Apresentação realizada no dia 12/04/2016, durante o evento "Desafio Mais Saúde na Cidade", no Anhembi.

1. Desafio Mais Saúde na Cidade
Modalidade: I – Avanços na Consolidação
dos atributos da Atenção Primária: Acesso,
Integralidade, Longitudinalidade e
Coordenação do Cuidado
Título do projeto: Atenção Primária
Integrada, Cuidado Continuado Oportunizado
UBS – AMA UBS Integrada Parque Dorotéia
STS- SACA
CRS- SUL

2. Justificativa
• Com a integração dos serviços de atenção básica, AMA e
UBS, os profissionais do cuidado continuado têm
informações que favorecem a visão longitudinal do
quadro clínico, e assim a oportunidade de elaboração de
melhores diagnósticos, plano de tratamento e,
conseqüentemente, melhores prognósticos. Para a
equipe multidisciplinar oportuniza a atuação preventiva
através da oferta/inserção do usuário nas diversas
atividades desenvolvidas no serviço, bem como na rede
intersetorial. Partindo deste pressuposto, elaboramos
um projeto de trabalho multidisciplinar para o cuidado
dos pacientes crônicos da UBS.

3. Objetivos
• Através de uma amostragem dos atendimentos
realizados em pacientes da AMA UBS Integrada
Parque Dorotéia, entre 40 a 59 anos, que
procuraram o pronto atendimento nos meses de
janeiro, fevereiro e março de 2016, demonstrar o
quanto a integração permite a identificação de
quadros agudos de HA e DIA e inserção em
cuidado continuado.

4. Indicadores
• Avaliação do registro de pronto atendimento em
clínica médica nos meses de janeiro, fevereiro e
março de 2016;
• Recorte na faixa etária de 40 a 59 anos;
• Recorte nas causas do atendimento: Hipertensão
arterial e/ou Diabetes descompensadas;
• Checar se paciente já estava, ou não, inserido em
cuidado continuado na UBS.

5. Atores envolvidos na
elaboração do projeto
• Gerência
• RT médico
• RT Enfermagem
• Serviço Social
• Equipe administrativa
• Farmacêutico
• Psicólogo
• Dentistas

6. Principais Ações e Prazo
• Elaboração de planilha para levantamento e avaliação dos
atendimentos com os seguintes dados: N° de prontuário, nome,
sexo, idade, data de nascimento, n° SUS, identificação da presença
de HA e/ou Dia ;
• Destacar os pacientes com alteração de pressão arterial e glicemia;
• Verificar se já estavam em cuidado continuado na UBS;
• Inserir, através de agendamento imediato, em acompanhamento
ambulatorial os que não estavam;
• Os pacientes que já estavam em acompanhamento, inserir em
avaliação multiprofissional para identificar dificuldades
específicas.
• Para todos os itens o prazo é o início do mês subseqüente.

7. Resultados Esperados
• Inserir em cuidado continuado 100% dos
pacientes que estavam sem acompanhamento
ambulatorial na UBS;
• Identificar 100% dos pacientes que estavam em
cuidado continuado com baixa adesão ao
tratamento e inserí-los em avaliação
multidiciplinar para identificação de dificuldades
específicas (PTS – Projeto terapêutico Singular);

8. Ganhos obtidos com o
processo até o momento
• Usuários – Garantia de atendimento com
equidade ; fortalecimento do vínculo com equipe
de saúde
• Equipe da UBS – Ampliação do olhar ; incentivo
ao trabalho em equipe; valorização de todas as
categorias; fortalecimento vínculo com usuários
• Gestores – Melhor organização do serviço;
melhores resultados epidemiológicos; equipe
mais afinada; visualização de resultados

9. Considerações finais
• A AMA UBS Parque Dorotéia foi integrada em meados de
2015. Desde então é possível vislumbrar um cenário
muito promissor para o cuidado continuado. A
integração dos serviços de atenção básica, AMA e UBS,
amplia o olhar da equipe e permite um atendimento que
privilegia o registro da história médica do paciente num
prontuário único. Esta visão favorece o gatilho de várias
ações para reversão de quadros epidemiológicos
importantes.