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Disfunção eréctil e iatrogenia
Fortunato Barros
Frederico Ferronha
Consulta de Andrologia
Hospital S. José
FISIOLOGIA DA ERECÇÃO

Psiquismo
normal
Apropriada
função do SN

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eréctil
normal
Ambiente
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adequado

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do pénis
ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
Estruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernoso
ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
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Artérias




Eixo hipogastro-pudendocavernoso
Importância da art. pudenda
acessória

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

Sistema superficial,
intermédio e profundo
ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS
Neuroanatomia



Sistemas autónomo e somático
Centros do SNC
FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
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Hemodinâmico
(corporo-veno-oclusivo)


Dilatação arterial,
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• Suficiente aporte arterial
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nervosos cerebrais
• Integridade do centro
mecânico medular S2-S4
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nervosa periférica

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N. préopticos
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D10-L3

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S2-S4

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Nervo pudendo

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FISIOLOGIA DA ERECÇÃO
GnRH

Função eréctil normal
Factores hormonais
• Integridade do eixo hipotálamo-hipófise-testículo
• Bons níveis de testosterona
circulante
• Adequada concentração
tecidular de androgéneos

+
FSH

+

+
LH

+

Tubo seminal Célula Leydig

+

Espermatogénese

+

Testosterona

-
Regulação Neuroendócrina
Integridade dos feixes vasculo-nervosos
+ Aporte vascular adequado




NO
VIP
PGE1



Diminuição do cálcio intracelular



Relaxamento do músculo liso/tecido
eréctil cavernoso








Vias centrais e periféricas
 - Via cAMP
 - Via cGMP-NO
Papel dos neurotransmissores
Canais de iões (K e Ca)
Fosfodiesterases
Gap junctions
FISIOPATOLOGIA DA D.E.
Duas hipóteses:


Uma baseada em alterações estruturais



Outra baseada em alterações metabólicas
FISIOPATOLOGIA DA D.E.
Alterações metabólicas

Alterações estruturais








Alterações a nível do tecido
eréctil
Relação músculo liso /
tecido conjuntivo
Importância de substâncias
sintetizadas pelo músculo
liso trabecular
Alterações neurovasculares



Desequilíbrio entre os
factores pró-erécteis

(promovem o relaxamento da
musculatura lisa)


e
factores “anti-erécteis”
(promovem a contractilidade da
musculatura lisa)
FISIOPATOLOGIA DA ERECÇÃO

Factores
Pró-erécteis









NO
VIP
Acetilcolina
NANC
Prostaglandina E1
Dopamina
Oxitocina
Serotonina

Factores
“Anti”-erécteis








Noradrenalina
Adrenalina
Endotelina 1
Prostanóides
Encefalina,GABA
Serotonina
Prolactina
Etiologia da D.E








Vasculogénica – 70%
Farmacológica – 10%
Cirúrgica – 10%
Neurológica – 5%
Endocrinológica – 4%
Traumatológica – 1%
Mecanismos da D.E iatrogénica





Induzidas por drogas
Traumas cirúrgicos
Traumas psicológicos
DE induzida por drogas







Serotoninérgicos
Inibidores da dopamina
Simpaticolíticos centrais
Simpaticomiméticos periféricos
Anticolinérgicos
Hormonais
D.E. induzida por drogas

Endocrinológica







Hipogonadismo (hiper / hipogonadotrófico)
Hiperprolactinémia
Hipertiroidismo; Hipotiroidismo
Diabetes
Hiperestrogenismo
Outras
D.E. induzida por drogas


Antipsicóticos, anti-depressivos (tricíclicos,
inibidores da MAO, inibidores serotonínicos)




Ansiolíticos
Antihipertensores (bloqueadores beta, diuréticos,
simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares,
bloqueadores dos canais de cálcio)






Diuréticos (tiazidas e espironolactona)
Drogas cardiovasculares
Bloqueadores H2
Antineoplásicos , antiandrogénios e outros
D.E. induzida por drogas





Álcool
Tabaco (nicotina)
Drogas de abuso
• Cocaína, heroína, metadona
• Marijuana
• Anfetaminas
• Barbitúricos
D.E. por trauma cirúrgico
Neurogénica


Lesões centrais- Neurocirúrgico (D. Parkinson, AVC, tumor e epilesia
do lobo frontal).



