Criptococose pulmonar

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Aula criada e apresentada por Marcus Libonati, R1 de Infectologia. Mês de Maio de 2012.

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Criptococose pulmonar

  1. 1. Criptococose pulmonar Marcus Libonati R1 Infectologia
  2. 2. Introdução Criptococose – torulose, blastomicose européia, doença de Busse-Buschke Micose sistêmica Porta de entrada inalatória
  3. 3. Introdução Cryptococcus neoformans Cryptococcus neoformans Cryptococcus gattii
  4. 4. Introdução Criptococose oportunista, cosmopolita – imunodepressão celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans Criptococose primária – hospedeiro imunocompetente, endêmica em áreas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus gattii
  5. 5. Introdução Meningoencefalite de evolução grave e fatal Lesão pulmonar evidente Fungemia e focos secundários para pele, ossos, rins, supra-renal...
  6. 6. Agentes etiológicos Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gatti Correspondem a forma assexuada – basidiomicetos zoopatógenos Leveduras globosas ou ovaladas, 3 – 8 mcm, com brotamento único ou múltiplo de colo estreito, envolvida por característica cápsula mucopolissacáride
  7. 7. Agentes etiológicos Colônia de cor branca a creme, brilhante, de textura mucóide, margem lisa e inteira Componente capsular: glucoronoxilomanana Sorotipos: A, B, C e AD A capacidade de produção de melanina – colônias marrons (meios com extratos de semente de niger)
  8. 8. Agentes etiológicos
  9. 9. Eco-epidemiologia Cryptococcus neoformans é cosmopolita, frequentemente associa-se a habitat de aves, excretas secas, ricas em fontes de nitrogênio, notadamente em centros urbanos e relacionados a pombos – O ambiente domiciliar, poeira doméstica, pode apresentar positividade.
  10. 10. Eco-epidemiologia Cryptococcus gatti: isolado do ambiente principalmente de regiões tropicais e subtropicais, associado a restos vegetais de Eucalipto, porém não representam habitat natural específico, observando-se diferentes padrões geográficos fungo-árvore-madeira em decomposição
  11. 11. História natural da doençaInalação de EventoBasidiósporos ou pulmonarleveduras desidratadas inicial Quadro regressivoFocos residuais, Eventuaisinfecções latentes focospodem reativar extrapulmonares
  12. 12. Interação fungo-hospedeiro Fatores de virulência: termotolerância, componentes da parede celular e da cápsula, capacidade de adesão e a produção de enzimas.
  13. 13. Interação fungo-hospedeiro Mecanismos imunossupressores (presença da cápsula): inibição da fagocitose, inibição da ligação de IgG, bloqueio da fixação de C3 e da via da ativação de complemento pela via clássica, supressão da proliferação da expressão de molécula de adesão.
  14. 14. Interação fungo-hospedeiro Padrão de resposta Th1 Liberação de citocinas Estímulo de macrófagos
  15. 15. Diagnóstico da criptococose Microscopia : visualização direta – escarro, lavado brônquico, LCR, pús de abscesso, urina, aspirado de medula óssea e de gânglios, fragmentos de tecidos. Cultura é o exame comprobatório da doença – hemocultura + na doença disseminada
  16. 16. Imagens microscópicas
  17. 17. Diagnóstico da criptococose Diagnóstico imunológico – detecção do antígeno capsular polissacarídeo pela aglutinação do látex pode ser realizado no sangue, urina, lavado brônquio alveolar e no LCR. LCR e soro: > 90% (meningite), fora do SNC, estes espécimes fornecem menor positividade do teste – títulos 1:4 (infecção) e > ou = 8 (doença), > 1: 1024 (alta carga fúngica, déficit imunitário)
