1 laserterapia no tratamento de paciente oncologico
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O documento discute as complicações bucais relacionadas ao tratamento oncológico e formas de prevenção e tratamento. Ele aborda condições como mucosite oral, xerostomia, alterações no paladar, trismo e infecções fúngicas que podem ocorrer devido à quimioterapia e radioterapia, além de recomendar terapias como laserterapia e cuidados de higiene oral.
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- 1. LASERTERAPIA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS Dra. Francine Moreira
- 2. ATUAÇÃO DO CD DURANTE O TRATAMENTO ONCOLÓGICO • Orientações de higiene oral (escovação, uso de fio dental – cauteloso) • Prescrição de enxaguatórios bucais • Hidratação labial e bucal • Controle de infecções oportunistas • Intercorrências odontológicas (restaurações provisórias, bordas cortantes, hipersensibilidade dentária, pericoronarite, peri-implantite) • Laserterapia/ Fotobiomodulação • aPDT
- 3. TERAPIAS ANTINEOPLÁSICAS • TRATAMENTOS LOCO-REGIONAIS - Cirurgia - Radioterapia • TRATAMENTOS SISTÊMICOS - Quimioterapia - Imunoterapia - Terapia alvo - Hormonioterapia - TCTH
- 4. FATORES RELACIONADOS ÀS COMPLICAÇÕES BUCAIS • EM QUIMIOTERAPIA: - Tratamento: tipo, dose e frequência do agente quimioterápico, tratamentos prévios e complicações decorrentes dos tratamentos anteriores, associação quimio-radioterapia; - Paciente: idade, diagnóstico, predisposição genética, condição sistêmica, condição bucal prévia
- 5. FATORES RELACIONADOS ÀS COMPLICAÇÕES BUCAIS • EM RADIOTERAPIA: - Tratamento: campo de radiação, dose total, fracionamento, técnica utilizada, associação quimio-radioterapia; - Paciente: idade, condição sistêmica, condição bucal prévia
- 6. COMPLICAÇÕES GERAIS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO • Náusea • Vômito • Diarréia • Constipação • Mucosite • Anemia • Reações de hipersensibilidade • Toxicidade renal • Toxicidade hepática • Toxicidade cardíaca • Toxicidade neurológica
- 7. COMPLICAÇÕES BUCAIS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO • Mucosite oral • Alterações de glândulas salivares (xerostomia/ hipossalivação) • Alteração do paladar • Trismo • Infecções (fúngicas, virais e bacterianas) • Cárie relacionada à radioterapia • ORN/ONB
- 8. EFEITOS COLATERAIS RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA MUCOSITE A A XEROSTOMIA A/T A DIGEUSIA A A TRISMO A NA CANDIDÍASE A/T A HSV/VZV/CMV NA A/T HPV NA A/T CÁRIE T NA ORN T NA ONB NA T (BISFOSFONATO) COMPLICAÇÕES BUCAIS DO TRATAMENTO ONCOLÓGICO
- 9. MUCOSITE ORAL • Reação tóxica-inflamatória que afeta todo trato gastrointestinal, podendo ocorrer por exposição a agentes quimioterápicos e/ou a radiação ionizante, que levam à diminuição ou inibição da divisão das células epiteliais da camada basal. • Fator dose-limitante para o tratamento antineoplásico tendo impacto direto na duração do processo de regressão da doença, na mortalidade, na morbidade, qualidade de vida e custo do tratamento.
- 10. MUCOSITE ORAL • Aspecto clínico variável: discreto eritema a ulceração extensa
- 11. MUCOSITE ORAL • Sintomas: leve desconforto a dor intensa; pode interferir na função mastigatória, na ingestão oral e na fonação. • Início dos sintomas: 5 a 7 dias após início da QT; por volta de 2 semanas após início de RDT • Recuperação: 14 dias após término da QT; 2-3 semanas após término da RDT
- 12. MUCOSITE ORAL INCIDÊNCIA • 40% a 76% dos pacientes em quimioterapia • > 60% dos pacientes em radioterapia convencional/ fracionamento padrão • 90% dos paciente em radioterapia + quimioterapia ou radioterapia hiperfracionada.
