Diagnóstico das alérgias.
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O documento discute vários testes utilizados no diagnóstico de alergias, incluindo testes cutâneos como o prick test, testes de provocação com alimentos e medicamentos, dosagem de IgE específica e testes funcionais como liberação de histamina e ativação de basófilos.
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Diagnóstico das alérgias.
- 1. Carla Lorena Liana Araújo Sabryna Fontele UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ – UFPI CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS BACHARELADO EM FARMÁCIA DISCIPLINA: TÉCNICAS DE COLETA
- 2. Reação de hipersensibilidade causada por mecanismos imunológicos, mediadas por anticorpos ou células. • Processo inflamatório → Imunoglobulina E – IgE; • Algoritmo de diagnóstico → história clínica e exame físico detalhados; • Confirmação do diagnóstico→ Testes in vivo ou in vitro; .
- 4. • Puntura (prick test) • Principal método para confirmar sensibilidade IgE; • Pouco invasivo e boa reprodutibilidade; • Confirmação de sensibilidade clínica por aeroalérgenos e alimentos
- 5. • Seleção de alérgenos : • Avaliação do paciente , quadro clínico e exposição aos alergénos • Extratos de alérgenos para alimentos , inalantes , insetos , etc • Técnica de aplicação : • Rapidez , testar vários alérgenos; • Leitura após 15 a 20 min; • Resultado positivo : pápula ≥3mm e ≥10 mm de eritema; • Fatores que influenciam : idade e uso prévio de medicamentos.
- 6. • Testes cutâneos de leitura imediata no diagnóstico da alergia alimentar • Alimentos específicos; • Puntura; • Intradérmicos contraindicados; • Valor negativo ˃ 95% • Testes positivos – alergia clínica • Testes cutâneos de leitura imediata com medicamentos • Diagnóstico baseia-se na história clínica, testes cutâneos de alergia e provas de provocação; • Controvérsias em reações graves : Anafilaxia , Síndrome de Stvens-Johnson e Síndrome de Lyell; • Reações imediatas : penicilinas, relaxantes musculares,insulina,heparina, etc.
- 7. • Reprodução da lesão da alergia pela aplicação do alérgeno na pele; • Dermatites de contato e alguns casos de alergia alimentar e medicamentos; • Leitura (48h – 20 min retirada e em 72h e 96h) • Falso – negativos: técnica inadequada , baixa concentração ou baixa quantidade de substância; • Falso – positivos: testes com substâncias irritantes, reação à fita adesiva,angry-back
- 8. • Instrumento fundamental: identifica processos mediados ou não por IgE. • Envolve riscos de acordo com a sintomatologia do paciente: • Procedimento de risco: possibilidade de manifestações clínicas graves • Médico treinado e dispondo de equipamentos e medicação para emergênc. Testes de Provocação Provocação com Alimentos Provocação com Medicamentos Broncoprovocação Cuidado na hora da indicação!!
- 9. • Administração fracionada do alimento suspeito • Doses crescentes • Escolha do alimento: • Histórico do Paciente • Pesquisa de IgE específica in vivo ou in vitro • Dieta de restrição
- 10. ProvocaçãoAberta • Alimento suspeito é oferecido ao paciente • Sem placebo Testes de Provocação com Alimentos TesteSimples-Cego Duplo-Cego Placebo-Controlado • Alimento suspeito • Com placebo • Paciente desconhece o momento que o alimento é oferecido • Alimento suspeito é oferecido ao paciente • Com placebo • Médico e paciente desconhecem o momento que o alimento é oferecido
- 11. • “Desafio” (challenge), re-exposição ou teste de tolerância. • Padrão-ouro para diagnóstico das reações hipersenbilidade a drogas. • Vantagem: reproduz manifestação clínica de hipersensibilidade, independente do mecanismo envolvido. Reação de Hipersensibilidade a Drogas Alérgica Não Alérgica Mediada por IgE Não Mediada por IgE
- 12. • Administrar a substância suspeita ou uma relacionada com a que o paciente apresentou a reação: • Indicações de realização de um TPD segundo European Network for Drug Allergy – ENDA : • exclusão de reações de hipersensibilidade em casos pouco sugestivos; • exclusão de reatividade cruzada; • confirmação do diagnóstico no caso de história sugestiva com os demais testes negativos, inconclusivos ou não disponíveis • obtenção de alternativa terapêutica segura
- 13. • Demonstra a presença de hiperresponsividade brônquica (HRB): • Aumento na facilidade e grau de estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos broncoconstritores in vivo. • Tosse, aperto no peito, dispineia e chiado após exercício, exposição ao ar frio ou exposições inalatórias no local de trabalho. • Complementar à espirometria
- 14. • Estimulação: • Agentes Específicos: alérgenos • O paciente deve ficar em observação por 8h – registro das reações tardias. • Agentes Inespecíficos: • Diretos (ação direta na musculatura brônquica): metacolina, histamina, carbacol. • Indiretos (mediadores endógenos): adenosina, aerosóis não isotônicos e água destilada. • Mais específico, porém de menor sensibilidade para asma.
