Transtornos alimentares 2014

Transtornos
Alimentares
Marcelo da Rocha Carvalho
marcelodarocha@globo.com

Marcelo da Rocha Carvalho
Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo,
Especialista pela USP, Professor Convidado da Pós-
Graduação em Terapia Comportamental e
Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC.
MBA em Qualidade de Vida e Promoção a Saúde
Especialista em Terapia Racional Emotiva
Comportamental pelo Albert Ellis Institute e
Universidade de Flores.
marcelodarocha@globo.com

Tópicos
1. Anorexia Nervosa(modelo geral psicopatológico
- funcional)
2. Transtorno do Corpo Dismórfico
3. Bulimia
4. TCAP
5. Obesidade
6. Cirurgia Bariátrica
7. Intervenções em Psiquiatria
8. Psicoterapia
9. Bibliografia

CID 10
 F50.0 Anorexia nervosa
 F50.1 Anorexia nervosa atípica
 F50.2 Bulimia nervosa
 F50.3 Bulimia nervosa atípica
 F50.4 Hiperfagia associada a outros distúrbios
psicológicos
 F50.5 Vômitos associados a outros distúrbios
psicológicos
 F50.8 Outros transtornos da alimentação
F50.9 Transtorno de alimentação não especificado

http://www.nimh.nih.gov/statistics/1
ANYDIS_CHILD.shtml (2010)

Explicações gerais
Os Transtornos
Alimentares(TAs) não se
resumem a anorexia. Mas,
esta apresentação, terá
ênfase sobre o tratamento da
anorexia, por esta ser uma
das formas mais complexa de
intervenção em psicoterapia
e mesmo, na
psicofarmacoterapia, pela
psiquiatria.

Campanha de roupas,
perceberam?
A foto acima ajuda ou atrapalha no
combate à anorexia? A francesa
ISABELLE CARO, 27 anos,
aspirante a atriz, acha que ajuda.
"Embora meu corpo cause
repugnância", diz, ela aceitou se
despir diante do rei da foto
publicitária escandalosa, o italiano
Oliviero Toscani, para "mostrar às
jovens quanto essa doença é
perigosa". Especialistas nesse
distúrbio psíquico acreditam o
contrário: mulheres anoréxicas
vêem um corpo devastado como o
de Isabelle – 1,65 metro, 31 quilos
– e acham lindo. As fotos foram
tiradas para promover uma marca
de roupas. Isabelle sofre de
anorexia desde os 13 anos,
resultado de "uma infância muito
difícil", que contará em detalhes
num livro que promete publicar
"em breve".
VEJA
Edição 2028
3 de outubro de 2007

The original Barbie,
released in 1959, had
a 36-inch bust line
paired with a
minuscule 18-inch
waist
Read more: Barbie, Meet ‘Average
Barbie’ | TIME.com
http://newsfeed.time.com/2013/07/09/bar
bie-meet-average-
barbie/#ixzz2s7qOmwr2

Corpo médio da mulher…
Como seria a
Barbie mais
próxima da
realidade.

Mais do mesmo…
Outro ângulo.

A dead end
Isabelle Caro morre.

American Journal of Psychiatry, 166:3,
March, 2009.

Pois é…
Tortura do mundo da Moda.

Mudança: Resposta Humana
(Prochaska e Di Clemente)
Nível de
Conscientização
Nível de Resposta
Inércia
Indecisão
Rejeição
Adaptação

Vitousek, 2005
Reduzindo a essência, o modelo cognitivo-
comportamental propõe que os sintomas anoréxicos
e bulímicos são mantidos por um conjunto
característico de ideias supervalorizadas sobre
implicações pessoais da forma e do peso corporal.
Essas atitudes têm origens na interação de
características individuais estáveis(como
perfeccionismo, asceticismo, e dificuldades na
regulação do afeto) com ideias socioculturais para a
aparência feminina.

Vitousek, 2005
Uma vez formadas, as crenças influenciam os
indivíduos que as mantêm, levando-os a se
engajar em comportamentos estereotipados de
alimentação e eliminação, a ser responsivos a
contingências excêntricas de reforço, a
processar informações de acordo com vieses
cognitivos previsíveis e, eventualmente, a ser
afetados por sequelas fisiológicas que também
servem para manter crenças e comportamentos
disfuncionais.

4 Dimensões(EAS-40, Laloni, 2001)
Ansiedade
Psicoticismo
Obsessivo-
Compulsivo
Somatização

Dimensões dos TAs
Psicoticismo Neuroticismo
Anorexia
Bulimia
Alexitimia
Falta de crítica
Isolamento
Labilidade afetiva
Depressão
Perfeccionismo
Procrastinação

Cérebro Triúnico/MacLean(1973)
Cérebro
Reptílico
Cérebro
Mamífero
Cérebro
Neo-mamífero

Qual é a tríade cognitiva para
Anorexia?
Ambiente Futuro
Eu
DEPRESSÃO
Avaliação negativa
de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• do futuro.
ANSIEDADE
Avaliação
catastrófica de:
• si – mesmo
como sem
estratégias,
• ambiente é
perigoso e
• do futuro como
incerto.

Anorexia Nervosa
 A anorexia nervosa, caracterizada por uma
recusa alimentar que leva à caquexia,
chegou ao final do século XX, após diversas
concepções, como síndrome específica com
características clínicas distintas, que se
manifestam de maneira semelhante em
diversas regiões do globo. Diversos critérios
operacionais foram propostos para AN, a
maioria deles englobando basicamente:
 comportamentos visando a perda de peso e sua
manutenção abaixo do normal;
 medo de engordar;
 distúrbio de imagem corporal e
 distúrbio endócrino (ex. Amenorréia)/não mais,
DSM V.

