Revisão sobre aspectos relevantes a serem considerados quando da avaliação de pacientes para ingresso em lista de espera, bem como monitoramento no pós-operatório. Avaliação de Risco de recidiva de neoplasias .

1. Dr. José Alberto Pedroso
Médico Nefrologista
PhD em Transplante de Orgãos
NEOPLASIAS EM
TRANSPLANTE RENAL

3. CAUSAS DE PERDA DE ENXERTO EM UMA
COORTE ITALIANA (N=601, FOLLOW-UP 8±4 YR)
Pedroso, 2013

4. MORTE COM RIM FUNCIONANTE: PRINCIPAL
CAUSA DE PERDA DE ENXERTO
1) Cardiovascular 40-
50%
2) Neoplasia 27%
3) - Terapias de
indução
4) Regimes de
imunossupressão
após o 1º ano
5) Diminuição da
imunovigilância
6) Efeitos oncogênicos
diretos
7) Resposta
prejudicada
antitumoral e
antiviral

5. NEOPLASIA APOS TRANSPLANTE RENAL
►Receptores apresentam risco aumentado de desenvolver
neoplasias comparados à populaçao em geral
►15-30 x em jovens X pop mesma idade
►2x em receptores 65 anos X pop mesma idade
►Associação com virus EBV (S. Kaposi), tumores com
incidencia superior em KTx (colon) e outros com incidência
similar(mama)
►Após desenvolvimento de neoplasia, sobrevida é pobre,
tratamentos limitados 🡪 Prevençao

6. • Graus de Recomendação
• Nivel 1: « We reccomend»
• Nivel 2: «We suggest»
• Grau de qualidade da evidência
• A: Alta
• B: Moderada
• C: Baixa
• D: Muito baixa

7. EVIDENCIAS
• Nao ha ECRs de screenings para neoplasias em KTRs
• Quando haveria benefício de fazer screening?
• Melhor prognostico individual
• Maior risco de doença
• Menor risco de dano pelo screening
• Maior chance de beneficio
• Se prognostico cardiaco é pobre ou há outras comorbidadese risco significativo: menos
indicado
• Estudos com desfecho Neoplasia comparando grupos randomizados de imunossupressão:
um estudo até 2013!
• - Redução de 20% incidencia de neoplasias com CsA dose baixa (follow-up 5.5 anos)

8. NEOPLASIAS POS-TX: PREVALÊNCIA EM PAÍSES
OCIDENTAIS
Gaston RS, Medical complications of renal transplantation.
In: Schrier Kidney Atlas, Chapter 13, vol5

9. NEOPLASIAS SOLIDAS EM TX RENAL
• Osaka, Japão
• Neoplasias geograficamente influenciadas, frequencia diversa dos países
ocidentais
• Prevalência em 2,6% dos transplantes de órgãos sólidos
• Baixa frequência de cancer de pele
• Ausência de sarcoma de Kaposi
• Elevada freqûencia de câncer de rim e tireóide
• EBL – PTLD
• HTLV-1 transmitido em transfusões no período de hemodiálise: leucemias
e linfomas T

10. CARCINOMAS CUTANEOS
BASOCELULAR E ESCAMOSO
• Principais neoplasias em receptores
de tx
• Aumentam com duração da
imunosupressao
• Em tx: podem ser muito agressivas com
metastase local ou sistemica
• Manejo: Prevenção agressiva
Gaston RS, Medical complications of renal transplantation.
In: Schrier Kidney Atlas, Chapter 13, vol5

11. DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA
POS-TRANSPLANTE (PTLD)
• Achado pode ser feito em biópsias de rim
transplantado
• Infiltraçao monoclonal ou policlonal de de
linfocitos B
• PTLD é variante de Linfoma nao-Hodgkin
• Proliferaçao linfociáaria associada à infecçao
por Virus Epstein-Barr
• Ligada à intensidade de imunossupressao e pode
regredir com sua reduçao
• Envolvimento esplancnico e proliferaçao
monoclonal associada a curso mais agressivo
Gaston RS, Medical complications of renal transplantation.
In: Schrier Kidney Atlas, Chapter 13, vol5

12. TEMPO DE SURGIMENTO APOS INICIO DA
IMUNOSSUPRESSAO
Tipo de Cancer Mediana (meses)
Linfomas 12
Sarcoma de Kaposi 13
Carcinomas (excluso Kaposi) 41
Colo Uterino 46
Hepatobiliar 68
Pele 69
Vulva ou perineo 114
Média (todas as neoplasias) 46
Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Elsevier, 4° ed. 2014

