Dr. José Osmar Medina Pestana Evento realizado na Assembléia Legislativa de Salvador, Março 2009
  22. 22. Realidade da DRC V no SUS Bahia: 5 estudos <ul><li>Hospital Geral Roberto Santos </li></ul><ul><li>710 leitos </li></ul><ul><li>EME de “portas abertas” </li></ul><ul><li>Serviço de Nefrologia </li></ul><ul><ul><li>Unidade de HD: 18 cadeiras </li></ul></ul><ul><ul><li>HD pediátrica: 4 cadeiras </li></ul></ul><ul><ul><li>Unidade de DPI: 2 leitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermaria: 12 leitos </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermaria pediátrica: 7 leitos </li></ul></ul>
  23. 23. PERFIL DO PACIENTE QUE INICIA HEMODIÁLISE DE MANUTENÇÃO EM HOSPITAL PÚBLICO DE SSA <ul><li>População pobre (classes D e E), 52% do interior da Bahia </li></ul><ul><li>Apenas 53 pacientes (44,5%) sabiam que tinham algum grau de doença renal </li></ul><ul><li>Apenas 1 paciente iniciou HD por FAV, 121 iniciaram por CDL... </li></ul><ul><li>Mediana de internamento: 30 dias </li></ul><ul><li>Mortalidade hospitalar = 19,7% </li></ul>Godinho TM et al. J Bras Nefrol 2006; 28 (2): 96-103 122 pacientes que iniciaram HD de manutenção no HGRS (16/08/04 a 14/03/05)
  24. 24. COMPLICAÇÕES IMEDIATAS RELACIONADAS À INSERÇÃO DE CDL PARA HEMODIÁLISE <ul><li>422 CDL em 167 dias. N o médio de CDL por dia: 2,5 (máx. 8) </li></ul><ul><li>422 CDL em 264 pacientes. N o médio de CDL por paciente: 1,6 (máx. 7) </li></ul>Rocha PN et al. J Bras Nefrol 2008; 30 (1): 235-239.
  25. 25. COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS RELACIONADAS AOS CDL PARA HEMODIÁLISE <ul><li>T.M. Godinho, P.S. Braga, G.F. Ritt, T.G. Lyra, A.P. Rehem, A.P. Uzeda, T. Silva, P.N. Rocha (manuscrito em preparação) </li></ul><ul><ul><li>Julho de 2005 e abril de 2006 </li></ul></ul><ul><ul><li>507 CDL em 259 pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>DRC em 84,8% dos casos, restante IRA </li></ul></ul><ul><ul><li>97% Sorensen, 3% PC </li></ul></ul>Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29
  26. 26. COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS <ul><li>O tempo médio de permanência do CDL foi de 29 ± 33 dias, tendo sido a maioria (60%) retirada devido a complicações infecciosas e/ou mau funcionamento. </li></ul><ul><li>Ao menos uma complicação infecciosa foi identificada em 249 dos 507 casos (49%). </li></ul><ul><ul><li>Febre, n = 182 </li></ul></ul><ul><ul><li>Eritema local, n = 129 </li></ul></ul><ul><ul><li>Calafrios, n = 11 </li></ul></ul><ul><ul><li>Abscesso no local do cateter, n = 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Abscesso epidural, n = 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemocultura positiva, n = 58 </li></ul></ul><ul><ul><li>Ponta de cateter positiva, n = 44 </li></ul></ul><ul><li>Estas complicações ocorreram, em média, 20,6 ± 21,7 dias após o implante do CDL. </li></ul>Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29
  27. 28. PONTA DE CATETER Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29 60 CULTURAS n = 44 % Gram + 34 77 <ul><ul><li>S. aureus </li></ul></ul><ul><ul><li>S. epidemidis </li></ul></ul><ul><ul><li>S. pneumoniae </li></ul></ul>26 04 04 76 12 12 Gram - 10 23 <ul><ul><li>K. pneumoniae </li></ul></ul><ul><ul><li>P. mirabilis </li></ul></ul>07 03 70 30
