Este documento discute a epidemiologia e etiologia das infecções hospitalares, taxas de infecção em UTIs, agentes causadores comuns e sua resistência antimicrobiana, desafios no Brasil e mecanismos de transmissão entre pacientes.

1. – INFECÇÃO HOSPITALAR NO
PACIENTE CRÍTICO:
INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
Dr. Renato Satovschi Grinbaum
CCIH do H. Beneficência Portuguesa
Doutor - Unifesp

2. Ocorrência de infecções e
agentes

3. Vigilância nas UTIs
Taxas preconizadas
Taxa Cálculo Referência NNIS
Pneumonia 1000 * pneumonias 4,9 a 18,1
Respiradores-dia
ITU 1000 * ITUs 5,5 a 12,9
Sondas-dia
Infecção da 1000 * I.c. sangüíneas 9,0 a 19,4
corrente Cateteres-dia
sangüínea
As cifras descritas em hospitais americanos podem não ser exatamente aquelas apropriadas para a realidade
brasileira.
As cifras são baseadas no percentil 90 dos dados obtidos no projeto NNIS e a variabilidade reflete as
diferenças de taxas encontradas de acordo com o tipo de UTI. Am J Infect Control 2003; 31: 481-98.

4. Etiologia da infecção hospitalar
% de ocorrência em
Microrganismo Bacteremia (2008) Pneumonia (822) ISC (430) ITU (468) Total (3728)
S. aureus 23.6 21.0 45.8 1.9 22.8 (852)
E. coli 11.3 4.4 7.2 47.6 13.8 (516)
P. Aeruginosa 7.5 29.4 10.5 12.6 13.3 (496)
K. pneumoniae 8.9 9.2 4.2 9.8 8.5 (318)
Enterobacter spp. 8.3 6.8 6.7 5.8 7.5 (279)
ECN 12.0 0.5 3.0 0.6 7.0 (261)
Acinetobacter spp. 6.8 10.8 2.8 3.0 6.7 (252)
Enterococcus spp. 2.7 4.0 8.4 5.1 4.0 (147)
Serratia spp. 2.5 3.3 2.8 2.7 2.7 (102)
Proteus spp. 0.7 - 3.5 5.1 1.4 (54)
Sader, H - Braz J Infect Dis 2001; 5(4): 200

5. Antimicrobial susceptibility:
Enterobacteriaceae Latin American
hospitals SENTRY Programme (2001–2004)
% of susceptible strains
E. coli Klebsiella Enterobacter
Antimicrobial (2606) spp. (4369) spp.
agent (753)
Ceftriaxone 92 65 64
Ceftazidime 93 72 64
Cefepime 94 77 87
Aztreonam 93 67 64
Pip/tazo 94 76 69
Imipenem 100 >99.9 >99.9
Ciprofloxacin 77 84 81
Gatifloxacin 78 87 83
Amikacin 98 84 85

6. Problemas brasileiros em UTI
Agente Freqüência (% dos
isolados)
MRSA 20-90
VRE 0-10
Klebsiella ESBL 30-90
Pseudomonas resistente 20-70
aos carbapenêmicos
Acinetobacter resistente 40-90
aos carbapenêmicos

7. Fontes e reservatórios

8. Reservatório e fonte
Fontes endogénas: causada pelo microrganismo do
paciente ou por procedimentos invasivos diagnósticos
ou terapêuticos (cateter vascular, sonda vesical,
ventilação mecânica etc.)

9. Reservatório e fonte
Fontes exógenas:
• Ambiente hospitalar - água, ar, mãos e objetos
inanimados;
• Equipamentos de assistência ao paciente –
respiradores, máquinas de diálise, aparelhos de
monitorização cardiovascular etc.;
• Profissionais da área da saúde – enfermeiros,
médicos, fisioterapeutas etc.

