2. FATORES DE RISCO/OCORRÊNCIA
• Gênero: mulheres > homens
• Idade: > idade, > ocorrência
• Fatores endócrinos: menarca precoce,
menopausa tardia, 1a gestação tardia,
terapia de reposição hormonal
• Fatores genéticos: parentes de 1º grau com
carcinoma de mama pré-menopausa)
• Mutações nos genes supressores BRCA1 e
BRCA2
3. • Fatores ambientais/do estilo de vida:
exposição a radiações, obesidade, má
alimentação, medicamentos, álcool,
tabagismo.
4. EVOLUÇÃO
• Carcinoma in situ: localizado
• Carcinoma infiltrativo: acomete células
vizinhas e linfonodos, podendo atingir
circulação de sangue e linfa
• Carcinoma metastásico: células
cancerosas atingem outros tecidos
pela circulação
6. Resumindo:
-Carcinoma em estágio inicial:
• 0: CM in situ ou CM que não invadiu
a membrana basal
• I: CM primário invasivo, mas pequeno
e sem comprometer LN
• II: comprometimento de linfonodos
regionais
7. -Carcinoma localmente avançado:
• III: tumor grande com extenso
envolvimento de LN; tumor fixado
à parede torácica. Inclui CM
inflamatório, que progride
rapidamente
-Carcinoma metastásico:
• IV: metástases em órgãos
distantes do primário
8. Fatores que alteram o prognóstico:
• Idade quando do diagnóstico, etnia
• Tamanho do tumor, envolvimento de LN
axilares,
Estadio no momento do diagnóstico, presença de
invasão linfática ou sanguínea, índice de
proliferação.
• Presença de receptores hormonais (HR)
• Overexpressão de receptores para o fator de
crescimento do epitélio humano (HER2),
relacionada a maior agressividade, maior taxa
de recorrência e maior mortalidade
9. CARCINOMA DE MAMA:
• Hormônio dependente ou não: expressa
receptores de estrogênios e/ou
progestagênios (ER/PR positivo ou
negativo)
• Dependente ou não de fator de crescimento
do epitélio humano (HER2 positivo ou
negativo)
12. OBJETIVOS:
• QT adjuvante em tumores em estágio
inicial e avançados localizados: ‘curativa’
• QT em tumores metastásicos: objetiva a
melhoria da qualidade de vida e ao
aumento da sobrevida
• QT neoadjuvante: pode permitir cirurgias
conservativas em vez de mastectomias
radicais.
16. • QT combinada mostrou-se mais eficaz que
monoterapia
• Protocolos contendo antibióticos antracíclicos
(doxorrubicina e epirrubicina, por exemplo)
permitem menores taxas de recorrência
quando comparados aos que contêm
ciclofosfamida, metotrexato e fluoracil (CMF)
• Adição de taxanos (paclitaxel e docetaxel)
resulta em reduçao da recorrência e da
mortalidade geral, mas a utilidade dessas
drogas é controversa em CMs nodo negativos
17. • Inicia-se a QT adjuvante nas 1as 12 semanas
pós-operatórias. A duração ótima da QT
adjuvante é controversa, mas parece estar
entre 12 e 24 semanas
• Regimes de alta densidade ‘dose densos'
(doses elevadas, tempo reduzido entre doses
ou ambos) em CMs nodo positivos resultam
em aumento da sobrevida assintomática e em
aumento da sobrevida geral. Nesse caso, a
terapia sequencial mostra-se superior à
combinada, sobretudo usando-se taxano +
antracíclico
18. • Aumentos e reduções de doses devem ser evitados
nos protocolos padronizados de QT
• Toxicidade imediata dos agentes usados na QT
adjuvante é geralmente bem tolerada quando se
adicionam drogas como anti-eméticos antagonistas
da 5HT e da subst.P/neurocinina, bem como fatores
de crescimento de mielócitos que fazem frente à
neutropenia
• Os aumentos das taxas de sobrevida relacionados
ao uso de QT adjuvante em tumores nas fases I e II
nodo negativos são modestas, mas a redução da
recorrência é significativa
19.