Lesões medulares- ortopédico e neurocirúrgico (trauma, hérnia
discal, tumores)



Neuropatias periféricas- vascular e ortopédico



Lesão nervosa (plexo sagrado e nervo cavernoso)
cirurgia geral e urologia (ressecção abdomino-perineal
(60%), prostatectomia radical (60-80%), RTU-P, U.I,
cistoprostatectomia radical), radioterapia, BT, CT
D.E. por trauma cirúrgico



Arteriogénica
Cirurgia vascular
By-pass (30%)



Factores de risco
- HTA;Tabaco
- Dislipidémia
- Diabetes
- Contusão perineal
- Trauma pélvico

- RT pélvica
D.E. por trauma cirúrgico
Venogénica-Cavernosa


Presença ou desenvolvimento de largos canais venosos



Traumatismo e cirurgias do pénis (albugínea)
Alterações microestruturais dos corpos erécteis



Neuropraxia (Relaxamento deficiente do músculo liso
trabecular)



Shunts venosos adquiridos (Tratamento de priapismo)
D.E por trauma psicológico







Medo
Ansiedade
Depressão
Perda de auto-estima
Alteração da auto-imagem
Etc.
Abordagem diagnóstica
HISTÓRIA CLÍNICA

- Alterações da Líbido
- Disfunção Eréctil (primária, secundária)
- Alterações Ejaculatórias
Abordagem diagnóstica









Rotinas laboratoriais
Doseamentos hormonais
Avaliação cardio-vascular
Teste de injecção intra-cavernosa de fármacos
vasoactivos
Rigidometria peniana /nocturna
Eco-doppler peniano
Cavernosometria
Cavernosografia
Tratamento da DE iatrogénica
Estratégia






Descontinuação das drogas implicadas
Substituição por drogas menos tóxicos
Tratamento das comorbilidades
Alteração do estilo de vida
Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.
Tratamento da DE pós cirurgia



Estratégia
Aplicação cuidada da técnica cirúrgica
Mapeamento nervoso intraoperatório
“CaverMap” (baixa especificidade)








Ampliação do campo cirúrgico
Enxerto nervoso
Tratamento das comorbilidades
Alteração do estilo de vida
Medidas de reabilitação sexual precoce
Instituição de tratamentos dirigidos para a DE
DE pós Cirurgia pélvica
Reabilitação sexual
“Fisioterapia peniana”





IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana
61% de respostas satisfatórias
IIC de PGE + sildenafil
Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil
Aumenta a amplitude e duração das erecções
nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a
fibrose
Tratamento da DE iatrogénica
Modalidades terapêuticas







Terapêutica farmacológica
Injecção intracavernosa
MUSE
Dispositivo de vácuo
Cirurgia de revascularização
Prótese peniana
Inibidores da 5 - PDE


Actualmente:


Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis:
 Sildenafil (Viagra®)
 Tadalafil (Cialis®)
 Vardenafil (Levitra®)

Terapêutica de primeira linha
Inibidores da 5-PDE
Aspectos relevantes






Farmacocinética
Estímulo sexual adequado
Efeito vasodilatador dose-dependente
Interferência do álcool e dos alimentos
Contra-indicação: nitratos e dadores de NO
Inibidores da 5-PDE
Eficácia





Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do
IIEF na maioria dos estudos publicados
Má resposta em 30-35% dos doentes
Resultados sobreponíveis entre os agentes
Inibidores da 5-PDE
Taxa de satisfação