Outros nomes
“Medo mórbido da gordura”.
(Russell, 1970)
Uma “busca de esbelteza”
(Brunch, 1973).
“Fobia de peso”
(Crisp, 1967).

Índice de massa corporal
Escala de Peso
(adultos)
IMC
(índice de massa corporal)
Abaixo do Peso abaixo de 18,5 kg/m2
Peso normal 18,5 a 24,9 kg/m2
Sobrepeso de 25 a 29,9 kg/m2
Obesidade média de 30 a 34,9 kg/m2
severa de 35 a 39,9 kg/m2
mórbida 40 kg/m2 ou mais
Super
Obesidade
50 Kg/m2 ou mais

Invasão de privacidade
moderna…

Modelos impróprios
Orkut.
Facebook.
Instagram.
Blogs.
Sites: Pró-Ana e Pró-Mia.
Tumblr.

Histórico
1689: Richard Norton relata o primeiro
caso de T.A. no sexo masculino;
1764: Robert Whytt: descrição de um
quadro misto – A.N. e B.N.: atrofia
nervosa;
1790: Robert William: relato da morte de
um jovem - 78 dias em jejum;
1874: William Gull: descrição de um caso
de A.N. em um paciente masculino.

Exclusão dos Homens no Diagnóstico
dosT.A. : Algumas variáveis possíveis
Baixo número de casos;
Compreensão psicanalítica: anorexia explicada
através do suposto medo de fecundação oral;
Falsa crença de que osT.A. é limitado ao gênero
feminino.

Epidemiologia
1:10, variando entre 1:6 e 1:20
(Copperman, 2000; Andersen, 1999);
Maior incidência de B.N. do que A.N.;
Inexistência de Estudos
Epidemiológicos em homens na
América Latina.

Epidemiologia
Início do Quadro:
Início mais tardio: 18 e 26 anos
Puberdade: início mais tardio para os
homens;
Mais assustador para as mulheres;
Medo de envelhecer: variável possível
para o desenvolvimento tardio da A.N. em
homens;

Fatores de Risco
Profissões que valorizam peso ou forma
corporal:
Bailarinos
Modelos
Jóqueis
Ginastas
Nadadores
Corredores

Fatores de Risco
Homossexualidade
Andersen, 1999: 20% dos homossexuais nos
EUA apresentamT.A.;
Estima-se de 42% dos Bulímicos sejam
homossexuais ou bissexuais (Carlat, 1997);
Anorexia Nervosa: características de homens
sem uma opção sexual definida;
Obesidade pré-mórbida: mais presentes em
homens comT.A. do que em mulheres.

Homens e Mulheres: Diferenças
em relação a preocupação e
percepção com o corpo
 Maior satisfação quanto a forma física;
 Menor distorção da imagem corporal;
 Percepção de sobrepeso: cerca de 15% acima do peso
(IMC);
 Distorção do sobrepeso: 2% em homens e 40% em
mulheres;
 Homens: maior preocupação com a forma física;
 Mulheres: maior preocupação com o peso.

20 mandamentos para anas e
mias, extraído do Orkut
1. Olhe no espelho e diga a você mesmo que está gorda.
2. Não acredite no que os outros andam dizendo a seu
respeito.Você nunca estará magra o suficiente.
3. Olhe imagens de mulheres belas e magras diariamente, e
torne-se uma delas.
4. Não pense ou coma comida. Comida lhe faz engordar,
QUALQUER comida lhe faz engordar.
5. Beba o máximo de água que puder. Se sentir que vai
explodir, beba um pouco mais.

6. Não chore, chorando você faz drama e
demonstra que não tem controle e é fraca.
7. Não conte a nenhum amigo que vocêc e MIA...
ouANNA... eles querem acabar com elas.
8. Faça diariamente exercícios físicos,
exageradamente e nunca ache que está
demais.
9. Fique sempre de olho nas calorias... Se puder
não coma, só quando estiver fraca d+ a ponto
de perder os sentidos.
10. LEMBRE-SE: COMER É PARA OS FRACOS!!!

11.Nunca rejeitar um bom copo de água gelada.
12.Guardar pelo menos 5 reais da mesada para os
laxantes.
13.Cuidar da aparência.
14.Nunca mais gastar seu dinheiro com comida.
15.Sempre ter fotos de thinspirations com você.

16. Rejeitar o máximo de refeições.
17. Nunca abrir mão de sua amiga bulimia e de esportes.
18. Vencer os desafios que vierem pela frente.
19. Mentir quando necessário.
20. Mesmo depois de ter uma grande compulsão não
desista.

Anorexia e Família
“A condição sine qua
non das famílias que
apresentam transtornos
alimentares é a
dificuldade crônica de
tolerar, promover e
integrar as diferenças
individuais dentro da
família nuclear como um
todo.
(Roberto, 1994)

Conflitos em Família
O processo pelo qual as disfunções
subjacentes e escondidas nessas famílias
tornam-se manifestas e são tratadas na
terapia pode ser mais bem-compreendido no
contexto de sua dinâmica envolvendo:
1. diferenciação,
2. Separação,
3. conflito e
4. Auto-expressão.

O NÃO comer
Os sintomas médicos e o comer
autodestrutivo afetam:
1. A coesão,
2. A resolução do conflito,
3. Individuação e
4. Intimidade.
 Todos em ciclos auto
perpetuadores.

