Primeira parte, de três, da palestra sobre Osteoporose da Dra. Priscila Faggiano e Dra. Fabiana Gonzales.

1. Vitamina D
e
cálcio
Reflexões sobre a suplementação
Dra. Priscila Faggiano
Dra. Fabiana Gonzalez

2. Absorção e metabolismo
Vitamina D
e
cálcio
Aporte nutricional

3. O que é vitamina ?

4. Vitamina é
substância requerida pelo organismo
em pequenas quantidades,
que não sendo produzida por ele,
que não sendo produzida por ele
é obtida através da alimentação

5. Vitamina D
Substância lipossolúvel
chamada colecalciferol
Seu precursor é uma espécie de colesterol
sintetizado naturalmente na pele
e convertido pela ação dos raios solares
(radiação ultravioleta)

6. Vitamina D
Nos mamíferos, constitui mais um
hormônio do que uma vitamina
hormônio
Em condições ideais
de exposição solar é provável que
não seja necessária na dieta

7.
Vitamina D
Quando obtida dos alimentos,
é absorvida no intestino delgado
A bile é essencial
A bile
à sua absorção adequada

8. Vitamina D
Principal via de excreção é a bile
pequena porcentagem encontrada na urina
Após absorção,
sua meia­vida no plasma é de 19 a 25h
Mas,é armazenada em depósitos de gordura
por períodos prolongados

9.
A ativação da
Vitamina D
no organismo
no organismo

10. Vitamina D
Vitamina D
Seja proveniente da dieta
ou sintetizada pelo organismo,
precisa ser modificada (fígado e rins)
para se tornar biologicamente ativa
Seu principal metabólito ativo
chama­se calcitriol

11. O calcitriol (Vitamina D ativa)
juntamente com o PTH (paratormônio)
são hormônios fundamentais
ao metabolismo ósseo
Eles dão início a uma cascata de eventos
dão início
chamada remodelagem óssea

12. Remodelagem óssea
Processo fisiológico contínuo de
reabsorção e neoformação
reabsorção neoformação
do osso
O osso saúdável está em constante turn­over
e apresenta equilíbrio nestes dois aspectos

13. A redução dos níveis plasmáticos de:
redução
# Cálcio
# Vitamina D
# Fosfato
estimulam a atividade de enzimas
que ativam a Vitamina D
ativam
O aumento ou excesso dos níveis plasmáticos de:
aumento excesso
# Cálcio
# Vitamina D
# Fosfato
inibem ou anulam enzimas
inibem
que ativam a Vitamina D
ativam

14.
A redução dos níveis plasmáticos de:
redução
# Cálcio
# Vitamina D
# Fosfato
estimulam a transcrição genética
estimulam
e a secreção de PTH
O aumento ou excesso dos níveis plasmáticos de:
aumento excesso
# Cálcio
# Vitamina D
# Fosfato
inibem ou anulam a transcrição genética
inibem
e a secreção de PTH

15. Esta é a chave de funcionamento
de todo o organismo
Biofeedback
Toda vez que interferimos inadvertidamente
nesta autorregularem
podemos ter mais prejuízos do que benefícios

16. Reflexão
Certamente, a suplementação de Vitamina D e cálcio
interfere na autorregulagem da ativação da Vitamina D
Será que a reposição de Vitamina D e cálcio
não inibe a conversão da Vitamina D plasmática
em sua fração ativa
(esta sim necessária à saúde da massa óssea)?

17. A Vitamina D
na alimentação
A Vitamina D é rara nas fontes de alimentos
humanos
Ao observarmos a natureza, isto parece
estar em conformidade com a definição de que
não é necessária na dieta,
por ser hormônio, “produzido endogenamente”

18. A Vitamina D na alimentação
É encontrada em pequenas quantidades :
# manteiga 56UI/100g
# ovos 52UI/100g
# fígado de boi 16 UI/100g
É encontrada em grandes quantidades no óleo de fígado
de peixes como lambari, bacalhau, arenque e atum
# arenque defumado 120UI/100g
# sardinhas em lata 272 UI/100g
# atum em lata 236 UI/100g
#óleo de fígado de bacalhau 10.000 UI/100g

19. Reflexão
Esses peixes, de alto mar e águas frias,
são importantes na alimentação de povos
que moram em regiões climáticas onde não há
exposição solar durante uma parte do ano.
É este o caso de um país tropical, como o Brasil?

