O documento discute alternativas para minimizar o risco de acidente vascular cerebral (AVC) perioperatório em cirurgias cardíacas e vasculares. O AVC perioperatório pode ocorrer devido a embolismo ou hipoperfusão cerebral causados por debris de placas ateroscleróticas, microembolização de ar ou detritos cirúrgicos. Técnicas como evitar manipulação excessiva da aorta, uso de CO2 no mediastino e controle da pressão arterial e da PCO2 podem ajudar a reduzir os riscos

1. Alternativas para Minimizar o Risco de AVC
Perioperatório
Dr. Paulo Roberto Lunardi Prates
Cirurgião Cardiovascular Instituto de Cardiologia - FUC

2. Conflito de Interesses
Nada a Declarar
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

3. Encefalo é vascularizado atravez de dois
sistemas presentes no lado esquerdo e
direito:
• Vertebro-basilar – Artérias vertebrais
• Cartídeo – Artérias carótidas internas
• Todos os sistemas, teoricamente se
comunicam pelo polígno de Willis

4. Incidência:
Cirurgia Cardíaca e Vascular 2- 10%
Outros procedimentos cirúrgicos 0,08-
0,7%
Mortalidade: 25%
J Anesth (2010)24:733-738

5. AVC Perioperatório
• Hospitalização prolongada
• Aumento da mortalidade
operatória
• Altos custos hospitalares
• Mudanças importantes na
qualidade de vida do paciente e
familiares

6. Brain Protection in Cardiac Surgery
Anesthesiol Clin. 2008 September ; 26(3): 521–538.
doi:10.1016/j.anclin.2008.03.003.
• A lesão cerebral de uma cirurgia
cardíaca ,na sua maioria, resulta de
embolia ou hipoperfusão que é
agravada por processos inflamatórios
relacionados a CEC e / ou isquemia /
reperfusão
• Exames de imagen mostram que quase
metade dos acidentes vasculares
cerebrais após cirurgia cardíaca é
devido a macroêmbolos, que
provavelmente surgem de aterosclerose
da aorta ascendente

7. Isquemia
• Em exames de imagem altamente
sensíveis pode ser encontradas
áreas de infarto em até 45% dos
pacientes
• Podendo ou não estar associado a
AVC ou disfunções neurocognitivas
pós-operatórias
• A repercussão causada pode ser
permanente ou transitória
Current Opinion in Pharmacology 2012, 12:1–6
www.sciencedirect.com

8. AVC
• Embolismo cerebral
• Debris de placas arteroescleroticas – Aorta
Ascendente
• Debris cirurgicos
• Ar
• Hipoperfusão cerebral
• Instabilidade hemodinâmica

9. AVC
• 30 – 50% dos AVCs resultam de
macroembolismo, enquanto
encefalopatia e disfunções
neuropsicológicas são devido a
microembolia.
• Principais fatores de embolismo
são a manipulação de placas
ateroscleróticas, abertura das
cavidades esquerdas do coração e
circulação extracorpórea.

10. Preditores
• Mais comum em pacientes com idade
superior a 65 anos
• Estenose de carótida e placas na aorta
• Tabagismo
• Doença vascular periférica

11. Aterosclerose da Aorta
Macro Êmbolos
• Aterosclerose da aorta é o mais importante fator de
risco para para AVC e disfunções neurocognitivas
• Ultrassom epi-aórtico para evitar a manipulação da
aorta em locais com ateromatose
• Canulação em locais alternativos: femoral, axilar
• Evitar a oclusão parcial da aorta, pinçamento único

12. Single crossclamp
improves 6-month cognitive
outcome in
high-risk coronary bypass
patients: The effect of
reduced
aortic manipulation
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery -
January 2006
Conclusions: A surgical strategy designed
to minimize aortic manipulation can
significantly reduce the incidence of
cognitive deficits in coronary artery bypass
grafting patients compared with traditional
techniques.

13. Micro Êmbolos
• Debris cirúrgicos
• Ar – Cirurgias valvares
• Aspiração de sangue do campo
cirúrgico é a maior fonte de
êmbolos lipídicos.

14. Co2 Mediastino
• Maioria dos êmbolos detectados
do Doppler transcraniano e
composto de ar
• A insuflação do campo cirúrgico
com CO2 reduz a formação de
êmbolos de ar

15. Proteção Cerebral
• Diminuir o número de fontes de dano cerebral
• Aumentar a tolerância do cerebro aos eventos
isquêmicos
• Hipotermia – Hipertemia
• Medidas farmacológias
• Anestésicos inalatórios
• Diminuição do metabolismo cerebral

16. Proteção Cerebral
• Redução do tempo de circulação
extracorpórea
• Redução da aspiração do campo cirurgico
• Controle e manutenção da PCO2 evitando
espasmo das artérias cerebrais
• Manutenção da PAM >50mmHg e <80mmHg

17. Embora a circulação extracorpórea
tenha relação direta com AVC
perioperatório ela é necessária para o
tratamento de diversas patologias
cardiacas.
Diversas técnicas neuroprotetoras e
métodos farmacológicos são usados,
porém nenhum com impacto importante na
diminuição ou na severidade do evento
isquêmico.