40-58% de taxa de satisfação
Martin-Morales et al, Eur Urol 2007



74% de taxa de satisfação nas companheiras
Montorsi e Althof, 2004



47% de taxa de abandono



Custo
Factores psicosociais
 Perda de interesse
 Perda da companheira
 Problemas conjugais
Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE





Mais frequentes: Cefaleias, tonturas, rubor facial,
dispepsia e congestão nasal
Raros: dores lombares e alts visuais
Taxa de abandono entre 3 e 4%
•Pico nas primeiras duas semanas
•Cedem com o uso continuado
Inibidores da 5-PDE









Precauções
Inibidores das proteases (anti-retrovirais)
Inibidores do Citocrómio P450
Idosos com insuficiência hepática e renal
Hipotensores (alfa-bloqueantes) e antiarritmicos
Doentes com risco de priapismo
Retinite pigmentosa
Grupos de risco cardiovascular
Inibidores da 5-PDE
Segurança cardiovascular






Doentes com antecedentes cardiovasculares
 O factor mais importante é se há contraindicação para a
actividade sexual
Estratificação dos doentes em grupos de risco.
 Ex. critérios de Princeton
Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de
morte súbita.
Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de
esforço, em doentes com angina estável
Jackson et al, Int J Clin Pract 2002
Jackson et al, J Sex Med 2006
Terapêutica intracavernosa


Considerada terapêutica de segunda linha
 Falência dos inibidores da 5-PDE
 Intolerância aos mesmos
I.I.C na DE iatrogénica






Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas)
Dor peniana -14%
Fibrose peniana- 2.15%
Taxa de abandono- 40%
Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes
psiquiátricos e doentes com risco de priapismo
Indicação:

- Pós-PR
- Pós-explante de prótese
- Pós cirurgia vascular do pénis
- Trauma medular; diabetes
- Opção do doente
Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da
parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e
50% aos 2 anos
Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémico
Efeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos
primeiros 24 meses após a cirurgia
32% de taxa de utilização
PRÓTESES DO PÉNIS
Características comuns



Dois cilindros, intracavernoso e produção de rigidez
PRÓTESES SEMI-RÍGIDAS

AMS 650

DURA II

ACCUFOR
M
PRÓTESES HIDRÁULICAS
TIPO - 2 COMPONENTES

TIPO - 3 COMPONENTES
Prótese peniana










Discutir
Tamanho do pénis
Taxa de reparação
Sensibilidade
Ejaculação
Destreza manual
Estado mental
Decisão partilhada
Selecção cuidada do doente
Irreversibilidade do
procedimento







Preparação
Urinocultura
Lavagem dos genitais
Tricotomia no bloco
Profilaxia AB
Solução antiséptica
Prótese peniana





Intra-operatório
Perfuração da uretra
Crossover crural (25%)
Perfuração crural
proximal










Pós-operatório
Problemas mecânicos
Extensão/Extrusão do
cilindro
Hipermobilidade da
glande
Aneurisma/encurvamento
Encurtamento
Infecção (1-3%)
Prótese peniana
Infecção da Prótese





Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e
diabetes (HbA1>11%)
Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos)
Tratamento:
- Remoção, AB e reinserção aos 6 meses
- Medida de salvação (AB com solventes; peróxido
de hidrogénio; reinserção imediata)
Prótese peniana
Resultados




Satisfação
- Doente- 80-90%
- Parceira- 70-80%
Taxa de reparação
- Aos 5 anos- 5-10%
- Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a
prótese)
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DE iatrogenia: fisiopatologia e tratamento