Informações psicanalíticas
As pacientes com transtornos
alimentares, em publicações
psicanalíticas, foram descritas como
tendo relacionamentos intensamente
íntimos e conflitantes com suas mães.
Uma atitude autocrítica e punitiva em
relação ao corpo, uma imagem corporal
distorcida e dessexualizada, além de
direcionamento da raiva contra o self
também foram alvos para intervenção.

Informações sistêmicas
O grupo de Minuchin criou a teoria do
déficit, para explicar a anorexia, descrevendo
problemas de limites, fraco manejo de
conflito e fraca tomada de decisões nas
díades parentais e unidades familiares de
adolescentes jovens.
Estudos sugerem que a terapia familiar pode
ser útil no tratamento de crianças e
adolescentes com TA.
 (Crisp et al., 1991; Dare, Eisler, Russel e Szmukler,
1990; Hall, 1987 – Apud in: Freeman, Datillio e
Reinecke, 1999.)

Informações sistêmicas
Palazzoli fala da Teoria do Engano:
comunicações paradoxais e indiretas que
obscureciam as diferenças individuais e
evitavam o claro posicionamento e o conflito
construtivo.
Em observações da escola de Minuchin, as
jovens anoréxicas exibiam severa fusão entre
um dos pais ou ambos.

Mensagens e metáforas
Mensagem dúbia:
“Estou doente e preciso de ajuda” e
“Apenas eu sei o que estou fazendo e devo ser
deixada em paz”.
Palazzoli concluiu que os sintomas dos TA são estratégias
secretas – que servem para evitar que a família e o
próprio indivíduo admitam a insatisfação.
A alienação através do controle do corpo.

Alexitimia e Transtornos
Alimentares
Os psicoterapeutas psicodinâmicos
reduzem o contexto da alexithimia,
literalmente a ausência de palavras
relacionadas ao humor, para um
conflito interno ativo entre as reações
emocionais e crenças aprendidas de
que essas reações são inapropriadas,
inaceitáveis ou injustificadas(Garner &
Bemis, 1985).

Segredos e os
Transtornos Alimentares
Segredos culturais,
Segredos do relacionamento e
Segredos internos.
ANÁLISE FUNCIONAL: descoberta das
referências e pesquisa constante.

Um pouco de História,
sempre é bom...
 Durante a idade média, as práticas de jejum foram
compreendidas como estados de possessão
demoníaca ou milagres divinos.
 Em seu livro "Holy Anorexia", Bell (1985) relata o
comportamento anoréxico realizado por 260 santas
italianas (que teriam vivido entre 1200 e 1600)
aparentemente em resposta à estrutura social
patriarcal a qual estavam submetidas, e conhecido
como "anorexia sagrada". Pela supressão de
necessidades físicas e sensações básicas (como
cansaço, impulso sexual, fome e dor) elas pareciam
liberar o corpo e alcançar metas espirituais
superiores, porém às crenças religiosas pareciam se
misturar a outras intenções das jovens, como a
perda dos atrativos femininos.

Mais história...
 Bastante conhecido é o caso de Santa Catarina de
Siena que aos 15 anos, após a morte de sua irmã
(parturiente) e diante de projetos futuros de
casamento, iniciou restrição alimentar, preces e
práticas de autoflagelo, chegando a induzir vômito
através de ervas e galhos na garganta quando forçada
a alimentar-se.
 Catarina havia feito um voto de castidade quando
ainda era criança. A inanição haveria gerado um
estado psicológico de constante vigília e experiências
místicas, vindo a falecer de desnutrição aos 32 anos.

Aspectos Gerais Cognitivos
A essência dessa “psicopatologia central”, como
tem sido denominada, é que os pacientes julgam sua
autovalia ou auto-estima quase exclusivamente em
termos de sua forma e peso. Como resultado, são
perturbados por pensamentos sobre forma e peso,
constantemente evitam ganhar peso ou “gordura”, e
muitos lutam para ser magros.
Há estudos que indicam como um antecedente
psicopatológico o Transtorno do Corpo Dismórfico,
ou sinais deste transtorno.

Percepção corporal
 Já o distúrbio de percepção corporal tem sido alvo
de maior discussão entre os pesquisadores. Esse
conceito tem demonstrado sua complexidade por
não se ater apenas a avaliações neuroperceptivas do
esquema corporal, mas envolver também dimensões
afetivas (sentimentos em relação à imagem corporal)
e comportamentais (atitudes), dentre outros
aspectos. Sabe-se que tais distúrbios não são
patognomônicos da AN, ocorrendo também em
outras patologias e em indivíduos normais
(especialmente em jovens e mulheres). Por estas
razões o DSM-IV incorporou nesse critério alguns
aspectos psicodinâmicos como:
 a negação da gravidade da perda de peso (negação
dos riscos) e a auto-avaliação excessivamente
centrada no peso e forma.

Anorexia Nervosa
 AN envolve também uma disfunção
endócrina, especialmente do eixo
hipotalâmico-hipofisário-gonadal,
identificada pela amenorréia (mulheres) e
perda do interesse e potência sexual
(homens). Em pré-púberes, há retardo do
desenvolvimento das características
sexuais secundárias. A amenorréia, no
entanto, permanece como um critério
controverso, em risco de exclusão, pois
parece contribuir pouco para a definição
de caso devido a alguns fatores:

Anorexia Nervosa
 até 30% das pacientes podem apresentar todo o
quadro característico de anorexia sem amenorreia;
 20% a 30% das pacientes apresentam amenorreia
antes de haver perda importante de peso;
 dificuldades em se colher história menstrual
confiável e;
 inexistência de um critério paralelo para homens. A
manutenção do critério tem se justificado com base
no fato de alertar para o distúrbio endócrino
subjacente e suas sequelas (osteoporose).