10. Endógena
Paciente
Materiais Ambiente
Exógena e soluções Exógena
inanimado
Profissionais
de saúde
Exógena

11. Proteção microbiana:
pneumonia (modelo)

12. Sonda nasoenteral

13. pH estômago

14. Decúbito a 45°

15. Adesão bacteriana
Modelo: Pseudomonas aeruginosa
Ligação com fibronectina
Exopolissacáride (alginato)
Formação de biofilme
Previne ação de neutrófilos e macrófagos
Dificulta ação de antimicrobianos

16. Placa dentária

17. Relação entre as bactérias na placa e as
causadoras da pneumonia associada à
ventilação mecânica
Heo - Clinical Infectious Diseases 2008; 47:1562–70

18. Pressão seletiva: antimicrobianos

20. Extraluminal
Contiguidade
Extubação

21. Colonização

22. 63 excluídos
416 pacientes em UTI
333 avaliáveis
Resistência à ceftazidima
60(8%)
em isolados clínicos:
Colonizados por G-
E. Cloacae: 38%
resistentes à ceftazidima
P. Aeruginosa: 8%
K. pneumoniae:4%
3(5%)
Desenvolveram infecção
por G- resistentes à ceftazidima
D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090

23. Cultura de vigilância - ERV
Surto por ERV
Coleta de coprocultura Tipo isolamento n Óbitos
semanal
Fezes+clínico 30 7
1458 amostras de 724
pacientes de risco Fezes 29 0
187 ERV de 61 pacientes Clínico 2 1
8% colonizados após 6
meses Total 61 8
Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.

26. Oral decontamination for prevention of pneumonia in
mechanically ventilated adults: systematic review and meta-
analysis: Letalidade
Chan, E. Y. et al. BMJ 2007;334:889
Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd.

27. Cultura de vigilância: modelo
matemático
Estimativa de redução de transmissão -
precauções
65
39
Somente infectados Infectados + colonizados
Clin Infect Dis 38, 1108-1115.

28. Análise Discriminante
Examinar diferenças
entre os grupos
Determinar formas
de distinguir grupos
Classificar novos
grupos
Método
03/08/2010 Enfª Graciana Maria de Moraes

29. Tabela 2 - Distâncias de Mahalanobis entre os Grupos
de Microrganismos Resistentes, considerando as
variáveis de entrada no HSPE, 2007/2008.
Passo Entradas Estatíst Entre Grupos Estatíst gl1 gl2 Signif.
1 Passagem UTI 0,069 ARC e KRC 0,416 1 80,0 0,52
2 Transferido de outro Hospital 0,096 VRE e PRC 0,416 2 79,0 0,66
Resultados
03/08/2010 Enfª Graciana Maria de Moraes

30. Tabela 5 - Resultados da Classificação dos
Microrganismos Resistentes em pacientes do
HSPE, 2007/2008.
Grupo MRSA VRE PRC ARC KRC Total
Número Original MRSA 12 0 0 8 2 22
VRE 6 0 0 9 0 15
PRC 6 0 0 14 1 21
ARC 0 0 0 17 1 18
KRC 0 0 0 5 4 9
Porcent MRSA 54,5 0,0 0,0 36,4 9,1 100,0
VRE 40,0 0,0 0,0 60,0 0,0 100,0
Resultados
PRC 28,6 0,0 0,0 66,7 4,8 100,0
ARC 0,0 0,0 0,0 94,4 5,6 100,0
KRC 0,0 0,0 0,0 55,6 44,4 100,0
38,8% dos grupos foram classificados corretamente.
03/08/2010 Enfª Graciana Maria de Moraes

31. Com que freqüência os profissionais
de saúde são a fonte de surtos de
MRSA no hospital?
191 surtos MRSA
26: profissinal de saúde fonte provável
2 surtos
13 surtos
11 surtos
Profissional não teve contato
Profissional provavelmente não relacionado
com paciente ou dados Forte evidência
(biologia molecular ou epidemiologia)
definitivos
3 surtos
Profissionais portadores
assintomáticos
8 surtos
Infection Control and Hospital Epidemiology 3006; Volume 27, Issue 10, Pages 1123-1127 Profissionais sintomáticos

32. Surto de colonização e infecção por Serratia
marcescens relacionado a profissional de saúde
com mão colonizada por longo tempo
De Vries - Infect Control Hosp Epidemiol 2006;27:1153-1158

33. Sobrevivência do MRSA em superfícies e
fômites (dias)
Fômite MRSA1 MRSA2 MSSA
Papeleta plástica 11 >12 >12
Forro de mesa plástico 9 11 12
Cortina de poliester 9 8 >14
Huang - ICHE 2006; 27(11): 1267

34. VRE: Reservatórios ambientais
Local estudado Contaminação Reservatórios
UTI 12% Monitores, maçanetas
Pacientes s/diarréia 15% Aventais, roupa de cama,
cama
Pacientes c/diarréia 46% Como acima mais monitores, mesas, chão,
esfigmo, esteto, oxímetro, porta do banheiro
Quartos 29%
Após terminal 8%
Diversos 7-37% Aventais, camas, roupas, maçanetas, fio de ECG,
banheiro, etc
Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.

