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História <ul><li>Homem de 78 anos de idade com historia de acidente vascular cerebral, residente de instituição para cuida...
Historia  <ul><li>Aproximadamente 5 semanas antes, apresentou um episodio de confusão atribuído a infecção do trato urinár...
Exame <ul><li>FR = 24 incursões/min </li></ul><ul><li>Sem cianose </li></ul><ul><li>Estertores audíveis na base pulmonar d...
Decisões de diagnostico e tratamento <ul><li>Qual o diagnóstico mais provável? </li></ul><ul><li>O paciente deveria ser in...
Diagnóstico e Tratamento <ul><li>Diagnóstico clinico de pneumonia foi realizado </li></ul><ul><li>Nenhuma amostra microbio...
Evolução <ul><li>Apesar de 4 dias de ceftriaxona IM, o paciente não apresentou melhora clínica </li></ul><ul><li>Foi trans...
Chest X-ray <ul><li>Rx torax mostrava uma expressiva pneumonia de base direita </li></ul>
Resultados microbiológicos <ul><li>Hemocultura identifica  Escherichia coli , com o seguinte perfil: </li></ul><ul><ul><li...
Questões <ul><li>Qual o mecanismo mais provável de resistência a antibióticos? </li></ul><ul><li>Como poderia ser confirma...
Evolução longo prazo <ul><li>ESBL foi confirmada </li></ul><ul><li>Terapia foi trocada para meropenem com cura subseqüente...
Pontos chave de aprendizado <ul><li>Reconhecer que uso prévio de antibióticos é um fator predisponente para a presença de ...
E SE ... <ul><li>O paciente não tivesse antecedente de AVC? </li></ul><ul><li>O paciente não fosse residente de instituiçã...
É pneumonia? <ul><li>Sintomas inespecíficos são comuns: </li></ul><ul><ul><li>fraqueza </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuiç...
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Etiologia <ul><li>Quando o estado funcional piora, a pneumonia causada por  S. aureus  (incluindo MRSA) e por bacilos Gram...
Opções de tratamento inicial <ul><li>Ceftriaxona </li></ul><ul><li>Quinolonas (com atividade antipneumocócica) </li></ul><...
Considerações farmacodinâmicas  <ul><li>O tempo acima da concentração inibitória mínima (T>MIC) é parâmetro farmacodinâmic...
Parâmetros farmacodinâmicos Tempo (horas) Concentração 0 T>MIC MIC
ESBLs em instituições de cuidados prolongados <ul><li>Em algumas cidades, agentes produtores de ESBL são endemicos nestas ...
ESBLs e cefalosporinas <ul><li>ESBLs mostram perfis fenotipicos variáveis aos antimicrobianos </li></ul><ul><li>Como resul...
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Considerações econômicas  <ul><li>O risco de resistência justifica o uso de esquemas antibióticos de amplo espectro para e...
Considerações econômicas  <ul><li>Como a amoxicilina–clavulanato — um agente com biodisponibilidade oral ruim  — pode ser ...
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Aim pac1 apresent caso

  1. 1. Terapia adequada em um paciente confuso, com tosse e residente de instituição de cuidados prolongados PAC1 © Academy for Infection Management 2003 (All Rights Reserved)
  2. 2. História <ul><li>Homem de 78 anos de idade com historia de acidente vascular cerebral, residente de instituição para cuidados prolongados e com confusão mais expressiva que o habitual e diminuição do apetite </li></ul><ul><li>Apresentando tosse sem produção de escarro e sem febre </li></ul>
  3. 3. Historia <ul><li>Aproximadamente 5 semanas antes, apresentou um episodio de confusão atribuído a infecção do trato urinário </li></ul><ul><ul><li>ciprofloxacina foi prescrita </li></ul></ul><ul><li>Historia pregressa do paciente inclui doença coronariana e cerebrovascular </li></ul>
  4. 4. Exame <ul><li>FR = 24 incursões/min </li></ul><ul><li>Sem cianose </li></ul><ul><li>Estertores audíveis na base pulmonar direita estendendo-se até campo médio do tórax </li></ul>
