1) O documento discute a técnica cirúrgica de NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), apresentando relatos de procedimentos realizados em animais e humanos pelo grupo do Dr. Luiz Henrique de Sousa 2) O grupo treinou diversas cirurgias usando acesso transgástrico e transvaginal em suínos, incluindo colecistectomias totalmente endoscópicas 3) Em julho de 2007, o grupo realizou com sucesso a primeira colecistectomia totalmente transvaginal em humanos

1. I O

2. I O CCDO – Clínica Cirúrgica Digestiva e Obesidade

3. CURSO DE VÍDEO-CIRURGIA 2008 UFGO Goiânia - GO I O

4. NOTES “ Natural Orifices Translumenal Endoscopic Surgery” Luiz Henrique de Sousa José Américo G. de Sousa Goiânia – Goiás I O

5. Prezados: Agradeço o convite para participar deste curso que surgiu pelo idealismo dos Profs. Doutores Gilvan e Mirandolino. Infelizmente não pude estar com voces, mas o Dr. José Américo apresentará nosso trabalho sobre NOTES. Estamos desenvolvendo e treinando juntos. Sei o quanto está difícil organizar cursos práticos como este, devido ao radicalismo e ignorância de pessoas desocupadas que têm tempo para prejudicar quem produz e trabalha em prol do ensino e da ciência. Parabéns aos amigos Coordenadores pelo esforço em viabilizar mais este treinamento para Urologistas de todo o Brasil. Parabéns aos participantes. Sucesso para todos e um grande abraço. Luiz Henrique de Sousa Goiânia - GO

6. CIRURGIA VIDEOLAPAROSCÓPICA I O Sousa, L. H. / 08

7. Sousa, L. H. / 99 ENDOSCOPIA DIGESTIVA

8. Sousa, L. H. / 99 Cotton, P, Kozarekr, Scahapiro. Endoscopic Laser lithotripsy of large bile duct stone. Gastroenterology. 99:1128-1133, 1940. Sousa, L. H. / 08

9. NOTES União entre: I O Cirurgia Videolaparoscópica + Endoscopia Digestiva Sousa, L. H. /07

10. RELATOS DE “NOTES” EM HUMANOS - Janeiro 2007 – Jeffrey et al – PEG “Rescue”: a practical NOTES technique – Surg Endosc (2007) 21:816 a 819 Março, 2007 – Ricardo Zorron, Rio de Janeiro - Primeira colecistectomia transvaginal do mundo NOTES. Transvaginal cholecystectomy: report of the first case Surg Innov, 2007 Dec; 14(4):279-83 Março, 2007 – Marc Bessler, Columbia Presbyterian Hospital, New York – Colecistectomia transvaginal Abril, 2007 – Jacques Marescaux, Strasbourg, França – Colecistectomia transvaginal Surgery without scars: report of transluminal cholecystectomy in a human being - Arch Surg 2007; 142:823-826 .

11. RELATOS DE “NOTES” EM HUMANOS Junho, 2007 – Lee Swanstrom, Legacy Good Samaritan Hospital, Portland, Oregon – Primeira colecistectomia transgastrica. Julho, 2007 – Galvão e Almino, São Paulo – Colecistectomia transvaginal com punção única umbilical de 2mm Julho, 2007 – grupo “Sousa” – Colecistectomia transvaginal sem punção auxiliar “TNOTES” Novembro 2007 – Branco et col - Hybrid Transvaginal Nephrectomy. Eur Urol. 2007 Nov 5 Dezembro 2007 – Dolz C et al - Transvaginal cholecystectomy (NOTES) combined with minilaparoscopy. Rev Esp Enferm Dig. 2007 Dec;99(12):698-702.

