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Repercussões sexuais- O que fazer?
Fortunato Barros
Urologista da CCTV, HCD e SPA
Doenças prostáticas e DS
•

Próstata : do Grego “Protos” - “em primeiro “ ou “em frente de”

•

Importante contributo para a sexualidade masculina

•

Secreção prostática – alcalina – efeito protector dos espermatozóides

•

Tónus muscular na uretra membranosa – câmara de ejecção

•

A ejaculação é essencial para a saúde reprodutiva e a próstata produz cerca de 85
a 90% do volume do ejaculado
Na Atlas of Prostatic Diseases – 3ª edition
Roger S. Kirby MD – St.George s Hospital - 2003
Doenças prostáticas e DS
Estudos epidemiológicos mundiais estabeleceram uma relação entre
HBP, LUTS, DE e Disfunção Ejaculadora e Idade.
•

Estudo de Colónia feito por Braun et al. – 72% dos homens com DE
sofrem de LUTS. Eur. Urology 2003, 44: 588-94

•

Em Espanha, Martins Morales, estabeleceu relação entre DE e doenças
prostáticas. J.Urology 2001. 166: 569 – 574

•

MSAM -7 ( Multinational Survey of Aging Male ), estudo conduzido por Rosen et al.
Que avaliou a relação entre Disfunção Sexual e LUTS em 7 países.
Eur. Urology 2003 44 : 637 – 649
Doenças prostáticas e DS
Obesidade /índice
corporal
Hiperinsulinémia

da actividade do Rho/Rho-kinase
Bing W, Cheng S. et al.
Am J. Physiol Renal Physiol 2003

Arteriosclerose pélvica
Tarcan T. Azadzoi KM et al. J. Urol. 1999

Idade

Sedentarismo

Tónus simpático
L.Loyd and McVary - J. Urology. 2002.

Redução do NOS/NO
HTA e Diabetes

Bloch W et al. Prostate 1997, 33 : 1-8
Klotz T, Bloch W et al. Urology 1997, 36 : 318-22

HBP
HBP, LUTS
LUTS
e DE
DE
LUTS/HBP e DS
• A maioria dos estudos clínicos mostram que 60-85% dos
homens com LUTS são sexualmente activos e estão
interessados em preservar e cerca de 50-80% sofrem de DE
ou DEj
Repercussões sexuais
• Disfunção eréctil
• Disfunção ejaculatória
• Diminuição do volume do
sémen
• Alterações do orgasmo
• Climatúria
• Alterações da libido

•
•
•
•

Encurtamento peniano
Encurvamento peniano
Atrofia testicular
Infertilidade
Tratamento farmacológico da HBP e DS

α bloqueantes : alfusozina
doxasozina
tansulosina
terazosina
Silodosina
inibidores da 5α reductase : finasteride
dutasteride
fitoterapia : serenoa repens
pygeum africanum
cucurbita pepo

Ejaculação retrógrada- 10-40%

10% - diminuição da libido e do
volume do ejaculado, disfunção
eréctil e ginecomastia

Sem efeitos secundários
Alfa-bloqueantes
• Anejaculação reversível
• Silodosina > tansulosina > alfusozina, doxazocina
Alfabloqueante + 5ARI
Diminuição da
libido

Disfunção eréctil

Disfunção
ejaculatória

Diminuição do
volume do sémen

MTOPS

COMBAT MTOPS COMBAT

MTOPS COMBAT

MTOPS COMBAT

Placebo

1.4

-

3.32

-

0.83

-

-

-

Alfabloq

1.56

0.5

3.56

1.25

1.10

0.25

-

<1

5ARI

2.36

0.75

4.53

1.75

1.78

< 0.25

-

<1

Assoc.

2.51

1

5.11

2.25

3.05

1

-

2

Taxa/100 homens
McConnell, 2003; Roehborn, 2010
Alfa-bloqueantes/ 5ARI
Tratamento
•
•
•
•

Descontinuar e discutir outro tratamento
Mudar os bloqueadores alfa 1 para alfuzocina
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Associar tadalafil
Tratamento médico do cancro da prostáta e DS
HORMONOTERAPIA

• Antiandrogénios :

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•
•
•
•

•

Flutamida
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Nilutamida
Acetato de
ciproterona
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Perda de Libido
Disfunção eréctil
(80-100%)

