O documento discute estratégias para cirurgia e anestesia seguras, incluindo: 1) Uma intervenção baseada em evidências resultou em redução sustentada de até 66% nas taxas de infecção relacionada ao cateter; 2) A média de falhas de comunicação caiu de 3,95 para 1,31 após intervenção; 3) A incidência de eventos adversos foi de 7,6% e a prevenção foi de 66,7%.

1. Cirurgia e Anestesia SegurasPablo Braga Gusman, MSc, PhDMédico da Qualidade, Treinamento e DesenvolvimentoHospital Meridional

2. Cirurgia e Anestesia Seguras

3. Cirurgia e Anestesia Seguras

6. Uma intervenção baseada em evidências resultou em uma redução considerável e sustentada (até 66%)nas taxas de infecção relacionada ao cateter na corrente sanguínea, que foi mantida durante todo o período de estudo de 18 meses.

8. Resultados: Cento e setenta e dois procedimentos foram observados(86 pré, 86 pós-intervenção). A média (DP) do número de falhas de comunicação por procedimento caiu de 3,95 (3,20) antes da intervenção para 1,31 (1,53) após a intervenção (P 0,001). 34%das checagens demonstraram utilidade, incluindo identificação de problemas, resolução de lacunas em situações críticas, tomada de decisões e ações de acompanhamento.

10. Resultados. A incidência de pacientes com eventos adversos foi de 7,6% (84 de 1.103 pacientes). A proporção global de prevençãodos eventos adversos foi de 66,7% (56 de 84 pacientes). A incidência foi de 0,8 eventos adversos por 100 pacientes-dia (103 de 13 de 563 pacientes-dia). A unidade de internação foi o local mais frequente de eventos adversos (48,5%). Em relação à classificação,eventos adversos cirúrgicos foram os mais freqüentes (35,2%).

11. Cirurgia Segura é meta importanteparaSaúdePública!234 milhões de cirurgias são realizadas pelo mundo / anoUma taxa de 0,4-0,8% de óbitos e 3-16% de complicações1 milhão de óbitos 7 milhões de complicaçõesquegeramincapacidade

12. Eu não!Você é que ficou de fechar a porta.....

13. Risco relativo

14. Perigoso> 1/1000SeguroUltra-seguro< 1/100.000100.00010.0001.00010010HospitalizaçãoRisco de morte1/165 internações15.000 mortes/anoRisco de morte1/125 cirurgiasRisco aceitável10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000Número de contatos para cada fatalidade

15. 10 Objetivos para Cirurgia SeguraO time deve operar o paciente correto no local correto.O time usará métodos conhecidos para prevenção de dano pela administração de agentes anestésicos e ao mesmo tempo impedir que o paciente sinta dor.O time reconhecerá e efetivamente se preparará para risco nos manuseios das vias aéreas ou perda da função respiratória.

16. 10 Objetivos para Cirurgia SeguraO time reconhecerá efetivamente e se preparará para grande perda sanguínea.O time evitará a indução de reações alérgicas ou efeitos adversos pelo qual o paciente tem risco.O time usará consistentemente métodos para diminuir os riscos de infecção no sítio operatório.

17. 10 Objetivos para Cirurgia Segura7. O time previnirá o esquecimento de instrumental, gazes ou compressas na ferida operatória.8. O time identificará todos os precedimentos cirúrgicos realizados.

18. 10 Objetivos para Cirurgia Segura9. O time efetivamente se comunicará e trocará informações críticas para condução segura da operação.10. O Hospital e o Sistema Público de Saúde estabelecerá rotina de vigilância da capacidade cirúrgica e seus resultados

19. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosPrescrição de cuidadosDomiciliares MultiprofissionalDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaPlano de AltaPrescrito durante edepois da cirurgiaSegundo código de ética médicaSegurança do Paciente CirúrgicoProtocolo de TEVConsentimento InformadoPlano TerapêuticoProtocolo de DorEscala da dor no pós-operatórioAntes do início do tratamento. Paciente participa da decisão.Reconciliação Medicamentosa Cirurgia SeguraAntibiotico profilaxiaPreenchido durantea cirurgiaContinuidade do tratamento farmacológicoAté 60 minutos antes da indução anestésica

20. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosAviso de cirurgia e Reserva de SangueSegurança do Paciente Cirúrgico

21. Agendamento

23. Questionário na Internação

24. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaSegurança do Paciente Cirúrgico

27. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaSegundo código de ética médicaSegurança do Paciente CirúrgicoConsentimento Informado

28. Consentimento Informado(6)Devem constar neste Documento:Identificação do paciente. Hospital, nome do cirurgião e operação agendada.Explicação sobre o procedimento anestésico (tipo de anestesia) ou tratamento proposto.Os riscos e benefícios previsíveis.Necessidade e alternativas à transfusão de sangue e/ou de seus componentes, quando indicados.Assinatura do paciente ou responsável confirmando que entendeu e concorda com o procedimento proposto.Assinatura da testemunha, cirurgião e anestesiologista.Tratando-se de uma EQUIPE DE ANESTESIA, este dado deve ser mencionado tanto no Consentimento Informado, quando na Avaliação Pré-operatória.

30. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaSegundo código de ética médicaSegurança do Paciente CirúrgicoConsentimento InformadoPlano TerapêuticoAntes do início do tratamento. Paciente participa da decisão.

31. ... Eu poderia participar desse momento?

32. Plano Terapêutico

33. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaSegundo código de ética médicaSegurança do Paciente CirúrgicoConsentimento InformadoPlano TerapêuticoAntes do início do tratamento. Paciente participa da decisão.Reconciliação MedicamentosaContinuidade do tratamento farmacológico

34. Reconciliação MedicamentosaInício: Julho 2011

35. Reconciliação Medicamentosa

36. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaSegundo código de ética médicaSegurança do Paciente CirúrgicoConsentimento InformadoPlano TerapêuticoAntes do início do tratamento. Paciente participa da decisão.Reconciliação MedicamentosaAntibiotico profilaxiaContinuidade do tratamento farmacológicoAté 60 minutos antes da indução anestésica

38. 5,05,24,43,82,41,6Taxa de infecção cirúrgica %1,10,50,7Horas após incisão cirúrgicaIncisão

39. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaSegundo código de ética médicaSegurança do Paciente CirúrgicoConsentimento InformadoPlano TerapêuticoAntes do início do tratamento. Paciente participa da decisão.Reconciliação Medicamentosa Cirurgia SeguraAntibiotico profilaxiaPreenchido durantea cirurgiaContinuidade do tratamento farmacológicoAté 60 minutos antes da indução anestésica

41. O Checklist em 8 cidades… EUROEMROPAHO ILondon, UK Amman, JordanToronto, CanadaWPRO IManila, PhilippinesPAHO IISeattle, USAWPRO IIAuckland, NZAFROIfakara, TanzaniaSEARONew Delhi, India

42. ...e conseguiureduzir a taxa de complicações pos-operatórias e óbitosemmais de um terço!Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

43. ResultadosHaynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

44. Mudançasnosóbitose complicaçõesporgravidade* p<0.05Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360:491-9. (2009)

46. Qual instrumento para atingir os 10 objetivos?

47. Qual instrumento para atingir os 10 objetivos?

48. Giveyourpatient a fasthug (atleast) once a day.Jean-Louis Vincent. CritCareMed 2005 Vol. 33, No. 6Dê um “FAST HUG” para cada paciente em toda anestesia.Pablo Braga Gusman. Cong Bras Anest 2007, Natal.

49. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaSegundo código de ética médicaSegurança do Paciente CirúrgicoConsentimento InformadoPlano TerapêuticoProtocolo de DorEscala da dor no pós-operatórioAntes do início do tratamento. Paciente participa da decisão.Reconciliação Medicamentosa Cirurgia SeguraAntibiotico profilaxiaPreenchido durantea cirurgiaContinuidade do tratamento farmacológicoAté 60 minutos antes da indução anestésica

50. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaSegundo código de ética médicaSegurança do Paciente CirúrgicoConsentimento InformadoPlano TerapêuticoProtocolo de DorEscala da dor no pós-operatórioAntes do início do tratamento. Paciente participa da decisão.Reconciliação Medicamentosa Cirurgia SeguraAntibiotico profilaxiaPreenchido durantea cirurgiaContinuidade do tratamento farmacológicoAté 60 minutos antes da indução anestésica

51. A analgesia pós-operatória ainda não é adequadaDor pós-operatória, 1993 e 20031,21993 (n=135)2003 (n=250)Pacientes (%)Qualquer DorDor LeveDor ModeradaDor IntensaDor Lancinante E o cenáriopermanece o mesmo…1Adapatado de Apfelbaum JL et al. AnesthAnalg. 2003;97:534-540.2Warfield CA et al. Anesthesiology. 1995;83:1090-1094.

52. Dor: O Quinto sinal vital1Frequência cardíaca 2Pressão arterial 3Temperatura 45Frequência respiratória

53. Hospital Meridional 2009AnalgesiaPERSISTENCIA OU AUMENTO DA DORPERSISTENCIA OU AUMENTO DA DOREscalaAnalgésicaOpióide forte + AINH + Drogas adjuvantesDor > 7Opióide fraco + AINH + Drogas adjuvantesDor 4 - 6AINH + Drogas adjuvantesDor 1 - 3

54. Hospital Meridional 2009DoseFármacoCLASSIFICAÇÃO DA DOR:NenhumaNenhumZero (0) = Ausência de Dor. 0,5 a 1 g 6/6 h VO ou EV40 mg 24/24 h EV100 mg 8/8 h EV #DipironaParecoxibeCetoprofenoUm a Três (1 a 3) = Dor de fraca intensidade. 30 a 60 mg 6/6 h VO ou EV (equianalgesia VO:EV 2:1) 50 a 100 mg (1 a 1,5 mg/kg) 6/6 h VO ou EV # CodeínaTramadolQuatro a Seis (4 a 6) = Dorde intensidade moderada. 10 a 40 mg 12/12 h VO3 mg a cada 10 minutos até Dor zero EV Manter dose encontrada EV 4/4 h ou VO 3 vezes a dose EV 4/4h. (equianalgesia VO:EV 3:1)‏10 mg a cada 3 a 6 H EVOxicodonaMorfinaNalbufinaSete a Nove (7 a 9) = Dor de forte intensidade.Dez (10) = Dor deintensidade insuportávelOptar por outra técnica* No caso de existência de cateter peridural, a primeira opção será a realização de analgesia com baixas doses de anestésico local pelo cateter: Marcaína 0,125% 10 mL.

