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1. 12.3 Antiparkinsonianos
A doença de Parkinson idiopática é distúrbio neurológico progressivo, caracterizando-se por
degeneração de neurônios dopaminérgicos da substância negra e por inclusões neuronais conhecidas como
corpúsculos de Lewy. As manifestações clínicas da doença resultam do desequilíbrio entre neurotransmissores,
o qual é induzido pela degeneração de neurônios dopaminérgicos nigroestriatais. Com isso, há redução de
modulação da dopamina estriatal e, conseqüentemente, exacerbação da modulação colinérgica, indutora das
alterações motoras. O objetivo de tratamento é aumentar a estimulação dopaminérgica ou reduzir a estimulação
colinérgica ou glutamatérgica, restabelecendo o equilíbrio dos neurotransmissores. Para alcançar o primeiro
aspecto, usam-se agonistas diretos dopaminérgicos (bromocriptina, pergolida, lisurida, pramipexol, ropinirol,
cabergolina, apomorfina), precursor de dopamina (levodopa), inibidores da catabolização da dopamina
(inibidores da monoamina oxidase B, como selegilina, e da catecol-O-metiltransferase, como entacapona e
tolcapona) e amantadina que aumenta a liberação de dopamina dos terminais intactos e inibe a sua recaptação.
Fármacos antimuscarínicos usados em doença de Parkinson (biperideno, triexifenidil, benztropina, orfenadrina e
prociclidina) opõem-se ao excesso de efeitos colinérgicos centrais. O tratamento não evita a progressão da
doença, mas melhora a qualidade de vida e diminui a morbidade associada. Os medicamentos têm efeitos
adversos consideráveis que se confundem com manifestações de doenças comuns em idosos. A gravidade do
quadro e o estágio da doença determinam a escolha dos Antiparkinsonianos, bem como a decisão de usar
monoterapia ou fármacos em associação72.
Sintomas que se assemelham à doença de Parkinson aparecem em outros distúrbios neurológicos que
não respondem aos Antiparkinsonianos. Medicamentos, como os antipsicóticos, induzem alterações motoras
similares às do Parkinson idiopático.
O tratamento é sintomático e não deve ser iniciado a não ser quando as manifestações prejudicam
significativamente as atividades diárias73. Neuroproteção, evitando a progressão da doença, seria meta
desejada, mas ainda não evidenciada com nenhum antiparkinsoniano de uso corrente ou outros fármacos
testados72. Para tratamento, a escolha do medicamento inicial mais adequado deve considerar estágio da
doença, sintomas presentes, idade do paciente, outros medicamentos em uso e potenciais efeitos adversos do
fármaco a ser selecionado.
Biperideno é anticolinérgico a ser utilizado como terapia inicial, especialmente quando tremor é a
manifestação predominante. No entanto, possui vários efeitos adversos, especialmente manifestos nos
pacientes mais idosos74. Por via intramuscular, oferece rápido alívio dos sintomas em praticamente todos os
pacientes.
Levodopa + carbidopa é uma associação sinérgica. Levodopa é precursor de dopamina central e
periférica. Na periferia, a conversão é feita pela dopa-descarboxilase circulante. A inibição enzimática por
carbidopa ou benserazida diminui a conversão periférica, fazendo com que maior concentração de levodopa
circulante chegue ao sistema nervoso central. Isso exige menores doses de levodopa e reduz os efeitos
adversos decorrentes da dopamina periférica. A introdução da levodopa produziu benefícios clínicos para
praticamente todos os pacientes e reduziu-lhes a mortalidade. Levodopa é o fármaco mais eficaz no controle
dos sintomas da doença de Parkinson, especialmente rigidez e bradicinesia. Sugere-se que levodopa possa ser
tóxica para neurônios da substância negra e que aumente a progressão da doença, sem haver, porém,
evidências para apoiar tal hipótese. O maior problema no tratamento com levodopa consiste no aparecimento
de flutuações motoras e discinesias associadas a uso prolongado. Pacientes mais jovens são mais vulneráveis
ao aparecimento desses sintomas75. As complicações motoras são mais comuns nos pacientes jovens do que
nos mais velhos. Entretanto, existem algumas circunstâncias nas quais é preferível iniciar o tratamento
sintomático com levodopa, ao invés de fazê-lo com agonistas dopaminérgicos. Idade é fator a ser considerado:
em pacientes acima de 70 anos, em que o risco de flutuação é menor, levodopa pode ser a escolha inicial. A
presença de co-morbidades pode também determinar a seleção inicial. Havendo prejuízo cognitivo, levodopa
torna-se a primeira escolha74,75. Levodopa padrão é igualmente eficaz à levodopa de liberação lenta na melhora
dos sintomas motores. O emprego dessa última forma farmacêutica, teoricamente, visando a obtenção de
estimulação mais continuada de receptores da dopamina, não reduz a taxa de complicações motoras após
cinco anos em relação ao tratamento com a apresentação padrão de levodopa. A adição de agonistas
dopaminérgicos à levodopa aumenta o grau de controle de sintomas de pacientes em fases avançadas da
doença. Levodopa-carbidopa também é indicada em síndrome das pernas inquietas, normalizando os
movimentos periódicos das pernas durante o sono e melhorando a qualidade do sono de pacientes
comprometidos. Também é eficaz em distonia responsiva a DOPA, doença genética com início em infância ou
adolescência e penetrância maior no sexo feminino.