20. QT adjuvante com anticorpos monoclonais:
• Trastuzumab: anticorpo anti-HER2; reduz
em 50% o risco de recorrência; esquemas
de QT concomitante, doses, esquemas de
administração e duração da QT
permanecem controversos.
21.
22. Hormonioterapia adjuvante:
• Tamoxifeno, ooforectomia, irradiação dos
ovários, agonistas do hormônio liberador de
LH (LHRH) e inibidores da aromatase são
usados em CMs primários ou em fase inicial.
• O tamoxifeno é o padrão-ouro; 1a escolha em
mulheres na pré-menopausa; dependendo do
tecido ou do gene em questão, ele tem ação
estrogênica ou anti-estrogênica
23. • Usam-se 20 mg diárias de tamoxifeno, com
início logo após o término do protocolo de
QT e estendendo-se por 5 anos para se
reduzirem os riscos de recorrência e de
mortalidade.
• Apesar de bem tolerado, o tamoxifeno pode
promover efeitos adversos anti-
estrogênicos, como ondas de calor e
sangramento vaginal
• O tamoxifeno reduz os riscos de fraturas de
quadril e espinha, mas eleva os de derrame,
embolia pulmonar, TVP e cancer de
24. • Pré menopausa: TMF, agonistas LHRH + TMF,
ooforectomia podem ser usados para se reduzir a
quantidade de estrogênios
• Pós menopausa: usam-se os inibidores da
aromatase, enzima que transforma androgênios
em estrogênios em tecidos como pele, fígado e
rins; os de 3a geração, como anastrozol, letrozol e
exemestano têm as melhores relações
risco/benefício; em caso de HER2 superexpresso,
AIs são superiores a TMF, quando associados ao
trastuzumab
• Principais efeitos adversos dos Ais: osteoporose,
ondas de calor, mialgia/artralgia
26. • 1a escolha: QT primária ou neoadjuvante
• QT neoadjuvante: reduz tamanho do
tumor, tornando operáveis tumores que
não o eram
• QT primária com taxano e antracíclico: 1a
escolha; adicionar trastuzumab em
tumores HER2 positivos
• Objeivo: ‘cura'
28. • Terapia hormonal: 1a escolha em CMs
hormônio dependentes
• Usa-se a terapia hormonal até o tumor parar
de responder e, só então, inicia-se a QT
• O agente utilizado na hormonioterapia
depende de seu mecanismo básico de ação,
de seus efeitos adversos e da preferência da
paciente
• Na pós-menopausa, a 1a escolha são os
Ais; na pré-menopausa, tamoxifeno,
ooforectomia e agonistas LHRH
29.
30. • QT: terapia inicial em CMs hormônio-
independentes, em casos de metástases
pulmonares, hepáticas ou de medula
sintomáticas ou de progressão rápida, e em
casos de perda da resposta à
hormonioterapia
• Monoterapia está associada a respostas
mais lentas, mas as taxas de sobrevida
geral são semelhantes às da QT
combinada; monoterapia tem maior
tolerabilidade, o que é importante no
tratamento paliativo
31. • Antraciclinas e taxanos produzem respostas
de 50 a 60%; capecitabina, vinorelbina e
gemcitabina (antimetabólitos) têm taxas
entre 20 e 25%, quando usadas após
antraciclina e/ou taxano
• Ixabepilona (antimicrotúbulos) é usado em
monoterapia ou associado à capecitabina;
eribulina, também antimicrotúbulos, pode ser
usado após no mínimo dois ciclos completos
de QT
• Anticorpos: trastuzumab, bevacizumab
(antiangiogênico), pertuzumab
32. • Lapatinib: inibidor da tirosina-quinase, de
uso oral, que atua nos receptores para
HER2; aumenta a eficiência da QT com
capecitabina
• Trastuzumab apresenta risco de
cardiotoxicidade de cerca de 5%, mas esse
risco aumenta muito quando se adicionam
antracíclicos à QT
33.