Anorexia Nervosa
 Há certo consenso de que a perda de peso auto-
induzida é necessária para o diagnóstico, porém a
linha que separa o que seria "minimamente normal" e
"abaixo do peso" não é tão clara, em parte, em virtude
da inexistência de estudos que identifiquem o
momento de instalação dos sintomas de inanição.
Para padronização tem-se utilizado o Índice de Massa
Corpórea (IMC = peso/altura2) <17,5 (critério
utilizado pela CID-10) ou percentual de adequação de
peso inferior a 85% (critério utilizado pelo DSM-IV),
considerando-se também a situação de pacientes em
crescimento que apresentariam falhas em alcançar o
ganho de peso esperado para o período.

Anorexia Nervosa
 O medo intenso ou mórbido de engordar representa o
aspecto psicopatológico central da anorexia, mantendo-
se sem modificações por décadas. Apesar de concebido
como o critério que distinguiria a AN de outras
síndromes psiquiátricas, alguns autores têm sugerido
que diferenças transculturais poderiam levar à existência
de AN sem fobia de peso. Discute-se se tais quadros
corresponderiam a síndromes atípicas ou a uma
transformação cultural das características da AN. Outra
possibilidade reside na dificuldade de se avaliar tal
aspecto em algumas pacientes, que podem esconder o
medo de engordar ou mesmo expressar verbalmente o
desejo de ganhar peso, e exibir a fobia pelo seu
comportamento e não pela palavra.

Anorexia Nervosa(AN)
Três aspectos presentes:
A presença de um peso corporal anormalmente
baixo de 15% ou mais abaixo do esperado.
Amenorréia(p.ex.: a ausência de três ou mais
ciclos menstruais).
A perturbação como o peso ou a forma corporal
é experimentado, tal como a negação da
gravidade do peso anormalmente baixo ou a
influência indevida do peso e da forma do corpo
na auto-avalição.

Anorexia Nervosa: subtipos
1. RESTRITIVO: no qual os indivíduos não
têm compulsões periódicas, nem
purgações, e
2. PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA:
onde os indivíduos se envolvem
regularmente em compulsões alimentares
ou purgações.

Bulimia Nervosa: critérios
1. Compulsão periódica(p.ex.: consumo
descontrolado de grandes quantidades
de alimentos, os famosos “BINGES”);
2. A recorrência regular a métodos
destinados a influenciar o peso e a
forma, tais como a purgação(vômitos
autoinduzidos ou abuso de laxantes),
jejum ou exercícios vigorosos; e
3. Auto-avaliação, que é influenciada
indevidamente pela forma e peso do
corpo.

Diferenciação
Em comparação ao DSM-IVR, o diagnóstico de
bulimia nervosa exclui os pacientes que
preenchem comumente os critérios diagnósticos
para anorexia nervosa. A maioria dos pacientes
com BN estão dentro da variação normal de
peso. Uma razão importante para permitir que o
diagnóstico de AN prevaleça o de BN é a
significância prognóstica da primeira.

Ou seja...
Há a necessidade urgente de ganho de peso
nesses pacientes, cujo peso perigosamente baixo
pode ser ameaçador à vida. Além disso, a
experiência clínica mostrou que os pacientes com
AN constituem problemas muito maiores para o
manejo clínico, pois resistem ativamente às
tentativas para mudar seu comportamento
alimentar e seu peso.

Avaliação dos TA’s
 Os TA são relativamente fáceis de diagnosticar.
 O problema é que muitos médicos não perguntam
sobre eles, e muitas pessoas que sofrem não relatam
seus sintomas de forma voluntária, ou porque não se
sentem incomodadas, como na
anorexia(psicoticismo), ou porque sentem-se muito
envergonhadas, como na bulimia.

Sexismo
 Além disso, é raro os médicos perguntarem a
pacientes homens sobre o assunto, ainda que estudos
estimam que 10 a 15% dos pacientes com TA sejam
homens, com grande prevalência de
homossexuais(Carlat et al., 1997)

Pergunta diretiva
 Quando o tempo é escasso, pode começar com uma
pergunta direta:
 Você já teve(passado) algum transtorno da alimentação,
como anorexia ou bulimia?

Investigação indireta
 Caso o paciente demonstre evitação, ou você acredita
que com perguntas diretas pode colocar em risco o
vínculo com o paciente, você pode abordar de forma
indireta:
 Você já pensou, alguma vez, estar acima do peso?

Respondendo SIM
 Perguntar:
 Você já fez dietas?
 Alguma vez você já pesou muito menos do que as pessoas
achavam que você deveria pesar? Qual foi o seu peso mais
baixo?
 Você achava que estava acima do peso quando, de fato,
seu peso era o mais baixo que você já teve?
 Você tinha medo de ganhar peso?

Para as mulheres
(investigando sobre amenorréia)
 Durante o tempo em que você esteve abaixo do peso,
seus períodos menstruais eram normais?

Para Bulimia, pergunte:
 Você já teve episódios de ingestão compulsiva de
alimentos, na qual comeu uma quantidade muito
grande de alimentos em um período de duas horas e
sentiu não poder controlar sua ingesta?

Binge
 Após ter comido de forma compulsiva, alguma vez
você já se livrou da comida de alguma forma, como
vomitando ou tomando laxantes?
 No máximo, com que freqüência você comia de forma
compulsiva e vomitava?

