O documento discute as reformas dos sistemas de saúde no Chile, Colômbia e México nas décadas de 1980 e 1990. Apresenta o contexto das reformas na América Latina e descreve elementos comuns como a coexistência dos setores público e privado. Detalha especificamente a reforma no Chile, que levou à constituição de um sistema dual público-privado.

1. Reformas dos Sistemas de Saúde na
AL – Chile, Colômbia e México.
Privatização, seletividade e focalização

2. Agenda - Contexto
 Na AL, a universalização da Proteção Social não se completou de forma uniforme. Embora em alguns casos haja cobertura formal,
atingindo a todas as pessoas, os Sistemas, em geral, são fragmentadas e segmentadas.
 Modelos europeus: bismarckiano (seguro social) e beveridgiano (sistema universal): ambos influenciaram os modelos adotados na
AL porém não chegaram a ser plenamente implementados.
 De 1930 a 1940: Adoção do modelo do seguro social alemão (bismarckiana)  modelos de seguro social foram estabelecidos em todos os países
da América do Sul, com a cobertura de saúde limitado, que só chegou a cobrir um quarto da população.
 Nas décadas de 1980-1990, as reformas na saúde associadas a políticas macroeconômicas, sob pressão de instituições
financeiras internacionais, procurou reduzir o tamanho e o papel do governo e das despesas públicas, segmentação e
seletividade e proposição de cesta de serviços.
 Reformas dos setores sociais, especialmente da seguridade social, foram impostas, como condições para os empréstimos do
Fundo Monetário Internacional
 Consequências do ajuste estrutural na AL: aumento da pobreza com a deterioração do mercado de trabalho, aumentando a
informalidade e a concentração de renda, aumento da desigualdade e da violência.
 A pressão para transformar o papel do Estado nas políticas sociais e de saúde são orientados de duas maneiras: mudar o contexto
político e institucional no sector da saúde de nível central para o local e deslocamento da esfera pública para a esfera privada
 As reformas de saúde propostas com foco na eficiência econômica, a descentralização, a separação das funções de
financiamento e provisão, introdução de mecanismos de mercado e da concorrência, incentivando uma maior participação do
setor privado e a recuperação dos custos de implementação em copagamentos.
 Década de 1990 : Redefinição das funções do Estado - gerou uma prioridade: especificar o caminho para onde deveriam avançar
os sistemas de saúde. Profunda revisão da noção de administração – gestão.
 Alinhada com a tendência da década de 1990 – ênfase na separação das funções de financiamento e prestação de serviços, a descentralização dos serviços, o
desenvolvimento de seguros competitivos, o surgimento de seguro para cobrir a população carente e seletividade com pacotes mínimos.

3. Agenda - Contexto
 As reformas de saúde propostas com foco na eficiência econômica, a descentralização, a
separação das funções de financiamento e provisão, introdução de mecanismos de
mercado e da concorrência, incentivando uma maior participação do setor privado e a
recuperação dos custos de implementação em copagamentos.
 Década de 1990 : Redefinição das funções do Estado - gerou uma prioridade: especificar o
caminho para onde deveriam avançar os sistemas de saúde. Profunda revisão da noção de
administração – gestão.
 Alinhada com a tendência da década de 1990 – ênfase na separação das funções de financiamento e prestação
de serviços, a descentralização dos serviços, o desenvolvimento de seguros competitivos, o surgimento de
seguro para cobrir a população carente e seletividade com pacotes mínimos.
 Desde a década de 1980 observou-se uma tendência de ampliação da segmentação da
proteção social em saúde na América do Sul: criação de seguros específicos para
cobertura, com pacotes básicos, de certos grupos populacionais (materno-infantil, extrema
pobreza), e a introdução da cobrança de taxas em serviços públicos de saúde, sob a
orientação dos organismos financeiros internacionais de focalização da atuação do Estado,
seletividade da cesta e redução dos gastos públicos com saúde.

4. Elementos comuns
 Enfoque dado ao direito à saúde nas constituições: A saúde não é mencionada como um derecho
constitucional, mas trata da garantía a la protección de la salud através del aseguramiento universal o de
la adhesión a instrumentos internacionales que la consideran como tal
 Coexistência do setor público e de um setor privado, con mayor o menor presencia en la organización del
sistema, ya sea en la prestación o en el aseguramiento
 En la mayoría de los países, la seguridad social en salud está presente y es descrita como un subsector
separado del público; en otros países aparece como constituyente del subsector público.
 A grande maioria dos ministérios são os órgãos responsáveis pela administração do sistema de saúde. A
direção (gerência) se manifesta pela autoridade sanitária do Ministério da Saúde e sua capacidade de
desenvolver e implementar políticas públicas, para regular, legislar e levar o sistema para garantir o direito
universal à saúde.
 a ênfase observada sobre o papel de liderança e reduzir o papel dos ministérios da saúde como
prestadores expressas, de alguma forma, a proposta de "separação de funções" gerados nas reformas da
década de noventa, posou deixando ministérios apenas papel de liderança saúde, sendo capaz de
transferir o resto de suas funções para outras agências e do setor privado.

