Fadiga e estresse

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QUESTIONÁRIOS DE GESTÃO DA FADIGA
Anexo 03 - PGS 006145 - Diretrizes de Gestão da Fadiga pelos Alertas da Telemetria
Ideal que o empregado preencha e assine os questionários conforme a sequência; e, posteriormente, os mesmos
sejam analisados pelo Médico do Trabalho que vai relatar sua percepção no documento base de avaliação ou
relatório médico.
QUESTIONÁRIO 01 – AVALIAÇÃO DO SONO / BERLIM / ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
Nome da empresa:
Data:
/ /
Sexo: Idade:
M F anos
Leia as afirmativas abaixo e marque SIM ou NÃO:
1. Eu sinto sono durante o dia, mesmo quando eu durmo bem durante a noite
Sim Não
2. Eu fico muito irritado quando eu não consigo dormir
Sim Não
3. Costumo acordar durante a noite e tenho dificuldade para voltar a dormir
Sim Não
4. Geralmente demoro para adormecer.
Sim Não
5. Costumo acordar muito cedo e não consigo dormir novamente
Sim Não
6. Tenho uma sensação / desconforto nas pernas durante a noite
Sim Não
7. Minhas pernas movem-se frequentemente durante a noite
Sim Não
8. Eu às vezes acordo sufocado(a).
Sim Não
9. Meu parceiro ou minha parceira diz que ronco
Sim Não
Categoria 1 - BERLIM
1. Você ronca?
Sim Não Não sei
2. Seu ronco é:
Pouco mais alto que sua respiração? Tão mais alto que sua respiração?
Mais alto do que falando? Muito alto que pode ser ouvido nos quartos próximos?
3. Com que frequência você ronca?
Praticamente todos os dias 3–4 vezes por semana
1–2 vezes por semana Nunca ou praticamente nada
4. O seu ronco incomoda alguém?
Sim Não
5. Alguém notou que você para de respirar enquanto dorme?
Praticamente todos os dias 3–4 vezes por semana
1–2 vezes por semana Nunca ou praticamente nada

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Categoria 2 - BERLIM
1. Quantas vezes você se sente cansado ou com fadiga depois de acordar?
Praticamente todos os dias 3–4 vezes por semana
1–2 vezes por semana Nunca ou praticamente nada
2. Quando você está acordado você se sente cansado, fadigado ou não sente bem?
Praticamente todos os dias 3–4 vezes por semana
1–2 vezes por semana Nunca ou praticamente nada
3. Alguma vez você cochilou ou caiu no sono enquanto dirigia?
Sim Não
Categoria 3 - BERLIM
4. Você tem pressão alta?
Sim Não Não sei
ESCALA DE SONOLÊNCIA DE EPWORTH
Qual a probabilidade de você cochilar ou dormir, e não apenas se sentir cansado nas seguintes situações?
Considere o modo de vida que você tem levado recentemente. Mesmo que você não tenha feito algumas destas
coisas recentemente, tente imaginar como elas o afetariam.
Escolha o número mais apropriado para responder cada questão.
Situação
Nenhuma
chance de
cochilar
Leve chance
de cochilar
Chance
moderada de
cochilar
Alta chance
de cochilar
Sentar e ler 0 1 2 3
Assistir à TV 0 1 2 3
Ficar sentado, sem fazer nada, em um local público 0 1 2 3
Ficar sentado, por uma hora, como passageiro em
um carro
0 1 2 3
Deitar à tarde para descansar 0 1 2 3
Sentar e conversar com outra pessoa 0 1 2 3
Sentar, em silêncio, depois do almoço (sem
ingestão de álcool)
0 1 2 3
Em um carro parado no trânsito por alguns
minutos
0 1 2 3
Contagem de pontos (somatório das respostas assinaladas acima):
Assinatura do empregado (Questionário 01):

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QUESTIONÁRIO 02 - PERFIL SÓCIO CULTURAL
Nome da empresa: Data:
/ /
Sexo: Idade:
M F anos
Marque apenas uma opção nas questões abaixo:
1. Qual a sua religião?
Católica Evangélica Espírita Outra Sem religião
2. Qual seu estado civil?
Solteiro(a) Casado(a) Divorciado(a) Viúvo(a)
3. Onde e como você mora atualmente?
Em casa ou apartamento, com minha família
Em casa ou apartamento, sozinho(a)
Em quarto ou cômodo alugado, sozinho(a)
Em habitação coletiva: hotel, república, alojamento, pensionato, etc.
Outra situação
4. Quantos(as) filhos(as) você tem?
Um(a) Dois(duas) Três Quatro ou mais Não tenho filhos(as)
5. O principal responsável pelo sustento da sua família é:
Seu pai Sua mãe Um irmão Seu cônjuge Um parente Você
6. Você consome bebidas alcoólicas?
Sim Não
7. Se sim, quantas vezes por semana você consome bebidas alcoólicas? Se não, deixe em branco.
1 vez 2 vezes 3 vezes Mais de 3 vezes
8. Você fuma?
Sim Não
9. Você considera sua alimentação saudável?
Sim Mais ou menos Não
10. Você tem dificuldades de se alimentar na região (estado/cidade/bairro) onde você mora?
Sim Mais ou menos Não
11. Você pratica alguma atividade física?
Não Sim – Qual e com qual frequência:
12. Você faz uso contínuo de algum medicamento?
Não Sim – Qual:
Assinatura do empregado (Questionário 02):

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QUESTIONÁRIO 03 – QUALIDADE E CAPACIDADE DO TRABALHO (QCT)
Nome da empresa: Data:
/ /
Sexo: Idade:
M F
1. Quanto tempo trabalha na empresa e qual sua função?
Tempo: Função:
2. Há quanto tempo trabalha com esta atividade (experiência)?
3. O sistema de pausa é satisfatório para refeição e para o descanso?
Refeição: Sim Não Descanso: Sim Não
4. É realizado algum tipo de exercício físico ou relaxamento no trabalho?
Sim Não
5. O ambiente é satisfatório quanto a iluminação, ventilação, temperatura e ruído?
Iluminação: Sim Não
Temperatura: Sim Não
Ventilação: Sim Não
Ruído: Sim Não
6. Você gosta do que faz atualmente?
Sim Mais ou menos Não
7. Está satisfeito com a empresa?
Sim Mais ou menos Não
8. Qual é a principal exigência do seu trabalho?
Física Mental Física e Mental
9. Você se sente estressado no trabalho?
Muito Mais ou menos Pouco Nem um pouco
10. Atualmente você sente algum tipo de dor no corpo? Marque as opções correspondentes com os locais da dor (se NÃO, deixe em
branco):
Cabeça
Ombros
Braços
Cotovelos
Punhos e mãos
Peito/Tórax
Bacia/Quadril
Coxas
Pernas
Tornozelos e pés
Nuca/Cervical
Costas/Dorso
Antebraços
Joelhos
Coluna
11. Suponha que sua capacidade de trabalho vá de um valor de 0 a 10 pontos. Assinale o número que melhor representa sua capacidade
atual para o trabalho:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Estou incapaz
para o trabalho
Estou em minha melhor
capacidade para o trabalho
12. Você aproveita sua vida fora do trabalho?
Sempre Quase sempre Às vezes Raramente Nunca
13. Você se vê exercendo seu trabalho atual daqui a dois (02) anos?
Sim Não – Por quê?
14. Você tem se sentido cheio de esperança para o futuro?
Continuamente Quase sempre Às vezes
Assinatura do empregado (Questionário 03):