Este caso clínico descreve uma paciente de 66 anos admitida com insuficiência respiratória após nebulização que foi traqueostomizada. Ela tem histórico de tireoidectomia e radioterapia em 1987, com paralisia bilateral de cordas vocais desde então. Exames mostram lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente, traqueomalacia e paralisia de cordas vocais, complicações possíveis da cirurgia tireoide anterior.

1. Caso Clínico
Dra Karoline Lima Pereira
Serviço de Terapia Intensiva – STI -2017

2. História da Doença Atual
 F.A.A. Feminino, 66 anos, deu entrada neste estabelecimento de saúde devido a
Insuficiência respiratória, após nebulização em Upa com broncodilatador, já
traqueostomizada em pronto socorro, devido a difícil entubação.

3. Antecedentes Patológicos
Paciente refere que após tireoidectomia esteve com
afasia durante 8 meses . Após retorno da fala, não pode
mais emitir sons graves ( não consegue gritar, falar alto)
e houve baixa da entonação da voz (SIC).
Relata que médico que a acompanha, diagnosticou
Paralisia de cordas vocais, sendo proscrito entubação
orotraqueal (SIC).

4. Antecedentes Patológicos
 Tireoidectomia total + radioterapia em 1987. Uso de Levotiroxina
8mmHg , diário .
 Osteosíntese de osso do antebraço ( radio?cúbito?) há 2 anos,
quando foi realizado primeira TQT.
 Paralísia bilateral de cordas vocais
 Alergia a Berotec, Atrovent e Tramal.
 Intolerancia a lactose.

5. Exames complementares
 Prova de Função Pulmonar 20/01/2017 :
 Distúrbio ventilatório obstrutivo acentuado com redução da capacidade vital
forçada . Houve variação significativa de Voluma expiratório final após uso de
Broncodilatador , sem retorno da função pulmonar normal.
 Rx de Torax ( 23/01/2017) :
 Área de hiperdensidade em lóbulo médio direito e lóbulo inferior E.

6. Exames complementares
 Dia 01/02/2017 – Broncoscopia :
 Traqueomalacia. Traqueobronquite moderada Hiperemia de
mucosa de traqueia, arvore brônquica direita.
 Hiperemia de mucosa com Carina secundária , entre brônquio do
LSE e LIE alargada, hiperemia e endurecida. Sem vegetações .
Realizado biopsia.

7. Evolução:
 Instabilidade hemodimica e Ventilação mecânica.
 Uso de Ceftriaxone e Clindamicina, durante 7 dias. Evolui com melhora clínica.
 Desmame de VM com sucesso.
 Decanulado TQT para cânula metálica numero 3;
 Hoje : BEG , LOTE, afebril e hidratada. Diurese e evacuações presentes e
satisfatória. Em dietal oral. Eupneica em respiração espontanea por TQT. Estável
hemodinamicamente sem uso de Drogas vasoativas.

8. Hipótese Diagnostica
Lesão bilateral de nervo laríngeo
recorrente !!
Complicação : Paralisia de Cordas Vocais
e Traqueomalacia.

10. Lesão bilateral de nervo laríngeo
recorrente
A lesão bilateral segue-se uma grave incapacidade funcional da
laringe, tanto sob o aspecto fonatório, quanto sob o aspecto de livre
trânsito para a respiração (produz efeito obstrutivo).
Ocorre inicialmente uma perda completa da voz; ambas as cordas
caem atônicas na linha média. Depois, com o decorrer do tempo,
ocorre atrofia e contração dos músculos, as cordas tornam-se tensas
e a voz retorna.
Infelizmente, com o retorno da voz ocorre um estreita-
mento da glote, desenvolvendo dificuldade inspiratória.
Artigo: Complicações de Tireoidectomia - USP

11.  Lesão de um recorrente usualmente mostra-se imediatamente
por uma notável rouquidão ou por total perda da voz.
 O sinal clínico mais seguro de injúria do recorrente é notado
quando o paciente tenta tossir. A tosse não tem uma qualidade
explosiva, mas sim um ruído de rápida exalação como se o
paciente estivesse tentando limpar a garganta;
 Pode haver dificuldade ao ingerir líquidos por estar perturbado
o mecanismo de defesa da glote e o fluido tenta entrar na
laringe, quando se produzem paroxismos de tosse
 O paciente pode ser incapaz de falar acima de u m sussurro,
mas a voz, para falar, retorna invariavelmente.
Paralisias faríngeas - CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica - VOZ

12. Traqueomalacia – Conceito:
“A traqueomalácia é um processo caracterizado pela flacidez
no tecido cartilaginoso traqueal, distensão da parede
membranosa posterior, e redução do calibre ”

13. • Traqueomalacia:
Etiologia
 A Traqueomalacia adquirida ou secundária pode resultar
devido:
 Pressão sobre a via área por grandes vasos sanguíneos.
 Surgir como complicação após de cirurgias.
 Após entubação orotraqueal ou traqueostomia prolongada.
Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Washington School of Medicine

14. • Traqueomalacia
Sintomas
Disturbios respiratorios que pioram ao tossir, chorar ou
por infeccções de vías áreas superiores.
Ruidos respiratorios/ estridor que podem mudar com a
posição e melhorar durante o sono.
Respiração ruidosa e acelerada
Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University of Washington School of Medicine

15. Traqueomalacia
Conduta
Traqueostomia
Ortese de traqueia
Jornal Brasileiro de Pneumologia mar.-abr. 2002

16. Ortese de Traqueia
Indicações
Compressões tumoral extrinsecas ou lesão em
submucosa
Tumor endobronquico , em que a luz permanece < 50%
Crescimento tumoral rápido ou recorrência
comprometimento de luz
Perda do suporte cartilaginoso
Etc;
Jornal Brasileiro de Pneumologia mar.-abr. 2002

17. LESÃO BILATERAL DE NERVO LARINGEO
RECORRENTE!
- Encontramos maior prevalência de lesão do NLR na abordagem pelo lado direito.
Fatores anatômicos intrínsecos do paciente, como diâmetro e comprimento do pescoço
e relacionados com a cirurgia como tempo cirúrgico e o número de níveis operados
devem ser considerados em futuros estudos de lesão do NLR além dos habitualmente
citados pela literatura.
Artigo : ANÁLISE DE FATORES ASSOCIADOS À LESÃO DO NERVO LARÍNGEO RECORRENTE EM CIRURGIAS DE DISCECTOMIA CERVICAL VIA
ANTERIOR - Hospital São Lucas da PUC-RS.

18. Bibliografia.
 Artigo: Complicações de Tireoidectomia – USP
 Paralisias faríngeas - CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia
Clínica – VOZ
 Neil K. Kaneshiro, MD, MHA, Clinical Assistant Professor of Pediatrics, University
of Washington School of Medicine
 Jornal Brasileiro de Pneumologia mar.-abr. 2002