20. Recomendações nutricionais
de Vitamina D
Não existe consenso científico
sobre o consumo ideal de Vitamina D
A determinação das necessidades orgânicas
de Vitamina D não é corroborada por
medidas clínicas

21. Recomendações nutricionais
de Vitamina D
A cota dietética recomendada para lactentes
e crianças é de 400UI ou 10 mcg
A base dessa dose é a de que
sua quantidade se aproxima daquela de uma
colher de chá (5mL) de óleo de fígado de bacalhau,
colher de chá (5mL) de óleo de fígado de bacalhau
durante muito tempo considerado seguro e efetivo
na prevenção do raquitismo

22.
Recomendações nutricionais
de Vitamina D
Baseando­se no fato de que os adultos necessitam
de menos Vitamina D do que lactentes, a dose para
adultos foi arbitrariamente estabelecida em 200UI.
O uso de 400UI de Vitamina D para pacientes idosos
também baseia­se nos mesmos princípios arbitrários.

23. Reflexão
Em geral, as tabelas de recomendação
de ingestão de Vitamina D
invariavelmente apresentam uma observação
no rodapé
Obs: na ausência de exposição adequada ao sol

24. O metabolismo
do cálcio

25. 2% do corpo humano é constituído de cálcio
e destes 99% estão nos ossos e dentes
A matriz óssea é formada basicamente
pelo depósito de cristais de cálcio,
fósforo e magnésio
1% do cálcio corporal encontra­se fora do osso
Sua concentração no plasma é infinitamente
superior àquela presente no interior das células

26. As principais funções do cálcio extracelular (plasmático) são:
extracelular (plasmático)
­ excitação e contração muscular
­ transmissão sináptica
­ agregação plaquetária
­ coagulação
­ secreção hormonal
As principais funções do cálcio intracelular são:
intracelular
­ segundo mensageiro intracelular
­ divisão celular
­ mobilidade celular
­ contração muscular
­ secreção
­ transporte transmembrana

27. Do cálcio não depositado em ossos e dentes:
­ 50% encontra­se na forma ionizada
­ 40% está ligado à proteínas (albumina)
­ 10% circulam em complexos com fosfato e citratos.
Só o cálcio ionizado sofre a interferência
de hormônios (Vitamina D e PTH)
O objetivo do sistema homeostático do cálcio é manter
níveis constantes de cálcio ionizado no fluido extracelular
níveis constantes de cálcio ionizado
para o caso de necessidade de cálcio
nas células, ossos e excreção renal.

28. O cálcio não é sintetizado no organismo
e por isso deve ser adquirido na dieta
O cálcio é absorvido predominantemente
no duodeno, e em quantidades
no duodeno
menores no jejuno e íleo
O cálcio é excretado principalmente pelos rins
excretado principalmente pelos rins

29. O PTH e a Vitamina D (biologicamente ativa – calcitriol) são
PTH calcitriol
sensíveis a alterações muito pequenas nos níveis de cálcio
e regulam sua absorção no intestino, sua excreção no rim
e sua deposição no osso
Na ausência de calcitriol a absorção de cálcio ocorre apenas
de modo pasivo (10%) e é pouco eficiente
O calcitriol, junto com o PTH, promove o transporte ativo do cálcio
Fisiologicamente são absorvidos 30% do cálcio da alimentação
Se houver pouco cálcio na dieta, o calcitriol pode
aumentar sua absorção para 90%