  28. 29. HEMOCULTURAS Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29 74 CULTURAS n = 58 % Gram + 47 81 <ul><ul><li>S. aureus </li></ul></ul><ul><ul><li>S. epidemidis </li></ul></ul><ul><ul><li>S. haemoliticus </li></ul></ul><ul><ul><li>Outros estafilo </li></ul></ul><ul><ul><li>Enterococcus sp. </li></ul></ul>28 09 04 04 02 60 19 09 09 04 Gram - 9 16 <ul><ul><li>K. pneumoniae </li></ul></ul><ul><ul><li>P. mirabilis </li></ul></ul><ul><ul><li>A. baumanii </li></ul></ul><ul><ul><li>E. coli </li></ul></ul><ul><ul><li>P. aeruginosa </li></ul></ul>02 01 02 02 02 02 01 02 02 02 Fungos 1 2 Indeterminado 1 2
  29. 30. PERFIL DE SENSIBILIDADE DOS ESTAFILOCOCOS ISOLADOS EM HEMOCULTURAS Godinho et al. JBN 2006, XXVIII, pag 29 0% 50% 100% Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase - Sensível Resistente
  30. 31. REFLEXÕES <ul><li>Começar HD através de CDL é um problema! </li></ul><ul><ul><li>Complicações imediatas: 12% </li></ul></ul><ul><ul><li>Duração média de apenas 29 dias </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicação infecciosa: 49% </li></ul></ul><ul><li>Múltiplos CDL por paciente </li></ul><ul><li>Conseqüências: </li></ul><ul><ul><li>Alto custo para o estado </li></ul></ul><ul><ul><li>Morbidade e mortalidade para os pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Exaustão de acesso vascular em curto espaço de tempo... </li></ul></ul>
  31. 32. MOTIVO DE “ESCOLHA” DE DIÁLISE PERITONIAL: EXAUSTÃO DE ACESSO VASCULAR PARA HD? <ul><li>Estudamos todos os 22 pacientes do programa de DP do HGRS </li></ul><ul><li>Tempo em DP: mediana 9,6 meses, DIQ 6,4 a 19,0 meses </li></ul><ul><li>Modalidade inicial: </li></ul><ul><ul><li>DP em 4/22 </li></ul></ul><ul><ul><li>HD em 18/22 </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mediana de tempo em HD = 7,7 meses, DIQ 2,7 a 18,8 meses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mediana de CDL no período = 5,5 CDL, DIQ 2,3 a 7,8 CDL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>71% usaram 3 ou mais CDL </li></ul></ul></ul></ul><ul><li>Motivo de conversão de HD => DP: </li></ul><ul><ul><li>Escolha do paciente em 7/18 (39%) </li></ul></ul><ul><ul><li>Exaustão de acesso vascular para HD em 11/18 (61%) </li></ul></ul>Rocha et al. J Bras Nefrol 2010;32(1):23-28
  32. 33. MOTIVOS DE “ESCOLHA” DE DIÁLISE PERITONIAL COMO MODALIDADE DE TRS: EXAUSTÃO DE ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE? Associação Entre Modalidade Inicial de Diálise e Forma de Entrada em TRS Rocha et al. J Bras Nefrol 2010;32(1):23-28 Primeiro Método TRS Total HD DP Entrada em TRS Emergencial 14 0 14 Programada 4 4 8 Total 18 4 22
  33. 34. MOTIVOS DE “ESCOLHA” DE DIÁLISE PERITONIAL COMO MODALIDADE DE TRS: EXAUSTÃO DE ACESSO VASCULAR PARA HEMODIÁLISE? Associação Entre Diálise Peritoneal por Exaustão de Acesso Vascular e Ocorrência de Peritonite OR para peritonite na Exaustão de Acesso Vascular = 5,25 Rocha et al. J Bras Nefrol 2010;32(1):23-28 Peritonite Total Sim Não Exaustão de Acesso Sim 7 2 9 Não 4 6 10 Total 11 8 19