  • 1. Disfunção eréctil e iatrogenia Fortunato Barros Frederico Ferronha Consulta de Andrologia Hospital S. José
  • 2. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO Psiquismo normal Apropriada função do SN Função eréctil normal Ambiente endócrino adequado Adequada circulação do pénis
  • 3. ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS Estruturas de suporte e arquitectura do corpo cavernoso
  • 4. ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS Anatomia vascular Artérias   Eixo hipogastro-pudendocavernoso Importância da art. pudenda acessória Veias  Sistema superficial, intermédio e profundo
  • 5. ANATOMIA FUNCIONAL DO PÉNIS Neuroanatomia   Sistemas autónomo e somático Centros do SNC
  • 6. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO Mecanismo Hemodinâmico (corporo-veno-oclusivo)  Dilatação arterial, relaxamento dos sinusóides e venocompressão
  • 7. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO Função eréctil normal Factores circulatórios • Suficiente aporte arterial • Correcta veno-oclusão
  • 8. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO Neocortex Função eréctil normal Factores neurológicos • Integridade dos núcleos nervosos cerebrais • Integridade do centro mecânico medular S2-S4 • Integridade da condução nervosa periférica Hipotálamo N. préopticos Hipocampo D10-L3 Plexo hipogástrico S2-S4 Nervos esplancnicos Nervo pudendo Pénis
  • 9. FISIOLOGIA DA ERECÇÃO GnRH Função eréctil normal Factores hormonais • Integridade do eixo hipotálamo-hipófise-testículo • Bons níveis de testosterona circulante • Adequada concentração tecidular de androgéneos + FSH + + LH + Tubo seminal Célula Leydig + Espermatogénese + Testosterona -
  • 10. Regulação Neuroendócrina Integridade dos feixes vasculo-nervosos + Aporte vascular adequado    NO VIP PGE1  Diminuição do cálcio intracelular  Relaxamento do músculo liso/tecido eréctil cavernoso      Vias centrais e periféricas  - Via cAMP  - Via cGMP-NO Papel dos neurotransmissores Canais de iões (K e Ca) Fosfodiesterases Gap junctions
  • 11. FISIOPATOLOGIA DA D.E. Duas hipóteses:  Uma baseada em alterações estruturais  Outra baseada em alterações metabólicas
  • 12. FISIOPATOLOGIA DA D.E. Alterações metabólicas Alterações estruturais     Alterações a nível do tecido eréctil Relação músculo liso / tecido conjuntivo Importância de substâncias sintetizadas pelo músculo liso trabecular Alterações neurovasculares  Desequilíbrio entre os factores pró-erécteis (promovem o relaxamento da musculatura lisa)  e factores “anti-erécteis” (promovem a contractilidade da musculatura lisa)
  • 13. FISIOPATOLOGIA DA ERECÇÃO Factores Pró-erécteis         NO VIP Acetilcolina NANC Prostaglandina E1 Dopamina Oxitocina Serotonina Factores “Anti”-erécteis        Noradrenalina Adrenalina Endotelina 1 Prostanóides Encefalina,GABA Serotonina Prolactina
  • 14. Etiologia da D.E       Vasculogénica – 70% Farmacológica – 10% Cirúrgica – 10% Neurológica – 5% Endocrinológica – 4% Traumatológica – 1%
  • 15. Mecanismos da D.E iatrogénica    Induzidas por drogas Traumas cirúrgicos Traumas psicológicos
  • 16. DE induzida por drogas       Serotoninérgicos Inibidores da dopamina Simpaticolíticos centrais Simpaticomiméticos periféricos Anticolinérgicos Hormonais
  • 17. D.E. induzida por drogas Endocrinológica       Hipogonadismo (hiper / hipogonadotrófico) Hiperprolactinémia Hipertiroidismo; Hipotiroidismo Diabetes Hiperestrogenismo Outras
