Casos clinicos aleatorios 2

CASO CLÍNICO – PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II
DOENÇA DIVERTICULAR DO COLO
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 68 anos, natural e procedente de Porto Alegre, bancário
aposentado.
MOTIVO DA CONSULTA: Dor abdominal
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente consulta na emergência com queixas de dor
abdominal na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio há 48 horas acompanhada de febre de até
38,5o
C e parada de funcionamento intestinal. Desde hoje com queixas de piora da dor, febre
mais contínua e polaciúria. Relata constipação intestinal de longa data, com uso esporádico de
laxantes, associado a eliminação de fezes sibalosas. Refere também distensão abdominal
eventual e flatulência, acompanhadas de dor abdominal tipo cólica há anos.
REVISÃO DE SISTEMAS:
a) Gastrite de longa data, controlada com omeprazol diariamente
b) Hipertensão arterial, em uso de enelapril 10mg duas vezes ao dia.
c) Depressão: Antidepressivo tricíclico de uso diário há 9 anos
EXAME FÍSICO:
a) BEG, LOC, FC 90bpm, FR 18mpm, Temp. Axilar 38,1o
C.
b) Ausculta respiratória: Murmúrio vesicular bem distribuído.
c) Ausculta cardíaca: Normal.
d) Exame abdominal: Leve distensão generalizada, dor a palpação em todos os
quadrantes, sendo mais intensa na fossa ilíaca esquerda e hipogástrio, com dor a
descompressão súbita da parede abdominal nestas regiões mais dolorosas. RHA+ mas de
intensidade diminuída.
e) Toque retal: Ausência de fezes na ampola retal, sem massas palpáveis.
DISCUSSÃO:
1) Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para o caso acima.
2) Liste os sintomas referidos na anamnese que podem ser relacionados à doença
diverticular não complicada.
3) Identifique o(s) sintoma(s) referido(s) na anamnese relacionado(s) a gênese da doença
diverticular e justifique.
4) Elabore uma lista de procedimentos diagnósticos para o caso acima que poderiam ser
usados:
a) Na fase aguda da doença
b) Na fase crônica (antes da complicação)
5) Elabore um plano terapêutico para o caso acima

DOENÇA ORIFÍCIAL
IDENTIFICAÇÃO: 42 anos, masculino, natural e procedente de Porto Alegre.
MOTIVO DA CONSULTA: Dor anal.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata quadro de dor anal intensa de início há 24
horas, sem fator precipitante, de característica contínua. Percebeu também nódulo na região
peri-anal correspondente ao local de maior intensidade da dor. Nega sangramento no
momento, mas refere episódios de sangramento evacuatório esporádicos ao longo dos últimos
seis meses, freqüentemente associado com dor anal evacuatória. Hábito intestinal regular,
diário, mas com fezes de consistência endurecida. Hígido, não faz uso de medicaões.
EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, Mucosas coradas
Exame proctológico:
Inspeção: Nódulo na região peri-anal à esquerda, de coloração vinhosa, tenso, doloroso à
manipulação
Toque retal: Nódulo restrito a margem anal, sem tumorações no reto. Ampola retal vazia.
DISCUSSÃO:
1. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para o caso acima.
2. Descreva os procedimentos diagnósticos necessários para avaliação deste paciente.
3. Elabore uma lista de diagnósticos diferenciais para a queixa relatada de sangramento
evacuatório crônico descrita pelo paciente.
4. Descreva os procedimentos diagnósticos para avaliação do sangramento evacuatório
descrito.

NEOPLASIAS DE PÂNCREAS E PERIAMPULARES
IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 59 anos, branca, comerciante, natural e procedente de
Tramandaí.
QUEIXA PRINCIPAL: Desconforto, distensão abdominal e icterícia.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há 1 mês, começou com sensação de
distensão abdominal, mal-estar e emagrecimento de 7 Kg. Há 2 semanas, observou icterícia
associada à colúria e acolia. Ausência de episódios prévios.
REVISÃO DE SISTEMAS: HAS e DM2 em tratamento
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
Nega alergias
Nega tabagismo e etilismo.
Nega internações ou cirurgias prévias.
EXAME FÍSICO
Bom estado geral, lúcida, orientada, coerente, hidratada, ictérica
FC: 88bpm TA: 130/90mmHg FR: 21mrpm
AP: MVUD, sem ruídos adventícios
ACV: BNF, 2T, RR, Sem sopro
Abdômen: moderadamente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, manobras de macicez
móvel e piparote positivas (suspeita de ascite). Massa palpável em HD, com consistência
elástica, provavelmente vesícula biliar.
LABORATÓRIO
Htc 28% Hb 9,5 VCM 82 L 18800 (B6%) Bilirrubina total(BT): 13,8
BD: 13,4 FAL 1173 (38-126 UI/L) Gama GT: 1052 (12-43 UI/L)
TP: 62% Albumina 2,4 TGO 42 (14-36 UI/L) TGP: 48 (9-52 UI/L)
DISCUSSÃO
1- Hipótese diagnóstica
2- Diagnóstico diferencial
3- Abordagem diagnóstica
4- Abordagem terapêutica
CONTEÚDO PARA DISCUSSÃO
1- Diagnóstico diferencial de icterícia
- Obstrução biliar extra-hepática X intra-hepática
- Outras causas de icterícia
2 – Neoplasia de pâncreas e periampulares
- Estadiamento
- Tratamento
- Intenção curativa
- Paliação (cirúrgica / endoscópica)