12. OUTROS RELATOS DA VIA DE ACESSO “NOTES” EM SERES HUMANOS Janeiro 2008 – Hazey JW, The Ohio State University Medical Center - Natural-orifice transgastric endoscopic peritoneoscopy in humans: Initial clinical trial. Surg Endosc. 2008 Jan;22(1):16-20 Fevereiro de 2008 – Steele K , Johns Hopkins University School of Medicine - Flexible transgastric peritoneoscopy and liver biopsy: a feasibility study in human beings. Gastrointest Endosc. 2008 Feb 26 Fevereiro 2008 – Ricardo Zorron - NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical application. Surg Endosc. 2008 Feb;22(2):542-7. Março 2008 – Palanivelu et al - Transvaginal endoscopic appendectomy in humans: a unique approach to NOTES-world's first report. Surg Endosc. 2008 Mar 18

13. OUTROS RELATOS DA VIA DE ACESSO “NOTES” EM SERES HUMANOS Abril 2008 – Zornig C, Hamburgo - Scarless cholecystectomy with combined transvaginal and transumbilical approach in a series of 20 patients. Surg Endosc. 2008 Apr 9 Abril 2008 – Rao - NOTES: Human Experience - Gastrointest Endosc Clin N Am. 2008 Apr;18(2):361-70 .

14. March 2007 – Ricardo Zorron, Rio de Janeiro - First hybrid transvaginal cholecystectomy March 2007 – Marc Bessler, Columbia Presbyterian Hospital, New York – hybrid transvaginal cholecystectomy April, 2007 – Jacques Marescaux, Strasbourg, França – hybrid transvaginal cholecystectomy June, 2007 – Lee Swanstrom, Legacy Good Samaritan Hospital, Portland, Oregon – hybrid transgastric cholecystectomy July, 2007 – Galvão e Almino, São Paulo – hybrid transvaginal cholecystectomy August, 2007 – Branco, Paraná – hybrid transvaginal cholecystectomy CIRURGIAS HÍBRIDAS EM HUMANOS Sousa, L. H. /07

16. NOTES HÍBRIDO O QUE É? Cirurgia laparoscópica assistida por endoscopia flexível? ou Cirurgia endoscópica por orifícios naturais assistida por laparoscopia? Sousa, L. H. /07

17. NOTES HÍBRIDO I O

18. NOTES HÍBRIDO PORQUE FAZER VIDEOLAPAROSCOPIA ASSOCIADA? Método consagrado Facilidade técnica atualmente Triangulação das pinças Apresentação dos órgãos Sousa, L. H. /07

19. NOTES HÍBRIDO PORQUE FAZER VIDEOLAPAROSCOPIA ASSOCIADA? Pneumoperitônio Sutura visceral Resolução de complicações Sousa, L. H. /07

20. NOTES HÍBRIDO PORQUE FAZER VIDEOLAPAROSCOPIA ASSOCIADA? Deficiência de instrumental - não rotação - extremidades rígidas - aparelhos com 1 ou 2 canais Sousa, L. H. /07

21. CIRURGIA TOTALMENTE NOTES O QUE É? Cirurgia endoscópica totalmente por orifícios naturais “ SEM PUNÇÃO” Sousa, L. H. /07

22. I O Orifícios Naturais: Acesso à cavidade abdominal - Estômago - Cólon - Bexiga - Vagina “ NOTES” Natural Orifices Translumenal Endoscopic Surgery Sousa, L. H. /07

23. I O Cicatriz Natural: Acesso à cavidade abdominal - Umbigo “ TUES” Transumbilical Endoscopic Surgery “ NSES” Natural Scar Endoscopic Surgery Sousa, L. H. /07

24. Sousa, L. H. / 98 Colecistite crônica litiásica 20% população mundial

25. Colecistectomia Indicações de cirurgia: Colecistite aguda litiásica Colecistite aguda alitiásica Colangite Pólipos verdadeiros de vesícula Vesícula esclero-atrófica Empiema de vesícula Vesícula hidrópica Vesícula septada I O Sousa, L. H. / 98 Sousa, L. H. / 08