• Agonistas LH-RH

•
•
•
•

Leuprolide
Goserelin
Triptorelin
Burserelin

Ginecomastia
Atrofia testicular
Atrofia peniana

(80%)
Hormonoterapia e DS
Tratamento
•
•
•
•

Bloqueio intermitente
Reinicio da actividade sexual
Apoio psicológico,
Recuperação da erecção com iPDE5,vácuo, ICI, muse e
prótese, com taxas de eficácia muito baixas (cerca de 20%) e
que não melhora a libido;
• Práticas sexuais alternativas (Wlaker et al, 2011)
Tratamento cirúrgico da HBP e DS
Tratamento cirúrgico da HBP e DS

Ejaculação retrógrada – 60 a 99 %

5 a 10 % de DE
Han M, et al. (2002). Retropubic and suprapubic open
prostatectomy. In PC Walsh et al., eds., Campbell's
Urology, 8th ed., vol. 2, pp. 1423–1434. Philadelphia: W.B.
Saunders
Terapêuticas minimamente invasivas da HBP e DS

TUMT
0% DE
10 % ejaculação retrógrada
0% a 8% de DE

DE ???

30% a 70%- ejaculação retrógrada

.

Reich O, Bachmann A, Siebels M, Hofstetter A,, J Urol 2004;173:158-160
Int. j.Impot. Res. 2007 19(6) 544-550
Anne D. Wally MD – Brookes ST. et al BMJ May 2002

TUNA
Tratamento cirúrgico do cancro da próstata e DS

29 a 100 % de DE
100% de Eja.

100 % de DE e Eja.
Testosterona 20 ng/dl
ORQUIDECTOMIA
Prostatectomia radical e DS
PRL

Taxa variavel de DE

Davinci

50% DE
Tratamento do cancro da prostáta e
Disfunção sexual
Radioterapia

Braquiterapia

iPDE

25 % D.E.-  colagéneo c.cavernosos
-alt. componente fibroelástico das
trabéculas -↓ capacidade eréctil
70 % aos 3 anos
J.Sex.Med 2006:3: 354-365

15% DE até ao 1º ano
40% DE tardia entre 1 e 2 a.
50 a 70% DE - Rx combinada
Matzkin H, Kaver I, Stenger A. et al. Harafuah 2001 Aug 140
Talcott JÁ, Clark JÁ, Stark PC,Mitchell SP. J.Urol 2001 166 (2)
Menick GS, Butler WM et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys
2002, 52: 839-902
Tratamento ablativo do cancro da próstata e DS

75 % DE
IDiblásio MD et al. University of
Tennessee - Menphis

Crioablação
HIFU

20 a 50% de DE
Desnaturação proteíca e
Destruíção da membrana
Lipídica
Uchide T, Ohkusa, Yamoshita et al.
Int.J.Urol. 2006 13-228-233
Tratamento da DE pós cirurgia
Estratégia
• Aplicação cuidada da técnica cirúrgica
• Mapeamento nervoso intraoperatório
“CaverMap” (baixa especificidade)

•
•
•
•
•
•

Ampliação do campo cirúrgico
Enxerto nervoso
Tratamento das comorbilidades
Alteração do estilo de vida
Medidas de reabilitação sexual precoce
Instituição de tratamentos dirigidos para a DE
DE pós Cirurgia pélvica
Reabilitação sexual
“Fisioterapia peniana”
• IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana
61% de respostas satisfatórias
• IIC de PGE + sildenafil
• Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil

Aumenta a amplitude e duração das erecções nocturnasaumenta a
oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose
Tratamento da DE pós-cirurgia
Modalidades terapêuticas
•
•
•
•
•

Terapêutica farmacológica
Injecção intracavernosa
MUSE
Dispositivo de vácuo
Prótese peniana
Inibidores da 5 - PDE
• Actualmente:
Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis:
Sildenafil (Viagra®)
Tadalafil (Cialis®)
40-80% de taxa de satisfação
Martin-Morales et al, 2007

