O documento contém informações de saúde e histórico de atividade física de um paciente. Inclui dados pessoais, médicos, questionários sobre aptidão física e limitações, além de medições antropométricas e de desempenho cardiorrespiratório.

1. Anamnese Núcleo de Educação Física
Nome:
Dados
Data Nascimento:
Pessoais
Sexo:
Endereço:
Telefones:
Dados
E-mail:
Cadastrais
ESF de Referência:
ACS:
Profissão:
Dados de
Horas de trabalho diário:
Trabalho
Turno:
Dados de Saúde
PERGUNTA ESPECIFICAÇÃO
Realizou consulta
clínica nos últimos 6
meses para prática de
atividade física?
Sente dor no peito,
tontura ou falta de ar
durante o esforço?
( ) Sim ( )Não
Faz uso de
Tipo:
medicamentos?
Dosagem diária:
Sexo:
Idade:
Hereditariedade:
Presença de fatores de Colesterol:
risco para Hipertensão:
desenvolvimento de Diabetes:
doença cardiovascular Obesidade:
Tabagismo (quantidade diária):
Bebida de álcool:
Sedentarismo:
Qual?
Presença de doenças Tempo?
Tratamento:
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2. Realizou ou irá realizar alguma cirurgia?
Cirurgias Qual (tipo)?
Quando?
Limitações ósteo- Lesões ou fraturas prévias?
articulares Local:
Limitações músculo- Lesões prévias?
articulares Local:
Está grávida?
Tempo de gestação:
Gravidez/Gestações Tempo da última Gravidez:
Nº de Gestações:
Nº de Filhos:
Qualidade do sono:
Horas de sono por noite:
Sono
Presença de apneia (ronco):
Insônia:
Prática de Exercício Físico
Já praticou atividade física regular?
Qual?
Experiência Prévia Duração:
Frequência:
Está parado(a) a quanto tempo:
Pratica alguma atividade física?
Qual?
Experiência atual
Há quanto tempo:
Frequência:
Qual o objetivo com a prática regular de
exercício físico?
Objetivos
Que tipo de exercícios que mais gosta?
Preferências
Que tipo de exercícios que não gosta?
Dias da semana:
Tempo disponível Turno:
Horas:
Observações
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3. Questionário de Prontidão para Atividade Física (Q-PAF)
Nº Questão Resposta
Seu médico já mencionou alguma vez que
você possui um problema do coração e lhe
01 ( ) Sim ( ) Não
recomendou que só fizesse atividade física
sob supervisão médica?
Você sente dor no tórax quando realiza
02 ( ) Sim ( ) Não
atividade física?
Você sentiu dor no tórax quando estava
03 ( ) Sim ( ) Não
realizando atividade física no último mês?
Já perdeu o equilíbrio por causa de tonturas
04 ( ) Sim ( ) Não
ou alguma vez perdeu a consciência?
Possui algum problema ósseo ou articular
05 que poderia ser agravado com a prática de ( ) Sim ( ) Não
atividade física?
Seu médico está prescrevendo uso de
06 medicamentos para sua pressão arterial ou ( ) Sim ( ) Não
coração?
Conhece alguma outra razão pela qual você
07 ( ) Sim ( ) Não
não deveria praticar atividade física
Obs: Se houver ao menos uma resposta SIM é recomendável uma
avaliação médica antes de iniciar a prática de exercícios físicos
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4. Questionário de Avaliação de Limitação da Mobilidade
Item Grau de Limitação
( )Não tem dificuldade
Normalmente tem dificuldade pra
( )Tem pequena dificuldade
sentar, tomar banho ou ir ao
( )Tem grande dificuldade
banheiro?
( )Não consegue
Normalmente tem dificuldade pra ( )Não tem dificuldade
correr, levantar objetos pesados, ( )Tem pequena dificuldade
praticar esportes ou realizar trabalhos ( )Tem grande dificuldade
pesados? ( )Não consegue
( )Não tem dificuldade
Normalmente tem dificuldade para
( )Tem pequena dificuldade
empurrar mesa ou realizar consertos
( )Tem grande dificuldade
domésticos?
