O documento apresenta uma introdução à prática da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil, definindo termos como APS, Atenção Básica, Programa Saúde da Família e Medicina de Família e Comunidade. Também descreve a evolução histórica da APS em diversos países desde o século XIX e apresenta os princípios definidos na Declaração de Alma-Ata de 1978.

1. Atenção Primária Leonardo Cançado Monteiro Savassi [email_address] Introdução a Prática em Saúde da Família

2. Objetivos de hoje: Algumas definições Evolução histórica da APS Definição de APS Os princípios da APS

3. Definição de alguns termos (OU: vamos deixar claro do que estamos falando aqui…)

4. Definição de alguns termos APS : Atenção Primária a Saúde: “Atenção de primeiro contato. Continua, global e coordenada que se proporciona à população sem distinção de gênero, ou enfermidade, ou sistema orgânico” (B. Starfield). Atenção Básica : “ A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS) “interpretação oficial (brasileira) da APS, baseada no Programa Saúde da Família” (Aguiar)

5. Definição de alguns termos PSF: Estratégia que visa a reestruturação da APS do SUS. Equipes com no mínimo médico/ enfermeiro/ auxiliar de enfermagem/ 4 ACS que devem atender de forma integral a no máximo 800 famílias ou 4.000 pessoas. (MS). “ (...) reorganizar a prática da atenção à saúde e substituir o modelo tradicional . (...) ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde, de forma integral e contínua. (...)atendimento na unidade básica de saúde ou no domicílio. (...) Assim, esses profissionais e a população acompanhada criam vínculos de co-responsabilidade (DeCS)

6. Definição de alguns termos Médico de Família e Comunidade: “ Especialista Clínico da Integralidade” (SBMFC). “ Médico para a vida toda” (SBMFC). “ Especialidade médica reconhecida pelo CNRM desde 2001 (desde 1981 como MGC)” (CNRM) “ Médicos pessoais, responsáveis pela prestação de cuidados abrangentes e continuados a indivíduos independente da idade, sexo ou afecção. Prestam cuidados a indivíduos no contexto das respectivas famílias, comunidades e culturas, respeitando sua autonomia”. (WONCA)

7. Definição de alguns termos Médico Generalista: “O profissional médico que não se especializa em nenhuma área particular da medicina, não é sujeito à certificação de especialista e geralmente provê cuidados primários” (Gusso) Clínico Geral: Especialidade médica reconhecida pelo CNRM que trata de adultos e ocupa a maior parte do tempo em atividades intrahospitalares. É também conhecida como medicina interna” (CNRM) “ Especialidade médica voltada para o diagnóstico e tratamento das doenças dos sistemas de órgãos internos dos adultos” (sinônimo de clinica geral e medicina interna) (DeCS)

8. APS = atenção primária à saúde - “LUGAR” MFC = Medicina de Família e Comunidade – Especialidade Enfermeiro de Família – Especialidade PSF = Programa Saúde da Família – Estratégia/política de Estado ( Gusso 2005)

9. Evolução e consolidação da APS

10. Evolução Histórica da APS 1910 “Relatório Flexner”, Luta pelo ideário científico Medicina como ciência embasada. Define padrões de entrada, amplia para 4 anos a duração dos cursos de medicina; introdução do ensino laboratorial; estímulo à docência em tempo integral; expansão do ensino clínico, especialmente em hospitais ; vinculação das escolas médicas às universidades; ênfase na pesquisa biológica; vinculação da pesquisa ao ensino; estímulo à especialização médica ; controle do exercício profissional pela profissão organizada. ( Aguiar 2005) Abraham Flexner http://www.nndb.com/people/241/000115893

11. Alma-Ata (1977) vem de movimentos de valori- zação da APS em vários países, dentre eles: Alemanha 1847 “ A medicina é uma ciência social e a política nada mais é do que a medicina em grande escala.” Conceito da Medicina Social: Investigando epidemia de F. Tifóide em área rural da Prússia não recomendou soluções médicas, mas investimento na qualidade de vida através de “radical” reforma econômica, política e social; Delineamento inicial do conceito ampliado de saúde, de uma seara médica para um objeto da esfera política Rudolf Virchow http://clendening.kumc.edu/dc/pc/v.html ( Aguiar 2005)

12. Evolução Histórica da APS Rússia 1864 - Projeto “Zemstvo” (distrito) Assembléias distritais deliberativas compostas por nobres, donos de terra e trabalhadores rurais. Rede de centros de saúde em áreas rurais, criação de cargos e organizações sanitárias nas províncias Em 1872, o Zemstvo de Perm criou o cargo de médico sanitário, responsável por estudos para evitar surtos em suas áreas. Em 1885, o Zemstvo de Moscou criou o primeiro Instituto de Médicos Sanitários. A experiência sanitária dos Zemstvo foi ainda aperfeiçoada e levada adiante pelos bolcheviques na revolução de 1917 ( Aguiar 2005)

13. Evolução Histórica da APS Inglaterra 1920 Regionalização dos serviços de saúde com “Primary health centers” com serviços de medicina curativa e preventiva através de médicos generalistas. Hierarquização dos serviços: PHCs como porta de entrada para o restante do sistema = centros de saúde secundários, unidades de serviços suplementares e um hospital universitário (teaching hospital) A APS inglesa beneficia-se da relação simbiótica entre uma emergente camada de “general practitioners” e o NHS. Bertrand Dawson http://www.time.com/time/magazine/0,9263,7601300901,00.html ( Dawson Report, 1920)

