Apresentação: Etapas da Investigação de Surto

Etapas da
Investigação de Surto

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Vida real

Vigilância
Notificador

Sexta-feira, 17:40h
Notificador: Quero fazer uma notificação! Estamos com 4
óbitos e 15 suspeitos apresentando febre, cefaléia,
hemorragia. Dois estão na UTI...
VE: Tudo bem, tomaremos todas as providências
necessárias. Estamos a caminho!


Vida real

Afinal, o que deve ser feito?


Abordagem sistemática

• Preparar para o trabalho de campo
• Estabelecer a existência de um surto
• Verificar o diagnóstico
• Identificar e contar os casos
• Organizar as informações por Tempo, Lugar e Pessoa
• Formular hipóteses
• Testar hipóteses
• Refinar hipóteses e desenvolver estudos adicionais
• Implementar medidas de controle
• Comunicar os resultados

Preparar para o trabalho de campo
Antes de sair:
• Solicitar um convite formal do gestor local: e-mail ou
fax
• Objetivo: obter o aval do gestor local e garantir
transparência na colaboração.
• Realizar reunião preliminar
• Participantes: áreas técnicas envolvidas de acordo
com a suspeita inicial, equipe de campo e laboratório
• Objetivo: definição da equipe, definição das lideranças
e divisão das tarefas, integração das áreas,
levantamento de necessidades, marcar reunião de
chegada, compartilhar os dados dos contatos locais.

Antes de sair:
• Aspectos administrativos
• solicitar as passagens ou veículos
• reservar hotel ou pousada (lembrar da internet)
• Equipamentos
• computador portátil e telefone celular
• máquina fotográfica, coletes com identificação da
instituição
• GPS, EPI, material de coleta, etc.
• Levantamento bibliográfico
• Artigos sobre o tema, livros
• guia de vigilância e protocolos (quando houver)

Antes de sair:
• Equipamentos
• computador portátil e telefone celular
• máquina fotográfica, coletes com identificação
da instituição
• GPS, EPI, material de coleta, etc.
• Levantamento bibliográfico
• Artigos sobre o tema, livros
• guia de vigilância e protocolos (quando
houver)
• Cuidar das questões pessoais
Fotos:
• Contas de telefones, animais, mala de viagem, Episus/MS

etc.

Estabelecer a existência do surto

Objetivos:
• certificar se realmente está ocorrendo um surto na
localidade referida
• Caracterizar se o evento é a alteração do padrão
epidemiológico de algum agravo existente na região
ou trata-se de uma nova entidade clínica para o local,
para nação ou para a ciência.
Como fazer?
• Determinar o número de casos esperados
• Comparar com o número de casos observados


Casos de diarréia aguda por semana epidemiológica
Itanhandu/MG, 2003
200

180
º E AS S
NDC O

160

140

120

100

80

60

40

20

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Semana epidemiológica



Casos de Botulismo, Goiás, 2002
Nº casos
3

2

1

0
26 28 30 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
janeiro fevereiro Data


Confirmar o diagnóstico
Objetivos:
• Descartar os casos classificados erroneamente, por
diagnósticos clínicos, laboratoriais, preenchimento, etc.

Como fazer?
• Revisar todas as fichas de investigação (quando houver)
e prontuários clínicos
• Entrevistar profissionais de saúde que atenderam os
pacientes
• Entrevistar os pacientes ou parentes
• Padronizar a classificação e caracterizar o quadro clínico


Identificar e contar os casos

Objetivos:
• Padronizar a identificação dos novos casos
• Excluir aqueles que não são casos
• Identificar o maior número possível de casos
suspeitos

Como fazer:
• Criar uma planilha de casos, manual ou
eletrônica
• Elaborar a definição de caso e divulgá-la


Planilha de casos (planilha)
Considerações:
• Cada coluna representará uma variável (informação)
• Cada linha representará um indivíduo
• O conteúdo das questões deve ser padronizado

