Aneurisma Cerebral

PETERSON XAVIER DA SILVA
MEDICO RESIDENTE NEUROCIRURGIA
HOSPITAL SANTA MARCELINA
ANEURISMA CEREBRAL
DR. PETERSON XAVIER DA SILVA
MEDPETERSON@HOTMAIL.COM

ANEURISMA CEREBRAL
• Aneurisma é a dilatação de um vaso sanguíneo que pode resultar
na formação de um divertículo.
• Deve-se a um enfraquecimento da parede vascular.

MEDPETERSON@HOTMAIL.COM TRATADO NEUROCIRURGIA SBN

FASES DA FORMAÇÃO ANEURISMATICA
• ESTRESSE HEMODINDÃMICO > DEGENERAÇÃO DA LAMINA ELASTICA INTERNA >
DILATAÇÃO DA PAREDE
• HIPERPLASIA INTIMA
• INFLAMAÇÃO E INFILTRAÇÃO DE MACROFAGOS
• RUPTURA
 A GENESE DA FORMAÇÃO ANEURISMATICA SE DEVE A UM PROCESSO
INGLAMATORIO LOCAL.

TIPOS ANEURISMA
• SACULARES
• FUSIFORMES
• DISSECANTES
• Quanto ao tamanho, eles podem ser classificados como pequenos (menores que 11 mm),
grandes (entre 11 e 24 mm) e gigantes (maiores que 25 mm).

TIPOS ANEURISMA
• SACULARES
o MAIS FREQUENTES
• FUSIFORMES
o RAROS, SEM RELAÇÃO DIRETA COM BIFURCAÇÕES
o MAIS FREQUENTES NA FOSSSA POSTERIOR.
• DISSECANTES
o CAUSADOS POR UMA LESÃO AGUDA DA LAMINA ELASTICA INTERNAARTERIAL
COM HEMORRAGIA INTRAMURAL, PODENDO OU NÃO HAVER CONEXAO COM A
LUZ ARTERIAL.

ANEURISMAS SACULARES
• Verdadeiros aneurismas.
• Divertículos arredondados:
• 85-95% localizados em bifurcações do Polígono de Willis.
• Saco aneurismático composto por camada intima e
adventícia.
• Saco aneurismático com thrombotic debris.

ANEURISMAS FUSIFORMES
• Aneurismas arterioscleróticos.
• Lesão da túnica média – resulta num estiramento e
elongação da parede vascular
• Afetam maioritariamente a artéria vertebro-basilar.
• Configurações gigantes e serpenteadas.
• Fluxo intraluminal é lento e turbulento.
• Podem formar trombos intraluminais.

ANEURISMAS DISSECANTES
• Acumulação de sangue na parede vascular devido a ruptura na
túnica intima e média.
• Causa estreitamento luminal e/ou oclusão.
• Normalmente são causados por trauma ou vasculopatia, contudo
podem ocorrer espontaneamente.
• Aneurismas dissecantes intracranianos são raros e afetam
principalmente a carótida interna ou a artéria vertebral.

AN. FAMILIAR
• 2 PARENTES DE PRIMEIRO GRAU
• PICO 30 – 40 ANOS (MAIS PRECOCE)
• RUPTURA PRECOCE
• MULHERES
• MAIOR INCIDÊNCIA DE ANEURISMA MULTIPLO
• MAIOR PRESENÇA DE AN ACM.
 INVESTIGAÇÃO COM EXAME NÃO INVASIVO: ANGIO TC OU ANGIORM

AN. FAMILIAR – DOENÇAS ASSOCIADAS
• ANEURISMA DISSECANTES
o ANEURISMA OU DISSECCAO DE AORTA TORACICA
o E. DANLOS.
o DISPLSIA FIBROMUSCULAR
o MARFAN
• FUSIFORME
o RIM POLICISTICO

AN. FAMILIAR – DOENÇAS ASSOCIADAS
TRATADO NEUROCIRURGIA SBN

TAMANHO
• Pequeno - <7mm
• Médio– 8-12mm
• Grande – 13-24mm
• Gigante - >25mm

LOCALIZAÇÃO DOS ANEURISMAS
Supratentorias
(85%)
Infratentoriais
(15%)
Carótida interna
(35%)
Comunicante
anterior (30%)
Cerebral média
(25%)

LOCALIZAÇÃO
• De acordo com o ISUIA
• Divisão em três grandes grupos
relacionando a localização do aneurisma
com a probabilidade de ruptura
• Baixa probabilidade – Aneurisma do
segmento cavernoso da artéria carótida
• Probabilidade intermédia –
• Aneurismas da circulação anterior
• Alta probabilidade – Aneurismas da
circulação posterior

RELAÇÃO TAMANHO X LOCALIZAÇÃO
Taxa cumulativa de ruptura em 5 anos relacionando o
tamanho e a localização do aneurisma
Tamanho
Localização
7- 12 mm 13- 24 mm > 25 mm
Segmento cavernoso
da arteria carotida-
baixa probabilidade
0% 3.0% 6.4%
Circulação anterior-
probabilidade
intermédia
2.6% 14.5% 40%
Circulação posterior-
alta probabilidade
14.5% 18.4% 50%