PANCREATITES
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 42 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto Alegre,
advogada.
QUEIXA PRINCIPAL: dor abdominal.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere sentir há 24 horas dor abdominal de forte
intensidade (9/10) em região epigástrica, contínua, com irradiação para o dorso, associada a
náuseas e vômitos alimentares. Nos últimos dois meses vinha apresentando episódios
dolorosos no hipocôndrio direito, de menor intensidade, usualmente à tarde, após refeições
“pesadas”, mas eles sempre se resolviam espontaneamente em uma ou duas horas. Dessa
vez, a dor não melhorou e ela procurou o serviço de emergência.
REVISÃO DE SISTEMAS: aumento de 20 kg nos últimos cinco anos, após nascimento último
filho.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: uso de anticoncepcionais orais.
HISTÓRIA FAMILIAR: pai com HAS, mãe com história de colelitíase.
HPS: casada, três filhos, sedentária, nega álcool ou fumo. Estressada com as atividades
profissionais, especialmente no último mês, quando perdeu uma grande causa judicial.
EXAME FÍSICO:
Lúcida, orientada, ictérica, sudorética, apirética.
TA= 115/70 mmHg, FC= 110 bpm, FR= 25 mpm.
Abdômen: levemente distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, dor à palpação profunda de
epigastro e hipocôndrio direito, sem megalias ou sinais de irritação peritoneal.
Demais do exame físico: sem alterações.
EXAMES LABORATORIAIS:
Hematócrito=46%, hemoglobina=15g/dl
Leucócitos = 19000 mm3
, com 82% neutrófilos e 16% linfócitos
Bilirrubina total=9,2 g/dl, bilirrubina direta=8,0 g/dl
ALT=92 UI/l (normal até 42), AST=78 UI/l ( normal até 40)
Fosfatase alcalina=400 UI/l (normal até 160), gama-GT=80 UI/l (normal até 18)
amilase=1.249 UI/l
Radiografia de abdômen mostra padrão de gás inespecífico, sem pneumopertônio.
DISCUSSÃO:
1. Qual é diagnóstico sindrômico deste quadro abdominal agudo?
2. O diagnóstico mais provável é de pancreatite aguda. Qual a etiologia para este caso?
3. O quadro apresentado contempla o diagnóstico de colecistite aguda? E de pancreatite
crônica?
4. Quais os exames subsidiários necessários para avaliar a gravidade do quadro?
5. Qual a classificação clínica das pancreatites agudas - critérios.
6. Qual a importância de solicitar a lípase sérica?
7. Qual a conduta clínica inicial no manejo do quadro?
8. Qual o próximo passo para o diagnóstico?
9. Qual a importância da tomografia computadorizada de abdômen?
10. Quando devemos indicar o manejo endoscópico?
11. Quando está indicada a cirurgia pancreática?
12. Quando está indicada a cirurgia de colecistectomia?

HEPATITES
IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 40 anos, branca, casada, funcionária pública, natural e procedente de
Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: dúvida diagnóstica.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Refere quadro de intensa adinamia, anorexia, náuseas e alguns
episódios de vômitos, que iniciaram no dia 20/10/07. Nos próximos dias notou escurecimento da
urina e icterícia. O quadro persistiu por aproximadamente 15 dias. Nesse período consultou com
clínico que solicitou exames laboratoriais e ecografia, tendo recebido o diagnóstico de hepatite viral
pelo vírus C. Evoluiu com melhora completa do quadro clínico, mas com persistência das alterações
laboratoriais hepáticas. Procurou o serviço de Gastroenterologia da PUCRS no dia 20 de novembro,
praticamente assintomática, mas com dúvidas sobre o diagnóstico e sobre a conduta terapêutica.
REVISÃO DE SISTEMA: Sem outras queixas significativas.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Refere que nos dias 20/09/07 e 03/10/07 sofreu duas
intervenções cirúrgicas eletivas de correção de miopia/astigmatismo. Não refere nenhuma
intercorrência associada aos procedimentos cirúrgicos. Nega transfusões sanguíneas.
EXAME FÍSICO: encontrava-se em bom estado geral, anictérica, afebril, mucosas úmidas e
coradas, lúcida, orientada e coerente. O exame abdominal demonstrou apenas fígado 3 cm abaixo
do rebordo costal direito (hepatimetria de 15 cm), liso, indolor e com consistência normal. O
restante do exame físico foi normal.
EXAMES LABORATORIAIS: No dia 23/10/07 apresentou alterações significativas das
transaminases (superiores a 20 vezes o limite superior da normalidade), HBsAg-, anti-HVA IgM-,
Anti-HBc IgM-, Anti-HVA IgG+, Anti-HBc IgG-, anti-HCV fracamente positivo e PCR quantitativo do
vírus C maior que 5 milhões.
No dia 15/12/07 as transaminases diminuíram significativamente, sem normalizar e a o PCR do
vírus C diminuiu para 90.000 cópias. No dia 10/01/08 a contagem viral diminuiu para 6.000 cópias
e as transaminases permaneciam levemente alteradas e o anti-HCV foi positivo. No final de
janeiro/08 voltou a sentir alguns sintomas semelhantes ao inicio do quadro clínico, mas com menor
intensidade. No dia 25/01/08 o PCR quantitativo do vírus C se elevou para 800.000 cópias e as
transaminases sofreram significativa elevação (mais de 10 vezes o LSN).
DISCUSSÃO
1- Quais as diferenças clínicas e laboratoriais entre um quadro agudo e crônico de hepatite?
2- Frente a um quadro agudo de hepatite viral, quais os primeiros exames imunológicos que
devemos solicitar?
3- Quais são os fatores de risco para hepatite viral aguda identificados nesta paciente?
4- Quais são os vírus que acometem secundariamente o fígado dando hepatite aguda?
5- Qual a evolução natural desta hepatite viral C? Há risco de cronificação?
6- Qual a evolução clínica de uma hepatite viral B?
7- Qual o tratamento da fase aguda de uma hepatite?
8- Qual o objetivo do tratamento numa hepatite viral crônica?
9- Quais são as medidas preventivas para evitar o contágio/disseminação de hepatites virais?