- 14. MUCOSITE ORAL
- 15. MUCOSITE ORAL
- 16. MUCOSITE ORAL • Aos 10 Gy: esbranquiçamento da mucosa • Aos 20 Gy: eritema (indicando inflamação) • Aos 30 Gy: pseudomembrana (frequentemente associada à Candidose). Muitas vezes é necessária SNE. • Após 50 Gy: úlceras (muitas vezes associadas com infecções oportunistas). Não há tempo suficiente para recuperação entre as sessões. Necessária a suspensão do tratamento. • Quimiterápicos: Doxorrubicina, Metotrexate, Ciclofosfamida, 5-fluorouracil (5-FU), Melfalano
- 18. MUCOSITE ORAL TRATAMENTO - Higiene oral - Anestésico tópico - Crioterapia - Citoprotetores diretos e indiretos - Antimicrobianos tópicos - Laserterapia/Fotobiomodulação
- 19. MUCOSITE ORAL HIGIENE ORAL - Manter dentes, gengiva e língua sempre limpos - Utilizar escova de cerdas macias ou ultra-macias - Usar fio dental com muita cautela - Manter os lábios hidratados (cacau ou protetor) - Bochechos com flúor 0,05%
- 21. MUCOSITE ORAL CRIOTERAPIA • 5 minutos antes, durante e 30 minutos após administração do quimioterápico • Entre sessões: 5 minutos antes das refeições ou quando precisar Gelo picado Picolé de frutas Chá de Camomila gelado
- 22. MUCOSITE ORAL CITOPROTETORES DIRETOS - Formação de barreira: Sucralfato - Estimulação de resposta epitelial: Prostglandinas (PGE 1, PGE 2); Antioxidantes (beta-caroteno); Adstringentes (Nitrato de prata, Peróxido de hidrogênio); Thiols (Amifostina); Aminoácidos (glutamina); Não- farmacológico (laserterapia)
- 23. MUCOSITE ORAL CITOPROTETORES INDIRETOS - Fatores de crescimento hematopoiéticos: G-CSF, GM-CSF - Antiinflamatórios: Indometacina, Benzidamina - Imunoglobulinas: Imunoglobulona humana
- 24. MUCOSITE ORAL ANTIMICROBIANOS TÓPICOS - Clorexidina 0,12% - Solução de Nistatina 100.000 UI/mL (bochechar e engolir)
- 25. MUCOSITE ORAL LASER DE BAIXA POTÊNCIA (LASERTERAPIA) 660 nm, 40 mW, 6 J/cm2, 0.24 J per point in contact mode, with spot size of 0.04 cm2
- 26. MUCOSITE ORAL E = 0,24J P = 40 mW = 0,04W E = P x t t = 0,24/0,04 t = 6s E = 0,24J (DMC) P = 100 mW = 0,1W E = P x t t = 0,24/0,1 t = 2,4s (3s) E = 0,24J (MMO) P = 70mW = 0,07W E = P x t t = 0,24/0,07 t = 3,4s
- 27. 78 PONTOS DE APLICAÇÃO LASER/LED • 4 pontos no lábio superior e 4 no lábio inferior (8) • 1 ponto em cada comissura (2) • 4 pontos na mucosa labial superior e 4 na inferior (8) • 12 pontos na mucosa jugal direita e 12 na esquerda (24) • 4 pontos no palato mole • 12 pontos no dorso da língua • 6 pontos em cada borda lateral da língua (12) • 2 pontos em cada coluna do ventre lingual (4) • 4 pontos no assoalho da língua
- 28. 78 PONTOS DE APLICAÇÃO LASER/LED • 4 pontos no lábio superior e 4 no lábio inferior (8) • 1 ponto em cada comissura (2) • 4 pontos na mucosa labial superior e 4 na inferior (8) • 12 pontos na mucosa jugal direita e 12 na esquerda (24) • 4 pontos no palato mole • 12 pontos no dorso da língua • 6 pontos em cada borda lateral da língua (12) • 2 pontos em cada coluna do ventre lingual (4) • 4 pontos no assoalho da língua
- 29. 78 PONTOS DE APLICAÇÃO LASER/LED • 4 pontos no lábio superior e 4 no lábio inferior (8) • 1 ponto em cada comissura (2) • 4 pontos na mucosa labial superior e 4 na inferior (8) • 12 pontos na mucosa jugal direita e 12 na esquerda (24) • 4 pontos no palato mole • 12 pontos no dorso da língua • 6 pontos em cada borda lateral da língua (12) • 2 pontos em cada coluna do ventre lingual (4) • 4 pontos no assoalho da língua
- 30. 78 PONTOS DE APLICAÇÃO LASER/LED • 4 pontos no lábio superior e 4 no lábio inferior (8) • 1 ponto em cada comissura (2) • 4 pontos na mucosa labial superior e 4 na inferior (8) • 12 pontos na mucosa jugal direita e 12 na esquerda (24) • 4 pontos no palato mole • 12 pontos no dorso da língua • 6 pontos em cada borda lateral da língua (12) • 2 pontos em cada coluna do ventre lingual (4) • 4 pontos no assoalho da língua