55. Benefícios da terapia multimodal da dorOpióidesDoses reduzidas de cada analgésicoAlívio melhor da dor devido a efeitos sinérgicos ou aditivosPode reduzir a intensidade dos efeitos colaterais de cada fármacoAINEs,paracetamol,bloqueios anestésicosAdaptado de Kehlet H et al. AnesthAnalog. 1993;77:1048-1056.

56. Desvantagens da terapia exclusiva com opióidesNáuseas / vômitos / íleo / constipaçãoSonolência com recuperação mais lentaPossível inadequação no controle da dor ao movimentoDepressão respiratória Adaptado de Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.Adaptado de Power I et al. SurgClin North Am. 1999;79:275-295.

57. Vantagens do tratamento multimodal da dorTerapia combinada com adjuvantes potentes:ParecoxibeReduz a dose de opióides1,2

58. Não interfere na agregação plaquetária/tempo de sangramento (ao contrário dos AINEs parenterais)3

59. Pode antecipar a ingestão oral, a deambulação e a alta4

60. Reduz o escore de desconforto relacionado ao uso de Opióides5

61. Reduz a dor ao movimento em relação aos opióides usados isoladamente61Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172. 2Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956. 3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476. 4Gan TJ et al. AnesthAnalg. 2004;98:1665-1673. 5Zhao SZ et al. J Pain Symptom Manage. 2004;28:35-46. 6Grass JA et al. Anesthesiology. 1993;78:642-648. 6-314.

62. Parecoxibe reduz o consumo de fentanil em colecistectomia laparoscópicaUtilização de Fentanil nas 4 primeiras horas após a cirurgiaPlacebo (n=104)parecoxibe (parecoxibe sódico injetável) (n=119)250P< 0,.02P< 0,02P< 0,05200150Consumo de Fentanil (mcg)100500Hora 0-1 Horas 0-2 Horas 0-3Total de Horas 0-4MinkowitzH, et al. Efficacy and safety of a single dose of IV parecoxibe sodium followed by up to 7 days of oral valdecoxibe for pain following laparoscopic cholecystectomy. Poster presented at: World Congress of Pain; 2002; San Diego, USA.

63. Parecoxibe reduziu o consumo de opióide em PCAOrtopédica(substituição total de quadril)(n=120)3Ortopédica(substituição total de joelho)(n=128)1Ginecológica(histerectomia abdominal)(n=24)228%de redução36%de redução39%de reduçãoP≤ 0,05 vs placebo nos 3 estudos1Hubbard RC et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-172.2Wender RH et al. ASRM. 2001.3Malan TP Jr et al. Anesthesiology. 2003;98:950-956.

64. Incidência de dor pós-operatória: cirurgia ambulatorial1Escala de dor - 0 a 1065%7060Dor moderada < 45045%40%Dor Intensa > 440Pacientes (%)26%3024%2013%10024 horas48 horasDia 7Tempo após a alta1Beauregard L et al. Can J Anaesth. 1998;45:304-311.

65. 5550454035302520151050Efeitos colaterais dos opióides podem prolongar a hospitalizaçãoIncidência de retenção urinária e náusea-vômito induzida por opióides (Resultados combinados de estudos e relatos de caso de 1990 a 2000)52,2%Retençãourinária37,7%37,3%Efeitos colaterais GI 32%Pacientes (%)31,6%24%22,3%14,2%12%13%11%4%fentanilhidromorfonameperidinamorfinasufentanilbuprenorfinaAdaptado deWheeler M et al. The Journal of Pain. 2002;3:160.

66. Readmissão de pacientes após cirurgia ambulatorial no mesmo diaEstudo com um ano de duração. 5,7% dos pacientes readmitidos após cirurgia ambulatorial. Causas:OutrosCirúrgicas17%21%ADE3%Clínicas14%SangramentoDor4%N/V38%3%Coley KC et al. J ClinAnesth. 2002;14:349-353.

67. Fluxo assistencial seguro aos pacientes cirúrgicos Informatizado para registro e redução de errosDivulgação entre clientesAviso de cirurgia e Reserva de SangueConsulta préAnestésicaPrescrito durante edepois da cirurgiaSegundo código de ética médicaSegurança do Paciente CirúrgicoProtocolo de TEVConsentimento InformadoPlano TerapêuticoProtocolo de DorEscala da dor no pós-operatórioAntes do início do tratamento. Paciente participa da decisão.Reconciliação Medicamentosa Cirurgia SeguraAntibiotico profilaxiaPreenchido durantea cirurgiaContinuidade do tratamento farmacológicoAté 60 minutos antes da indução anestésica