CASO CLÍNICO - PRÁTICA EM SAÚDE DO ADULTO E DO IDOSO II
CIRROSE E HIPERTENSÃO PORTA
IDENTIFICAÇÃO: masculino, branco, 55 anos, viúvo, pintor, natural e procedente de Porto
Alegre.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Hospitalizado com queixas de aumento de volume
abdominal no último mês. Astenia marcada nos últimos dias e edema de MsIs. História de uso
de álcool sob forma de destilados há mais de 20 anos, tendo aumentado ingesta para 120
g/dia nos últimos 5 anos desde a morte da esposa.
REVISÃO DOS SISTEMAS: Fumante 20 cig/dia há 40 anos. Tosse crônica com espectoração.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: Hemorragia digestiva alta por úlcera gástrica há 20 anos,
tendo sido transfundido
HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe 75 anos cardiopata. Pai desconhecido.
PERFIL PSICOSSOCIAL: Poucos familiares, filha com mau relacionamento
EXAME FÍSICO:
Regular nutrição, corado, anictérico
Aranhas vasculares no tronco e região cervical
Eritema palmar
PA: 110/70
Tórax com aumento no diâmetro AP
ACV: 80 bpm
Pulmões: roncos esparsos
Abdome: globoso, circulação colateral tipo porta, volumosa ascite
MsIs: edema 2/4+
PROBLEMAS:
Ascite: edema MsIs
Etilismo crônico
Astenia
Tabagismo
Tosse crônica
Histórico de transfusão
QUADRO CLÍNICO / EXAME FÍSICO
Formas de apresentação:
Ascite
Icterícia
Hemorragia digestiva
EPS
Mecanismos fisiopatogênicos:
Cirrose
Hipertensão porta
Ascite PBE hidrotórax
EPS
Manejo

DRGE/ESÔFAGO DE BARRETT
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, branco, 55 anos, casado, engenheiro químico.
QUEIXA PRINCIPAL: Azia
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente relata pirose há mais de 20 anos, sem nunca ter
realizado investigação. Veio à consulta por apresentar piora dos sintomas, com três episódios
de regurgitação noturna associados à tosse e dispnéia. Vem observando pirose diária pós
prandial, de duração aprox. de 30 minutos, com alívio na ingestão de água ou leite. Em
algumas ocasiões, notou discreta disfagia aos sólidos.
REVISÃO DOS SISTEMAS:
Olhos: óculos há 10 anos
Orofaringe: pigarro matinal
Pele: psoríase
MMII: Varizes em MMII
Ap. C-Vasc: HAS em uso de bloqueador de canal de cálcio há 4 anos
Ap. Resp: Tosse Crônica ; asma na infância
Ap. Digest: Pirose há 20 anos; Pensa ter “gastrite nervosa”; Hábito intestinal sem alterações.
Ap. Neurol: Enxaqueca
Ap. Endocr: Ganho ponderal de 20 Kg em 5 anos
Ap. Psiq: Muito estressado com o trabalho; viagens freqüentes ao exterior.
ANTECEDENTES MÉDICOS PESSOAIS: Nega cirurgias, transfusão, fumo e álcool ocasional.
ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai falecido por cardiopatia isquêmica e mãe falecida por Ca
de mama. Irmãos hígidos.
MEDICAÇÕES EM USO: Paracetamol e nifedipina
EXAME FÍSICO:
Bom estado geral, mucosas coradas e hidratadas.
TA 140/100
FC 100bpm
FR 12mrpm
Peso: 100Kg Altura: 1,76m
Boca: sp
Pele: psoríase em cotovelos
Ausentes linfadenomegalias
AC: bnf rr 2t sem sopros
AP: mv presente e simétrico sem ruídos adventícios
AAbd: Abdome globoso, RHA presentes sem visceromegalias
MMII: edema +/++++
PROPOSTA PARA DISCUSSÃO:
1. Manifestações típicas e atípicas de DRGE
2. Complicações e riscos de DRGE
3. Métodos de investigação de DRGE. Quem, como e quando?
4. Obesidade, medicações, hábitos de vida e alimentação na DRGE
5. Medidas não farmacológicas na DRGE
6. Medidas farmacológicas na DRGE
7. Cirurgia na DRGE