5. Especificidade das agendas:
 Embora seja possível identificar tendências e pontos em comum nas reformas do período, a vez das reformas tem muitas nuances. É
importante reconhecer que não se trata de processos homogêneos: o ponto de partida em termos dos atores políticos envolvidos, as
instituições participantes, a cobertura, custos e benefícios são diferentes.
 E ainda mais importante, as políticas sociais não se constituem apenas através de acordos técnicos e organizacionais. As políticas sociais
resultam de opções políticas baseadas em valores, apoiadas pelos atores envolvidos em cada sociedade.
 Assim, nem todas as reformas de saúde implementadas em 1980 e 1990 na América do Sul seguiram a mesma agenda de privatização,
seletividade e focalização.
 Fleury (2002) identifica três modelos principais de Reformas de Saúde na AL, com mudanças nos modelos de proteção social em saúde
e distintas repercurções sobre a cobertura e equidade neste período:
a. Dual (Chile) – Reforma que levou a constituição de dois sistemas: um público e outro privado com possibilidade de escolha entre eles.
b. Plural (Colômbia) – Reforma colombiana, dos anos 90, baseada no pluralismo estruturado, que incorporou os principios da competencia
regulada. Sistema segmentado: um sistema de seguros públicos e privados (POS), diferenciados por grupo populacional, de acordo com a
renda, com separação das funções de condução, asseguramento e prestação. Os inseridos no mercado formal de trabalho contribuem
obrigatoriamente para o regime contributivo e aporta uma pequena parte para o fundo solidário que financia o regime subsidiado, destinado
aos mais pobres, selecionados de acordo com a renda do município.
c. Universal (Brasil) - cobertura universal com financiamento fiscal. Proteção social – saúde como direito.

6. Sistema de Saúde no Chile
Dual? Mixto?

7. Características principais da Reforma no
Chile:
 No modelo dual chileno , dos anos 80, foi privatizado o asseguramento dos
trabalhadores do mercado formal, com livre escolha entre, contribuir para o
seguro privado (ISAPRE) ou contribuir para o seguro público (Fonasa), resultando
na quebra da solidariedade no financiamento.
 Os trabalhadores que optam por participar de um seguro privado (ISAPRE) não
contribuem mais para o seguro público, interrompendo a redistribuição de renda
entre os trabalhadores maiores e menores.
 Outro efeito dessa forma de privatização foi a seleção de riscos:
 O seguro privado, com uma concentração de contribuintes de alta renda e de baixo
risco (Isapres) e maior proporção de idosos, doentes crônicos, mulheres e baixa
renda no seguro público (Fonasa).

8. Marco constitucional da saúde
 Enfoque dado ao direito à saúde na constituição: A saúde não é mencionada como
um direito constitucional, mas aborda-se a garantia da proteção da saúde através
de seguro universal, com direito de escolha ao sistema – estatal ou privado.
 Chile: Constitución Nacional vigente: 1980.
 Artículo 19 § 9: “El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario
acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación
del individuo. Le corresponderá asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas
con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea
que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que
determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el
derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea este estatal o privado”

9. Esfera de governo e estrutura do Sistema
de Saúde - Chile
 Na AL, governos democráticos com distintos tipos de organização territorial,
política e do sistema de saúde, assim como com diferentes graus de
descentralização.
 Chile – organização unitária, descentralizada (ver)
 Sistema mixto (ou dual): Um sistema público e outro privado
 Coexisten um setor público e um setor privado - con mayor o menor presencia
en la organización del sistema, ya sea en la prestación o en el aseguramiento.
 Seguridade social (subsetor separado del público ou constituyente del subsector
público?)

10. Esfera de governo e estrutura do Sistema
de Saúde – Chile (2)
 Estado Unitário, administração funcional e territorialmente descentralizada ou
desconcentrada – Território dividido em 15 regiões, 54 províncias, 345 municipalidades e 346
comunas
 Sistema de saúde mixto: com base em seguro, com um mix público / privado no financiamento e
provisão.
 O subsistema público é chamado de Sistema Nacional de Serviços de Saúde e é integrado pelo
Ministério da Saúde e suas agências (29 Serviços de Saúde, o Instituto de Saúde Pública, a Central de
Abastecimento, o Fundo Nacional de Saúde - a seguradora pública - e a Superintendência de Saúde,
que regulamenta Seguradoras.
 O subsistema privado: É composto das Instituições de Seguro de Saúde (ISAPRE), que são as
seguradoras privadas, hospitais privados e centros médicos que prestam serviços de saúde e
laboratórios e farmácias.
 Forças armadas – poseen una red de prestadores de diversa complejidad con regulación desde el
Ministerio de Defensa.
 A Saúde Ocupacional é gerida por um regime separado regido pelo Ministério do Trabalho com
base em contribuições obrigatórias feitas por Mútuas do Instituto de Normalização.