( ) Não consegue
( )Não tem dificuldade
Normalmente tem dificuldade para ( )Tem pequena dificuldade
subir ladeira ou escada? ( )Tem grande dificuldade
( )Não consegue
( )Não tem dificuldade
Normalmente tem dificuldade para ( )Tem pequena dificuldade
abaixar-se, ajoelhar-se ou curvar-se? ( )Tem grande dificuldade
( )Não consegue
( )Não tem dificuldade
Normalmente tem dificuldade para ( )Tem pequena dificuldade
andar mais do que um quilômetro? ( )Tem grande dificuldade
( )Não consegue
( )Não tem dificuldade
Normalmente tem dificuldade para ( )Tem pequena dificuldade
andar cerca de cem metros? ( )Tem grande dificuldade
( )Não consegue
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5. Nome:
Idade: Data teste: ESF:
Medidas e Avalições
Massa Corporal:
Estatura:
Massa Gorda:
% Gordura
Massa Magra:
Antropometria
% Massa Magra:
Circunferência
Abdominal:
Circunferência de
pescoço:
Pressão arterial:
Respostas FC de repouso:
Cardiovasculares de FCmáx estimada:
repouso FC basal:
FC de reserva:
Tempo total do teste:
Distância Total:
Velocidade máxima:
VO2 Máx (ml.kg-1min-1):
FC repouso pré-teste:
FC máxima:
Respostas de FC pós-teste 1’:
desempenho e FC pós-teste 2’:
cardiorrespiratórias ao FC pós-teste 3’:
Teste de Esforço FC pós-teste:
Máximo Lac. repouso:
Velocidade no LLac:
Lac Máximo:
Lac Recuperação:
SSE máx:
P.A. pré-teste:
P.A. pós-teste:
Interrupção do teste por:
Obs:
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6. Tabelas de Referência
Variável Índice
% gordura Masculino: 12 a 15%
% Gordura Feminino: 20 a 25%
Equação Usada Petroski 1995
Circunferência Abdômen Feminino: 80cm risco aumentado 88cm muito
aumentado
Circunferência Abdômen Maculino: 94cm risco aumentado 103 muito
aumentado
FCR=FCmax-FCbasal FC basal: mensurada 3 a 4 min após
acordar (ainda na cama)
TABELAS COM OS ÍNDICES DO CONSUMO DE OXIGÊNIO
População Volume de Oxigênio
Classificação Vo2 Absoluto (litro/min) Vo2 Relativo (ml/kg/min)
Cardíacos gravemente enfermos 1 (l/mim) 16 a 18 (ml/kg/min)
Cardíacos moderadamente enfermos 1 a 2 (l/mim) 18 a 22 (ml/kg/min)
Sedentários baixa capacidade física 2,1 a 3,3 (l /mim) 23 a 29 (ml/kg/min)
Sedentários média capacidade física 2,1 a 3,3 (l /mim) 30 a 39 (ml/kg/min)
Ativos treinados maior 3,4 (l /mim) maior 40 (ml/kg/min)
Atletas de alto nível 6 (l /mim) 80 (ml/kg/min)
Fonte: Yazbek & Battistella, 1994
Nível de Aptidão Física do American Heart Association - AHA
Para Mulheres - Vo2 max em ml(kg.min)
Idade Muito Fraca Fraca Regular Boa Excelente
20 – 29 - 24 24 - 30 31 - 37 38 - 48 > 49
30 – 39 - 20 20 - 27 28 - 33 34 - 44 > 45
40 – 49 - 17 17 - 23 24 - 30 31 - 41 > 42
50 – 59 - 15 15 - 20 21 - 27 28 - 37 > 38
60 – 69 - 13 13 - 17 18 - 23 24 - 34 > 35
Nível de Aptidão Física do American Heart Association - AHA
Para Homens - Vo2 max em ml(kg.min)
Idade Muito Fraca Fraca Regular Boa Excelente
20 – 29 -25 25 - 33 34 - 42 43 - 52 > 53
30 – 39 -23 23 - 30 31 - 38 39 - 48 > 49
40 – 49 -20 20 - 26 27 - 35 36 - 44 > 45
50 – 59 -18 18 - 24 25 - 33 34 - 42 > 43
60 – 69 -16 16 - 12 23 - 30 31 - 40 > 41
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