26. Laparotomia 20 cm Sousa, L. H. /07 COLECISTECTOMIA LAPAROTÔMICA ATÉ 1998

27. Mini laparotomia 4 cm Sousa, L. H. /07 COLECISTECTOMIA MINI LAPAROTÔMICA DE 1990 A 1998

28. Videolaparoscopia 1 cm Sousa, L. H. /07 COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA DE 1988 até hoje

29. Mini Laparoscopia 0,2 cm Sousa, L. H. /07 COLECISTECTOMIA MINI LAPAROSCÓPICA DE 1993 até hoje

30. Cirurgia Videolaparoscópica COMPLICAÇÕES: 1 - COMUNS A TODOS PROCEDIMENTOS:  Punção e passagem dos trocartes - hemorragia de parede abdominal - lesões intra-abdominais - enfisema sub-cutâneo - pré-pneumoperitônio - abscesso - hérnia incisional Sousa LH, Sousa Filho LH, Sardinha EL. Complicações em Videocirurgia. In: Silva RS, De Carli LA, editors, Videocirurgia.1a ed. Porto Alegre RS Artmed Editora S.A. 2007. p.432-433.

31. Sousa, L. H. / 98

32. Sousa, L.H. / 98

33. Sousa, L. H. / 98 Sousa, L. H. / 08

34. Sousa, L.H. / 99

35. Sousa, L.H. / 98

36. Sousa, L. H. / 99

37. Sousa, L. H. / 99

38. Sousa, L.H. / 98

39. Sousa, L. H. / 98 Sousa, L. H. / 08

40. CONSENSO A videolaparoscopia é a abordagem de escolha para a maioria das cirurgias abdominais atualmente. I O Sousa, L. H. / 08

41. DÚVIDA Sendo assim: Se houver necessidade de 2 ou mais punções, porque não realizar o procedimento totalmente por videolaparoscopia? Luiz Henrique I O

42. PROPOSTA T.N.O.T.E.S Cirurgia endoscópica transluminal totalmente por orifícios naturais “ SEM PUNÇÃO” Sousa, L. H. /07

43. JUSTIFICATIVA: Melhorar: - recuperação pós operatória - qualidade de vida Sousa, L. H. /08

44. OBJETIVO: Evitar: Complicações consequentes às punções Obter: Triangulação das pinças Apresentação dos órgãos Pneumoperitônio Sousa, L. H. /07

45. CIRURGIA TOTALMENTE NOTES “ SEM PUNÇÃO” É FACTÍVEL???????? Sousa, L. H. /07

46. I O Treinamento Luiz Henrique de Sousa José Américo Gomides de Sousa Luiz Henrique de Sousa Filho Murilo Miranda de Sousa Vitor Miranda de Sousa Ana Patrícia Miranda de Sousa (Grupo Sousa) Daniel Chalela Júnior Sérgio Tamura GOIÂNIA - GOIÁS Sousa, L. H. /07

47. I O Treinamento (Grupo Sousa): Março 2007 – Acesso Transgástrico com dois endoscópios (cães) Junho 2007 – Colecistectomia Transvaginal Híbrida (suíno) Junho 2007 – Colecistectomia Totalmente Transvaginal T.N.O.T.E.S (suíno) Sousa, L. H. / 08

48. FILME: TREINAMENTO EM NOTES – ACESSO TRANSGÁSTRICO

49. Sousa, L. H. /07 TNOTES - Colecistectomia Transgástrica com 2 endoscópios em cão

50. 2007

51. FILME: TREINAMENTO EM NOTES – ACESSO TRANSVAGINAL

52. FILME: TREINAMENTO EM NOTES – COLECISTECTOMIA TRANSVAGINAL HÍBRIDA

53. FILME: TREINAMENTO EM NOTES – COLECISTECTOMIA TRANSVAGINAL COM DOIS ENDOSCÓPIOS SEM PUNÇÃO (TNOTES)

54. I O Proposal of a New Surgical Tecnique Totally for Natural Orifices Transluminal Endoscopic Cholecystectomy: Experimental Study In Pigs Luiz Henrique de Sousa, Luiz Henrique de Sousa Filho, Murilo Miranda de Sousa, Vitor Miranda de Sousa, José Américo Gomides de Sousa (Sousa Group), Daniel Chalela Jr., Sérgio Tamura Curso Imersão em Treinamento de Cirurgia Videolaparoscópica e Treinamento em Cirurgia Endoscópica Transluminal por Orifícios Naturais (CETON), Goiânia, GO Trainning Center of Natural Orifices Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES), Goiânia, GO, Brazil Sousa, L. H. /07