- 31. XEROSTOMIA/HIPOSSALIVAÇÃO CAUSAS • Dilatação dos ductos • Destruição das células acinares • Inflamação do tecido glandular • Formação de cistos • Atrofia da glândula • Necrose/degeneração da glândula
- 32. XEROSTOMIA/HIPOSSALIVAÇÃO • QT e RDT – disfunção das glândulas salivares em graus variados • Início de sensação de boca seca após QT é variável, mas alguns sintomas podem ser observados 14h após a administração (saliva mais viscosa e ácida). • Doses: a partir de 25GY – alterações iniciais; a cima de 60GY – danos irreversíveis • O restabelecimento da função pode ocorrer em semanas até 6 meses após terminar a QT; para RDT pode demorar de 6 meses à perda permanente da função (depende do grau do dano)
- 33. XEROSTOMIA/HIPOSSALIVAÇÃO ALTERAÇÃO DAS GLÂNDULAS SALIVARES • Grau 0 – sem mudança • Grau 1 – boca seca (brando), saliva levemente espessa, pode haver leve alteração do gosto/paladar metálico • Grau 2 – secura moderada a completa, saliva espessa e pegajosa, alteração do gosto/paladar • Grau 3 – secura completa, alteração do paladar, ardência bucal • Grau 4 – necrose aguda de glândula salivar
- 34. XEROSTOMIA/HIPOSSALIVAÇÃO TRATAMENTOS • Manter-se bem hidratados • Evitar respirar pela boca • Usar umidificador de ambiente • Evitar enxaguatório contendo álcool • Evitar cafeína • Utilizar água ou saliva artificial • Produtos de higiene oral específicos • Substituição da medicação • Acupuntura • Mastigar chicletes sem açúcar • Utilizar parassimpatomiméticos (Pilocarpina) • Laserterapia
- 37. ACUPUNTURA • Aumenta atividade parassimpatomimética • Regressão de sintomas • Pequeno aumento de fluxo XEROSTOMIA/HIPOSSALIVAÇÃO
- 38. PILOCARPINA • Parassimpatomimético (receptores muscarínicos) • Dose: 5 – 10mg, 3 – 4 vezes ao dia; • Efeito máximo: 1 hora • Duração do efeito: 3 a 4 horas • Efeitos colateriais: sudorese, aumenta frequência urinária • Contra-indicações: asma e retinopatias XEROSTOMIA/HIPOSSALIVAÇÃO
- 39. LASERTERAPIA • 3 sessões por semana • Pontos extrabucais - IV – 1J/ponto - 12 pontos em cada parótida - 3 pontos em cada submandibular - 3 pontos nas sublinguais XEROSTOMIA/HIPOSSALIVAÇÃO • Pontos intrabucais - V – 0,24J/ponto - Idem mucosite
- 40. ALTERAÇÃO DO PALADAR • Digeusia: distorção do paladar • Hipogeusia/Ageusia: diminuição ou perda do paladar - Difusão de agente quimioterápico para cavidade oral - Distúrbios olfatórios podem exacerbar digeusia TRATAMENTO (paliativo) - Complemento de Zinco
- 41. TRISMO • Acontece quando campo de radiação englobam a ATM e musculatura mastigatória • Fibrose muscular • Atrofia da ATM • Dificuldade de abertura bucal
- 42. TRISMO ALTERAÇÃO NA ATM • Grau 0 – sem mudança • Grau 1 – leve enrijecimento da articulação, leve limitação do movimento • Grau 2 – imobilidade moderada, dor na articulação intermitente ou moderada, moderada limitação de movimento • Grau 3 – imobilidade grande, dor severa, grande limitação de movimento • Grau 4 – necrose completa/fixação
- 43. TRISMO TRATAMENTO • Analgésicos, antiinflamatórios e relaxantes musculares • Antibióticoterapia • Compressa quente • Laserterapia: IV – 2 a 4J/ponto – ATM, pontos gatilho e músculos envolvidos
- 44. INFECÇÕES FÚNGICAS • Candida spp • Pode agravar o quadro de mucosite oral, estar associada ao desconforto e alterações de paladar • Imunocomprometidos: dissemina e evolui para infecção sistêmica • Diagnóstico das lesões: avaliação clínica, cultura e uso de colorações específicas podem ser indicadas • Biopsia: avalia extensão da imunossupressão e planejamento de suporte adequado