35. Medidas de controle ERV
30
Quarto privativo Quarto privativo Quarto privativo
Luvas Luvas Luvas
25
Avental Avental
20
15 Prevalências - cultura
VAN B epidêmico
10 VAN A epidêmico
VAN B esporádico
5 VAN A esporádico
0
1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5 7 9 11 1 3 5
1991 1992 1993
Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.

37. Reservatório e fonte
• Soluções administradas ao paciente podem estar
contaminadas, como é o caso de soluções
parenterais com fungos;
• Dispositivos médicos podem tornar-se reservatórios,
como válvula cardíaca protética;
• Paredes e chão têm pouca importância, a não ser que
acumulem sujidade que possa albergar
microrganismo;

38. Reservatório e fonte
• O ar ambiental não é um reservatório comum de
microrganismos causadores de infecção hospitalar,
mas reformas e construções podem liberar fungos, e
sistemas de ar condicionado com recirculação podem
conter Aspergillus e Legionella;

39. Reservatório e fonte
• Instrumental, equipamento médico-cirúrgico e
fômites também podem contaminar-se a partir
dos mesmos reservatórios

40. Review of mobile communication
devices as potential reservoirs of
nosocomial pathogens
Brady - Journal of Hospital Infection (2009) 71, 295-300

41. Mecanismos de transmissão

42. Análise de P. aeruginosa R em isolados de
hemoculturas: conter a transmissão não é tão
fácil
Ribogrupo Local PCR Ribogrupo Local PCR RibogrupoLocal PCR
71-2 Neuro - 87-2 IOP SPM-1 92-5 IOP SPM-1
71-2 Pneumo - 87-2 IOP SPM-1 92-5 IOP -
71-2 IOP - 87-2 IOP SPM-1 97-7 Pneumo SPM-1
71-2 CM IMP-1 87-2 CM SPM-1 97-7 Diálise SPM-1
71-2 UTI VIM-2 87-2 IOP SPM-1 89-1 UTIp -
71-2 CM VIM-2 87-2 IOP SPM-1 89-4 CM -
71-2 Gastrocir - 87-2 IOP SPM-1 89-5 IOP SPM-1
71-2 Gastro VIM-2 89-2 IOP - 89-6 IOP SPM-1
71-2 CM VIM-2 89-2 UTI VIM-2 90-3 CM -
71-2 UTI VIM-2 89-2 UTIp VIM-2 90-5 CM IMP-1
71-2 IOP VIM-2 89-2
71-2 Hemato -
Reis- Tese Doutorado UNIFESP2003

43. Transmissão de patógenos entre
pacientes
Contato
direto
Forma de
Aerossol Ar
transmissão
Contato
indireto

44. Transmissão cruzada

45. Transmissão cruzada
Direta Indireta

46. Clostridium difficile Skin Contamination in
Patients with C. difficile–Associated
Disease
Bobulsky - Clinical Infectious Diseases 2008; 46:447–50

47. Results: Number of Nurses with Organisms
Number of Nurses with gram-negative rods and gram-positive
cocci before and after handwashing
Artificial nails Natural nails
(N = 56): (N = 56):
No. (%) No. (%)
Gram-negative rods
Before handwashing 20 (36%) 3 (5%)
After handwashing 23 (41%) 5 (9%)
Gram-positive cocci
Before handwashing 4 (7%) 4 (7%)
After handwashing 4 (7%) 3 (5%)
Pottinger, J. et al. (1989). American Journal of Infection Control. 17(6): 340-344.

48. Efeito dos anéis na contagem
bacteriana das mãos de
trabalhadores de saúde
Com anéis Sem anéis
(n=50) (n=50)
Antes da lavagem 3790 3303
Após a lavagem 2681 1775
Salisbury et al. - AJIC 1997; 25: 24

52. Tá

54. The Potential for Airborne Dispersal of
Clostridium difficile from Symptomatic
Patients
Best - Clinical Infectious Diseases 2010; 50(11):1450–1457

55. Por que as bactérias da
uti são mais resistentes?

56. Proteção microbiana

57. Correlação entre Consumo de
Imipenem e Resistência de P.
aeruginosa
A tigeciclina diminuiu a ação in vitro contra P. aeruginosa, por isso não é um tratamento
apropriado para infecções comprovadamente causadas por essa bactéria.
Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.