  • 18. D.E. induzida por drogas  Antipsicóticos, anti-depressivos (tricíclicos, inibidores da MAO, inibidores serotonínicos)   Ansiolíticos Antihipertensores (bloqueadores beta, diuréticos, simpaticolíticos centrais, bloqueadores ganglionares, bloqueadores dos canais de cálcio)     Diuréticos (tiazidas e espironolactona) Drogas cardiovasculares Bloqueadores H2 Antineoplásicos , antiandrogénios e outros
  • 19. D.E. induzida por drogas    Álcool Tabaco (nicotina) Drogas de abuso • Cocaína, heroína, metadona • Marijuana • Anfetaminas • Barbitúricos
  • 20. D.E. por trauma cirúrgico Neurogénica  Lesões centrais- Neurocirúrgico (D. Parkinson, AVC, tumor e epilesia do lobo frontal).  Lesões medulares- ortopédico e neurocirúrgico (trauma, hérnia discal, tumores)  Neuropatias periféricas- vascular e ortopédico  Lesão nervosa (plexo sagrado e nervo cavernoso) cirurgia geral e urologia (ressecção abdomino-perineal (60%), prostatectomia radical (60-80%), RTU-P, U.I, cistoprostatectomia radical), radioterapia, BT, CT
  • 21. D.E. por trauma cirúrgico  Arteriogénica Cirurgia vascular By-pass (30%)  Factores de risco - HTA;Tabaco - Dislipidémia - Diabetes - Contusão perineal - Trauma pélvico - RT pélvica
  • 22. D.E. por trauma cirúrgico Venogénica-Cavernosa  Presença ou desenvolvimento de largos canais venosos  Traumatismo e cirurgias do pénis (albugínea) Alterações microestruturais dos corpos erécteis  Neuropraxia (Relaxamento deficiente do músculo liso trabecular)  Shunts venosos adquiridos (Tratamento de priapismo)
  • 23. D.E por trauma psicológico       Medo Ansiedade Depressão Perda de auto-estima Alteração da auto-imagem Etc.
  • 24. Abordagem diagnóstica HISTÓRIA CLÍNICA - Alterações da Líbido - Disfunção Eréctil (primária, secundária) - Alterações Ejaculatórias
  • 25. Abordagem diagnóstica         Rotinas laboratoriais Doseamentos hormonais Avaliação cardio-vascular Teste de injecção intra-cavernosa de fármacos vasoactivos Rigidometria peniana /nocturna Eco-doppler peniano Cavernosometria Cavernosografia
  • 26.
  • 27. Tratamento da DE iatrogénica Estratégia      Descontinuação das drogas implicadas Substituição por drogas menos tóxicos Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Instituição de tratamentos dirigidos para a DE.
  • 28. Tratamento da DE pós cirurgia   Estratégia Aplicação cuidada da técnica cirúrgica Mapeamento nervoso intraoperatório “CaverMap” (baixa especificidade)       Ampliação do campo cirúrgico Enxerto nervoso Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Medidas de reabilitação sexual precoce Instituição de tratamentos dirigidos para a DE
  • 29. DE pós Cirurgia pélvica Reabilitação sexual “Fisioterapia peniana”    IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana 61% de respostas satisfatórias IIC de PGE + sildenafil Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil Aumenta a amplitude e duração das erecções nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose
  • 30.
  • 31.
  • 32. Tratamento da DE iatrogénica Modalidades terapêuticas       Terapêutica farmacológica Injecção intracavernosa MUSE Dispositivo de vácuo Cirurgia de revascularização Prótese peniana
  • 33. Inibidores da 5 - PDE  Actualmente:  Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis:  Sildenafil (Viagra®)  Tadalafil (Cialis®)  Vardenafil (Levitra®) Terapêutica de primeira linha
  • 34. Inibidores da 5-PDE Aspectos relevantes      Farmacocinética Estímulo sexual adequado Efeito vasodilatador dose-dependente Interferência do álcool e dos alimentos Contra-indicação: nitratos e dadores de NO