Vardenafil (Levitra®)
74% nas companheiras
Montorsi e Althof, 2004

Terapêutica de primeira linha
Tratamento da DE pós-cirurgia
Eficácia- 85%

Eficácia- 30-50%

Eficácia- 70-94%

Satisfação-Doente- 80-90%; Parceira- 70-80%
Climatúria
•
•
•
•
•

Ejaculação de urina durante o orgasmo
Alt da anatomia uretral e incompetência do colo vesical
90% de doentes após PR
Volume variável (3-120 ml)
Não tem relação com o grau de nerve sparing
(Aboussaly, 2006)
Climatúria- tratamento
• Medidas comportamentais (diminuição da ingestão de fluidos
e esvaziar a bexiga antes das relações sexuais)
• Preservativo
• Imipramina
• Fisioterapia do pavimento pélvico
• Dispositivos de constrição peniana
• Cirurgia de incontinência
Omissão
Resignação
Vergonha
OBRIGADO
Doenças prostáticas e DS
Prostatite crónica – Sínd. doloroso pélvico crónico
–
–
–
–
–

Afecta aproximadamente 10 a 14% dos homens em qualquer idade
52% - D.E. periódica ou redução da libido
Dor durante o acto sexual e ou ejaculação
Ejaculação prematura
Receio de infectar a parceira (o)
J.Ku. S.Kim and S.Parck – Urology 2005 vol 66(4) 693-701
Mehik A, Helstrom P, Sarpole A et al. BJU 2001 int 88:35-38
Rosenbloom D.- Calif Med 82: 454-457 - 1995
Doenças prostáticas e DS
HBP - Hipertrofia Benigna Prostática
•

O crescimento da próstata - HBP - é dependente da idade

•

Os sintomas urinários – LUTS – e a D.E. são altamente prevalentes
no idoso e comprometem a QoL

•

Quanto mais severos são os LUTS, mais nítida é a D.E.

•

É inequívoco que LUTS e DE têm interligações. Qual o mecanismo?

•

70% dos homens com LUTS relacionados com HBP têm DE

•

O tratamento com I5PDE melhora a DE, melhora a QoL e melhora
os sintomas irritativos e obstrutivos dos LUTS

•

Talvez então LUTS e DE sejam manifestações da mesma doença
Wallancien G. et al: J.Urol. 2003, 169 : 2257 – 2261
Linder et al. Urology 1991; 38::26-8
Alterações do orgasmo
Autor

