trauma_craenioencefalico_e_raquimedular_cervical.pdf

PROF. DR. NELSON SAADE
SUPERVISOR PS NEURO EMERGÊNCIAS FCMSCSP
COORDENADOR DEPARTAMENTO TRAUMA E TERAPIA INTENSIVA SBN
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
TRAUMA RAQUIMEDULAR CERVICAL
CURSO CONTINUADO DE CIRURGIA GERAL DO CAPÍTULO DE
SÃO PAULO DO COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES

DISCIPLINA DE NEUROCIRURGIA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO
INTRODUÇÃO
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES
AVALIAÇÃO
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO

• LESÕES DIFUSAS - Lesão axonial difusa
- Tumefação cerebral
- Hemorragia subaracnóidea traumática
• LESÕES FOCAIS - Contusão cerebral
- Hematoma intra-parenquimatoso
- Hematoma epidural
- Hematoma subdural

• Avaliação neurológica
• História
- Idade
- Mecanismo do trauma
- Sintomas associados
- Tempo decorrido
- Intoxicação exógena
- Doenças associadas

• Mecanismo do trauma
Trauma fechado
- Alta velocidade ( ac. automobilístico)
- Baixa velocidade ( queda, agressão )
Trauma penetrante
- Ferimento por projétil de arma de fogo
- Outros ferimentos penetrantes

• Inspeção
- Escalpe (FCC, escoriações, hematoma subgaleal)
- Crânio ( deformidades,sinais do Guaxinim e de Battle)
- Fístulas (otoliquorréia, rinoliquorréia)
- Otorragia, hemotímpano
- Lesões de nervos cranianos

• Inspeção

• Sinal do guaxinim (fratura de base do crânio)

• Sinal de Battle (fratura de base do crânio)

Paralisia facial periférica – Fratura transversal temporal

• Escala de Coma de Glasgow
• Resposta Motora
• Resposta Verbal
• Abertura Ocular

• Resposta Motora
Obedece ordens 6
Localiza estímulo 5
Flexão inespecífica 4
Decorticação 3
Descerebração 2
Ausente 1

• Resposta verbal
Consciente orientado 5
Desorientado 4
Palavras desconexas 3
Sons incompreensíveis 2
Ausente 1

• Abertura Ocular
Espontânea 4
Solicitação verbal 3
Estímulo doloroso 2
Ausente 1

• Exame pupilar
- Formato (opacidade, cirurgia)
- Simetria (trauma direto,D.M. )
- Fotorreatividade (prótese,amaurose)

• Exame pupilar - Anisocoria

Tamanho da pupila Fotoreatividade Interpretação
Midríase unilateral Ausente ou mínima Compressão do III devido
herniação tentorial
Midríase bilateral Ausente ou mínima Perfusão cerebral inadeq.
Por compressão bilat. III
Midríase unilateral ou igual Reação cruzada
(Marcus-Gunn)
Lesão do nervo óptico
Miótica bilateral Pode ser difícil determinar Drogas (opíaceos),lesão
Pontina,encefalop.metab.
Miótica unilateral Preservada Lesão simpática (bainha
carotídea )

• Diagnóstico
• Radiografia simples de crânio
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
• Ressonância magnética

• Radiografia simples de crânio

• Tomografia computadorizada

• Ressonância magnética

• Tratamento
• T.C.E. > causa de mortalidade no trauma
multissistêmico
• Pac. T.C.E inconsciente P.I.C em 40%
• PIC 50% óbitos
• Tratamento efetivo da H.I.C. mortalidade

• Tratamento
• Medidas iniciais
• Atendimento pré-hospitalar adequado
• Transferência pra centros de referência
• Evitar lesões secundárias(hipóxia/hipotensão)

• Tratamento
• I.O.T./I.N.T. quando E.C.Gl < 9
• Evitar hipoxemia < 90% saturacão
• Evitar hiperventilação profilática
• Manter PCo2 33-37 mmhg

• Tratamento
• Acesso venoso para reposição volêmica
• Evitar hipotensão PAS < 90 mmHg
• Manter PPC 60-70mmHg
• Solução cristalóide isotônica/Sol hipertônica

• Tratamento
• Posicionamento dec. 30º / posição neutra
• Evitar hipo/hiperglicemia
• Distúrbios hidroeletrolíticos ( hiponatremia )
• Evitar / tratar hipertermia

• Monitoração multimodal
• Pressão intracraniana
• Temperatura cerebral
• Fluxo sanguíneo cerebral
• Pressão parcial de oxigênio no tecido cerebral
• Pressão de perfusão cerebral
• Doppler transcraniano
• Microdiálise

• Tratamento
Medidas específicas
• Hiperventilação
• Evitar uso profilático
• Moderada 30-35 mmHg ( evitar P.P.C. )
• Melhora do edema hiperêmico

• Tratamento
• Uso de solução hipertônica
• Solução salina hipertônica 7,5%
• T.C.E. grave com H.I.C.
• Evita hipotensão PAS > ou= 90mmHg,
melhora P.P.C.