14. Evolução Histórica da APS Inglaterra 1920 ( Dawson Report, 1920)

15. Evolução Histórica da APS China – 1965 Comitês Comunais Chineses promoviam campanhas de saúde, saúde ambiental, a realização de cuidados preventivos e tratamento. “ Médicos de pés descalços”, treinados a participar das atividades agrícolas, por proventos, e estreitar laços com a comunidade na qual viviam e trabalhavam. OMS queria divulgar essa experiência, mas não teve autorização do governo chinês que não a considerou suficientemente madura para ser divulgada. Isto não impediu a influência das idéias chinesas no delineamento da proposta de APS em Alma-Ata. ( Aguiar 2005)

16. Evolução Histórica da APS EEUU 1961 NEJM, “The Ecology of Medical Care” (White et al., 1961). Pouco conhecimento do processo de tomada de decisão pelo paciente – procurar o serviço de saúde, trata seu problema por vias alternativas ou ignora-o. Distribuição ecológica do uso dos serviços e das necessidades de saúde, não levada em conta na organização dos serviços de saúde ou treinamento profissional ( White, 1961 )

17. 1961 ( White, 1961 )

18. 2001 (Green , 2001 )

19. Fonte: Revista Radis (Fiocruz) n º 96 – Agosto de 2010.

20. Evolução Histórica da APS Canadá 1974 - Relatório Lalonde (1974): Conceito de Campo da Saúde (Health Field): ampliar a visão corrente de saúde, até então reduzida à existência de “bons serviços de atendimento médico”. Visão de saúde como conseqüência de características presentes em quatro categorias: estilo de vida, condições biológicas, ambiente e serviços de saúde. Reconhece fatores sociais, ambientais e estilos de vida como determinantes da saúde, lançando assim as bases do conceito de promoção de saúde como “uma estratégia eficaz para melhorar a saúde e a qualidade de vida” ( Lalonde, 1974 )

21. ALMA ATA 1977 FONTE: OPAS http://www.paho.org/english/dd/pin/almaata25.htm

22. Definição de APS Alma Ata (Cazaquistão)“Saúde para todos até o ano 2000”. “ Atenção Primária à Saúde é a assistência sanitária essencial baseada em métodos e tecnologias práticos, cientificamente fundados e socialmente aceitáveis, acessível a todos os indivíduos e famílias da comunidade, mediante sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar em todas e em cada uma das etapas de seu desenvolvimento, em um espírito de auto-responsabilidade e autodeterminação. ” (OMS, 1978)

23. Definição de APS Alma Ata: “personalização” da APS em cada país Apesar do caráter flexível da proposta, destacam-se ao menos oito ações elementares, cujas execuções seriam desejáveis: educação sobre os principais problemas de saúde e métodos para sua prevenção e controle; promoção da distribuição de alimentos e nutrição apropriada; abastecimento adequado de água potável e saneamento básico; assistência materno-infantil e planejamento familiar; imunização contra as principais doenças infecciosas; prevenção e controle das doenças endêmicas locais; tratamento adequado de doenças e traumatismos comuns; distribuição de medicamentos essenciais. (OMS, 1978)

24. Definição de APS Estratégia: compreende e afeta todo um sistema de saúde e toda a população à qual esse sistema deve servir, propondo resolver , ou minimizar, os problemas econômicos e gerenciais que permeiam os serviços de saúde, e lidando com formas apropriadas de gerenciamento dos recursos de saúde disponíveis para estimular ou causar impacto, eqüidade, eficiência e participação sociais, articulação intersetorial e cooperação com outras comunidades ou países que também compartilhem da mesma visão sobre APS.

25. Definição de APS Primeiro nível do sistema: complexo mas com baixa densidade tecnológica (≠ baixa complexidade) “ Focar a saúde em uma constelação de outros determinantes de saúde, como o meio social e físico além da enfermidade individual” (Barbara Starfield) Problemas mais comuns e menos definidos, pacientes devem ter acesso direto a uma fonte de atenção continuada ao longo do tempo. Problemas freqüentes (não simples) É menos intensiva em termos de capital e de trabalho e menos hierárquica, sendo portanto mais maleável e capaz de responder as necessidades sociais de saúde.

26. Princípios da APS Características Fundamentais Acessibilidade ; Longitudinalidade ; Integralidade; Coordenação Aspectos Derivativos Centrado na Família Competência Cultural Orientado para a Comunidade WONCA, 2002

27. Princípios do SUS: Os Princípios Doutrinários do SUS Universalidade de acesso; Eqüidade na assistência à saúde; Integralidade da assistência. Os Princípios Organizativos do SUS Controle Social (participação da comunidade); Descentralização político-administrativa; Regionalização/Hierarquização

28. Referencias Aguiar; Raphael AT. A construção internacional do conceito de atenção primária a saúde (APS) e sua influência na emergência e consolidação do sistema único de saúde no Brasil. UFMG: Dissertação, 2005. Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited . N Engl J Med. 2001 Jun 28;344(26):2021-5. Gusso; Gustavo F.D. Panorama da Atenção Primária à Saúde no Brasil e no mundo: informações e conceitos. USP: São Paulo, 2005. Palestra. Lord Dawson Of Penn Interim Report on the Future Provision of Medical and Allied Services. London: His majesty's stationery offlce 1920. Net. Cmd. 693 [http://www.sochealth.co.uk/history/Dawson.htm] Savassi, Leonardo C M. Princípios da APS. RMMFC HPRB: Betim, 2008. Palestra. White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care . N Engl J Med. 1961 Nov 2;265:885-92. WHO. Declaration of Alma-Ata . International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12. September 1978. WONCA. The European Definition Of General Practice / Family Medicine . Wonca Europe, 2002. 34 p. 2002