13. RISCO RELATIVO DE NEOPLASIAS ASSOCIADAS A
INFECÇOES VIRAIS
Virus envolvido Canceres relacionados Risco Relativo (metanalises)
EBV
Linfoma Hodgkin 3.8 (2.4-6.2)
Linfoma nao-Hodgkin 8.0 (6.4-10.2)
HHV-8 Sarcoma de Kaposi 208.0 (114-369)
HBV/HCV Fígado 2.1 (1.1-3.9)
HPV
Colo uterino 2.1 (1.3-3.3)
Vulva e vagina 22.8 (15.8-32.7)
Penis 15.8 (5.7-34.4)
Anus 4.8 (1.3-17-3)
Cavidade oral e faringe 3.2 (2.4-4.3)
Pele, nao-melanocítico 28.6 (9.3-87.2)
HTLV-1 Linfoma não-Hodgkin
- Kdigo, AJT, 2009
- Floege J, Johnson RJ, Feehally J. 2014

14. RECOMENDAÇÕES PARA VIGILÂNCIA EM
RECEPTORES DE TXR – AMBOS OS SEXOS
Screening para Iniciar com Cuidados
Preventivos
Frequencia de Screening
Ca Coloretal
Receptores de risco
mediano: 50 anos
Colonoscopia ou Cada 10 anos
SOF + Cada ano
Sigm Flex Cada 5 anos
Receptores de risco
aumentado: 40 anos
Colonoscopia Cada 5 anos se pais/irmaos com Ca
Coloretal >60
ou 10 anos antes do membro mais
jovem com neoplasia
ou Cada 10 anos de familiar tinha >60
anos
ou Considerar encaminhamento a
geneticista se >2 parentes 1°grau
tem Ca coloretal
Ca pele Auto-exame mensal da pele, exame total a cada 6-12 meses por dermatologista
Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Elsevier, 4° ed. 2014

15. RECOMENDAÇÕES PARA VIGILÂNCIA EM
RECEPTORES DE TXR – CONFORME SEXO
Screening para Iniciar com Cuidados
Preventivos
Frequencia de Screening
Ca. Mama 50-69 anos Exame das mamas
e Mamografia
A cada 1-2 anos
40-49 anos Exame das Mamas
e Mamografia
A cada 1-2 anos (sem evidencias
contra ou a favor neste grupo)
Antes dos 30 anos, ee mae
ou irma teve cancer de
mama
Ca. Colo Uterino Inicio da atividade sexual PAP-test e exame
pelvico
Anual
Ca. Prostata 50 anos Toque retal Anual
40 anos PSA Frequencia nao estabelecida
Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Elsevier, 4° ed. 2014

16. RECOMENDAÇÕES DO KDIGO
► Pele clara, clima tropical, estilo de vida, exposiçao solar quando criança, história de cancer de
pele: risco MUITO ALTO (1C)
► Minimizar exposição ao longo da vida e utilizar protetetor solar UV (1D)
► Exame dermatologico anual, exceto a receptores de raça negra (2D)
► Auto-exame de pele e lábios, relatar ao médico alteraçoes (2D)
► Pacientes com história de cancer de pele pode ser oferecido acitretina oral, se nao houver
contraindicaçoes (2B)
► Doses em ECR na prevenção de ca pele 0.2 a 0.4 mg/kg/dia

17. RECOMENDAÇOES KDIGO PARA NEOPLASIAS
NAO-CUTANEAS
• Desenvolver um screening individualizado para cada paciente de acordo com antecedentes
medicos pessoais e familiares, tabagismo, riscos concomitantes e performance do método de
screening (Not Graded)
• Screening de acordo com a populaçao geral do local (Not Graded)
• Mulheres: colo uterino, mama e coloretal
• Homens: prostata e coloretal

18. MANEJO DA NEOPLASIA COM REDUÇAO DA
TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA (TIS)
• Considerar redução em transplantados renais com tumor (2C)
• Fatores a considerar (Not graded): estadiamento ao diagnostico,
possibilidade do tumor exacerbar com imunossupresão, terapias
disponiveis, considerar se medicação imunossupressora pode interferir
na administração de quimioterapia padrão
• Sarcoma de Kaposi: uso de mTORi associado a redução global da
imunossupressão (2C)
• redução da dimensão das lesões é dramática com conversão a
mTORi

19. COMO DECIDIR PELA CONVERSÃO OU
MANUTENÇÃO DA TIS
• Neoplasias com risco relativo moderado a alto (>3) possivelmente sao causadas ou
exacerbadas por TIS
• Neoblasias com Risco relativo <1.5 possivelmente a redução da imunossupressão traga mais
risco de rejeição que benefício oncológico
• Redução da qualidade de vida com perda do enxerto e retorno à dialise deve ser balanceado
com redução de imunossupressão e prolongamento de sobrevida
• Redução de TIS pode reduzir complicações de quimioterapia
• Quem aumenta o risco possivelmente não é o tipo de TIS, mas a quantidade total de
imunossupressão