Crenças Centrais
Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Emoção

Crenças Centrais
Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
Situação → Pensamentos automáticos → Reações
Eu sou incompetente.
Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro.
Ler um Livro Isso é difícil demais.
Eu jamais entenderia isso.
Emocional: Tristeza.
Comportamental:
fechar o livro.
Fisiológica: peso no
abdômen.
→ →

Modelo Cognitivo
Estratégias comportamentais
 Restrição da dieta
 Quantidades aumentadas de exercício
 Tentativa de passar a maior parte de seu tempo com adultos
Distorções cognitivas
 Pensamento dicotômico(Tudo ou Nada)
 Catastrofização
 Leitura mental
Pensamentos automáticos
 “Eu nunca serei suficientemente boa para meus pais.”
 “Eu preciso ser uma pessoas melhor.”
 “Eu sou obesa.”
Suposições/Esquemas
 “Se eu não controlo o meu peso, então sou um fracasso.”
 “Se eu expresso minhas emoções, sou uma pessoa fraca.”
 “Se eu me aproximo das pessoas, irei me machucar.”
 “se eu me coloco em primeiro lugar, sou uma pessoa egoísta.”
Crenças Centrais
 Relacionamentos significam dor e perder-se na outra pessoa.
 Demonstrar emoções dá resultados negativos.
 Eu só posso mostrar emoções positivas.

Bulimia
 Russell (1979), em artigo clássico, foi o primeiro
a definir e distinguir a BN como categoria
independente da AN, propondo três critérios
básicos:
• impulso irresistível de comer
excessivamente;
• evitação dos efeitos "de engordar" da comida
pela indução de vômitos e/ou abuso de
purgativos, e
• medo mórbido de engordar.

Bulimia
 Os critérios diagnósticos da BN são alvo de diversos
questionamentos. Existe um consenso na literatura quanto à
necessidade da presença da "compulsão alimentar" para o
diagnóstico de BN, mas não quanto à sua definição e frequência. O
DSM-IV descreve a compulsão com base em dois aspectos:
1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um
período de duas horas) de uma quantidade de alimentos
definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria
durante um período similar e sob circunstâncias similares e;
2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento
alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de
incapacidade de parar de comer ou de controlar que ou o quanto
está comendo).

Tratamento Médico
 Psicofarmacoterapia.
 Reeducação alimentar.
 Reposição vitamínica.
 Estimulação Magnética Transcraniana(EMT/TMS)

Transtorno de Compulsão
Alimentar Periódico
 TCAP estão os episódios recorrentes de compulsão
alimentar, que envolvem duas características
principais: o excesso alimentar (para o tempo de
duração da ingestão) e a perda de controle.
 Também se discute aqui a necessidade da presença do
excesso alimentar (primeira característica) com base
no achado de inexistência de associação entre a
quantidade de alimentos ingeridos e a gravidade do
TCAP.
 O tempo de duração deve ser delimitado, em torno de
duas horas no máximo.

Para gravar…
O “Alcoolismo alimentar”.
A ideia de “Alcoolista”.
Ataques de “Binges”.

TCC e os Transtornos
Alimentares
 Os transtornos alimentares (TA) são
multideterminados e resultam da interação entre
fatores biológicos, culturais e experiências pessoais.
 A TCC ocupa-se da identificação e correção das
condições que favorecem o desenvolvimento e
manutenção das alterações cognitivas e
comportamentais que caracterizam os casos
clínicos. Extensamente utilizadas no tratamento dos
TA, técnicas cognitivas e comportamentais têm sido
avaliadas e reconhecidas como estratégias eficazes
na melhora dos quadros clínicos.

Anorexia Nervosa
As estratégias sugeridas para o tratamento da
AN objetivam a diminuição da restrição
alimentar e da frequência de atividade física,
facilitando o aumento do peso; a diminuição
do distúrbio da imagem corporal; a
modificação do sistema disfuncional de
crenças associadas à aparência, peso e
alimentação e o aumento da autoestima.

Diminuição da restrição
alimentar
 A história de privação alimentar de um indivíduo
pode ser significativa para o desenvolvimento de
alterações persistentes do padrão alimentar,
determinando também alterações de humor e
cognição. A normalização da alimentação inicia-se
pela discussão dos fatores que favorecem a
manutenção da restrição dietética e por
orientações acerca de alimentação e regulação de
peso. O tratamento concentra-se no
estabelecimento de horários regulares para
alimentação e na exposição gradual aos
alimentos e situações frequentemente
evitadas(aproximação sucessiva,
modelagem).

Diminuição da frequência de
atividade física
A suspensão da rotina de exercícios
físicos extenuantes é gradualmente
incentivada, em função do papel que
exerce na manutenção dos
comportamentos disfuncionais
associados à AN. Assim, a paciente é
orientada a envolver-se em situações que
possam competir com a prática de
exercícios, principalmente as atividades
que permitem o desenvolvimento de
relações interpessoais.

Abordagem do distúrbio da imagem
corporal
 A TCC considera a abordagem do distúrbio de
imagem corporal central para o tratamento da AN. O
conceito de "imagem corporal" envolve três
componentes:
1. a precisão da percepção da dimensão corporal;
2. o grau de ansiedade associada a aparência e
3. o comportamento de evitação de exposição corporal.

Modificação do sistema de
crenças
 as pacientes com TA apresentam crenças
distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato
corporal, alimentação e valor pessoal, que são
significativas para a manutenção dos TA.
 Uma das crenças distorcidas centrais para
os TA é a que equaciona valor pessoal ao
peso e formato corporal, ignorando ou não
valorizando outros parâmetros. Para pacientes
com TA a magreza estaria associada à competência,
superioridade e sucesso, tornando-se assim
intrinsecamente associada à autoestima.

crenças
O sistema distorcido de crenças pode
perpetuar-se em decorrência de várias
tendências disfuncionais de raciocínio. Uma
das tendências frequentemente encontradas
é a de atentar seletivamente para as
informações que confirmam suas crenças,
ignorando ou distorcendo os dados que
poderiam questioná-las.