DISFUNÇÕES MICCIONAIS
IDENTIFICAÇÃO: Mulher, 41 anos, natural de Santos, procedente de São Paulo, casada, secretária
executiva.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que perde urina há aproximadamente 4 anos; as
perdas ocorrem durante os episódios de tosse ou espirros e se intensificaram nos últimos meses.
Refere também que ao tomar banho apresenta pequenas perdas urinárias. Relata urgência miccional
esporádica e levanta 3 vezes à noite para urinar. Nega incontinência por urgência e utiliza forro
sempre (absorvente). Gera grande desconforto emocional, prejuízo à atividade da vida diária e
desgaste no convívio familiar.
REVISÃO DE SISTEMAS:
Geral: discreta obesidade.
Bom trofismo cutâneo e distribuição adequada de pêlos.
Cabeça e pescoço: sem anormalidades de nota.
Cardiorrespiratório: sem antecedentes ou queixas; nunca fumou.
Gastrointestinal: sem queixas digestivas ou abdominais, bom trânsito evacuatório, sem modificações
do hábito intestinal.
Músculo esquelético: sp.
Gineco-obstétrica: Menstruações regulares, medo de perder urina durante a atividade sexual. Duas
gestações, sendo um parto vaginal e uma cesariana (ligadura tubária).
ANTECEDENTES CLÍNICOS:
Doenças comuns da infância que não lembra quais. Nega transfusões ou qualquer outro tipo de
exposição a fluídos biológicos.
HISTÓRIA FAMILIAR:
Mãe apresentava perda urinária e utilizava paninho para evitar as perdas. Falecida por problemas
respiratórios. Pai com hipertensão arterial e artroses, dificuldade em deambular.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL:
Secretária executiva com 2º grau completo. Realizou curso de secretariado em escola técnica em SP.
Casada há l2 anos.
EXAME FÍSICO:
Obesa, corada, hidratada, bom trofismo cutâneo;
FC = 84 bpm, PA = l25 X 70 mmHg;
Pulmões limpos, MV simétrico e bem distribuído;
Ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas e sem sopros.
Abdômen plano, inocente, sem massas, RHA presentes, fígado no rebordo costal, baço não palpável;
Ausência de edemas em MMII, pulsos palpáveis e simétricos;
Mucosa vaginal trófica; ausência de prolapso de vísceras pélvicas (POP), hipermobilidade uretral;
Nítidas perdas via uretral relacionadas com exercícios provocativos de tosse ou esforço abdominal;
EXAMES COMPLEMENTARES:
Eritrograma e leucograma normais, creatinina 1,0 mg%,
Dosagem de glicose 108 mg%; sedimento urinário com 5 leucócitos e 2 hemácias, pH 5,5, sem
nitritos redutores ou esterase leucocitária, sem particularidades, cultura de urina – ausência de
crescimento bacteriano.

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL:
Vísceras abdominais sem anormalidades, aparelho urinária com estrutura anatômica conservada.
Rins sem dilatação das cavidades, nítida transição cortiço-medular.
Bexiga urinária com paredes lisas e ausência de ecos em seu interior.
Resíduo pós-miccional desprezível.
URODINÂMICA:
Fluxo urinário livre - Qmax 18 ml/seg.
Volume urinado de 350 ml com curva elipsóide regular.
Ausência de resíduo pós-miccional,
Cistometria de enchimento mostrou:
Sensibilidade proprioceptiva presente e conservada;
Pressão detrusora de perda urinária 55 cm H2O (Bladder leak point pressure);
Presença de bexiga hiperativa com hiperatividade detrusora idiopática (contrações detrusoras
involuntárias de média intensidade não relacionada
com etiologia neurológica)
Perda urinária com esforço e por contrações involuntárias do detrusor;
Conclusão – incontinência urinária urodinâmica tipo mista (por esforço e por hiperatividade
detrusora idiopática).

TRATAMENTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO:
Submetida a sling pubovaginal de polipropileno;
REVISÃO PÓS – OPERATÓRIA:
Não refere mais queixa de perda urinária, mas ainda apresenta urgência.
CONDUTA: bexiga hiperativa: Anticolinérgico oral como droga de escolha inicial:
Tolterodina LA 4mg 1 vez ao dia;
Oxibutinina 10 mg 1 x ao dia;
Darifenacina 7,5 mg 1 x ao dia;
ALTERNATIVA MEDICAMENTOSA PARA BEXIGA HIPERATIVA REFRATÁRIA AOS ANTI ACH.
Neurotoxina botulínica sorotipo A (Botóx® para injeções intramusculares – endovesical –
transcistoscópica).
Cirurgia: < 2% realizam ampliação vesical – cistoplastia de aumento.
DISCUSSÃO DO CASO:
1. Sociedade Internacional de Continência:
(ICS – Inglaterra) - Nomenclatura e Terminologia das disfunções miccionais
e dos sintomas do trato urinário inferior – LUTS, Sintomas vesicais de armazenamento e de
esvaziamento.
Análise funcional do trato urinário inferior.
2. Incontinência urinária de esforço.
3. Incontinência urinária por bexiga hiperativa idiopática ou neurogênica.
4. Incontinência urinária urodinâmica mista.
5. Incontinência urinária indivíduos idosos.
6. Urodinâmica = é ferramenta útil na análise das disfunções miccionais?
7. Necessidade de ser utilizada de rotina em pacientes com incontinência urinária de esforço?
8. O exame físico de paciente portadora de disfunção miccional tem importância?
8. Abordagens terapêuticas conservadoras e cirúrgicas da incontinência urinária feminina.
9. Principais domínios comprometidos na qualidade de vida das mulheres com incontinência urinária
feminina – questionários estruturados (validados em várias línguas) que avaliam o quanto à
incontinência urinária traz de prejuízo à vida diária das mulheres.