- 45. INFECÇÕES FÚNGICAS TRATAMENTO • Antifúngicos locais e sistêmicos - Nistatina suspensão oral: 10mL, 3-4vezes ao dia, por 07 dias (reavaliar) - Fluconazol 150mg: 1 cápsula por dia, por 03 dias (reavaliar) • Orientação de higiene oral e de próteses • Remoção de agentes facilitadores locais
- 46. INFECÇÕES VIRAIS • Reativação de vírus latente durante período de imunossupressão: HSV, VZV, CMV • Manifestação bucal: diferentes apresentações clínicas com presença de ulcerações
- 47. INFECÇÕES VIRAIS TRATAMENTO • Antivirais (uso oral e endovenoso): - Aciclovir/Valaciclovir: HSV - Aciclovir/Fanciclovir: VZV - Ganciclovir: CMV • Orientação de higiene oral • Laserterapia - Analgesia: IV, 1J/ponto, à distância - aPDT: azul de metileno – 3 a 5 minutos V – 9J/sítio
- 48. CÁRIE RELACIONADA À RADIAÇÃO • Consequência da xerostomia Redução do fluxo salivar Perda da capacidade tampão Redução do pH bucal Alteração da flora bucal Aumento da ingestão de alimentos pastosos/cariogênicos CÁRIE DE RADIAÇÃO
- 49. CÁRIE RELACIONADA À RADIAÇÃO • Demineralização na região cervical, bordas incisais e ponta de cúspides, rápida progressão, destruição total da coroa; • Maior incidência de necrose pulpar em pacientes irradiados: alterações pulpares podem ocorrer em decorrência da diminuição do aporte sanguíneo e redução da função dos odontoblastos;
- 50. CÁRIE RELACIONADA À RADIAÇÃO PREVENÇÃO - Aplicação diária de fluoretos; - Orientação de higiene oral e dieta; - Controle de placa intensificado; - Avaliação clínica e radiográfica periódica (3 meses); - Fluorterapia em consultório
- 51. OSTEORRADIONECROSE Radioterapia Osso hipovascularizado e hipóxico Processo degenerativo REAÇÃO TARDIA DO TECIDO ÓSSEO Trauma
- 52. OSTEONECROSE POR BISFOSFONATO • Bisfosfonatos são medicamento utilizados no tratamento de paciente com osteoporose, neoplasias malignas com metástase óssea, hipercalcemia maligna e mieloma múltiplo; • Ligam-se aos cristais de hidroxiapatita e depositam-se na matriz óssea mineralizada por longos períodos de tempo; • Exemplos: alendronato (Fosamax®), ibandronato (Osteoban®), pamidronato (Aredia®, Fulldpam®), risedronato (Osteotrat®) e zolendronato ou ácido zoledrônico (Zometa®)
- 53. OSTEONECROSE POR BISFOSFONATO • Inibidores da reabsorção óssea pelos osteoclastos: alteram o metabolismo ósseo, aumentam a massa óssea e diminuem o risco de fratura. Diminuição da capacidade de remodelamento ósseo, propiciando o desenvolvimento da necrose numa situação em que haja trauma na região óssea. • Atividade antiangiogênica: diminui o suprimento vascular, possibilitando a ocorrência de isquemia e, consequentemente, necrose tecidual.
- 54. ORN/ONB FATORES MAIS ASSOCIADOS - Presença de dentes em mau estado - Dentes com doença periodontal - Extração dentária pós-radiação - Traumatismo na mucosa
- 55. ORN/ONB CARACTERÍSTICAS • Exposição de osso avascular; • Processo inflamatório; • Dor; • Secreção purulenta; • Dificuldade de função (trismo); • Após tratamento odontológico invasivo (ex: exodontia); • Trauma crônico induzido (ex: uso de prótese total); • Pode iniciar no tecido mole também, possivelmente pelas alterações vasculares (causadas pelo fármaco) no tecido traumatizado.
- 56. ORN/ONB TRATAMENTO • Uso de analgésicos e anti-inflamatórios; • Limpeza do osso exposto com irrigações com antissépticos tópicos; • Oxigenação hiperbárica (2h/dia, 30 sessões); • Debridamento local (remoção de tecido desvitalizado); • Tratamento fisioterápico (relaxamento da musculatura mastigatória e evitar a perda dos movimentos da articulação têmporomandibular); • Em casos mais graves (sequestro ósseo) a cirurgia é indicada; • aPDT: semanalmente; aplicação de azul de metileno 0,1% por 3 a 5 minutos, laser V (660nm), 9J/ponto (até completo destacamento do sequestro ósseo)