• Tratamento
• Uso de barbitúricos
• Grau de evidência como diretriz
• 10-15% T.C.E. graves tem HIC refratária
• Coma barbitúrico em pacientes
hemodinamicamente estáveis

• Tratamento
• Uso de anticonvulsivantes
• Não recomendado para profilaxia de crises tardias
• Indicado para prevenção de crises precoces ( até 7d)
• Frequência 4-25% fatores de risco: hematomas,contusão
cortical, afundamento de crânio, lesão penetrante,E.C.Gl <10
• Fenitoína e carbamazepina

• Tratamento
• Hipotermia
• Hipotermia moderada 32-33 graus celsius
• Proteção cerebral, T.C.E graves
• Complicações: sepsis, arritmias

• Tratamento
• Uso de esteróides
• Contra-indicado no tratamento de T.C.E.
• Maior incidência de hemorragias e infecções
• Sem benefício, independente do tipo ou dose

• Hematoma epidural

• Hematoma sub-dural agudo

• Hematoma subdural agudo

TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
• 3 a 25% das lesões medulares ocorrem após
trauma multissistêmico

Dist r ibuiç ão per c ent ual da
et io l o gia do t r auma
45
22
14
14
5 Acidente automobilístico
Quedas
Esportes
Violência/Armas de fogo
Outros

Prancha Longa

Dor ou rigidez
Presença de déficit neurológico
Alteração do nível de consciência
Evidência de uso de drogas ou intoxicação
Outros traumas com mecanismo de distração
Critérios de Imobilização

- Dor: cefaléia occipital,lombalgia,dor sacral
e mandibular
- Desconforto
- Aumento da PIC
- Escaras
- Risco de broncoaspiração
Complicações da imobilização

Escala de Frankel
ASIA (American Spine Injury Association)
Índice motor de neurotrauma de Lucas e Ducker
Escala Sunnybrook
Escala de Botsford
Escala de Yale
Escala de NASCIS
IMSOP

-
 Avaliação - Força muscular (M.R.C )
 Grau 0 - plegia ausência de tônus muscular
 Grau 1 - tônus muscular presente
 Grau 2 - movimentação no plano
 Grau 3 - vence a gravidade sem resistência
 Grau 4 - vence a gravidade contra resistência
 Grau 5 – força muscular normal

Avaliação - Sensibilidade

-
 Escala ASIA ( modificada de Frankel)
A- Completa: Perda função motora /sensibilidade inclusive segm S4/S5
B- Incompleta: Apenas sensibilidade preservada abaixo do nível
neurológico até segm. S4/S5
C- Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico
força muscular < grau 3
D- Incompleta: Função motora preservada abaixo do nível neurológico
força muscular > ou = à 3
E- Normal: Funções motora e sensibilidade sem alterações

-
 Mecanismos de trauma
 Flexão
 Extensão
 Compressão axial
 Rotação
 Misto

Critérios de instabilidade

 Mecanismo de lesão
 Lesão primária - ferimentos penetrantes
- fraturas
- compressões
- S.C.I.W.O.R.A
 Lesão secundária - lesão vascular
- hipoperfusão

Diagnóstico radiológico
Radiografia simples ( AP, perfil, transoral)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Ressonância magnética

Radiografia simples

Tomografia computadorizada

Ressonância Magnética

• Tratamento
• Clínico - imobilização
- medicamentoso
• Cirúrgico - descompressão
- fixação
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

• Retirada colar

• Tratamento medicamentoso
• NASCIS I, II e III
3 a 8 horas 30 mg/kg do peso corporal em “bolus”
5,4 mg/kg/h nas próximas 48 horas
• Gangliosídeo GM 1
300mg inicial e 100 mg/d por 56 dias após metilprednisolona
• Mesilato de tirilazade
• Naloxone

• Tratamento cirúrgico

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