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO RENAL
Feminina, 32 anos, solteira, natural e residente em Porto Alegre.
Aos 23 anos de idade apresentou, subitamente, edema de membros inferiores, que progrediu para
anasarca. Consultou médico que, além do edema, verificou a presença de leve elevação da pressão
arterial (130/90). Solicitou exames. Havia proteína (12,3 g/24 horas), bem como hematúria
microscópica, nos exames da urina. O nível de albumina sérica era 1,8 g/dl e o colesterol era 342
mg/dl. A creatinina sérica era 0,8 mg/dl. Após consulta com nefrologista, foi submetida a punção
biópsia renal, que revelou a presença de alterações compatíveis com Esclerose Segmentar e Focal. Foi
tratada com corticosteróides por 6 meses, tendo reduzido a perda de proteína urinária para 3,1 g/24
horas. Após cerca de 12 meses do início da doença, novos exames mostraram uma creatinina de 1,1
mg/dl. Foi mantido o tratamento de sua doença. Apresentava, agora, aumento da pressão arterial
(140/90), também. Retornou a controle com o nefrologista somente após 4 anos. Sua altura era 162
cm e seu peso era 56 kg. Não havia edema, sua pressão arterial era elevada (150/95), e foi outra vez
avaliada laboratorialmente. O nível de albumina era normal. A creatinina sérica era 1,9 mg/dl. Havia
hematúria no exame comum de urina. Iniciou tratamento para a hipertensão, usando Enalapril.
Manteve-se em controle clínico regular, a partir de então. Apesar de múltiplas modificações do
esquema terapêutico, após 6 anos de evolução, sua creatinina era de 2,5 mg/dl. Havia proteinúria de
2,7 g/24 horas. Aos 30 anos, em nova avaliação clínica, referia cansaço aos médios esforços, seu
apetite estava algo reduzido, sua pressão arterial era 135/85 e seu peso era 52 kg. Exames
mostraram creatinina de 4,9 mg/dl, hematócrito de 29% e hemoglobina de 8,2 g/dl. O potássio sérico
era de 5,1 mEq/l e o fósforo era 5,3 mg/dl. Iniciou o uso de ecarbonato de cálcio, eritropoetina, e
manteve a medicação anti-hipertensiva. Foi discutido com a paciente a possibilidade de iniciar
proximamente substituição da função renal (hemodiálise ou diálise peritoneal ambulatorial contínua).
A paciente implantou um cateter peritoneal. Há três meses, em nova avaliação, queixou-se de prurido
cutâneo, insônia, náuseas ocasionalmente e redução do apetite. Sua creatinina era 5,9 mg/dl, o
hematócrito era 35%, a hemoglobina era 8,3 g/dl, o potássio era 5,6 e o fósforo era 6,2 mg/dl. Foi
iniciada a substituição da função renal, pelo método escolhido pela paciente. Iniciou avaliação para
transplante renal, também.

LITÍASE URINÁRIA
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 27 anos, branco, natural de São Sebastião do Caí, procedente de
Viamão, casado, pedreiro, encaminhado pelo Posto de Saúde Municipal de Viamão.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor lombar esquerda
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que, há cinco dias e de forma súbita, apresentou
fortes dores em cólica na região lombar E, flanco E, com irradiação para região inguinal E, e que
mudanças de posição não interferiam com a intensidade da dor. Há dois dias apresentou piora dos
episódios dolorosos com náuseas, vômitos e disúria intensa e urina de cor avermelhada. Refere dois
episódios anteriores de dor em cólica com as mesmas características, sendo uma delas acrescida de
urina sanguinolenta.
REVISÃO DOS SISTEMAS
Pele: descamação da pele das mãos pelo contato com o cimento.
Cabeça: refere cefaléia occipital vespertina;
Cardiovascular: palpitações com esforço físico maior;
Gastrointestinal: já teve episódios de dor abdominal em hipocôndrio D, com irradiação para flanco D,
tipo cólica que melhorou com chás caseiros,
Genital: uretrites quando jovem; nos episódios dolorosos prévios relata a presença de urina turva e
avermelhada.
Músculo esquelético: refere dor lombar bilateral frequente, vespertina e que se altera com a posição
assumida;
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA:
Doenças da infância: coqueluche e sarampo;
Imunizações realizadas: contra o tétano, recentemente realizada na empresa;
Fratura de MIE em acidente do trabalho aos 16 anos;
Nega transfusões de sangue;
Medicação prescrita e não usada atualmente: Diclofenaco e Paracetamol
Hábitos: nunca fumou. Bebe uma dose de cachaça diariamente, ao término do trabalho.
HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe hipertensa e obesa, falecida por cardiopatia. Pai hipertenso, falecido por
AVE; tio paterno com diabetes mellitus. Irmã hipertensa. Avô paterno falecido, sem causa sabida.
Tem quatro filhos entre um e quatro anos.
HISTÓRIA PSICOSSOCIAL: Não completou o primeiro grau. Desde os 10 anos auxiliava o pai, também
pedreiro. Casou-se aos 20 anos, e a esposa é faxineira diarista. Filhos sem doença.
EXAME FÍSICO
Regular estado geral, corado, hidratado, eupneico, anictérico, acianótico. P=120bpm PA=120x60
mmhg, FR=16mrpm, Temp axilar = 36,3°C. Abdômen: plano, doloroso à palpação superficial e
profunda em flanco E e HCE, RHA +. Fígado percutível do 6° EICD até a RCD, não palpável abaixo da
RCD. Baço não percutível ou palpável. Giordano + à E.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS
Hb 13 g/dl Ht 38% leuc 7.500 (1-77-3-18-1) plaq: 250.000; uréia 50 mg% creatinina 1,3 mg% Na
138 mEq/l K 5,0 mEq/l. EQU pH 6,0 hemácias 15/campo leucócitos 30/campo, presença de cristais de
uratos amorfos.
Urografia excretora: Moderada dilatação pielocalicinal e ureteral à E acima uma imagem quase
circular radiopaca de 5 mm de diâmetro. Presença de falha de enchimento de aproximadamente 3
mm em grupo calicinal superior E.
DISCUSSÃO:
1. Qual é a síndrome? Como se caracteriza o mesmo?
2. Com que freqüência ocorre? Em que época do ano aumenta sua freqüência? Por quê?
3. Que populações estão em maior risco de sua ocorrência?
4. Diagnóstico diferencial
5. Causas mais comuns da litíase urinária