Ano

Cirurgia

Disfunção do orgasmo

Dubelman

2010

PR

33% de anorgasmia

Barnas

2004

PR

37% anorgasmia
37% diminuição da intensidade do orgasmo
14% de dor

Goriunon

1997

RTU-P

23% de dor

Koheman

1996

PR

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Steg

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  • 1. Repercussões sexuais- O que fazer? Fortunato Barros Urologista da CCTV, HCD e SPA
  • 2. Doenças prostáticas e DS • Próstata : do Grego “Protos” - “em primeiro “ ou “em frente de” • Importante contributo para a sexualidade masculina • Secreção prostática – alcalina – efeito protector dos espermatozóides • Tónus muscular na uretra membranosa – câmara de ejecção • A ejaculação é essencial para a saúde reprodutiva e a próstata produz cerca de 85 a 90% do volume do ejaculado Na Atlas of Prostatic Diseases – 3ª edition Roger S. Kirby MD – St.George s Hospital - 2003
  • 3. Doenças prostáticas e DS Estudos epidemiológicos mundiais estabeleceram uma relação entre HBP, LUTS, DE e Disfunção Ejaculadora e Idade. • Estudo de Colónia feito por Braun et al. – 72% dos homens com DE sofrem de LUTS. Eur. Urology 2003, 44: 588-94 • Em Espanha, Martins Morales, estabeleceu relação entre DE e doenças prostáticas. J.Urology 2001. 166: 569 – 574 • MSAM -7 ( Multinational Survey of Aging Male ), estudo conduzido por Rosen et al. Que avaliou a relação entre Disfunção Sexual e LUTS em 7 países. Eur. Urology 2003 44 : 637 – 649
  • 4. Doenças prostáticas e DS Obesidade /índice corporal Hiperinsulinémia da actividade do Rho/Rho-kinase Bing W, Cheng S. et al. Am J. Physiol Renal Physiol 2003 Arteriosclerose pélvica Tarcan T. Azadzoi KM et al. J. Urol. 1999 Idade Sedentarismo Tónus simpático L.Loyd and McVary - J. Urology. 2002. Redução do NOS/NO HTA e Diabetes Bloch W et al. Prostate 1997, 33 : 1-8 Klotz T, Bloch W et al. Urology 1997, 36 : 318-22 HBP HBP, LUTS LUTS e DE DE
  • 5. LUTS/HBP e DS • A maioria dos estudos clínicos mostram que 60-85% dos homens com LUTS são sexualmente activos e estão interessados em preservar e cerca de 50-80% sofrem de DE ou DEj
  • 6. Repercussões sexuais • Disfunção eréctil • Disfunção ejaculatória • Diminuição do volume do sémen • Alterações do orgasmo • Climatúria • Alterações da libido • • • • Encurtamento peniano Encurvamento peniano Atrofia testicular Infertilidade
  • 7. Tratamento farmacológico da HBP e DS α bloqueantes : alfusozina doxasozina tansulosina terazosina Silodosina inibidores da 5α reductase : finasteride dutasteride fitoterapia : serenoa repens pygeum africanum cucurbita pepo Ejaculação retrógrada- 10-40% 10% - diminuição da libido e do volume do ejaculado, disfunção eréctil e ginecomastia Sem efeitos secundários
  • 8. Alfa-bloqueantes • Anejaculação reversível • Silodosina > tansulosina > alfusozina, doxazocina
  • 9. Alfabloqueante + 5ARI Diminuição da libido Disfunção eréctil Disfunção ejaculatória Diminuição do volume do sémen MTOPS COMBAT MTOPS COMBAT MTOPS COMBAT MTOPS COMBAT Placebo 1.4 - 3.32 - 0.83 - - - Alfabloq 1.56 0.5 3.56 1.25 1.10 0.25 - <1 5ARI 2.36 0.75 4.53 1.75 1.78 < 0.25 - <1 Assoc. 2.51 1 5.11 2.25 3.05 1 - 2 Taxa/100 homens McConnell, 2003; Roehborn, 2010
  • 10. Alfa-bloqueantes/ 5ARI Tratamento • • • • Descontinuar e discutir outro tratamento Mudar os bloqueadores alfa 1 para alfuzocina Mudar para iPDE- tadalafil Associar tadalafil
  • 11. Tratamento médico do cancro da prostáta e DS HORMONOTERAPIA • Antiandrogénios : • Antagonistas LH-RH • • • • • Flutamida Bicalutamida Nilutamida Acetato de ciproterona Abarelix Perda de Libido Disfunção eréctil (80-100%) • Agonistas LH-RH • • • • Leuprolide Goserelin Triptorelin Burserelin Ginecomastia Atrofia testicular Atrofia peniana (80%)
  • 12. Hormonoterapia e DS Tratamento • • • • Bloqueio intermitente Reinicio da actividade sexual Apoio psicológico, Recuperação da erecção com iPDE5,vácuo, ICI, muse e prótese, com taxas de eficácia muito baixas (cerca de 20%) e que não melhora a libido; • Práticas sexuais alternativas (Wlaker et al, 2011)
  • 14. Tratamento cirúrgico da HBP e DS Ejaculação retrógrada – 60 a 99 % 5 a 10 % de DE Han M, et al. (2002). Retropubic and suprapubic open prostatectomy. In PC Walsh et al., eds., Campbell's Urology, 8th ed., vol. 2, pp. 1423–1434. Philadelphia: W.B. Saunders