Abordagem da auto-estima
A abordagem da autoestima envolve a
redução das altas expectativas de
desempenho das pacientes com AN,
desenvolvendo padrões realistas de auto-
avaliação e incentivando-as a focalizar-se
em seus sucessos e qualidades. É
importante também desenvolver uma
avaliação multifacetada de valor pessoal,
fazendo sua autoestima apoiar-se em
outros atributos além da aparência.

Abordagem da auto-estima
Pacientes com AN apresentam frequentemente
déficits de habilidades sociais, tais como:
dificuldades para expressar pensamentos e
sentimentos; iniciar, manter e encerrar conversação;
fazer e recusar pedidos; responder a críticas; fazer e
receber elogios e defender seus direitos.
O desenvolvimento dessas habilidades favorece a
modificação do comportamento da paciente nas
relações interpessoais, o desenvolvimento de crenças
de auto-eficácia e o aumento da autoestima.
O Treino de Habilidades Sociais é indispensável em
fases estáveis do tratamento e vínculo estabelecido.

Avaliação de eficácia
Em pacientes com AN, os programas de TCC têm
resultado na diminuição da restrição alimentar
com melhora das escolhas nutricionais e
aumento de peso. Também tem sido relatada
redução de pensamentos disfuncionais acerca de
peso e alimentação, melhora do funcionamento
sexual e do humor.
Mas manutenção dos resultados parece ser
menor do que na BN.
Para aumentar a probabilidade de manutenção
dos resultados devem ser utilizadas técnicas para
prevenção da recaída.

Bulimia Nervosa
As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia
nervosa (BN) objetivam a normalização do
padrão alimentar e o desenvolvimento de
estratégias para controle de episódios de
compulsão alimentar (ECA) e dos
comportamentos compensatórios.
A TCC aborda também a auto-estima, a
modificação da relação com a imagem corporal e
a modificação do sistema de crenças
disfuncionais.

Controle dos episódios de
compulsão alimentar e da indução
de vômito
Os ECA são favorecidos pela restrição alimentar e
pelos demais mecanismos compensatórios
usados para controlar o peso. Assim, a
abordagem dos ECA inicia-se pela disposição de
informações acerca da relação entre métodos
compensatórios e a ocorrência dos episódios, das
complicações clínicas e psicológicas associadas
aos comportamentos purgativos e de sua pouca
eficiência na redução do peso corporal.

de vômito
A TCC ensina técnicas de autocontrole ao
paciente para redução de ansiedade, tristeza e
outros sentimentos considerados facilitadores de
ECA e de indução de vômito. As estratégias
podem ser utilizadas alternativamente para inibir
estes comportamentos.

de vômito
O tratamento comportamental de exposição e
prevenção de resposta é eventualmente utilizado e
consiste em incentivar a paciente a expor-se
gradualmente a diversas condições que favorecem a
ocorrência de ECA e a indução de vômito. Por exemplo,
a paciente deve ingerir alimentos que usualmente
desencadeiam ECA ou indução de vômito e é
incentivada a utilizar técnicas de autocontrole,
previamente treinadas para evitar tais
comportamentos, inicialmente com a ajuda do
terapeuta.

Eliminação do uso de laxantes e
diuréticos
 A eliminação do uso de laxantes e diuréticos
é realizada de forma gradual, uma vez que a
alimentação tenha se tornado mais regular. É
importante evidenciar para a paciente que o
aumento de peso, que eventualmente ocorre
nesta fase, deve-se à retenção hídrica e não
ao aumento de gordura corporal.
 Intervenção esta, que deve ser planejada com
o Médico responsável.

crenças
Para a TCC, entre os fatores que contribuem para a
ocorrência de ECA está o pensamento "tudo ou nada",
que consiste em pensar em termos absolutos e extremos.
Pacientes com BN adotam regras dietéticas inflexíveis e
pequenos lapsos na dieta favorecem o abandono total do
controle sobre a alimentação. Em geral, em vez de
reavaliar a adequação da rigidez das regras dietéticas
utilizadas, avaliam os lapsos como resultantes de suas
deficiências pessoais, reforçando sua baixa autoestima.
Na BN, a modificação das crenças centrais, e dos
pensamentos associados à alimentação, aparência e valor
pessoal é realizada nos mesmos moldes que na AN.

Eficácia da TCC para os TA
 No tratamento da BN, a TCC tem sido apontada
como uma psicoterapia eficaz na remissão ou
diminuição da frequência de ECA, dos
comportamentos purgativos, da restrição alimentar
e da preocupação com peso e formato corporal.
 A terapia tem auxiliado também na redução dos
sintomas depressivos associados, na melhora da
autoestima e do funcionamento social. A utilidade
desta forma de intervenção tem sido enfatizada por
superar os resultados alcançados com o uso de
medicação isolada e pelo fato da associação de TCC
à medicação aumentar a eficácia do tratamento
farmacológico. Foi observada também uma boa
manutenção dos resultados.