11. Funções do Ministério da Saúde – ver
como tudo isso ocorre no chile
 Separação de funções – quem faz o que?
 Programas e ações em Saúde pública – prevenção, promoção (quem faz o que?)
 Regulação – pública ou privada
 Regulação de tecnologias, insumos e produtos
 Direção e definição de prioridades e objetivos políticos,
 Regulação: regulamento que estabelece regras para a prestação de bens e serviços de saúde e seguro de
saúde;
 Cumprimento das funções essenciais de saúde pública;
 Quem monitorar o acesso aos serviços de saúde não são garantidos e que as barreiras ao acesso são
apresentados;
 harmonizar a prestação de serviços, a programação se recuperando do modelo de atenção, que foi
abandonado desde os anos 1980, o estabelecimento de parâmetros e contador e para a formação de
redes de serviços, entre outros.
 Coordenação das instituições de educação e ensino em saúde

12. Proteção social
 Adoção do modelo de seguro social – Décadas 30-40
 Anos 50: Influência do modelo británico constituiu o Servicio Nacional de Salud
(1952), que se expandiu nas décadas seguintes e universalizou a cobertura.
 Ressegmentado no período da ditadura militar (1973-1990) com a criação de
seguros privados e a conformação de um sistema dual.
 Última década: Os graus de solidariedade do sistema vêm sendo incrementados.

13. Proteção social em saúde
 O seguro cobre 93% da população:
 74% da população filiado ao seguro público subsistema (Fonasa) com aportes das contribuições
dos trabalhadores do setor formal e financiamento fiscal para grupos em situação de pobreza;
 17%, também mediante contribuições, são filiados com as Instituições de Seguro de Saúde
(ISAPRE), empresas de seguros privados e de prestação de serviços de saúde;
 2% pertencente ao sistema de saúde das Forças Armadas e
 7% da população, considerados "independentes", porque não estão ligados a qualquer sistema de
seguro de saúde.
 Em 2005 entrou em vigor a lei de “Garantias Explícitas de Saúde”, que estabelece um plano
de saúde obrigatório para as instituições prestadoras de serviços de saúde, públicos ou
privados. Atualmente fornece garantias explícitas em relação ao acesso, a oportunidade e a
qualidade dos cuidados e a proteção financeira para a população para 69 patologias. Em
caso de não cumprimento do Isapres ou Fonasa, a lei prevê canais de reivindicação.

14. Financiamento
 O financiamento é público mediante contribuições compulsórias proporcionais à renda (pagas pelo
trabalhador e/ou empregador) mas a seguradora pode ser pública ou privada, sem ou com fins lucrativos,
como na Colômbia, Uruguai e Chile.
 No caso do Chile, as contribuições obrigatórias canalizados para o Isapres convertem-se em planos individuais
que permitem a seleção de risco, onde é necessário um prémio adicional, que depende do risco individual, de
modo que pode ser definido como coberturas por seguros privados.
 Gastos totais em saúde - 6,6% do PIB (2007). A contribuição pública corresponde a 56% do financiamento total
e as contribuições privadas alcançaram 44% (2006). (La composición del gasto en salud informa sobre el nivel
de cobertura del financiamiento público y constituye una de las dimensiones de la universalidad)
 Fontes públicas:
i. Contribuição fiscal pública ou direta (26%) das receitas fiscais gerais (contribuições do governo local e central)
ii. Contribuição pública indireta (30%) – contribuições obrigatórias feitas por trabalhadores e empresas.
 Fontes privadas:
1. Contribuições diretas (40%) –Copagamentos de pessoas com cuidados médicos associados aos planos de saúde
(ISAPRE ou Fonasa), despesas com medicamentos e pagamento por atenção especial e
2. Contribuições indiretas (4%) – Contribuições voluntárias dos afiliados ao ISAPRE para melhorar a cobertura de
seu plano de saúde e pagar prémios de seguro de saúde privado.