  5. 5. Decisões de diagnostico e tratamento <ul><li>Qual o diagnóstico mais provável? </li></ul><ul><li>O paciente deveria ser internado? </li></ul><ul><li>Qual terapia empírica que você escolheria? </li></ul>
  6. 6. Diagnóstico e Tratamento <ul><li>Diagnóstico clinico de pneumonia foi realizado </li></ul><ul><li>Nenhuma amostra microbiológica foi colhida e Rx torax não foi realizado </li></ul><ul><li>O paciente foi tratado na instituição de cuidados prolongados com ceftriaxona IM </li></ul>
  7. 7. Evolução <ul><li>Apesar de 4 dias de ceftriaxona IM, o paciente não apresentou melhora clínica </li></ul><ul><li>Foi transferido a um hospital e sua temperatura na admissão era de 39°C </li></ul><ul><li>Hemoculturas foram colhidas e Rx torax realizado </li></ul>
  8. 8. Chest X-ray <ul><li>Rx torax mostrava uma expressiva pneumonia de base direita </li></ul>
  9. 9. Resultados microbiológicos <ul><li>Hemocultura identifica Escherichia coli , com o seguinte perfil: </li></ul><ul><ul><li>Resistente a ampicilina, cefazolina, piperacilina, ceftriaxona and ciprofloxacina </li></ul></ul><ul><ul><li>Suscetível a amoxicilina–clavulanato, piperacilina–tazobactam, cefepima and meropenem </li></ul></ul>
  10. 10. Questões <ul><li>Qual o mecanismo mais provável de resistência a antibióticos? </li></ul><ul><li>Como poderia ser confirmado? </li></ul><ul><li>Residir em instituição de cuidados de longa permanência é um fator predisponente para esta resistência? </li></ul>
  11. 11. Evolução longo prazo <ul><li>ESBL foi confirmada </li></ul><ul><li>Terapia foi trocada para meropenem com cura subseqüente; o paciente retornou para sua instituição de origem </li></ul><ul><li>O paciente sofreu extensão do acidente cerebrovascular 4 meses mais tarde e faleceu </li></ul>
  12. 12. Pontos chave de aprendizado <ul><li>Reconhecer que uso prévio de antibióticos é um fator predisponente para a presença de agentes resistentes </li></ul><ul><li>Conhecer o perfil de sensibilidade da instituição e escolher os antibióticos levando em consideração este conhecimento </li></ul><ul><li>Instituições de cuidados prolongados são freqüentemente associadas com patogenos resistentes a antibióticos </li></ul>
  13. 13. E SE ... <ul><li>O paciente não tivesse antecedente de AVC? </li></ul><ul><li>O paciente não fosse residente de instituição de cuidados prolongados? </li></ul><ul><li>O paciente não tivesse tosse produtiva? </li></ul><ul><li>O paciente fosse 30 anos mais jovem? </li></ul><ul><li>As hemoculturas resultassem Streptococcus pneumoniae ? </li></ul>
  14. 14. É pneumonia? <ul><li>Sintomas inespecíficos são comuns: </li></ul><ul><ul><li>fraqueza </li></ul></ul><ul><ul><li>Diminuição do apetite </li></ul></ul><ul><ul><li>quedas </li></ul></ul><ul><ul><li>delírio </li></ul></ul><ul><ul><li>incontinência </li></ul></ul><ul><li>Sintomas respiratórios e infecciosos incluem: </li></ul><ul><ul><li>febre (freqüência de 65%) </li></ul></ul><ul><ul><li>tosse (freqüência de 60%) </li></ul></ul><ul><ul><li>dispnéia (freqüência de 40%) </li></ul></ul>Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211
  15. 15. Pneumonia em instituições de cuidados prolongados <ul><li>Comum </li></ul><ul><ul><li>Aproximadamente um episodio de pneumonia em instituições de cuidados prolongados per 1000 dias de residência </li></ul></ul><ul><li>Fatores predisponentes incluem: </li></ul><ul><ul><li>Status funcional ruim </li></ul></ul><ul><ul><li>Presença de tubo nasogastrico </li></ul></ul><ul><ul><li>Dificuldade de deglutição </li></ul></ul>Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211
  16. 16. Preditores de mortalidade em 30 dias <ul><li>Preditores: </li></ul><ul><ul><li>FR > 30 incursões/min </li></ul></ul><ul><ul><li>pulso >125 batim/min </li></ul></ul><ul><ul><li>Mudança aguda no estado mental </li></ul></ul><ul><ul><li>Historia de demência </li></ul></ul>Naughton et al. J Am Geriatr Soc 2000;48:1292–1299