FATORES DE RISCO
• MODIFICAVEIS
o HAS
o OBESIDADE
o TABAGISMO
• NÃO MODIFICAVEIS
o IDADE
o SEXO (M>H)
o ETNIA
o HISTORIA FAMILIAR
o CARACTERISTICA DO ANEURISMA
(LOCALIZAÇÃO, TAMANHO, FORMA, HEMORRAGIA, COMPRESSÃO)

ALGORITMO

AVALIAÇÃO CLINICA

AVALIAÇÃO LIQUORICA

AVALIAÇÃO TOMOGRAFICA

• Em geral, a taxa de ressangramento é de 4% nas primeiras 24 horas, seguida de 1 a
2% ao dia pelos próximos 14 dias; 50% nos primeiros 6 meses; e, a partir d.aí, 3%
por ano.
• O International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery demonstrou a
superioridade do tratamento precoce do aneurisma ( oclusão em O a 3 dias) quando
comparado ao tratamento tardio (15 a 32 dias), em diminuir o risco de
ressangramento.
• Terapia antifibrinolítica: A última diretriz da AHA/ ASA, publicada em 2012, classifica
a utilização da terapia antifibrinolítica como Ila, ou seja, é sensata a administração
da terapia dentro do protocolo de estudo.
• Manter níveis de pressão arterial sistólica menor que 160 mmHG
RESSANGRAMENTO

• ICT é um diagnóstico de exclusão. Quando houver deterioração neurológica, causas como
hidrocefalia, hiponatremia, infecção e hemorragia devem ser excluídas e a instituição de terapia
hipertensiva ou tratamento endovascular, geralmente produzindo melhora clínica, confirmará o
diagnóstico de ICT.
• Pacientes comatosos, pode-se fazer uso do Doppler transcraniano.
• A presença de hemoglobina no espaço subaracnóideo é o fator mais importante no
desencadeamento do vasoespasmo e ICT
• Fatores de risco associados ao desenvolvimento de vasoespasmo:
o Hunt-Hess elevado (IV e V)
o Hipertensão arterial previa
o Tabagismo
o Vasoespasmo angiográfico precoce
o Idade jovem ( < 35 anos)
VASOESPASMO

• Da mesma forma que a hipovolemia deve ser evitada, também não há espaço para
terapia hipervolêmica profilática.
• Nimodipina, do momento da admissão até a alta hospitalar ou 21 dias, o que ocorrer
primeiro, é a única recomendação classe I, nível A do último manual de condutas da
AHA/ ASA.
• Nimodipina: Os estudos demonstraram que ela não tem benefício se iniciada após
72 horas do sangramento.
• Estatinas: Não demonstrou beneficio. Apesar de não haver indicação de iniciar
estatinas para pacientes vítimas de HSA, não se deve suspender a medicação se o
paciente já faz uso prévio dela.
VASOESPASMO PREVENÇÃO

• Terapia do triplo H: hipertensão, hipervolemia e hemodiluição
• Dos três componentes, o mais benéfico é a hipertensão que age aumentando a
oxigenação e o fluxo sanguíneo cerebral
• O objetivo inicial deve ser o de elevar a pressão arterial média (PAM) em 20% dos
valores basais.
• Se tal medida falha, aumentos sequenciais de 10% deverão ser realizados até que
haja resposta clínica, ou quando for atingida uma pressão arterial sistólica de 220
mmHg ou diastólica de 120 mmHg.
• Se após 6 a 12 horas de terapia do triplo-H não houver melhora clínica, indica- se a
abordagem endovascular
VASOESPASMO TRATAMENTO

• Convulsão: Atentar para possibilidade de ressangramento
• Hiponatremia: Ocorre em ate 50% dos pacientes e pode ser causa de convulsão e
diminuição do nível de consciência. Ocorre principalmente por SIADH ou SCPS.
• Alterações cardiovasculares
• Hipertermia (principalmente nas primeiras 72 horas)
OUTROS SINTOMAS

ISUIA
• TTO CRURGICO
o > 7MM
o HSA PREVIA
o AN. SINTOMATICO
• ANEURISMA DE COP E CIRCULAÇÃO POSTERIOR MAIOR RISCO.
• A publicação do estudo cooperativo internacional (International Cooperative Study on the
Timing of Aneurysm Surgery), um estudo prospectivo epidemiológico, porém não
randomizado, demonstrou não haver diferença em termos de resultados clínicos entre os
pacientes tratados precocemente (O a 3 dias) e tardiamente (15 a 32 dias).

ISUIA
• Pacientes com menos de 60 anos, com história familiar, vítimas de hemorragia
prévia, com aneurismas maiores que 7 mm devem ser tratados desde que não
apresentem morbidade significativa.
• Aneurismas menores que 5 mm em pacientes assintomáticos, que não
apresentaram ruptura prévia de outro aneurisma e não têm história familiar de
aneurisma, devem ser cuidadosamente avaliados para se definir por tratamento
cirúrgico ou expectante
• Idade do paciente, morfologia do aneurisma e localização devem ser levadas em
consideração na decisão terapêutica.

CIRURGIA X EMBOLIZAÇÃO

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