  34. 35. Atenção primária inadequada Início de TRS em caráter emergencial Entrada em DP como única alternativa Ausência completa de opções de diálise Reconhecimento tardio de DRC Referência tardia ao Nefrologista Preferência por HD via CDL Demora na confecção de FAV Bacteremias relacionadas aos CDL Múltiplos CDL por paciente Estenoses ou obstruções venosas Exaustão de acesso vascular para HD Maiores taxas de peritonite Perda do peritônio
  35. 36. Como reverter este cenário? Atenção primária inadequada Ausência completa de opções de diálise Reconhecimento tardio de DRC Referência tardia ao Nefrologista Início de TRS em caráter emergencial Preferência por HD via CDL Demora na confecção de FAV Bacteremias relacionadas aos CDL Múltiplos CDL por paciente Estenoses ou obstruções venosas Exaustão de acesso vascular para HD Entrada em DP como única alternativa Maiores taxas de peritonite Perda do peritônio
  36. 37. Déficit de Unidades de HD na Bahia <ul><li>BAHIA </li></ul><ul><li>Área: 564.692,669 km 2 </li></ul><ul><li>N o unidades de HD: 20 </li></ul><ul><li>BAHIA </li></ul><ul><li>Unidades de HD pmp: 1,43 </li></ul><ul><li>1 unidade HD – 130 pacientes </li></ul><ul><li>MINAS GERAIS </li></ul><ul><li>Área: 586.528,293 km 2 </li></ul><ul><li>N o unidades de HD : 72 </li></ul><ul><li>MÉDIA NACIONAL </li></ul><ul><li>Unidades de HD pmp : 3,21 </li></ul><ul><li>1 unidade HD – 97 pacientes </li></ul>Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo 2004 estratificado por estado.
  37. 38. TRS NO INTERIOR DA BAHIA: DISTÂNCIA ENTRE O MUNICÍPIO DE MORADIA E A UNIDADE DE HD <ul><li>Estudo retrospectivo, realizado entre 03/2004 e 01/2006 </li></ul><ul><li>Pacientes incidentes em HD, procedentes do interior da Bahia </li></ul><ul><li>Incluídos na análise final apenas os pacientes que receberam alta do serviço para sua cidade de origem em HD 3x/semana </li></ul><ul><li>Excluídos: </li></ul><ul><ul><li>Melhora na função renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Migração para DP </li></ul></ul><ul><ul><li>Transplante renal </li></ul></ul><ul><ul><li>Óbito </li></ul></ul>Ritt G et al. J Bras Nefrol 2007; 29 (2): 57-61.
  38. 39. FLUXOGRAMA DO ESTUDO
  39. 40. MÉTODOS <ul><li>Criação de um mapa com os 417 municípios da Bahia </li></ul><ul><ul><li>ArcInfo version 8.3 (Environmental Systems Research Institute Inc., CA/USA) </li></ul></ul><ul><ul><li>Coordenadas obtidas do website do IBGE ( www.ibge.org.br ) </li></ul></ul><ul><li>Identificação dos municípios com unidades de diálise através de cores </li></ul><ul><li>Representação de cada um dos pacientes no mapa através de um ponto inserido em seu município de origem </li></ul><ul><li>Determinação da distância rodoviária entre o município de origem do paciente e a unidade de diálise mais próxima </li></ul><ul><ul><li>Associação Brasileira de Concessionárias Rodoviárias ( www.abcr.org.br ) </li></ul></ul><ul><li>Estimativa do tempo de viagem com base em velocidade média de 50 km/hr </li></ul>
  40. 41. Barreiras Salvador (11) Jequié Ilhéus Eunápolis Itabuna Santo Antônio de Jesus Camaçari Alagoinhas Paulo Afonso Juazeiro Jacobina 417 municípios 14 com unidades de HD Total = 26 unidades Distância média 101.40 ± 76.38 Km Vitória da Conquista (2) Feira de Santana (2)
  41. 42. POR FALTA DE VAGAS, APENAS 24/45 PACIENTES (53%) CONSEGUIRAM SER ENCAMINHADOS ÀS UNIDADES MAIS “PRÓXIMAS” DOS SEUS MUNICÍPIOS… Desfechos “Ideal” x Real
  42. 43. Ritt G et al. J Bras Nefrol 2007; 29 (2): 57-61.