  • 35. Inibidores da 5-PDE Eficácia    Resposta de 70-81%, com melhoria significativa do IIEF na maioria dos estudos publicados Má resposta em 30-35% dos doentes Resultados sobreponíveis entre os agentes
  • 36. Inibidores da 5-PDE Taxa de satisfação  40-58% de taxa de satisfação Martin-Morales et al, Eur Urol 2007  74% de taxa de satisfação nas companheiras Montorsi e Althof, 2004  47% de taxa de abandono   Custo Factores psicosociais  Perda de interesse  Perda da companheira  Problemas conjugais
  • 37. Efeitos adversos dos inibidores da 5- PDE    Mais frequentes: Cefaleias, tonturas, rubor facial, dispepsia e congestão nasal Raros: dores lombares e alts visuais Taxa de abandono entre 3 e 4% •Pico nas primeiras duas semanas •Cedem com o uso continuado
  • 38. Inibidores da 5-PDE        Precauções Inibidores das proteases (anti-retrovirais) Inibidores do Citocrómio P450 Idosos com insuficiência hepática e renal Hipotensores (alfa-bloqueantes) e antiarritmicos Doentes com risco de priapismo Retinite pigmentosa Grupos de risco cardiovascular
  • 39. Inibidores da 5-PDE Segurança cardiovascular    Doentes com antecedentes cardiovasculares  O factor mais importante é se há contraindicação para a actividade sexual Estratificação dos doentes em grupos de risco.  Ex. critérios de Princeton Não aumentam o risco de síndrome coronário agudo ou de morte súbita. Podem inclusive melhorar o tempo até à isquemia em provas de esforço, em doentes com angina estável Jackson et al, Int J Clin Pract 2002 Jackson et al, J Sex Med 2006
  • 40. Terapêutica intracavernosa  Considerada terapêutica de segunda linha  Falência dos inibidores da 5-PDE  Intolerância aos mesmos
  • 41. I.I.C na DE iatrogénica      Taxa de eficácia- 85% (Denis McDouglas) Dor peniana -14% Fibrose peniana- 2.15% Taxa de abandono- 40% Contra-indicações: discrasia hemorrágica, doentes psiquiátricos e doentes com risco de priapismo
  • 42.
  • 43. Indicação: - Pós-PR - Pós-explante de prótese - Pós cirurgia vascular do pénis - Trauma medular; diabetes - Opção do doente Resultados: Erecção satisfatória- 70-94%; insatisfação da parceira- 11%; abandono do tratamento: 19-36% aos 3 meses e 50% aos 2 anos Crítica: Erecção de baixo fluxo e isquémico Efeito nocivo na oxigenação dos corpos cavernosos nos primeiros 24 meses após a cirurgia 32% de taxa de utilização
  • 44. PRÓTESES DO PÉNIS Características comuns  Dois cilindros, intracavernoso e produção de rigidez
  • 46. PRÓTESES HIDRÁULICAS TIPO - 2 COMPONENTES TIPO - 3 COMPONENTES
  • 47. Prótese peniana          Discutir Tamanho do pénis Taxa de reparação Sensibilidade Ejaculação Destreza manual Estado mental Decisão partilhada Selecção cuidada do doente Irreversibilidade do procedimento      Preparação Urinocultura Lavagem dos genitais Tricotomia no bloco Profilaxia AB Solução antiséptica
  • 48. Prótese peniana    Intra-operatório Perfuração da uretra Crossover crural (25%) Perfuração crural proximal       Pós-operatório Problemas mecânicos Extensão/Extrusão do cilindro Hipermobilidade da glande Aneurisma/encurvamento Encurtamento Infecção (1-3%)
  • 49. Prótese peniana Infecção da Prótese    Mais frequente nas situações de reimplante, revisão e diabetes (HbA1>11%) Infecção periprotésica (Pseudomonas e estafilococos) Tratamento: - Remoção, AB e reinserção aos 6 meses - Medida de salvação (AB com solventes; peróxido de hidrogénio; reinserção imediata)
  • 50. Prótese peniana Resultados   Satisfação - Doente- 80-90% - Parceira- 70-80% Taxa de reparação - Aos 5 anos- 5-10% - Aos 10 anos- 15% (85% dos doentes mantêm a prótese)