  17. 17. Quais antibióticos devem ser escolhidos? <ul><li>Resultados microbiológicos freqüentemente não estão disponíveis: </li></ul><ul><ul><li>Amostras adequadas de escarro são colhidas somente em 1/4 pacientes (escarro é difícil de obter em razão de reflexo de tosse ruim e estado mental alterado) </li></ul></ul><ul><li>Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae , bacilos Gram negativos aeróbios são patógenos potenciais </li></ul>Muder. Am J Med 1998;105:319–330
  18. 18. Etiologia <ul><li>Quando o estado funcional piora, a pneumonia causada por S. aureus (incluindo MRSA) e por bacilos Gram negativos (incluindo Pseudomonas aeruginosa ) se torna mais comum </li></ul>El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645–651
  19. 19. Opções de tratamento inicial <ul><li>Ceftriaxona </li></ul><ul><li>Quinolonas (com atividade antipneumocócica) </li></ul><ul><li> -lactam–inibidor  -lactamase </li></ul>Mylotte. Clin Infect Dis 2002;35:1205–1211
  20. 20. Considerações farmacodinâmicas <ul><li>O tempo acima da concentração inibitória mínima (T>MIC) é parâmetro farmacodinâmico associado com a evolução de tratamento com cefalosporinas </li></ul><ul><li>Geralmente, a exposição a concentrações acima do MIC por pelo menos 50% do tempo de intervalo entre doses é considerado adequado para assegurar boa evolução clinica </li></ul><ul><li>Exposições elevadas podem ser necessárias em pacientes neutropenicos e pode ser necessária para prevenir surgimento de resistência </li></ul>
  21. 21. Parâmetros farmacodinâmicos Tempo (horas) Concentração 0 T>MIC MIC
  22. 22. ESBLs em instituições de cuidados prolongados <ul><li>Em algumas cidades, agentes produtores de ESBL são endemicos nestas instituições </li></ul><ul><li>Isto tem o potencial de tornar a ceftriaxona e as quinolonas ineficazes </li></ul>Wiener et al. JAMA 1999;281:517–523
  23. 23. ESBLs e cefalosporinas <ul><li>ESBLs mostram perfis fenotipicos variáveis aos antimicrobianos </li></ul><ul><li>Como resultado, o perfil farmacodinâmico das cefalosporinas não pode ser completamente previsível na presença de isolados produtores de ESBL </li></ul>
  24. 24. ESBL-type e cefalosporina MIC (mg/L) Jacoby & Medeiros. Antimicrob Agents Chemother 1991;35:1697–704  -lactamase TEM-1 TEM-5 TEM-12 SHV-1 SHV-2 SHV-4 Cefotaxima Ceftazidima Aztreonam 0.125 4 0.06 0.125 64 128 0.25 128 4 1 32 128 0.125 8 0.25 0.5 32 256
  25. 25. Considerações econômicas <ul><li>O risco de resistência justifica o uso de esquemas antibióticos de amplo espectro para evitar falha de tratamento e custos associados </li></ul><ul><li>A cobertura inicial contra cepas resistentes e a confirmação microbiológica são importantes por permitirem estreitamento do esquema quando as culturas estiverem disponíveis </li></ul><ul><ul><li>Estreitamento do esquema reduz exposição desnecessária a antibióticos e reduz custo </li></ul></ul><ul><li>O esquema mais eficiente contra esta cepa deve ser utilizado em doses adequadas com a finalidade de otimizar os parâmetros farmacodinâmicos e reduzir o risco de falha de tratamento </li></ul>
  26. 26. Considerações econômicas <ul><li>Como a amoxicilina–clavulanato — um agente com biodisponibilidade oral ruim — pode ser o único agente VO disponível, a troca para a VO deve ser realizada com cautela e somente quando da resolução clínica dos sintomas estiver documentada. </li></ul><ul><ul><li>A troca prematura poderia levar a falha clínica, visto que os parâmetros farmacodinâmicos otimos raramente são atingidos </li></ul></ul><ul><li>Medidas agressivas de controle de infecção são essenciais para reduzir a disseminação do agente resistente, visto que os custos poderiam se elevar se outros pacientes vierem a se infectar com estes agentes </li></ul>

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