- 15. • Investigação da urticária crônica, quando a suspeita for de etiológica autoimune. • Presença de anticorpos funcionais contra receptores de IgE ou contra IgE aderidas a basófilos e mastócitos cutâneos. • Os autoanticorpos causam desgranulação direta de mastócitos (histamina) e indireta com a ativação do sistema complemento (C5a).
- 16. • Teste: soro (0,05 mL) do próprio paciente – antebraço direito em área não comprometida – intradérmico. • Para aumentar a especificidade e sensibilidade desta técnica o sangue deve ser coletado na fase de exacerbação da doença. • Controle negativo: salina (0,05 mL) – antebraço direito a 5 cm de distância. • Controle positivo: histamina (0,01 mL) – antebraço esquerdo. • Medir o diâmetro das pápulas – após 30 min. • Resultado positivo: Pápula do soro autólogo é, no mínimo, 1,5 mm > pápula da sol. salina, acompanhada por eritema local.
- 18. • Por si só não podem fechar diagnóstico: • Devem ser interpretados em associação à história clínica. Vantagens Não Exposição do Paciente Paciente com histórico de anafilaxia Pacientes c/ doença cut. generalizada ou imunossuprimidos Resultados não afetados pela medicação Mais Cômodos
- 19. • ELISA; • IgeE varia coma idade e contato com alérgeno; IgE elevado Ind. Atópicos Sugestão de doenças alérgicas Não informa qual alérgeno Dosagem seriada para avaliação da terapeutica.
- 20. • Imunoensaios: • 1ª Geração: Qualitattivos (RAST, MAST, EAST) • 2ª Geração: Semiquantitativos (AutoCAP, Alastat, HYTech, Matrix, MagicLite) • 3ª Geração: Qualitativos, Quantitativos e Reprodutíveis (ImunoCAP System) Rápido Preciso Acuracidade Sensível
- 21. • Observa-se a inibição da ligação IgE específica. Alérgeno + soro Determina a especificidade da ligação com IgE Diag. Reatividade cruzada a diferentes alérgenos
- 22. • Pesquisa de IgE específico para diversos alergênicos. • immunoCAP ISAC® (contem 103 alérgenos).
- 23. • Diag. Hiper tipo IV(celular). Linfoproliferação • Expressa em mastócitos e basófilo; • Beta triptase, alfa triptase. Dosagem de triptase • Dosagem direta no sobrenadante;Teste de lib. hiatamina • Marcadores de superfície(citometria)Teste ativação de basófilo Dosagem ECP • Eletroforese em gel + aglutinação immunoblot
Notas do Editor
- A alergia pode ser definida como uma Reação de hipersensibilidade causada por mecanismos imunológicos, mediadas por anticorpos ou células. A maior parte das alergias por antígenos ambientais, alimentos e medicações clinicamente significantes são causadas por processos inflamatórios envolvendo a imunoglobulina E- IgE( ou seja alergias mediadas por IgE , hipersensibilidade do tipo I ) A palavra alergia é muitas vezes utilizada erroneamente , confndidndo pacientes e médicos, como por exemplo , em situações de Intolerância alimentar ou a medicamentos;
- O teste de provocação com droga (TPD) é a administração controlada de uma droga com o objetivo de diagnosticar reação de hipersensibilidade. O TPD também é conhecido como “desafio” (challenge), re-exposição ou teste de tolerância5. É considerado o padrão-ouro para estabelecer ou excluir o diagnóstico de hipersensibilidade a alguma droga5. Não apenas reproduz os sintomas alérgicos, mas também qualquer manifestação clínica de hipersensibilidade, independente do mecanismo envolvido5. Em relação aos outros testes diagnósticos, tem a vantagem de provar a relevância clínica de determinada reação. Entretanto, os TPD só devem ser realizados se nenhum outro método mais seguro permitir a elucidação diagnóstica e se os benefícios superarem os riscos de uma nova reação5,7. Segundo o grupo europeu de interesse em hipersensibilidade a drogas (European Network for Drug Allergy – ENDA) da Academia Europeia de Alergia e Imunologia Clínica, são quatro as indicações de realização de um TPD: exclusão de reações de hipersensibilidade em casos pouco sugestivos; exclusão de reatividade cruzada; confirmação do diagnóstico no caso de história sugestiva com os demais testes negativos, inconclusivos ou não disponíveis e obtenção de alternativa terapêutica segura