Lista de casos suspeitos de doença respiratória aguda a esclarecer
Caçu - Goiás, 2002

Iniciais Idade Bairro DIS Febre Tosse Dispnéia Mialgia Calafrio Diarréia
ADM 12a Centro 28/0 sim sim sim sim sim sim
LF 02m Vila SJ 30/08 sim sim sim não sim não
RJM 4a Vila SJ 30/08 sim sim não sim sim não
GP 16a Centro 30/08 sim sim sim sim não não
SRK 29a Vila SJ 01/09 sim sim sim não não não

Resumo: 100% febre, 100% tosse, 80% dispnéia, 60% mialgia, 60% calafrio e 20% diarréia


Definição de caso:

Objetivos: Encontrar pessoas com quadro clínico
semelhante, excluir pessoas com outras doenças e
uniformizar as ações.

Tipos: suspeito, confirmado, descartado e provável

Composição: dados clínicos, laboratoriais, intervalo de
tempo (Quando), local de aplicação (Onde) e características
dos indivíduos acometidos (Quem).
Importante!
• Deve ser aplicada a TODAS as pessoas investigadas
• É mais sensível no início da investigação


Exemplos de definições de caso
Agravo: Febre amarela
Tipo: Suspeito
Situação: Surto
Definição:
Residente ou visitante do centro-oeste de Minas Gerais, de
1º de Janeiro a 31 de Março de 2001, com:
Febre aguda e Icterícia ou
Febre aguda e hemorragia ou
Febre aguda e exposição silvestre e não vacinado contra FA

Agravo: Febre amarela
Tipo: Confirmado
Situação: Surto

Definição: Possui as condições de caso suspeito e:
• Detecção de anticorpo IgM específico contra FA por ensaio
imunoenzimático no soro (EIE) e sem vacinação contra FA
nos últimos seis meses
ou
• Detecção de antígeno do vírus da FA por imunohistoquímica
(IHQ) ou por reação em cadeia de polimerase (PCR) ou
isolamento viral
ou
• Vínculo epidemiológico com caso confirmado
laboratorialmente e sem vacinação prévia contra FA



• O investigador deve ir ao encontro dos suspeitos, por meio
da busca ativa, e não apenas aguardá-los.

• A mídia local (jornais, rádios, internet, carros de som, etc)
podem ser muito úteis para orientar a população para os
locais de triagem.

• O envio de cartas aos médicos e/ou profissionais de
saúde é outro meio útil de comunicação.

• São fontes de informações, os hospitais, unidades de
saúde, laboratórios, clinicas particulares e comunidade.


Organizar as informações

A epidemiologia tem sido descrita como o estudo dos
determinantes da distribuição de doenças na população; os
principais determinantes são o tempo, o lugar e a pessoa.

• Quem foi afetado? PESSOA

Como?
Porque?
• Quando foram afetados? TEMPO

• Onde foram afetados? LUGAR

Organizar as informações - Pessoa
A ocorrência de doenças que afetam algumas pessoas no
mesmo período e local em que outras não são afetadas,
fornece indícios das causas e orienta como devem ser
direcionadas as estratégias de controle.
Objetivos:
• Descrever o grupo de casos em detalhes
• Identificar fatores comuns aos casos (idade, sexo, raça,
estado civil, etc)
• Obter denominadores para calcular taxas
• Comparar grupos

Organizar as informações - Pessoa

Taxas de Ataque de Diarréia por Idade em uma Creche

Taxas de
Nº de crianças Nº de Crianças
Idade(anos) Ataque (%)
com Diarréia

1 17 20 85
2 15 19 79
3 13 39 33
4 4 39 10
5 5 38 13
>=6 1 18 6
Total 55 173 32


Organizar as informações - Tempo
• Um surto ou epidemia é uma concentração de novos
casos no tempo.
• A existencia de uma epidemia é reconhecida por uma
curva epidêmica.