  43. 44. REFLEXÕES <ul><li>Bahia: grande área territorial, poucas unidades de hemodiálise, concentração de unidades na capital </li></ul><ul><li>Conseqüência: pacientes precisam percorrer grandes distâncias para realizar hemodiálise </li></ul><ul><li>Possíveis soluções: </li></ul><ul><ul><li>Médio-longo prazo: desenvolvimento do interior, estímulo à construção de novas unidades de hemodiálise </li></ul></ul><ul><ul><li>Curto prazo: diálise peritoneal ambulatorial (CAPD) </li></ul></ul>
  44. 45. Como reverter este cenário? Atenção primária inadequada Ausência completa de opções de diálise Reconhecimento tardio de DRC Referência tardia ao Nefrologista Início de TRS em caráter emergencial Preferência por HD via CDL Demora na confecção de FAV Bacteremias relacionadas aos CDL Múltiplos CDL por paciente Estenoses ou obstruções venosas Exaustão de acesso vascular para HD Entrada em DP como única alternativa Maiores taxas de peritonite Perda do peritônio
  45. 46. Cuidado Integral na DRC: Problemas <ul><li>Referência tardia ao Nefrologista é o principal problema a ser enfrentado em nosso meio. </li></ul><ul><li>Comumente, o Nefrologista só vê o paciente no momento de iniciar a diálise. </li></ul><ul><li>Conseqüências: </li></ul><ul><ul><li>Início emergencial de HD por CDL </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicações imediatas e tardias de CDL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perda de acesso vascular => conversão para DP </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Morbi-mortalidade elevada </li></ul></ul>
  46. 47. Cuidado Integral na DRC: Soluções <ul><li>Melhoria na atenção primária aos pacientes de risco: </li></ul><ul><ul><li>Diabéticos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensos </li></ul></ul><ul><ul><li>Idosos </li></ul></ul><ul><ul><li>História familiar de nefropatia </li></ul></ul><ul><li>Identificação de pacientes com glomerulopatias: </li></ul><ul><ul><li>Anamnese/Exame Clínico/Sumário de urina </li></ul></ul><ul><li>Referência precoce ao Nefrologista </li></ul>
  47. 48. Equipe <ul><li>Estudantes de Medicina </li></ul><ul><li>Guilherme Ritt </li></ul><ul><li>Priscila Braga </li></ul><ul><li>Tiana Godinho </li></ul><ul><li>Ticiana Lyra </li></ul><ul><li>Ana Paula Rehem </li></ul><ul><li>Residentes de Cl. Médica </li></ul><ul><li>Raquel de Queiroz </li></ul><ul><li>Jurema Alves </li></ul><ul><li>Mila P. Sallenave </li></ul><ul><li>Verena Casqueiro </li></ul><ul><li>Estudantes de Enfermagem </li></ul><ul><li>Ana Paula Uzêda </li></ul><ul><li>Tayse Silva </li></ul><ul><li>Nefrologistas </li></ul><ul><li>Ernane Gusmão </li></ul><ul><li>Angiolina Kraychete </li></ul><ul><li>Antonio Alberto Lopes </li></ul><ul><li>Sérgio Presídio </li></ul><ul><li>Bolivar Campelo </li></ul><ul><li>Cirurgiões Vasculares </li></ul><ul><li>Leonardo Gusmão </li></ul><ul><li>Marcos Martins </li></ul><ul><li>Luis Carlos Pontes </li></ul><ul><li>Biologia Molecular </li></ul><ul><li>Albert Schriefer </li></ul><ul><li>Serviço Social </li></ul><ul><li>Eutânia Guimarães </li></ul><ul><li>Tereza Bacelar </li></ul>Recursos: CNPQ, PIBIC, PERMANECER, FABAMED
  48. 49. Dosagem de creatinina sérica: $ 2,78 reais Sumário de urina: $ 3,00 reais Diagnóstico precoce da DRC.... Não tem preço! Obrigado! [email_address]

×