Disfunção eréctil e iatrogenia
Fortunato Barros
Frederico Ferronha
Consulta de Andrologia
Hospital S. José
FISIOLOGIA DA ERECÇÃO

Psiquismo
normal
Apropriada
função do SN

Função
eréctil
normal
Ambiente
endócrino
adequado

Adequa...
ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
Estruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernoso
ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
Anatomia vascular
Artérias
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Eixo hipogastro-pudendocavernoso
Importância da art. pudenda
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ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
Neuroanatomia
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Sistemas autónomo e somático
Centros do SNC
FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Mecanismo
Hemodinâmico
(corporo-veno-oclusivo)
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Dilatação arterial,
relaxamento dos
sinusóides e v...
FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Função eréctil normal
Factores circulatórios
• Suficiente aporte arterial
• Correcta veno-oclusão
FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
Neocortex

Função eréctil normal
Factores neurológicos
• Integridade dos núcleos
nervosos cerebrais
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FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
GnRH

Função eréctil normal
Factores hormonais
• Integridade do eixo hipotálamo-hipófise-testículo
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Regulação Neuroendócrina
Integridade dos feixes vasculo-nervosos
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
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Duas hipóteses:


Uma baseada em alterações estruturais

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Alterações metabólicas

Alterações estruturais
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eréctil
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Factores
Pró-erécteis
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Etiologia da D.E

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Vasculogénica – 70%
Farmacológica – 10%
Cirúrgica – 10%
Neurológica – 5%
Endocrinológica – ...
Mecanismos da D.E iatrogénica

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Induzidas por drogas
Traumas cirúrgicos
Traumas psicológicos
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Inibidores da dopamina
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D.E. induzida por drogas

Endocrinológica
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Hiperprolactinémia
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D.E. induzida por drogas
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Antipsicóticos, anti-depressivos (tricíclicos,
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D.E. induzida por drogas

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Álcool
Tabaco (nicotina)
Drogas de abuso
• Cocaína, heroína, metadona
• Marijuana
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D.E. por trauma cirúrgico
Neurogénica
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D.E. por trauma cirúrgico

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Arteriogénica
Cirurgia vascular
By-pass (30%)

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Factores de risco
- HTA;Tabaco
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D.E. por trauma cirúrgico
Venogénica-Cavernosa
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Presença ou desenvolvimento de largos canais venosos

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D.E por trauma psicológico
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Medo
Ansiedade
Depressão
Perda de auto-estima
Alteração da auto-imagem
Etc.
Abordagem diagnóstica
HISTÓRIA CLÍNICA

- Alterações da Líbido
- Disfunção Eréctil (primária, secundária)
- Alterações Eja...
Abordagem diagnóstica
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Rotinas laboratoriais
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Tratamento da DE iatrogénica
Estratégia
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Tratamento da DE pós cirurgia
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Estratégia
Aplicação cuidada da técnica cirúrgica
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DE pós Cirurgia pélvica
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“Fisioterapia peniana”
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IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana
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Modalidades terapêuticas
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 Sildenafil (Viagra®)
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Estímulo sexual adequado
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Eficácia
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Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do
IIEF na maioria dos estudos publica...
Inibidores da 5-PDE
Taxa de satisfação
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Martin-Morales et al, Eur Urol 2007

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Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE
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Terapêutica intracavernosa
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 Falência dos inibidores da 5-PDE
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I.I.C na DE iatrogénica
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Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas)
Dor peniana -14%
Fibrose peniana- 2.15%
Taxa de...
Indicação:

- Pós-PR
- Pós-explante de prótese
- Pós cirurgia vascular do pénis
- Trauma medular; diabetes
- Opção do doen...
PRÓTESES DO PÉNIS
Características comuns

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Dois cilindros, intracavernoso e produção de rigidez
PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS

AMS 650

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PRÓTESES HIDRÁULICAS
TIPO - 2 COMPONENTES