30. Recomendações nutricionais de cálcio
Homens e mulheres > 50 anos – 1200 mg/dia
Dietas com reduzido teor de cálcio estimulam a produção
de calcitriol e PTH, o que aumenta absorção intestinal
e reduz a excreção renal do íon.
Este mecanismo de autorregulagem tem um limite,
que gira em torno de 400mg/dia
como o mínimo imprescindível para o organismo
Abaixo deste limite há necessidade de suplementação

31. O cálcio na alimentação
O cálcio é encontrado em
­ laticínios
­ vegetais de folhas escuras
(couve, brócolis, almeirão, mostarda, nabiça, agrião,..)
­ sementes (castanha do pará, amêndoas, gergelim)
sementes
­ sardinha, salmão
­ ostras, moluscos bivalves
­ leguminosas (soja, feijão)
leguminosas
­ ovos, cereais e frutas

32. Teor de cálcio nos alimentos
­ Leite de vaca – 270mg/100g
­ Iogurte – 130 mg/100g
­ Queijo de Minas ­ 600mg/100g
­ Queijos processados (gorgonzola, emental) – 700mg/100g
­ Queijo Tofu – 260 mg/100g
­ Alfafa ­ 530mg/100g
­ Folhas de couve cozidas – 360mg/100g
­ Folhas de hortelã – 190mg/100g
­ Agrião – 170mg/100g
­ Coentro ­ 120mg/100g
­ Acelga – 115mg/100g
­ Sardinha, manjuba e badejo ­ 200mg/100g
­ Castanha do pará – 180mg/100g
­ Farinha de aveia crua – 150mg/100g
­ Amêndoas ­ 100mg/100g

33. Biodisponibilidade do cálcio
Biodisponibilidade do cálcio
A biodisponibilidade de um nutriente
A biodisponibilidade de um nutriente
pode ser definida como a taxa
de aproveitamento real do mesmo
pelo organismo frente à oferta
dietética ou suplementar

34. Fatores que afetam
a absorção e
a biodisponibilidade
do cálcio dietético

35. Ácido oxálico ou oxalato
Presente no espinafre, na batata doce e no feijão
Torna o cálcio insolúvel e facilmente excretável
Existem maneiras de se reduzir
o teor de oxalato dos alimentos
Ferver os alimentos ricos nesta substância
e descartar a água de cocção

36. Consumo excessivo de sal
Cálcio e sódio compartilham do mesmo sistema de transporte
no túbulo renal proximal
Ingestão alta de sódio aumenta
excreção de sódio e cálcio urinário
Essa perda de cálcio urinário é responsável
por 50% na variabilidade da retenção de cálcio
O uso prolongado de alto teor de sódio pode acarretar perda
de 7.5 a 10% das reservas de cálcio num período de 10 anos

37. Consumo excessivo de proteínas
Aumenta a excreção de cálcio
Cada grama de proteína metabolizada aumenta
os níveis de cálcio urinário em 1.75mg
ou seja, se uma pessoa dobrar a quantidade protéica de sua
dieta vai aumentar em 50% sua excreção urinária de cálcio
A proteína que mais influencia nesta perda urinária
é a proteína animal, pois apresenta alto teor
de aminoácidos sulfurados

38. Dieta rica em lipídeos
Particularmente triglicerídeos
(ovos, nata, manteiga, carnes gordas e leite integral)
e ácidos graxos saturados de baixo peso molecular
formam sabões insolúveis com o cálcio dietético,
aumentando sua excreção fecal

39. Consumo excessivo de
# refrigerantes
# embutidos e carnes conservadas
# queijos fortes
# molhos industrializados
# pães
# massas de farinhas brancas
Fazem­nos absorver muito fósforo,
mineral que inibe a absorção de cálcio
se estiver em maior proporção

40. Consumo excessivo de
# cafeína
# álcool
# cigarros
Afetam a absorção de cálcio

41. Pessoas alérgicas e intolerantes ao leite
ou cujo organismo não digere a lactose
Absorverão pouco cálcio
mesmo que o seu consumo de laticínios seja grande
A deficiência de lactase é uma condição que
se desenvolve ou se acentua com a idade
Por isso, a reeducação alimentar
e o consumo de outras fontes de cálcio
como folhas verde­escuras, sementes, soja e peixes
é essencial