34. Capecitabina: além dos comuns ao grupo de QT cittóxicos, induz
principalmente diarréia, cardiotoxicidade e síndrome mão/pé
(eritrodisestesia plantar/palmar). Alguma mielossupressão pode
aparecer. É usado por via oral
Ixabepilone: além dos associados ao grupo, pode desencadear
neuropatia periférica. A droga pode, como todos os taxanos, induzir
neutropenia febril importante, que pode ser motivo para descontinuação
do tratamento ou, se menos grave, para tratamento com fator de
crescimento de granulócitos. O uso desse fator de crescimento pode
ser profilático, mas o risco/benefício deve ser considerado. O
ixabepilone deve ser usado por via endovenosa, em infusão lenta, ao
longo de 3 horas.
Pacientes com osteoporose/metástases ósseas devem usar
bisfosfonados, tanto orais, como o alendronato, quanto endovenosos,
como o ácido zoledrônico, para prevenir a degradação do tecido ósseo
36. No Brasil:
• Fases I, II e III:
-hormônio dependentes, nodos positivos, pré-
menopausa: até 6 ciclos de antracíclicos seguidos
de TMX por 5 anos
-hormônio dependentes, nodos negativos, pré-
menopausa: até 6 ciclos de antracíclicos ou de
CMF seguidos de TMX por 5 anos
-pós-menopausa: AIs por 5 anos ou até 6 ciclos de
antracíclicos seguidos de Ais por 5 anos
-hormônio independentes: até 6 ciclos de
antracíclicos, em quaisquer situações
37. • Fase IV:
Hormônio independentes:
-1a linha: CMF ou FAC
-2a linha: taxanos, capecitabina ou vinorelbina
-3a linha: os medicamentos da 2a linha que não tenham
ainda sido usados
Hormônio dependentes:
-pré-menopausa: TMF, agonista LHRH ou agonista
LHRH + TMF; como 2a linha, Ais; como 3a linha,
progestinas
-pós-menopausa: Ais como 1a linha, TMX ou TMX + Ais
como 2a linha
Notas do Editor
• Two variables most strongly associated with occurrence of breast cancer are gender and advancing age. Additional risk factors include endocrine factors (eg, early men- arche, nulliparity, late age at first birth, and hormone replacement therapy), genetic factors (eg, personal and family history, mutations of tumor suppresser genes [BRCA1 and BRCA2]), and environmental and lifestyle factors (eg, radiation exposure).
•Breast cancer cells often spread undetected by contiguity, lymph channels, and through the blood early in the course of the disease, resulting in metastatic disease after local therapy. The most common metastatic sites are lymph nodes, skin, bone, liver, lungs, and brain.
• Two variables most strongly associated with occurrence of breast cancer are gender and advancing age. Additional risk factors include endocrine factors (eg, early men- arche, nulliparity, late age at first birth, and hormone replacement therapy), genetic factors (eg, personal and family history, mutations of tumor suppresser genes [BRCA1 and BRCA2]), and environmental and lifestyle factors (eg, radiation exposure).
•Breast cancer cells often spread undetected by contiguity, lymph channels, and through the blood early in the course of the disease, resulting in metastatic disease after local therapy. The most common metastatic sites are lymph nodes, skin, bone, liver, lungs, and brain.
Principais sítios do carcinoma metastásico decorrente do primário de mama: linfonodos, pele, ossos, fígado, pulmões e cérebro.
CM: carcinoma de mama
LN: linfonodos
Tumores >/= 1 cm ou com nodos positivos: o tratamento depende da expressão de receptores para HER2 e para hormônios (HR).
A quimioterapia citotóxica consiste em variações do esquema antibiótico/alquilante/antimetabólito/produto natural antimitótico.
O Trastuzumab mostrou-se efetivo em tumores de mama HER2 positivos de alto risco em estágios iniciais e em tumores HER2+com nodos positivos.
TMF: tamoxifeno; AI: inibidor da aromatase
Caso o tumor seja HR positivo, adiciona-se a terapia endócrina.