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Prótese peniana
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Tamanho do pénis
Taxa de reparação
Sensibilidade
Ejaculação
Destreza manual
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Prótese peniana

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Intra-operatório
Perfuração da uretra
Crossover crural (25%)
Perfuração crural
proximal

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Prótese peniana
Infecção da Prótese
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Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e
diabetes (HbA1>11%)
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Prótese peniana
Resultados
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Satisfação
- Doente- 80-90%
- Parceira- 70-80%
Taxa de reparação
- Aos 5 anos- 5-10%
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Disfunção eréctil e iatrogenia

  1. 1. Disfunção eréctil e iatrogenia Fortunato Barros Frederico Ferronha Consulta de Andrologia Hospital S. José
  2. 2. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO Psiquismo normal Apropriada função do SN Função eréctil normal Ambiente endócrino adequado Adequada circulação do pénis
  3. 3. ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS Estruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernoso
  4. 4. ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS Anatomia vascular Artérias   Eixo hipogastro-pudendocavernoso Importância da art. pudenda acessória Veias  Sistema superficial, intermédio e profundo
  5. 5. ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS Neuroanatomia   Sistemas autónomo e somático Centros do SNC
  6. 6. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO Mecanismo Hemodinâmico (corporo-veno-oclusivo)  Dilatação arterial, relaxamento dos sinusóides e venocompressão
  7. 7. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO Função eréctil normal Factores circulatórios • Suficiente aporte arterial • Correcta veno-oclusão
  8. 8. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO Neocortex Função eréctil normal Factores neurológicos • Integridade dos núcleos nervosos cerebrais • Integridade do centro mecânico medular S2-S4 • Integridade da condução nervosa periférica Hipotálamo N. préopticos Hipocampo D10-L3 Plexo hipogástrico S2-S4 Nervos esplancnicos Nervo pudendo Pénis
  9. 9. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO GnRH Função eréctil normal Factores hormonais • Integridade do eixo hipotálamo-hipófise-testículo • Bons níveis de testosterona circulante • Adequada concentração tecidular de androgéneos + FSH + + LH + Tubo seminal Célula Leydig + Espermatogénese + Testosterona -
  10. 10. Regulação Neuroendócrina Integridade dos feixes vasculo-nervosos + Aporte vascular adequado    NO VIP PGE1  Diminuição do cálcio intracelular  Relaxamento do músculo liso/tecido eréctil cavernoso      Vias centrais e periféricas  - Via cAMP  - Via cGMP-NO Papel dos neurotransmissores Canais de iões (K e Ca) Fosfodiesterases Gap junctions
  11. 11. FISIOPATOLOGIA DA D.E. Duas hipóteses:  Uma baseada em alterações estruturais  Outra baseada em alterações metabólicas
  12. 12. FISIOPATOLOGIA DA D.E. Alterações metabólicas Alterações estruturais     Alterações a nível do tecido eréctil Relação músculo liso / tecido conjuntivo Importância de substâncias sintetizadas pelo músculo liso trabecular Alterações neurovasculares  Desequilíbrio entre os factores pró-erécteis (promovem o relaxamento da musculatura lisa)  e factores “anti-erécteis” (promovem a contractilidade da musculatura lisa)
  13. 13. FISIOPATOLOGIA DA ERECÇÃO Factores Pró-erécteis         NO VIP Acetilcolina NANC Prostaglandina E1 Dopamina Oxitocina Serotonina Factores “Anti”-erécteis        Noradrenalina Adrenalina Endotelina 1 Prostanóides Encefalina,GABA Serotonina Prolactina
