VAP1




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História
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Investigações
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• No quinto dia de ventilação, surge febre de
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Investigações posteriores
• Aspirado traqueal: numerosos
  polimorfonucleares, Bacilos Gram-negativo e
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Gram do aspirado traqueal




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Questão
• Quais são os agentes mais prováveis?




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Questão
• Os agentes são mais provavelmente resistentes
  aos antibióticos?




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Diagnóstico
• Paciente apresenta pneumonia associada à
  ventilação mecânica (PAVM)




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Questão
• Qual tratamento inicial você prescreveria?




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Questão
• Porque é importante acertar o esquema
  desde o início?




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Tratamento e resposta
• Foram prescritos ciprofloxacina EV 400mg três
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Achados chave
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• Culturas mostrassem Staphylococcus aureus
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• Na cultura do aspirado traqueal crescesse
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E se ...
• O paciente fosse alérgico à penicilina?




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• Se o paciente persistisse febril no terceiro dia
  de tratamento, sem melhora radiológica e
  gasométrica?




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Aim vap1 apresent caso

  1. 1. VAP1 Idoso com DPOC, hospitalizado, desenvo lve febre © Academy for Infection Management 2003 (All Rights Reserved) 1
  2. 2. História • Homem com 75 anos de idade, desenvolve exacerbação de DPOC tratada com metilprednisolona 30 mg EV quatro vezes ao dia, gatifloxacina e ventilação mecânica 2
  3. 3. Investigações • Rx de tórax inicial não mostra alterações relevantes • No quinto dia de ventilação, surge febre de 38.3°C. Ele tinha secreção purulenta e leucograma com 15 000/µL e 90% de granulócitos • Rx tórax mostra opacificação à esquerda 3
  4. 4. Investigações posteriores • Aspirado traqueal: numerosos polimorfonucleares, Bacilos Gram-negativo e cocos Gram-positivo • Exames de laboratório: – FiO2 0.4, volume corrente (Vc) 700 mL, freqüência respiratória 12 IPM em ventilação assitida- controlada – Gasometria arterial: PaCO2 44 mmHg, PaO2 72 mmHg, pH 7.42 4
  5. 5. Gram do aspirado traqueal 5
  6. 6. Questão • Quais são os agentes mais prováveis? 6
  7. 7. Questão • Os agentes são mais provavelmente resistentes aos antibióticos? 7
  8. 8. Diagnóstico • Paciente apresenta pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) 8
  9. 9. Questão • Qual tratamento inicial você prescreveria? 9
  10. 10. Questão • Porque é importante acertar o esquema desde o início? 10
  11. 11. Tratamento e resposta • Foram prescritos ciprofloxacina EV 400mg três vezes ao dia, meropenem EV 1 g três vezes ao dia e vancomicina EV 1 g duas vezes ao dia • No terceiro dia de tratamento, o paciente está afebril e suas necessidades de oxigênio reduziram a 30% • O aspirado traqueal mostra Klebsiella pneumoniae sensível tanto à amicacina quanto ao meropenem 11
  12. 12. Questão • O que você faz agora? – continua tratamento atual – suspende a ciprofloxacina – suspende a vancomicina – suspende o meropenem – continua meropenem e ciprofloxacina 12
  13. 13. Questão • Quanto tempo você trataria este paciente, caso você tenha optado pela monoterapia com meropenem ou ciprofloxacina? 13
  14. 14. Achados chave • Defina seu esquema baseado em diretrizes locais, resistência e uso recente de antimicrobianos – Antecipe a resistência, observando o tempo de internação e o uso prévio de antimicrobianos – Conheça o perfil de sensibilidade local – Escolha o esquema levando em consideração a resistência em gram-positivo e gram-negativo • Terapêutica inicial deverá ser de amplo espectro e adequada – Poderá ser combinada, mas poderá ter cobertura reduzida posteriormente – Terapia empírica apropriada reduz a letalidade 14
  15. 15. Achados chave • Use dados de culturas para reajustar o tratamento • Tente realizar monoterapia sempre que possível – Alternativas: meropenem, imipenem, ciprofloxacin, piperacillin– tazobactam or cefepime • Tente minimizar a duração do tratamento, baseado na resposta clínica – resolução das alterações de oxigenação é o mais rápido de todos os parâmetros de melhora – Não existe informação se o tempo de tratamento varia com o patógeno identificado 15
  16. 16. E se ... • Culturas mostrassem Staphylococcus aureus meticilino-resistente (MRSA), sozinho ou com outros patógenos? • Culturas mostrassem Pseudomonas aeruginosa (isoaldamente)? 16
  17. 17. E se ... • Na cultura do aspirado traqueal crescesse Aspergillus spp.? 17
  18. 18. E se ... • O paciente fosse alérgico à penicilina? 18
  19. 19. E se ... • Se o paciente persistisse febril no terceiro dia de tratamento, sem melhora radiológica e gasométrica? 19

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