55. I O Colecistectomia Transvaginal em Humano: Brasil Grupo Sousa - Julho/2007 T.N.O.T.E.S. Sousa, L. H. /07

65. FILME: COLECISTECTOMIA TRANSVAGINAL COM DOIS ENDOSCÓPIOS SEM PUNÇÃO (TNOTES) - HUMANO

66. I O Treinamento (Grupo Sousa): Novembro 2007 – Salpingectomia e Ooforectomia Totalmente Transgastrica e Transvaginal T.N.O.T.E.S (suíno) Sousa, L. H. /07

67. Sousa, L. H. /07

68. I O Treinamento (Grupo Sousa): Novembro 2007 – Inguinoplastia Totalmente Transgástrica e Transvaginal T.N.O.T.E.S (suíno) Sousa, L. H. /07

69. I O Sousa, L. H. /07 Hernioplastia Inguinal Videolaparoscópica (TAPP) Sousa, L. H. / 08

70. FILME: TREINAMENTO EM NOTES – INGUINOPLASTIA TRANSGÁSTRICA E TRANSVAGINAL COM DOIS ENDOSCÓPIOS

71. I O LIVRO “ENDOSCOPIA EM CIRURGIA DA OBESIDADE” MÓDULO VIII – NOTES Editores: Campos JM, Neto MPG, Moura EGH Capítulo 44: Colecistectomia Transvaginal Totalmente NOTES: Experiência em animais e humano Luiz Henrique de Sousa, José Américo Gomides de Sousa, Luiz Henrique de Sousa Filho, Murilo Miranda de Sousa, Vitor Miranda de Sousa, Ana Patrícia Miranda de Sousa (Sousa Group)

72. I O LIVRO “ NATURAL ORIFICES TRNASLUMENAL ENDOSCOPIC SURGERY” NOSLA José Speranza Totally Transvaginal Endoscopic Cholecystectomy Luiz Henrique de Sousa, José Américo Gomides de Sousa, Luiz Henrique de Sousa Filho, Murilo Miranda de Sousa, Vitor Miranda de Sousa, Ana Patrícia Miranda de Sousa (Sousa Group)

73. FILME: TREINAMENTO EM NOTES – INGUINOPLASTIA HÍBRIDA

74. DESENVOLVIMENTO DE NOVOS EQUIPAMENTOS

75. DESENVOLVIMENTO DE NOVOS EQUIPAMENTOS

76. DESENVOLVIMENTO DE NOVOS EQUIPAMENTOS

77. DESENVOLVIMENTO DE NOVOS EQUIPAMENTOS

78. DESENVOLVIMENTO DE NOVOS EQUIPAMENTOS

79. NOTES HÍBRIDO - Fase intermediária - O operador tem que ser cirurgião com experiência em cirurgia laparoscópica - O auxiliar tem que ser endoscopista - Custo menor que TNOTES: apenas 1 endoscópio flexível - Equipamentos e acessórios deficientes I O Sousa, L. H. / 08

80. NOTES HÍBRIDO - Centros de treinamento praticamente ainda não existem - Deixam cicatrizes nas punções - Poucas empresas estão dedicando ao método no Brasil - Curva de aprendizagem prolongada - Tempo cirúrgico ainda elevado I O Sousa, L. H. / 08

81. NOTES HÍBRIDO - Exterilização dos endoscópios diminuem a vida útil dos mesmos - Possibilidades de conversão para videolaparoscopia I O Sousa, L. H. / 08

82. NOTES HÍBRIDO - Possibilidade de complicações relacionadas às punções: . Sangramento . Lesão visceral . Embolia gasosa . Infecção e Abscesso . Dor . Hérnia incisional, etc I O Sousa, L. H. / 08

83. TNOTES - Meta final a ser atingida - O operador tem que ser endoscopista e também cirurgião com experiência em cirurgia videolaparoscópica - O auxiliar tem que ser endoscopista I O Sousa, L. H. / 08