6. Enumerar os mecanismos de patogênese
7. Exames complementares na urgência
8. Tratamento da crise aguda dolorosa por cálculo urinário
9. Avaliação metabólica e prevenção
10. Quais as conseqüências de sua ocorrência em curto e longo prazo?
EQUILÍBRIO HIDRO-ELETROLÍTICO
IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 69 anos, parda, viúva, natural do Rio de Janeiro, dona-de-casa.
QUEIXA PRINCIPAL: Paciente com alteração psíquica (torpor) e incapaz de informar corretamente
sua história clínica.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Parentes a levaram à emergência do hospital. Referem que é diabética de longa data, com má
aderência tanto ao uso de hipoglicemiantes quanto insulina. Nos últimos dias vinha bebendo muita
água e urinando muito. Um dia antes da internação começou a apresentar confusão mental.
ANTECEDENTES:
Hipertensa leve há alguns anos, controlada com uso de captopril, que usa irregularmente.
EXAME FÍSICO:
Paciente torporosa, mucosas secas, turgor da pele diminuído. Sinais vitais: PA: 100 x 84 mmHg,
deitada; 100 x 84 mmHg, sentada. Pulso: 92 bpm, deitada e 128 bpm, sentada. FR: 22 mrpm: Tax.:
37,5ºC. Aparelho cardiovascular: batimentos em dois tempos e regulares; bulhas normais, sem
sopros; jugulares colabadas, em decúbito; pulsos periféricos palpáveis e finos. Aparelho respiratório:
Pulmões com som claro e atimpânico, murmúrio vesicular normalmente distribuído, sem ruídos
adventícios. Aparelho digestivo: Abdome flácido, indolor, sem visceromegalias, peristalse presente.
Extremidades: sem edema. Úlcera cutânea cicatrizada em MID. Sistema nervoso: possível presença
de nistagmo.
Tabela 01: Sangue (amostras venosa e arterial)

Tabela 02: Variáveis calculadas
Índices calculados Resultado Valores de referência
Anion-gap sérico 18 8 – 16 mmol/L
Osm. calculada 391 275-305 mOsm/L
Urina (amostra): pH 5,5; dens. 1030; Hb neg; Prot. +; Leuc. 30-40 p/c; Hem. 0-1 p/c.
*******************************************************************************
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 53 anos, branco, casado, natural de Porto Alegre, empresário.
QUEIXA PRINCIPAL: Cansaço e fraqueza.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Queixa-se de cansaço e fraqueza progressivos há 3 semanas. Há
visceromegalias, ruídos hidro-aéreos presentes. Extremidades: sem edema. Sistema nervoso:
normal.aproximadamente cinco dias iniciou com vômitos.
ANTECEDENTES: Tabagista (1 carteira/dia) há 30 anos.
EXAME FÍSICO: paciente debilitado, sem evidência de sofrimento agudo, mucosas normocoradas,
turgor da pele diminuído. Sinais vitais: PA: 120 x 80 mmHg deitado, e 100 x 70 mmHg em pé. Pulso:
100 bpm deitado, e 118 bpm em pé; FR: 20 rpm: Tax.: 36,5 ºC. Aparelho cardiovascular: batimentos
regulares, em dois tempos; bulhas normofonéticas, sem sopros; jugulares colabadas; pulsos
periféricos palpáveis, finos. Aparelho respiratório: murmúrio vesicular normalmente distribuído, sem
ruídos adventícios. Aparelho digestivo: Abdome flácido, indolor, sem
Exame Resultado Valores de referência
Sódio 130 135-145 mmol/L
Potássio 4,0 3,5-5,5 mmol/L
Cloro 94 98-107 mmol/L
Albumina 4,5 3,5-4,7 g/dL
Glicose 1200 60-110 mg/dL
Uréia 86 16-40 mg/dL
Creatinina 1,7 0,6-1,2 mg/dL*
Ácido úrico 7,0 2,5-7,4 mg/dL
pH arterial 7,30 7,35-7,45
Bicarbonato 18 22-26 mmol/L
pCO2 35 35-45 mmHg
pO2 100 83-108 mmHg*
Sat O2 98% > 90%
Osm. “efetiva” 395 275-305 mOsm/L