  18. 18. Diagnóstico da criptococose Qual o valor do teste de sensibilidade aos antifúngicos pelo Cryptococcus?Não tem aplicabilidade na práticaclínica, reservando-o nos casos defalência terapêutica recomendada ounos pacientes com recaída frequente eque fizeram uso de anti-fúngicos porrepetidos ciclos
  19. 19. Comprometimento pulmonar 2° mais frequente após o acometimento do SNC. Complexo primário pulmonar- linfonodo, pode ser assintomático e com potencial risco de disseminação em vigência de imunossupressão
  20. 20. Comprometimento pulmonar AIDS e doença criptocócica: pulmões envolvidos em 30% Não-infectados pelo HIV e imunossuprimidos: transplantados de órgãos.
  21. 21. Comprometimento pulmonar Lesão pulmonar primária: nodular, em qualquer das 3 zonas pulmonares (cortical, medular ou cernal), característica gelatinosa, raramente evolui para calcificação. Nódulos gelatinosos com cápsula abundante: cavitação Nódulos gelatinosos com cápsula diminuta ou ausente: caseificação
  22. 22. Comprometimento pulmonar Assintomático em 1/3 dos casos Sintomáticos: febre (26%) tosse com expectoração mucóide (56%), hemoptóicos, hemoptise (18%), sintomas constitucionais, dor ventilatório dependente e derrame pleural (<10%) Pneumonia multifocal, segmentar ou lobar com broncograma aéreo. Massas focais: lobos superiores
  23. 23. Comprometimento pulmonar Insuficiência respiratória aguda: AIDS, mostra-se semelhante clínica e radiologicamente a pneumonia por P. jiroveci. Pneumotórax e pneumomediastino – formas clínicas inusitadas Sempre realizar punção lombar
  24. 24. Radiologia Massas e nódulos predominam em pacientes imunocompetentes, enquanto em imunossuprimidos há o predomíno de infiltrado intersticial. Nódulos uni/bilaterais: achado mais comum, bem definidos e não calcificados, solitários ou múltiplos.
  25. 25. Radiologia Infiltrados intersticiais: imunossuprimidos – diagnóstico diferencial com pneumocistose. Padrão miliar Derrame pleural Adenopatia hilar e mediastinal
  26. 26. Radiologia Padrão Intersticial
  27. 27. Radiologia Padrão miliar Adenopatia hilar bilateral
  28. 28. Radiologia Massa
  29. 29. Diagnóstico do acometimentopulmonar Exames de imagem Cultura e pesquisa direta de fungos no escarro, hemocultura, histopatologia e antígeno criptocócico sérico Investigação de acometimento do SNC através do exame de LCR
  30. 30. Tratamento Tabela 1 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de Criptococose em HIV negativo. Paciente com pesquisa de antígeno criptocócico e cultura em LCR negativos Estado Forma Tratamento Duração imunológico clínica totalImunocompetente ou Leve/ Fluconazol 200-400 6 a 12imunodeprimido HIV moderada mg/dia ou mesesnegativo Itraconazol 200-400 mg/dia VO ou Anfotericina B 0,5-1 mg/Kg/dia Grave Tratar como meningoencefaliteFonte: consenso de criptococose 2008
  31. 31. Tratamento Tabela 2 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de Criptococose: HIV+ ou cultura positiva de espécime respiratório, sem envolvimento do SNCForma leve/ moderada Dose e duraçãoAntifúngicoFluconazol 200-400 mg/dia VO por 6 a 12ou mesesItraconazol 200-400 mg/dia VO por 6 a 12 mesesManutenção Fluconazol 200-400 mg/dia ou Itraconazol 200-400 mg/diaForma grave Tratar como meningoencefaliteFonte: consenso de criptococose 2008
  32. 32. Tratamento Manejo do nódulo pulmonar: ressecção cirúrgica não é recomendada de forma rotineira, exceto nas seguintes condições:1. Lesões pseudotumorais2. Derrame pleural intenso e exsudativoLobectomia parcial ou completa
  33. 33. Obrigado!!!

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