  14. 14. Etiologia da D.E       Vasculogénica – 70% Farmacológica – 10% Cirúrgica – 10% Neurológica – 5% Endocrinológica – 4% Traumatológica – 1%
  15. 15. Mecanismos da D.E iatrogénica    Induzidas por drogas Traumas cirúrgicos Traumas psicológicos
  16. 16. DE induzida por drogas       Serotoninérgicos Inibidores da dopamina Simpaticolíticos centrais Simpaticomiméticos periféricos Anticolinérgicos Hormonais
  17. 17. D.E. induzida por drogas Endocrinológica       Hipogonadismo (hiper / hipogonadotrófico) Hiperprolactinémia Hipertiroidismo; Hipotiroidismo Diabetes Hiperestrogenismo Outras
  18. 18. D.E. induzida por drogas  Antipsicóticos, anti-depressivos (tricíclicos, inibidores da MAO, inibidores serotonínicos)   Ansiolíticos Antihipertensores (bloqueadores beta, diuréticos, simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares, bloqueadores dos canais de cálcio)     Diuréticos (tiazidas e espironolactona) Drogas cardiovasculares Bloqueadores H2 Antineoplásicos , antiandrogénios e outros
  19. 19. D.E. induzida por drogas    Álcool Tabaco (nicotina) Drogas de abuso • Cocaína, heroína, metadona • Marijuana • Anfetaminas • Barbitúricos
  20. 20. D.E. por trauma cirúrgico Neurogénica  Lesões centrais- Neurocirúrgico (D. Parkinson, AVC, tumor e epilesia do lobo frontal).  Lesões medulares- ortopédico e neurocirúrgico (trauma, hérnia discal, tumores)  Neuropatias periféricas- vascular e ortopédico  Lesão nervosa (plexo sagrado e nervo cavernoso) cirurgia geral e urologia (ressecção abdomino-perineal (60%), prostatectomia radical (60-80%), RTU-P, U.I, cistoprostatectomia radical), radioterapia, BT, CT
  21. 21. D.E. por trauma cirúrgico  Arteriogénica Cirurgia vascular By-pass (30%)  Factores de risco - HTA;Tabaco - Dislipidémia - Diabetes - Contusão perineal - Trauma pélvico - RT pélvica
  22. 22. D.E. por trauma cirúrgico Venogénica-Cavernosa  Presença ou desenvolvimento de largos canais venosos  Traumatismo e cirurgias do pénis (albugínea) Alterações microestruturais dos corpos erécteis  Neuropraxia (Relaxamento deficiente do músculo liso trabecular)  Shunts venosos adquiridos (Tratamento de priapismo)
  23. 23. D.E por trauma psicológico       Medo Ansiedade Depressão Perda de auto-estima Alteração da auto-imagem Etc.
  24. 24. Abordagem diagnóstica HISTÓRIA CLÍNICA - Alterações da Líbido - Disfunção Eréctil (primária, secundária) - Alterações Ejaculatórias
  25. 25. Abordagem diagnóstica         Rotinas laboratoriais Doseamentos hormonais Avaliação cardio-vascular Teste de injecção intra-cavernosa de fármacos vasoactivos Rigidometria peniana /nocturna Eco-doppler peniano Cavernosometria Cavernosografia
  26. 26. Tratamento da DE iatrogénica Estratégia      Descontinuação das drogas implicadas Substituição por drogas menos tóxicos Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.
  27. 27. Tratamento da DE pós cirurgia   Estratégia Aplicação cuidada da técnica cirúrgica Mapeamento nervoso intraoperatório “CaverMap” (baixa especificidade)       Ampliação do campo cirúrgico Enxerto nervoso Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Medidas de reabilitação sexual precoce Instituição de tratamentos dirigidos para a DE
  28. 28. DE pós Cirurgia pélvica Reabilitação sexual “Fisioterapia peniana”    IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana 61% de respostas satisfatórias IIC de PGE + sildenafil Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil Aumenta a amplitude e duração das erecções nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose
  29. 29. Tratamento da DE iatrogénica Modalidades terapêuticas       Terapêutica farmacológica Injecção intracavernosa MUSE Dispositivo de vácuo Cirurgia de revascularização Prótese peniana
  30. 30. Inibidores da 5 - PDE  Actualmente:  Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis:  Sildenafil (Viagra®)  Tadalafil (Cialis®)  Vardenafil (Levitra®) Terapêutica de primeira linha