Exame Resultado Valores de referência
Sódio 107 135-145 mmol/L
Potássio 3,9 3,5-5,5 mmol/L
Cloro 75 98-107 mmol/L
Albumina 4,2 3,5-4,7 g/dL
Glicose 89 60-110 mg/dL
Uréia 60 16-40 mg/dL
Creatinina 1,2 0,6-1,2 mg/dL
CO2 total 22 20-24 mEq/L
Osm plasmática 263 275- 305 mOsm/L
RX de tórax – imagem nodular em
lobo inferior esquerdo, compatível
com neoplasia primária.
Na urinário
Osm urinária
58
431
mOsm/L
1-350 mmol/L
50-950 mOsm/L
PERGUNTAS:
1. Qual o distúrbio hidro-eletrolítico que é comum a ambos os casos?
2. Como se classifica?
3. Como se classificam os casos apresentados?
4. Quais as principais diferenças entre os casos apresentados, no que diz respeito aos
mecanismos subjacentes que levaram ao distúrbio?
5. Como se encontra o sódio urinário nestes casos?
6. Como se encontra a osmolalidade plasmática nestes casos?
7. Como se encontra a osmolalidade urinária?
8. Como se encontra o sódio corporal total em tais casos?
9. Como devem ser tratados os pacientes com este distúrbio?
10. Quais as principais implicações do tratamento?

INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 67 anos, casado, branco, pedreiro aposentado, natural e residente
em Viamão.
QUEIXA PRINCIPAL: fraqueza
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente foi trazido ao Pronto-SUS pela família. Há 3 dias
apresentando náuseas, vômitos, diarréia, mal estar e febre. Estava previamente bem, tomando as
medicações que habitualmente usava. O quadro iniciou há 3 dias, após churrasco em que comeu
salada de batatas com maionese feita em casa no dia anterior. Iniciou com náuseas, vários
episódios de vômitos e diarréia abundante e malcheirosa. Notou diminuição da diurese. Sentiu
tonturas ao levantar, caiu ao solo e foi trazido à Emergência pela família.
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA: faz tratamento para hipertensão arterial, diabetes melito tipo
II, dislipidemia e é portador de insuficiência renal crônica, toma enalapril 5 mg 2 vezes ao dia,
losartana 1 cp/ dia, sinvastatina 20 mg/dia e insulina NPH 30 UI pela manhã e 6 UI à noite.
HISTÓRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 75 anos de AVE hemorrágico, era portador de hipertensão
e diabetes. Mãe falecida aos 85 anos de “velha”. 5 irmãos, 3 mulheres e 2 homens. Todos
hipertensos. Duas irmãs diabéticas.
HISTÓRIA PSICO-SOCIAL: casado, mora com a esposa de 60 anos e dois filhos em casa de
alvenaria com água corrente e luz elétrica em Viamão.
EXAME FÍSICO: paciente sonolento, apático, com soluços incoercíveis.
PA 90/60 deitado; FV 120 bpm regulares; temperatura axilar 37,8° C, FR 32 mrpm.
Pele pálida, seca, com prega cutânea persistente. Mucosas coradas e secas. Ausculta cardíaca:
bulhas taquicárdicas, rítmicas, normofonéticas, com SS 3+/6 em área aórtica. Ausculta pulmonar
normal. Abdome flácido doloroso à palpação, com RHA aumentados. Fígado, baço e rins
impalpáveis. Não apresenta edema de MsIs.
EXAMES LABORATORIAIS: demonstraram Htc 46%, Hgb 12g/dL, 16000 leucócitos com 1500
bastonetes. Creatinina 9,0 mg/dL, uréia 198 mg/dL, sódio 119, potássio 5,5 mEq/L, Co2
12,5MEq/L, CK 1500 mg/dL, glicemia 120 mg/dL.
Trouxe exames laboratoriais realizados em setembro de 2007 de ambulatório: Htc 33,5%, Hgb
11,0g/dL, glicemia de jejum 130 mg/dL, Colesterol Total 210 mg/dL, Triglicerídeos 190 mg/dL,
HDL 20 mg/dL, uréia 65, creatinina 2,5mg/dL , na 138Eq/L, K 4,5Eq/L e CO2 18mEq/L.
CONTEÚDO PROPOSTO PARA DISCUSSÃO
1. Causas de Insuficiência Renal Crônica (IRC);
2. Fases da IRC;
3. Fase da IRC em que os pacientes necessitam diálise;
4. Causas da anemia na IRC;
5. Íons implicados na doença óssea;
6. Íon que pode levar a parada cárdio-respiratória na IRC;
7. DCE estimada;
8. Fatores de descompensação da IRC;
9. Drogas que podem acelerar a progressão da IRC;
10.Drogas que podem retardar a progressão da IRC;
11.Tratamento da IRC fase V;
12.CERA?
Referência bibliográfica: Mitch WE- Chronic Renal Disease- Cecil Medicine 23rd Ed. 2008,
chapter 131, pg 921.