58. Fatores de risco para resistência
à ciprofloxacina em K. pneumoniae
Fator Valor de p
Uso prévio de uma quinolona 0,0065
Isolado produtor de ESBL 0,012
Centro na Turquia 0,011
Uso prévio de cefalosporina de III 0,17
Sonda urinária 0,24
Paterson e cols - Cin Infect Dis 2000; 30: 473

59. Fatores de risco de desenvolvimento de
infecção hospitalar por MDR-PA
Variáveis Valor de P OR IC 95%
Ventilação mecânica 0,010a 8,19 1,65-40,7
Exposição a fluoroquinolonas 0,188 2,749 0,61-12,4
Exposição a imipenem ou
<0,001a 44,8 9,16-219
meropenem

60. Rodízio de antimicrobianos
K. pneumoniae
35 %R g/mês800
30
25
600
20
400
15
10
200
5
0 0
Out-Dez Jul-Set Jul-Set
1993 1994 1995
% resistentes à ceftazidima % resistentes à piperacilina-tazobactam
Consumo ceftazidima Consumo piperacilina-tazobactam
Rice- Clin Infect Dis 1996; 23(7): 118

61. Tabela 1 - Distribuição dos antibióticos utilizados, de
acordo com os microrganismos identificados em
cultura dos pacientes internados.
MRSA VRE PRC ARC KRC
n (%) n (%) n (%) n (%) n (%)
Aminoglicosídeos - - - 1 (5,6) -
Ampicilina Sulbactam 2(9,1) - - - -
Cefalosporina 1ªgeração - - 3 (14,3) - 1 (11,1)
Cefalosporina 2ª geração 4 (18,2) 3 (20,0) - 3 (16,7) -
Cefalosporina 3ª geração 5 (22,7) 1 (6,7) 3 (14,3) 3 (16,7) 3 (33,3)
Cefalosporina 4ª geração 6 (27,3) 3 (20,0) 4 (19,1) 4 (22,2) 1 (11,1)
Carbapenênicos 17 (77,3) 5 (33,3) 6 (28,6) 8 (44,4) 4 (44,4)
Glicopeptídeos 7 (31,8) 8 (53,3) 14 (66,7) 10 (55,6) 5 (55,6)
Linezolida - 1 (6,7) 1 (4,8) - -
Macrolídeos 2 (9,1) - 2 (9,5) 3 (16,7) 2 (22,2)
Metronidazol 1 (4,5) - 3 (14,3) 3 (16,7) 2 (22,2)
Resultados
Oxacilina 1 (4,5) - 1 (4,8) 2 (11,1) -
Piperacilina Tazobactam 3 (13,6) 2 (13,3) 9 (42,8) 4 (22,2) 5 (55,6)
Polimixina - - 3 (14,3) 1 (5,6) -
Quinolonas - - 2 (9,5) 2 (11,1) 2 (22,2)
Sulfonamidas - 1 (6,7) - 1 (5,6) -
03/08/2010 Enfª Graciana Maria de Moraes

62. A soma de todos os fatos...

63. Colonizados Ambiente
Mãos, antibióticos e cuidados
Colonização
Invasão e cuidados
Infecção

64. A influência do coorte
de enfermagem na
efetividade da
higienização das mãos
Clive B. Beggs, Catherine J. Noakes, Simon J. Shepherd, Kevin G. Kerr, P. Andrew Sleigh,
Katherine Banfield
Bradford, United Kingdom; Leeds, United Kingdom; and Harrogate, United Kingdom
American Journal of Infection Control
Volume 34, Issue 10, Pages 621-626 (December 2006)

65. Modelo matemático
Adesão à
lavagem das
Coorte de
enfermagem
mãos
Transmissão, se
Transmissão, nenhuma de
Proporção
após medidas enfermagem
medida eficaz
R = (1-p)(1-qn)R0

67. Impacto do número de profissionais
nas infecções de corrente sangüínea
em UTI neonatal
Cimiotti - Arch Pediatr Adolesc Med, Volume 160(8).August 2006.832–836