42. Pouca acidez gástrica
A acidificação adequada do bolo alimentar
aumenta a absorção e a biodisponibilidade do cálcio,
que é solúvel no PH ácido e precipita­se no alcalino
Dçs que cursam com deficiência de ácido clorídrico (gastrite atrófica)
e tratamentos com drogas que inibem a secreção de ácido clorídrico
ou aumentam o PH gástrico impedem a absorção de cálcio
# Antiácidos – bicarbonato de sódio, hidróxido de alumínio.
# Antiácidos
# Antagonistas de receptors H² – cimetidina, ranitidina, famotidina.
# Antagonistas de receptors H²
# Inibidores da bomba de próton – omeprazol, lansoprazol, etc...
# Inibidores da bomba de próton

43. Uso de antibióticos
Alteram a absorção intestinal por destruição da flora
Promovem má absorção de
# carboidratos
# Vitamina B12
# cálcio
# ferro
# magnésio
# cobre
e inibem a síntese protéica

44. Uso de glicocorticóides
Interferem na absorção de cálcio
Antagonizam a atividade
do metabólito ativo da Vitamina D
Inibem a ação dos osteoblastos,
promovendo o adelgaçamento ósseo

45. Uso de diuréticos de alça
(furosemida)
Aumentam muito a excreção de cálcio e magnésio
Uso de diuréticos tiazídicos
Apesar de inibirem a excreção urinária de cálcio,
cronicamente depletam as reservas de magnésio, mineral
fundamental para a deposição de cálcio na matriz óssea

46. Uso de hormônios tireoidianos
Se o hipotireoidismo franco pode favorecer
a osteoporose, o uso inadvertido de levotiroxona
pode acelerar o processo de perda óssea
Por isso, em pacientes idosos com valor de TSH
acima da normalidade, porém sem sintomas clínicos
e sem outras alterações laboratoriais
(particularmente dislipidemia)
deve­se considerar com cuidado o uso da reposição

47. Uso de anticonvulsivantes
# hidantoínicos ­ fenitoína (Hidantal)
# hidantoínicos ­ fenitoína
# barbitúricos ­ fenobarbital (Gardenal)
# barbitúricos ­ fenobarbital
Reduzem os efeitos endógenos da Vitamina D

48. Falta de estrogênio
Diminui a absorção de cálcio
e acelera a perda óssea
No entanto, os riscos potenciais da reposição hormonal
a contra­indicam no tratamento da osteopenia/ osteoporose
O uso de compostos a base de soja constitui
excelente fonte de cálcio biodisponível
Trabalhos demonstram que uso da proteína isolada da soja
(isoflavonas – 80mg) parece reduzir o grau de osteoporose

49. Reflexão
Populações asiáticas, que apresentam
quase nenhum consumo de laticínios
e alta ingestão de compostos fermentados de soja,
peixes e legumes
apresentam reduzidos índices de osteopenia/osteoporose
se comparadas a populações caucasianas
com alto insumo de leite e derivados

50. Falta de atividade física
Cientificamente, não está diretamente
relacionada à absorção da cálcio
Porém, a prática regular de exercícios (ao ar livre)
# incentiva a exposição solar
# estimula a remodelagem óssea saudável
(ou seja, com a deposição de cristais de cálcio,
fósforo e magnésio em sítios adequados)
# reduz o estresse

51. Reflexão
Baseados nestes dados,
# Deficiências nutricionais
# Orientação nutricional equivocada
# Falta de exposição solar
# Falta de atividade física
# Uso de polifarmácia
São fatores importantes que reduzem a absorção de cálcio
e/ou inibem a ação da fração ativa da Vitamina D
e contribuem grandemente para o risco de osteopenia/osteoporose

52. Reflexão
A chave para a prevenção da
osteopenia/osteoporose
pode se encontrar
na educação para a saúde e
no uso consciente e racional de medicamentos

53.
Agradecemos
sua presença!!!