Aula criada e apresentada por Marcus Libonati, R1 de Infectologia. Mês de Maio de 2012.

1. Criptococose
pulmonar
Marcus Libonati
R1 Infectologia

2. Introdução
 Criptococose – torulose,
blastomicose européia, doença de
Busse-Buschke
 Micose sistêmica
 Porta de entrada inalatória

3. Introdução
 Cryptococcus neoformans
 Cryptococcus neoformans
 Cryptococcus gattii

4. Introdução
 Criptococose oportunista,
cosmopolita – imunodepressão
celular causada predominantemente
por Cryptococcus neoformans
 Criptococose primária – hospedeiro
imunocompetente, endêmica em
áreas tropicais e subtropicais,
causada predominantemente por
Cryptococcus gattii

5. Introdução
 Meningoencefalite de evolução
grave e fatal
 Lesão pulmonar evidente
 Fungemia e focos secundários
para pele, ossos, rins, supra-renal...

6. Agentes etiológicos
 Cryptococcus neoformans e
Cryptococcus gatti
 Correspondem a forma assexuada –
basidiomicetos zoopatógenos
 Leveduras globosas ou ovaladas, 3 – 8
mcm, com brotamento único ou
múltiplo de colo estreito, envolvida
por característica cápsula
mucopolissacáride

7. Agentes etiológicos
 Colônia de cor branca a creme,
brilhante, de textura mucóide,
margem lisa e inteira
 Componente capsular:
glucoronoxilomanana
 Sorotipos: A, B, C e AD
 A capacidade de produção de
melanina – colônias marrons (meios
com extratos de semente de niger)

8. Agentes etiológicos

9. Eco-epidemiologia
 Cryptococcus neoformans é
cosmopolita, frequentemente associa-se
a habitat de aves, excretas secas, ricas
em fontes de nitrogênio, notadamente
em centros urbanos e relacionados a
pombos – O ambiente domiciliar, poeira
doméstica, pode apresentar positividade.

10. Eco-epidemiologia
 Cryptococcus gatti: isolado do
ambiente principalmente de
regiões tropicais e subtropicais,
associado a restos vegetais de
Eucalipto, porém não representam
habitat natural específico,
observando-se diferentes padrões
geográficos fungo-árvore-madeira
em decomposição

11. História natural da doença
Inalação de Evento
Basidiósporos ou pulmonar
leveduras desidratadas inicial
Quadro
regressivo
Focos residuais, Eventuais
infecções latentes focos
podem reativar extrapulmonares

12. Interação fungo-hospedeiro
 Fatores de virulência:
termotolerância, componentes da
parede celular e da cápsula,
capacidade de adesão e a
produção de enzimas.

13. Interação fungo-hospedeiro
 Mecanismos imunossupressores
(presença da cápsula): inibição da
fagocitose, inibição da ligação de
IgG, bloqueio da fixação de C3 e
da via da ativação de
complemento pela via clássica,
supressão da proliferação da
expressão de molécula de adesão.

14. Interação fungo-hospedeiro
 Padrão de resposta Th1
 Liberação de citocinas
 Estímulo de macrófagos

15. Diagnóstico da criptococose
 Microscopia : visualização direta –
escarro, lavado brônquico, LCR, pús de
abscesso, urina, aspirado de medula
óssea e de gânglios, fragmentos de
tecidos.
 Cultura é o exame comprobatório da
doença – hemocultura + na doença
disseminada

16. Imagens microscópicas

17. Diagnóstico da criptococose
 Diagnóstico imunológico – detecção
do antígeno capsular polissacarídeo
pela aglutinação do látex pode ser
realizado no sangue, urina, lavado
brônquio alveolar e no LCR.
 LCR e soro: > 90% (meningite), fora do
SNC, estes espécimes fornecem
menor positividade do teste – títulos
1:4 (infecção) e > ou = 8 (doença), >
1: 1024 (alta carga fúngica, déficit
imunitário)