Como fazer?
• Distribuição de casos por data de início de sintomas
• Histograma (variável contínua)
• Magnitude do surto e tendência temporal
• Intervalos de tempo: menor que períodos de
incubação conhecidos/suspeitados (ex: horas, dias,
semanas, meses)


FONTE COMUM
Casos de Gastroenterite Associado com Consumo de
Ostra, Maryland, Novembro 13-19, 1993
Nº de Casos

24

22

20

18

16

14

12

10

8

6

4

2

0
12 13 14 15 16 17 18 19 20
Data



FONTE PROPAGADA
Casos de Diarréia entre Residentes de um Asilo, New York,
Janeiro/Fevereiro, 1992
10
Nº de Casos

8

6

4

2

0
9 12 15 18 21 24 27 30 2 5 8 11
Data de início de sintomas
Janeiro Fevereiro

Organizar as informações - Lugar

A distribuição geográfica dos casos indica onde uma doença
é mais ou menos importante e fornece indícios para sua
causa.

Variáveis: país, estado, cidade, bairro, residência, hospital,
etc.

Exemplo: Estudos mostram que as pessoas que se mudam
dos países de baixa incidência para aqueles com alta
incidência de câncer de colorretal adquirem taxas maiores
deste câncer durante a sua vida.


Distribuição de casos de pneumonia eosinofílica em Manaus, 2001



Distribuição de casos de doença febril aguda – ES, 2003



Distribuição de casos na aldeia Trocará, Pará - 2002

ESCOL
A

46 CASAS
04 MADEIRA OU PALHA

42 ALVENARIA
TUCURUÍ - 24 Km


Formular hipóteses
Epidemiologia Observação
clínica Imaginação
Biologia

IDÉIAS!
Relatos
Raciocínio
de casos

Hipóteses
(proposição de
respostas)

Estudos Observacionais
Teste de hipóteses
Estudos Experimentais


Formular hipóteses

Exemplos:

- O relato de uma mulher de 58 anos, que sofre da Doença
de Parkinson, sobre o uso de amantadina para prevenir a
gripe levou ao surgimento de uma nova classe de contra a
doença. Naquela época a amantadina já estava em uso
para prevenção da influenza, uma doença completamente
sem relação.

- Recentemente descobriu-se que o minoxidil, criado para
hipertensão, causava uma melhora na calvicie masculina.


Testar hipóteses

Epidemiologia Analítica

• Estudo de Coorte
• Estudo de Caso-controle

Estatística

Ferramenta


Refinar hipóteses e estudos adicionais

Estudo epidemiológico
• Nenhuma associação estatística - novas hipóteses
• Associação estatística – refinar hipóteses

Estudos adicionais
• Laboratorial
• Ambiental


Implementar medidas de controle

Objetivos:

• Controlar a fonte do organismo patogênico

• Interromper a transmissão

• Controlar a resposta de hospedeiro à exposição


Comunicar os resultados

Objetivo:
• Apresentar resultados e recomendações

• Documentar experiências (referências)

• Compartilhar experiências

• Disseminar informação

Formas:
• Oral (apresentações, entrevistas)
• Escrita (relatórios, boletins, notas, artigos, etc.)

Comunicar os resultados

Como proceder:

• Definição do interlocutor da equipe com a imprensa

(* autoridades: SES, SMS; assessoria de comunicação)

• Fluxo de informação (boletins diários)

• Comunicação clara e objetiva


Ética
Considerações
• Orientação dos participantes
• Participação voluntária
• Confidencialidade
• Respeito
• Abordagem com familiares dos óbito
• Não utilizar as informações e/ou as amostras coletadas para
outras finalidades que não as da investigação
• Comunicar os resultados as autoridades de saúde
• Recomendar medidas de prevenção e controle
• Divulgar os resultados
• Considerar todos os participantes da investigação


“ Sozinho você está mal
acompanhado”
Douglas Hatch


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