URGÊNCIAS EM UROLOGIA
CASO CLÍNICO 1 - OBSTRUÇÃO URINÁRIA PARCIAL
IDENTIFICAÇÃO: Feminina, 24 anos, branca, empresária rural, casada.
QUEIXA PRINCIPAL: Dor na região lombar E em forma de peso com irradiação para o flanco E e
abdômen.
HISTÒRIA CLÍNICA: Relata que há vários anos tem tido episódios de dor semelhante, mas que,
algumas vezes, a dor se torna mais intensa e se torna muito intensa e se acompanha de náuseas
e vômitos. Relaciona o aumento da dor à ingestão exagerada de mate, mas a dor não intensifica
com modificação da postura. Menarca aos 13 anos, menstruação normal; faz uso de comprimido
anticoncepcional.Refere apendicectomia aos 17 anos e doenças comuns à infância l. Pais e dois
irmãos vivos e sadios. Não tem filhos.
EXAME FÍSICO: TA 120x80 mm Hg. FR:84 b/m. Cicatriz cirúrgica na FID e PPL (+) à E. Exame
ginecológico recente normal.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS:
Hemograma e dosagem sérica creatinina normais.
EQU: 6 leucócitos/campo - 14 hemácias/campo.
Urocultura: ausência de crescimento de germes.
Ecografia abdominal: dilatação das cavidades pielocaliciais à E. UroCT a importante dilatação das
cavidades pielocaliciais à E, mas o ureter E não se mostrava dilatado.
Cintilografia renal com DTPA e furosemide: curva renográfica sugestiva de obstrução urinária
c/ furosemide EV aumentando a curva renografica nas cavidades e sem esvaziamento do radio
fármaco.
Hipótese diagnóstica:
Cálculo renal - Estenose da JUP - Compressão extrínseca por patologia intra-abdominal
CASO CLÍNICO 2 - OBSTRUÇÃO URINÁRIA AGUDA
IDENTIFICAÇÃO: Masculino, 72 anos, branco, casado, cinematografista.
QUEIXA PRINCIPAL: Não consegue urinar há mais de 10 horas e dor supra – púbica.
HISTÓRIA CLÍNICA: Há mais ou menos 8 meses começou a apresentar aumento importante do
número de micções durante o dia e a noite. Nesta ocasião começou também a fazer esforço para
iniciar a micção e ao urinar sentia ardência na uretra.
Tomava medicação para melhorar a micção receitada por médico que lhe disse que talvez tivesse
que operar a próstata.
Doenças comuns à infância e uretrites gonocócicas na juventude.
Cirurgia para úlcera gástrica aos 48 anos.
Pai faleceu de infarto miocardio e mãe de câncer da mama.
Cinco filhos vivos e sadios e uma filha morta por assaltante.
EXAMES SUBSIDIÁRIOS: EQU com 30 hemácias por campo e 15 leucócitos p/campo.
Hemograma normal, dosagem de creatinina em 1,5 e PSA de 4,2.
EXAME FÍSICO: TA: 160x 90 mm HG. Cicatriz cirurgia mediana supra-umbilical. Abdômen
globoso c/ massa infra-umbilical de consistência aumentada. Toque Retal: grande massa
envolvendo próstata e bexiga.
TRATAMENTO: Tentativa sem sucesso de cateterismo uretral c/ sonda de Nelaton 14, sonda
bequillè 16 e filiformes. Punção supra púbica com cistocat e c/ cistostomia definitiva.
Hipótese diagnóstica: Retenção aguda de urina. Obstrução urinária
Hipertrofia benigna de próstata.
Adenocarcinoma de próstata
Estreitamento inflamatório de uretra.
Sarcoma de próstata

QUEIXAS MAIS FREQUENTES NO IDOSO
IDENTIFICAÇÃO: feminina, 68 anos, branca, casada, natural e procedente de Porto Alegre.
QUEIXA PRINCIPAL: insônia
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: Paciente refere que há aproximadamente 3 meses, após
separação de uma filha, iniciou com dificuldades para iniciar o sono e se manter adormecida .
Apresenta despertares freqüentes e prolongados durante a noite. Ressalta que seu sono não é
mais reparador e é de má qualidade. Apresenta sonolência diurna, fadiga ,irritação, ansiedade,
tensão, redução da memória e da concentração.
REVISÃO SISTEMAS: Hipertensão Arterial Sistêmica, Artrose, Dislipidemia, Diabetes, Obesidade
1. Definição de insônia
2. Causas de insônia em idosos
3. Tratamento da insônia
4. Polipatologias
5. Características das doenças geriátricas
6. Problemas mais comuns em Geriatria
PREVENÇÃO DE DOENÇAS GERIÁTRICAS
IDENTIFICAÇÃO: masculino, 61 anos, branco, casado, economista, natural e procedente de Porto
Alegre
QUEIXA PRINCIPAL: check-up.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: paciente sedentário, dislipidêmico, fumante e estressado
consulta geriatra acompanhado da esposa e filha mais velha para check-up. Refere estar muito
bem de saúde e que aceitou se submeter a uma avaliação clínica pela insistência da família. Tinha
orientação dietética para tratamento de hipertrigliceridemia.
REVISÃO SISTEMAS: dislipidemia.
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES: pai falecido aos 68 por IAM. Mãe viva com 84 anos
hipertensa. 2 irmãos vivos. Um portador de dislipidemia e outro em tratamento para câncer de
próstata.
EXAME FÍSICO: bom estado geral, mucosas úmidas e coradas, xantelasmas pálpebras superiores
Altura: 1,73 cm
Peso: 85 Kg
CA: 106 cm
IMC=28
SCV: RR, 2T,BNF, pulsos periféricos palpáveis, sem edema MsIs
Pressão arterial: 160/95 mmHg (D) 150/95 mmHg(S) 150/95 mmHg (P)
SR: presença de roncos esparsos em ambos os pulmões. MV diminuído
Demais sistemas: ndn
1. Importância da Geriatria Preventiva
2. Níveis de Prevenção
3. Exames complementares em Geriatria

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