15. Cobertura dos Sistemas – Chile e Colômbia
País Cobertura por seguros
sociales
(previsión social o seguridad
social)
Cobertura por seguros
focalizados en población
en situación de pobreza
o grupo específico
Cobertura del
Ministerio de Salud
y/
esferas
gubernamentales
subnacionales
Cobertura por
seguros
privados y
prepagas
Chile 74% Fonasa/Minsa - - 17% ISAPRE
(obligatorio)
Colômbia 42,6%, régimen contributivo
(las aseguradoras pueden ser
públicas o privadas)
4% regímenes especiales
48,4% régimen subsidiado
(financiado
con recursos fiscales,
subsidios cruzados y
contribuciones)
- 3% seguros
privados voluntarios

16. Gasto em Saúde – Chile e Colômbia
País
Gasto total en salud % del PIB % Gasto privado en salud
2000 2008 (ou 2012) 2000 2008 (OU 2012)
Chile 6,6 7,5 47,9 56,0
Colômbia 6,8 5,9 19,1 16,1
México

17. Principais desafios

18. Desafios
 o Estado é confrontado com a necessidade de definir com mais precisão as funções e
significados a serem desenvolvidas para atender de forma mais eficaz o papel de gestão
e garantir o direito à saúde, principalmente para a nova onda de reformas
implementadas em alguns países. Sistemas Integrados de Sistemas de Saúde no Sul 35
Saúde (Uruguai) América, o Sistema Único de Saúde (Brasil), o Seguro Universal de
Saúde (Peru), o BOOM, Acesso Universal com Garantias Explícitas (Chile) Exigir do
Estado também garantir os direitos dos cidadãos por meio de leis, maior capacidade de
liderar, regular e realizar as funções essenciais de saúde pública relacionados com a
autoridade de saúde
 O seguro privado, com uma concentração de contribuintes de alta renda e de baixo risco
(Isapres) e maior proporção de idosos, doentes crônicos, mulheres e baixa renda no
seguro público (Fonasa) (Labra, 2005).
 As recentes políticas de governos democráticos procuraram combater esses impactos por
meio do fortalecimento do setor público (Fonasa), que em 2011 atingiu 75% de cobertura da
população

19. Desafios
 Hoje, em um novo contexto político e social desde meados da década de 2000, com a
consolidação da democracia ea presença de governos comprometidos com a redução
das desigualdades sócio-cobertura universal passou a ser uma preocupação de todos
os governos e todos os países da América do Sul estão realizando iniciativas para
alcançá-lo. Sistema de Segmentação com cobertura diferente é apontado como um
problema pela maioria dos países nos documentos apresentados.
 Os caminhos para alcançar a universalidade na saúde ainda são diferentes. Duas
principais tendências da globalização na região, com diferentes impactos sobre o
direito à saúde são observados. Em primeiro lugar, garantir a cobertura através de
seguros diversificada geralmente heterogêneos e destinadas a grupos populacionais
diferentes segmentados por um pacote específico de nível de renda ou de recursos. Por
outro lado, prosperar apenas as iniciativas de construção, os sistemas públicos e
universais, com a ampliação da cobertura do sistema público e redes de integração que
prestam serviços de saúde do Ministério da Saúde e da Segurança Social.

20. Desafios - Equidade
 Gasto privado em saúde  elevada participação dos pagamentos diretos no ato
da utilização, principalmente compra de medicamentos, o que corresponde a
50%-97% das despesa privadas em doze países (WHO,2011). Custos altamente
regressivos, com mais impacto sobre as camadas da população de menor
renda. Necessidade de melhorar a cobertura pública da assistência farmacêutica e
uma ação conjunta entre os países da região frente aos produtores de insumos
(equipamentos e indústria farmacêutica) para reduzir os preços dos medicamentos
e garantir o acesso.
 Participação do gasto público em saúde na América Latina  necessidade de
aumentar o financiamento público da saúde nos países. As maiores barreiras a
superar estão no campo da política (ou político) pois é nessa arena que se
processam as lutas pela distribuição de recursos entre os setores.

21. Gasto em Saúde – Países da AL
ISAGS, 2012.

22. Reflexões
 Considerando a alta regressividade do nosso sistema fiscal, acentuando as
desigualdades, o aumento dos recursos públicos para a saúde depende
simultaneamente ao aumento de recursos públicos para a saúde, é necessário
construir um sistema tributário e fiscal mais justo, que permita mais equidade e um
aumento substancial no volume de recursos.
 “La universalización nos es prisionera de una elección trágica entre derechos y
restricciones financieras, argumenta Fleury (2011), pues la pugna por derechos
igualitarios exige nuevas reflexiones sobre las formas de recaudación y asignación
de los recursos públicos. “El paso siguiente que tanto sanitaristas como juristas
deberán tomar como parte de la trayectoria de la universalidad de la salud es, por
supuesto, la discusión de las finanzas públicas, no como límite, pero como
expansión de la esfera pública igualitaria” (Fleury, 2011: 2687).