20. EFEITOS BIOLÓGICOS DO IMUNOSSUPRESSORES

21. TERAPIA IMUNOSSUPRESSIVA E NEOPLASIA
• Drogas mais relacionadas à neoplasias:
• Terapia de indução,
• Azatioprina
• Inibidores de calcineurina (CNI)
• Micofenolato mofetil não tem impacto negativo em incidência de neoplasias
• Inibidores da mTOR (Target of rapamycin inhibitors): propriedades
antioncogênicas, associado com menor incidência de neoplasia

22. COMO DECIDIR PELA CONVERSÃO OU
MANUTENÇÃO DA TIS
• Associação entre PTLD e uso de agentes biológicos anti-células T
• Análises post-hoc de RCTs: redução de incidencia de cancer em braço de sirolimus, mas n
pequeno
• Cancer de novo após falha do enxerto reduz ao risco basal, o que sugere que a terapia
imunossupressora interfere no risco
• CNI aumenta a capacidade de aumentar metástases
• TIS aumenta o risco de neoplasias associadas a virus
• Sem dados para alterar ou não imunossupressão em prostata, mama,ovario, utero,
pancreas, glioma, testiculo

23. AMERICAN JOURNAL OF TRANSPLANTATION 2009, 9 (SUPPL3): S82

24. CONVERSAO DE TERAPIA IMUNOSSUPRESSIVA
ESTUDO CONVERT - CA DE PELE
• Estudo KTx apos 5-15 anos de transplante
• Conversao randomica de CNI a sirolimus
• Cancer de pele em 2 anos de follow-up
• 2,2% Sirolimus X 7.7% CNI (p<0.0001)
• Risco de efeitos adversos (endpoint composto RA, falencia renal ou
morte) maior no grupo convertido com DCE entre 20-40 mL/min

25. PERIODO LIVRE DE TUMOR ANTES DE
INGRESSAR EM LISTA DE ESPERA
Tipo de Cancer Periodo livre de doença
Renal
Incidental, assintomatico Nenhum
Grande, infiltrativo Pelo menos 2 anos
Tumor de Wilms Pelo menos 2 anos
Bexiga
In situ Nenhum
Invasivo Pelo menos 2 anos
Utero
Colo, In situ Nenhum
Colo, invasivo 5 anos; pelo menos 2 anos (Grau B)
Corpo uterino Pelo menos 2 anos
Mama
Estadio III ou IV Não deveria transplantar (Grau B)
I ou II Pelo menos 5 anos (Grau B)
Ductal in situ Pelo menos 2 anos (Grau C)
Coloretal Pelo menos 5 anos
Doença localizada Duke A ou B1 De 2-5 anos (Grau B)
CMAJ 173(10) S1, 2005
Floege J, Johnson RJ, Feehally J., 2014

26. PERIODO LIVRE DE TUMOR ANTES DE
INGRESSAR EM LISTA DE ESPERA
Tipo de Cancer Período livre de doença
Prostata Pelo menos 2 anos;
Focal, baixo grau microscopico Gleason =<3 Nenhum
Gleason 4-5, T3C, T4, N+, M+ Não deveria transplantar (Grau B)
Linfoma Hodkkin, Não Hodgkin, PTLD< Leucemia Pelo menos 2 anos (Grau C)
Mieloma multilplo Maioria não deveria transplantar (Grau B)
Pulmao Pelo menos 2 anos
Pele
Melanoma Pelo menos 5 anos (in situ 2 anos)
Escamoso Vigilancia
Basocelular Nenhum
Prostata Pelo menos 2 anos;
Focal, baixo grau microscopico Gleason =<3 Nenhum
Gleason 4-5, T3C, T4, N+, M+ Não deveria transplantar (Grau B)
Linfoma Hodkkin, Não Hodgkin, PTLD< Leucemia Pelo menos 2 anos (Grau C)
Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Elsevier, 4° ed. 2014

27. NEOPLASIAS SÓLIDAS EM TX RENAL -
PECULIARIDADES
• Colo uterino: vacinação para HPV inativada ideal antes da exposição; após Tx sem evidência
• Mama: Mamografia mais acurada em mulheres idosas
• Próstata: Recomendações Ca prostata seguem as mesmas para população geral (evitar screening
ca. prostata acima de 75 anos=
• Colon: neoplasia é superior em ktx, mas SOF é menos especifico que na população em geral (CMV,
toxicidade de drogas)
• Figado: Obter ultrasom hepatico e alfafetoproteina a cada 12 meses em pacientes com cirrose
compensada (Not Graded - (HCV/HBV)
• Rim: Risco aumentado de carcinoma renal: Ca renal prévio e doença cística adquirda, nefropatia
analgesica, esclerose tuberosa –screening imagem ou citologia sem evidencia
• Bexiga: cistoscopia deve ser considerada em pacientes de alto risco por uso de
ciclofosfamida ou nefropatia analgésica (Grau C)
• Adaptar screening à epidemiologia local

28. R
Floege J, Johnson RJ, Feehally J. Comprehensive Clinical Nephrology. Elsevier, 4° ed. 2014