84. TNOTES - Custo mais elevado que NOTES híbrido devido ao uso de 2 endoscópios - Equipamentos e acessórios deficientes - Centros de treinamento praticamente ainda não existem - Totalmente sem cicatriz - Poucas empresas estão dedicando ao método no Brasil I O Sousa, L. H. / 08

85. TNOTES - Ausência de complicações relacionadas às punções: . Sangramento . Lesão visceral . Embolia gasosa . Infecção e Abscesso . Dor . Hérnia incisional, etc I O Sousa, L. H. / 08

86. TNOTES - Ausência de dor pós-operatória - Curva de aprendizagem prolongada - Tempo cirúrgico ainda elevado - Exterilização dos endoscópios diminuem a vida útil dos mesmos - Possibilidades de conversão para NOTES HÍBRIDO e/ou cirurgia videolaparoscópica I O Sousa, L. H. / 08

87. CONCLUSÃO A videolaparoscopia é a abordagem de escolha para a maioria das cirurgias abdominais atualmente. I O Sousa, L. H. / 08

88. CONCLUSÃO TUES, NOTES HÍBRIDO ou TNOTES, atualmente, apesar de tudo, podem e devem ser considerados procedimentos avançados minimamente invasivos, rumo à melhor recuperação pós-operatória e qualidade de vida dos pacientes. Luiz Henrique/2008 I O

89. CONCLUSÃO TNOTES é factível com dois ou mais endoscópios e acessórios de uso comum no dia a dia dos endoscopistas, sem plataformas ou instrumentos especiais que estão em desenvolvimento, os quais certamente permitirão mais conforto e segurança para a equipe cirúrgica e para os pacientes. Luiz Henrique/2008 I O

90. ... 1990 Laparotomy Sousa, L. H. /07 20 cm COLECISTECTOMIA: DE LAPAROTOMIA ATÉ TNOTES

91. COLECISTECTOMIA: DE LAPAROTOMIA ATÉ TNOTES 1990 - 1998 Mini Laparotomy Sousa, L. H. /07 ... 1990 Laparotomy 20 cm 4 cm

92. 1998 - 2007 Laparoscopy Sousa, L. H. /07 1990 - 1998 Mini Laparotomy ... 1990 Laparotomy 20 cm 4 cm 1 cm COLECISTECTOMIA: DE LAPAROTOMIA ATÉ TNOTES

93. 1993 - 2007 Mini Laparoscopy Sousa, L. H. /07 1998 - 2007 Laparoscopy 1990 - 1998 Mini Laparotomy ... 1990 Laparotomy 20 cm 4 cm 1 cm 0,2 cm COLECISTECTOMIA: DE LAPAROTOMIA ATÉ TNOTES

94. 2007... NOTES Hybrid Sousa, L. H. /07 1993 - 2007 Mini Laparoscopy 1998 - 2007 Laparoscopy 1990 - 1998 Mini Laparotomy ... 1990 Laparotomy 20 cm 1 cm 4 cm 0,2 cm 0,2 cm COLECISTECTOMIA: DE LAPAROTOMIA ATÉ TNOTES

95. 2007... NOTES Hybrid Sousa, L. H. /07 1993 - 2007 Mini Laparoscopy 1998 - 2007 Laparoscopy 1990 - 1998 Mini Laparotomy ... 1990 Laparotomy 20 cm 1 cm 4 cm 0,2 cm 0,2 cm 2007... TNOTES 0 cm COLECISTECTOMIA: DE LAPAROTOMIA ATÉ TNOTES

96. 2007... NOTES Híbrida Sousa, L. H. /07 1993 - 2007 Mini Laparoscopia 1998 - 2007 Laparoscopia 1990 - 1998 Mini Laparotomia ... 1990 Laparotomia 20 cm 1 cm 4 cm 0,2 cm 0,2 cm 2007... TNOTES 0 cm EVOLUÇÃO COLECISTECTOMIA: DE LAPAROTOMIA ATÉ TNOTES