Transtorno da compulsão alimentar
periódica
 O programa de TCC para o Transtorno da Compulsão
Alimentar Periódica (TCAP) foi desenvolvido a partir do
modelo utilizado para a BN, tendo sido necessárias
algumas adaptações às diferenças entre estas duas
síndromes. Os objetivos terapêuticos no TCAP incluem o
desenvolvimento de estratégias para controle de ECA, a
modificação de hábitos alimentares, o desenvolvimento
de estratégias para adesão a exercício físico e a redução
gradual do peso, quando há obesidade associada. A TCC
sugere, também para estes casos, a abordagem da auto-
estima, a redução da ansiedade associada à aparência e a
modificação do sistema de crenças disfuncionais,
realizada nos moldes já descritos para AN e BN.

Obesidade não é um transtorno
psicológico.

Obesidade não é um
comportamento!
Mas a mudança de comportamento é
necessidade absoluta para o manejo
da obesidade.
Intervenção: MANEJO ao invés da
CURA.
A longo prazo: focados
individualmente.

Mudança do estilo de vida
Desenvolver padrões regulares e
duradouros de comportamento que
sustentem a consecução e a
manutenção de um peso mais baixo,
a despeito das influências genéticas,
interpessoais e ambientais contrárias.

Mudança de paradigma
Mudança de foco: da
IMPREVISIBILIDADE da mudança de
peso, para o alvo mais controlável, a
mudança do comportamento.
Melhorar a auto-estima do paciente:
principalmente sobre os fracassos
anteriores.

Pensamentos disfuncionais
Perfeccionismo.
Pensamento dicotômico: tudo ou nada.

L.E.A.R.N.
LIFE-STYLE.
EXERCISE.
ATTITUDES.
RELATIONSHIPS.
NUTRITION.

ABCD`S
Activity increase.
Behavioral changes.
Cognitive restructuring.
Dietary modification.
Social support.

Modificação de hábitos
alimentares
Uma vez que uma dieta muito restritiva está
contraindicada, a redução de peso no TCAP é obtida
através de modificações graduais de hábitos
alimentares. São fornecidas informações sobre
nutrição para ajudar a paciente a fazer escolhas
adequadas de alimentos, com flexibilidade para evitar o
pensamento "tudo ou nada". São também
implementadas estratégias para controle de estímulos,
que consistem na diminuição da exposição da paciente
às condições que facilitam alimentação inadequada
como, por exemplo, diminuir a exposição a alimentos
que devem ser ingeridos em baixa frequência.

Aumento da Atividade Física
Estratégias para adesão à atividade física
incluem o estabelecimento de
modalidades de exercício que sejam
reforçadoras. O programa de atividade
física deve ser flexível, podendo-se incluir
uma combinação de exercícios diferentes
e, para alguns pacientes, a associação de
outras pessoas no programa. É
importante também avaliar situações que
poderiam dificultar a execução do
exercício e planejar antecipadamente
possíveis soluções.

Abordagem da autoestima
No TCAP há grande atenção aos estereótipos sociais
associados à obesidade e excessiva atenção ao
formato corporal, acompanhada de sentimentos de
vergonha e inferioridade. Alguns pacientes foram
ridicularizados em decorrência da obesidade e a
abordagem da auto-estima deve abranger este
aspecto, além dos já descritos para os demais TA.
Além disso, a paciente deve manter expectativas
realistas com relação à meta de peso, modificando as
crenças relacionadas a peso e formato corporal e
alcançando um equilíbrio entre auto-aceitação e
mudança.

Avaliação de eficácia
 A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do
que na BN. Encontramos relatos de redução da
frequência dos ECA, sem que venha acompanhada de
uma redução significativa do peso corporal. A
necessidade de associação de estratégias que sejam
dirigidas diretamente a redução do peso corporal já
foi ressaltada e sua utilização em geral obtém bons
resultados a curto-prazo, com dificuldades para
manutenção a longo prazo. A adição de
medicamentos pode reduzir a frequência dos ECA e a
perda de peso no curto prazo. Assim, a combinação
entre TCC e medicamentos parece representar um
campo promissor de pesquisa.

Principais características AN e
BN
 Especificidades:
1. Preocupações extremas com relação à forma e ao
peso corporais. Avaliação de autoestima quase
exclusivamente em termos de forma e peso.
2. Comportamentos destinados a controlar forma e
peso.
1. Dieta extrema.
2. Vômito auto-induzido.
3. Uso inadequado de laxantes e diuréticos.
4. Exercícios rigorosos(especialmente NA)
3. Episódios bulímicos(especialmente em BN)

Psicopatologia Geral
Variedade de sintomas depressivos e
de ansiedade.
Características
obsessivas(especialmente em AN).
Concentração deficiente.
Desempenho social comprometido.

Características clinicas da AN
e BN
1. As características da AN e BN parecem ser
secundárias a essas ideações supervalorizadas
com relação a forma e peso.
2. Algumas características da AN se devem a
“inanição”.
3. Muitas características da BN são uma resposta
psicológica secundária à perda de controle sobre o
consumo alimentar.

Terapia Cognitivo-Comportamental
na Clínica
Há vários parâmetros para o
encadeamento das fases da Psicoterapia,
que podem variar de acordo com:
o posicionamento teórico(a exemplo mais
comportamental do que cognitivo, racional
emotivo e etc.);
de acordo ao processo psicopatológico(uma
depressão com/sem verbalizações sobre
suicídio) e
mesmo pelas características do encontro do
psicoterapeuta com
paciente.(características do sexo e
personalidade).