18. Diagnóstico da criptococose
 Qual o valor do teste de sensibilidade
aos antifúngicos pelo Cryptococcus?
Não tem aplicabilidade na prática
clínica, reservando-o nos casos de
falência terapêutica recomendada ou
nos pacientes com recaída frequente e
que fizeram uso de anti-fúngicos por
repetidos ciclos

19. Comprometimento pulmonar
 2° mais frequente após o
acometimento do SNC.
 Complexo primário pulmonar-
linfonodo, pode ser assintomático e
com potencial risco de
disseminação em vigência de
imunossupressão

20. Comprometimento pulmonar
 AIDS e doença criptocócica:
pulmões envolvidos em 30%
 Não-infectados pelo HIV e
imunossuprimidos: transplantados
de órgãos.

21. Comprometimento pulmonar
 Lesão pulmonar primária: nodular,
em qualquer das 3 zonas
pulmonares (cortical, medular ou
cernal), característica gelatinosa,
raramente evolui para
calcificação.
 Nódulos gelatinosos com cápsula
abundante: cavitação
 Nódulos gelatinosos com cápsula
diminuta ou ausente: caseificação

22. Comprometimento pulmonar
 Assintomático em 1/3 dos casos
 Sintomáticos: febre (26%) tosse
com expectoração mucóide (56%),
hemoptóicos, hemoptise (18%),
sintomas constitucionais, dor
ventilatório dependente e derrame
pleural (<10%)
 Pneumonia multifocal, segmentar
ou lobar com broncograma aéreo.
 Massas focais: lobos superiores

23. Comprometimento pulmonar
 Insuficiência respiratória aguda:
AIDS, mostra-se semelhante clínica
e radiologicamente a pneumonia
por P. jiroveci.
 Pneumotórax e pneumomediastino
– formas clínicas inusitadas
 Sempre realizar punção lombar

24. Radiologia
 Massas e nódulos predominam em
pacientes imunocompetentes,
enquanto em imunossuprimidos há
o predomíno de infiltrado
intersticial.
 Nódulos uni/bilaterais: achado
mais comum, bem definidos e não
calcificados, solitários ou múltiplos.

25. Radiologia
 Infiltrados intersticiais:
imunossuprimidos – diagnóstico
diferencial com pneumocistose.
 Padrão miliar
 Derrame pleural
 Adenopatia hilar e mediastinal

26. Radiologia
Padrão Intersticial

27. Radiologia
Padrão miliar Adenopatia hilar bilateral

28. Radiologia
Massa

29. Diagnóstico do acometimento
pulmonar
 Exames de imagem
 Cultura e pesquisa direta de
fungos no escarro, hemocultura,
histopatologia e antígeno
criptocócico sérico
 Investigação de acometimento do
SNC através do exame de LCR

30. Tratamento
Tabela 1 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de
Criptococose em HIV negativo. Paciente com pesquisa de antígeno
criptocócico e cultura em LCR negativos
Estado Forma Tratamento Duração
imunológico clínica total
Imunocompetente ou Leve/ Fluconazol 200-400 6 a 12
imunodeprimido HIV moderada mg/dia ou meses
negativo Itraconazol 200-400
mg/dia VO ou
Anfotericina B 0,5-1
mg/Kg/dia
Grave Tratar como
meningoencefalite
Fonte: consenso de criptococose 2008

31. Tratamento
Tabela 2 – Roteiro para o tratamento das formas pulmonares de
Criptococose: HIV+ ou cultura positiva de espécime respiratório,
sem envolvimento do SNC
Forma leve/ moderada Dose e duração
Antifúngico
Fluconazol 200-400 mg/dia VO por 6 a 12
ou meses
Itraconazol 200-400 mg/dia VO por 6 a 12
meses
Manutenção Fluconazol 200-400 mg/dia ou
Itraconazol 200-400 mg/dia
Forma grave Tratar como
meningoencefalite
Fonte: consenso de criptococose 2008

32. Tratamento
 Manejo do nódulo pulmonar:
ressecção cirúrgica não é
recomendada de forma rotineira,
exceto nas seguintes condições:
1. Lesões pseudotumorais
2. Derrame pleural intenso e exsudativo
Lobectomia parcial ou completa

33. Obrigado!!!