  • 15. Terapêuticas minimamente invasivas da HBP e DS TUMT 0% DE 10 % ejaculação retrógrada 0% a 8% de DE DE ??? 30% a 70%- ejaculação retrógrada . Reich O, Bachmann A, Siebels M, Hofstetter A,, J Urol 2004;173:158-160 Int. j.Impot. Res. 2007 19(6) 544-550 Anne D. Wally MD – Brookes ST. et al BMJ May 2002 TUNA
  • 16. Tratamento cirúrgico do cancro da próstata e DS 29 a 100 % de DE 100% de Eja. 100 % de DE e Eja. Testosterona 20 ng/dl ORQUIDECTOMIA
  • 17. Prostatectomia radical e DS PRL Taxa variavel de DE Davinci 50% DE
  • 18. Tratamento do cancro da prostáta e Disfunção sexual Radioterapia Braquiterapia iPDE 25 % D.E.-  colagéneo c.cavernosos -alt. componente fibroelástico das trabéculas -↓ capacidade eréctil 70 % aos 3 anos J.Sex.Med 2006:3: 354-365 15% DE até ao 1º ano 40% DE tardia entre 1 e 2 a. 50 a 70% DE - Rx combinada Matzkin H, Kaver I, Stenger A. et al. Harafuah 2001 Aug 140 Talcott JÁ, Clark JÁ, Stark PC,Mitchell SP. J.Urol 2001 166 (2) Menick GS, Butler WM et al.Int.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys 2002, 52: 839-902
  • 19. Tratamento ablativo do cancro da próstata e DS 75 % DE IDiblásio MD et al. University of Tennessee - Menphis Crioablação HIFU 20 a 50% de DE Desnaturação proteíca e Destruíção da membrana Lipídica Uchide T, Ohkusa, Yamoshita et al. Int.J.Urol. 2006 13-228-233
  • 20.
  • 21. Tratamento da DE pós cirurgia Estratégia • Aplicação cuidada da técnica cirúrgica • Mapeamento nervoso intraoperatório “CaverMap” (baixa especificidade) • • • • • • Ampliação do campo cirúrgico Enxerto nervoso Tratamento das comorbilidades Alteração do estilo de vida Medidas de reabilitação sexual precoce Instituição de tratamentos dirigidos para a DE
  • 22. DE pós Cirurgia pélvica Reabilitação sexual “Fisioterapia peniana” • IIC de PGE (5-20ng) 3 vezes por semana 61% de respostas satisfatórias • IIC de PGE + sildenafil • Sildenafil ou vardenafil ou tadalafil Aumenta a amplitude e duração das erecções nocturnasaumenta a oxigenação dos tecidos e diminui a fibrose
  • 23. Tratamento da DE pós-cirurgia Modalidades terapêuticas • • • • • Terapêutica farmacológica Injecção intracavernosa MUSE Dispositivo de vácuo Prótese peniana
  • 24. Inibidores da 5 - PDE • Actualmente: Inibidores da 5-fosfodiesterase disponíveis: Sildenafil (Viagra®) Tadalafil (Cialis®) 40-80% de taxa de satisfação Martin-Morales et al, 2007 Vardenafil (Levitra®) 74% nas companheiras Montorsi e Althof, 2004 Terapêutica de primeira linha
  • 25. Tratamento da DE pós-cirurgia Eficácia- 85% Eficácia- 30-50% Eficácia- 70-94% Satisfação-Doente- 80-90%; Parceira- 70-80%
  • 26. Climatúria • • • • • Ejaculação de urina durante o orgasmo Alt da anatomia uretral e incompetência do colo vesical 90% de doentes após PR Volume variável (3-120 ml) Não tem relação com o grau de nerve sparing (Aboussaly, 2006)
  • 27. Climatúria- tratamento • Medidas comportamentais (diminuição da ingestão de fluidos e esvaziar a bexiga antes das relações sexuais) • Preservativo • Imipramina • Fisioterapia do pavimento pélvico • Dispositivos de constrição peniana • Cirurgia de incontinência
  • 29.
  • 31. Doenças prostáticas e DS Prostatite crónica – Sínd. doloroso pélvico crónico – – – – – Afecta aproximadamente 10 a 14% dos homens em qualquer idade 52% - D.E. periódica ou redução da libido Dor durante o acto sexual e ou ejaculação Ejaculação prematura Receio de infectar a parceira (o) J.Ku. S.Kim and S.Parck – Urology 2005 vol 66(4) 693-701 Mehik A, Helstrom P, Sarpole A et al. BJU 2001 int 88:35-38 Rosenbloom D.- Calif Med 82: 454-457 - 1995
  • 32. Doenças prostáticas e DS HBP - Hipertrofia Benigna Prostática • O crescimento da próstata - HBP - é dependente da idade • Os sintomas urinários – LUTS – e a D.E. são altamente prevalentes no idoso e comprometem a QoL • Quanto mais severos são os LUTS, mais nítida é a D.E. • É inequívoco que LUTS e DE têm interligações. Qual o mecanismo? • 70% dos homens com LUTS relacionados com HBP têm DE • O tratamento com I5PDE melhora a DE, melhora a QoL e melhora os sintomas irritativos e obstrutivos dos LUTS • Talvez então LUTS e DE sejam manifestações da mesma doença Wallancien G. et al: J.Urol. 2003, 169 : 2257 – 2261 Linder et al. Urology 1991; 38::26-8
  • 33. Alterações do orgasmo Autor Ano Cirurgia Disfunção do orgasmo Dubelman 2010 PR 33% de anorgasmia Barnas 2004 PR 37% anorgasmia 37% diminuição da intensidade do orgasmo 14% de dor Goriunon 1997 RTU-P 23% de dor Koheman 1996 PR 14 de dor 82% diminuição da intensidade do orgasmo Steg 1988 RTU-P 36% d alts do orgasmo