Adaptação as Metáforas frente a
clínica
Sharp(1999)
Metáfora do
Reforço
Metáfora do
Déficits das
Habilidades
Sociais
Metáfora do
Desamparo
Aprendido
Metáfora da
Distorção
Cognitiva
Metáfora do
Auto-
Manejo
Metáfora da
Modelagem
Social
Avaliação Comportamental e Cognitiva

TCC e os Transtornos
Alimentares
A terapia cognitivo-comportamental
(TCC) é uma intervenção semi-
estruturada, objetiva e orientada para
metas, que aborda fatores cognitivos,
emocionais e comportamentais no
tratamento dos transtornos
psiquiátricos.

Primeira Consulta
Item Conteúdo
Rapport(5 minutos) Controle de Estímulos
Que trouxe você aqui?
(25 minutos)
Análise funcional rápida do
Problema em questão: quando
começou, melhorou, piorou, etc.
Situar-se no tempo e no espaço
para o surgimento do problema.
Resumo sobre o que o paciente
descreveu e apresentar o que a
terapia comportamental e
cognitiva.(10 minutos)
Pode ser usado material feito
previamente para leitura em casa.
Regras do atendimento – Contrato
terapêutico(5 minutos)
Pode ser usado material feito
previamente para leitura em casa.
Dúvidas e lição de casa.
(5 minutos)
Biblioterapia/Leitura. Inventários.
Lista de Queixas e Linha da Vida.

Fases Gerais da Psicoterapia
1. Primeiro atendimento.
2. Análise das queixas
1. Lista de queixas em período pré-determinado: 1 ou 2 anos.
2. Inventários: correção – talvez a necessidade do uso de testes
projetivos(alexithimia).
3. Diagnóstico e encaminhamentos específicos: especialidades
médicas(endocrinologista, psiquiatra) ou
paramédicas(nutricionista especialista em TA, personal trainner).
3. Coleta do histórico de vida.
1. Anamnese completa(focada na linha da vida).
2. Coleta de dados com pessoas significativas.
4. Psicoterapia propriamente dita;
1. Foco no vínculo e noção de transtorno para AN.
2. Foco no tratamento da disforia e quadro depressivo.

Inventários e testes
 BDI, Crenças Irracionais de Ellis, ISSL(Inventário de
Sinotmas de Stress Lipp(Casa do Psicólogo),
Inventário de Young(versão longa), Assertividade,
IHS(Inventário de Habilidade Sociais – Casal Del
Prette/Casa do Psicólogo), Escala do Sono,
Inventário do Medo(Wolpe).
 Escala de Alexithimia(Yoshida, E.)
 EAS-40.

Indicação bibliográfia para a
família
Ajude Seu Filho a
Enfrentar os
Distúrbios
Alimentares
James Lock

Princípios gerais
 Análise funcional dos
comportamentos.
 Modelagem constante;
aproximação sucessiva, do
mais fácil para o mais
complicado.
 Modelação: uso de exemplos
funcionais de
comportamentos.

Avaliação da BN
1. A natureza exata do problema do como o paciente a vê.
2. Psicopatologia específica.
a) Atitudes quanto à forma e ao peso
a) Grau de importância atribuída à foram e ao peso
b) Reação as mudanças de peso
c) Reação a comentários sobre aparência
d) Peso desejado
b) Hábitos alimentares
a) De fazer regimes
b) Episódios de ingestão excessiva
c) Senso de controle sobre o consumo alimentar
c) Métodos de controle de peso
a) Regimes
b) Vômito auto-induzido
c) Uso de diuréticos ou purgantes
d) exercícios

Foco da TCC
 Isto implica, para o terapeuta, na necessidade de
constante investigação, de reatualização permanente, na
medida em que sujeito e situações sofrem mudanças.

Avaliação BN
1. Psicopatologia geral
a) Sintomatologia neurótica, especialmente
sintomas depressivos e risco de suicídio
b) Funcionamento interpessoal
c) Autoestima, segurança e perfeccionismo
2. Circunstâncias sociais
3. Saúde física
a) Peso e histórico de peso
(PS: Conferir eletrólitos de pacientes que estão vomitando
ou tomando laxantes e diuréticos)

04 Pilares do Controle do
Stress
Atividade
Física
Alimentação
Equilibrada
Relaxamento Modificação
dos Pensamentos

http://www.psychiatry.ox.ac.uk/resear
ch/researchunits/credo/cbt_and_eating
_disorders

http://community.livejournal.com/proanor
exia

Bibliografia Recomendada
Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos
Psicológicos”, Artes Médicas, 1999;
Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”, Artes
Médicas, 1979/1997;
Carlat, Daniel – ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, Artmed,
2007.
Cordás, T. e Claudino, A. – Transtornos alimentares:
fundamentos históricos. In.:Rev. Bras.
Psiquiatria v.24 supl.3 São Paulo dez. 2002.
Dattilio, Freeman e Reinecke – “Terapia Cognitiva com
crianças e adolescentes: manual para prática clínica”.
Artmed, 1999.

Bibliografia Recomendada
 Duchesnea, M. e col. – “Terapia cognitivo-comportamental dos
transtornos alimentares”. In.:Rev. Bras. Psiquiatria v.24 supl.3 São
Paulo dez. 2002.
 Freeman, Dattilio e col. – “Estratégias cognitivo-comportamentais
para intervenção em crises: tratamento de problemas clínicos(Vol.
1)”, Editorial Psy II, 1995.
 Hawton, K. e col – “Terapia Cognitiva-Comportamental dos
Problemas Psiquiátricos – um guia prático”, Martins Fontes, 1997;
 Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e Record, 1992.

Bibliografia
Recomendada
 Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão,
desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.
 Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do transtornos de
personalidade: uma abordagem focada no esquema”.
ArtMed, 2003.

Livros, indicações para
leitura.

Transtornos alimentares 2014

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