  31. 31. Inibidores da 5-PDE Aspectos relevantes      Farmacocinética Estímulo sexual adequado Efeito vasodilatador dose-dependente Interferência do álcool e dos alimentos Contra-indicação: nitratos e dadores de NO
  32. 32. Inibidores da 5-PDE Eficácia    Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do IIEF na maioria dos estudos publicados Má resposta em 30-35% dos doentes Resultados sobreponíveis entre os agentes
  33. 33. Inibidores da 5-PDE Taxa de satisfação  40-58% de taxa de satisfação Martin-Morales et al, Eur Urol 2007  74% de taxa de satisfação nas companheiras Montorsi e Althof, 2004  47% de taxa de abandono   Custo Factores psicosociais  Perda de interesse  Perda da companheira  Problemas conjugais
  34. 34. Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE    Mais frequentes: Cefaleias, tonturas, rubor facial, dispepsia e congestão nasal Raros: dores lombares e alts visuais Taxa de abandono entre 3 e 4% •Pico nas primeiras duas semanas •Cedem com o uso continuado
  35. 35. Inibidores da 5-PDE        Precauções Inibidores das proteases (anti-retrovirais) Inibidores do Citocrómio P450 Idosos com insuficiência hepática e renal Hipotensores (alfa-bloqueantes) e antiarritmicos Doentes com risco de priapismo Retinite pigmentosa Grupos de risco cardiovascular
  36. 36. Inibidores da 5-PDE Segurança cardiovascular    Doentes com antecedentes cardiovasculares  O factor mais importante é se há contraindicação para a actividade sexual Estratificação dos doentes em grupos de risco.  Ex. critérios de Princeton Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de morte súbita. Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de esforço, em doentes com angina estável Jackson et al, Int J Clin Pract 2002 Jackson et al, J Sex Med 2006
  37. 37. Terapêutica intracavernosa  Considerada terapêutica de segunda linha  Falência dos inibidores da 5-PDE  Intolerância aos mesmos
  38. 38. I.I.C na DE iatrogénica      Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas) Dor peniana -14% Fibrose peniana- 2.15% Taxa de abandono- 40% Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes psiquiátricos e doentes com risco de priapismo
  39. 39. Indicação: - Pós-PR - Pós-explante de prótese - Pós cirurgia vascular do pénis - Trauma medular; diabetes - Opção do doente Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e 50% aos 2 anos Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémico Efeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos primeiros 24 meses após a cirurgia 32% de taxa de utilização
  40. 40. PRÓTESES DO PÉNIS Características comuns  Dois cilindros, intracavernoso e produção de rigidez
  41. 41. PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS AMS 650 DURA II ACCUFOR M
  42. 42. PRÓTESES HIDRÁULICAS TIPO - 2 COMPONENTES TIPO - 3 COMPONENTES
  43. 43. Prótese peniana          Discutir Tamanho do pénis Taxa de reparação Sensibilidade Ejaculação Destreza manual Estado mental Decisão partilhada Selecção cuidada do doente Irreversibilidade do procedimento      Preparação Urinocultura Lavagem dos genitais Tricotomia no bloco Profilaxia AB Solução antiséptica
  44. 44. Prótese peniana    Intra-operatório Perfuração da uretra Crossover crural (25%) Perfuração crural proximal       Pós-operatório Problemas mecânicos Extensão/Extrusão do cilindro Hipermobilidade da glande Aneurisma/encurvamento Encurtamento Infecção (1-3%)
  45. 45. Prótese peniana Infecção da Prótese    Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e diabetes (HbA1>11%) Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos) Tratamento: - Remoção, AB e reinserção aos 6 meses - Medida de salvação (AB com solventes; peróxido de hidrogénio; reinserção imediata)
  46. 46. Prótese peniana Resultados   Satisfação - Doente- 80-90% - Parceira- 70-80% Taxa de reparação - Aos 5 anos- 5-10% - Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a prótese)
  47. 47. OBRIGADO

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