- Hiperresponsividade brônquica (HRB) pode ser definida como um aumento na facilidade e grau de estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos broncoconstritores in vivo. Clinicamente, a HRB se manifesta como sintomas de tosse, aperto no peito e chiado após exercício, ou com exposição ao ar frio ou outros irritantes ambientais, ou ainda após estimulação mecânica das vias aéreas tais como aquelas que ocorrem com risadas ou com manobras expiratórias for- çadas. A hiperreatividade brÙnquica È definida como aumento do tÙnus brÙnquico, com conseq¸ente estreitamento de sua luz, decorrente de um estÌmulo que pode ser demonstrado, em laboratÛrio, por meio dos testes de broncoprovocaÁ„o. Os estudos com testes de broncoprovocaÁ„o foram iniciados no inÌcio do sÈculo XX e apÛs padronizaÁıes em meados dos anos 60 do sÈculo passado tornou-se um mÈtodo auxiliar no diagnÛstico da asma1 . Os testes de broncoprovocaÁ„o tÍm como finalidade a demonstraÁ„o da presenÁa de resposta brÙnquica (broncoconstricÁ„o) a v·rios estÌmulos. A estimulaÁ„o pode ser feita com agentes especÌficos, como alÈrgenos, ou inespecÌficos como a metacolina, a histamina, o carbacol e o exercÌcio, que podem desencadear broncoconstricÁ„o e sintomatologia em praticamente todos os indivÌduos que tÍm hiperreatividade brÙnquica. Sintomas que sugerem asma incluem chiado, dispnéia, aperto no peito, ou tosse nas seguintes circunstâncias: 1) com exposição ao ar frio; 2) após exercício; 3) durante infecções respiratórias; 4) após exposições inalatórias no local de trabalho e 5) após exposição a alergenos e outros desencadeantes de asma, como irritantes respirató- rios.
- A associação entre urticária crônica e autoimunidade tem sido bem documentada. São encontrados autoanticorpos funcionais contra receptores de IgE ou contra IgE aderidas a basófilos e mastócitos cutâneos. A presença destes anticorpos pode ser avaliada in vivo através do teste cutâ- neo com soro autólogo, e in vitro por ensaios de liberação de histamina de basófilos. O teste do soro autólogo (TSA) tem sido recomendado como recurso válido nas urticárias idiopáticas, para detecção de tais anticorpos, apresentando cerca de 40% de positividade. Tal grupo é denominado como Urticária Crônica Autoimune1 . Entretanto, quando se utiliza o TSA como rotina na investigação de todos os tipos de urticária crônica, se observa que um número significativo de pacientes, mesmo aqueles com a etiologia bem definida, também os apresenta. Na urticária, os autoanticorpos causam degranulação de mastócitos através de ligações diretas e cruzadas com a cadeia α do FcεRI (anti- FcεRIα) ou receptor adjacente ligado a IgE (anti-IgE)2 . A evidência de que estes autoanticorpos pertencem aos isotipos IgG1 e IgG3 que ativam o sistema do complemento sugere um mecanismo diferente na degranulação de mastócitos. Os autoanticorpos podem ativar diretamente os mastócitos liberando histamina por meio da combinação com seus receptores, mas a quantidade de histamina liberada é aumentada pela ativação do complemento, havendo grande variabilidade entre os pacientes3 . A ativação do sistema complemento libera produtos biologicamente ativos como o componente C5a que age diretamente nos mastócitos da pele promovendo a degranula- ção nos pacientes com urticária e autoanticorpos contra FcεRI. Os receptores de C5a são expressos pelos mastócitos da pele sendo o efeito seletivo4 . O TSA é capaz de identificar quais indivíduos possuem estes anticorpos. Trata-se de um teste intradérmico realizado com o soro do próprio paciente, sendo rápido, barato, de fácil execução, e tão sensível quanto o teste realizado in vitroApós antissepsia da pele com álcool 70%, injetar por via intradérmica em área não comprometida, com seringa de insulina, 0,05 ml do soro na superfície volar do antebraço direito. O mesmo volume de solução salina estéril, como controle negativo, é aplicado com distância de 5 cm. No antebraço esquerdo, aplica-se 0,01 ml de histamina na concentração de 0,1 mg%, como controle positivo. Após 30 minutos medem-se os diâmetros (horizontal e vertical) das pápulas. O teste é considerado positivo quando a pápula do soro autólogo é no mínimo 1,5 mm maior que a da solução salina (média dos diâmetros), acompanhada por eritema no local do soro autólogo. Para aumentar a especificidade e sensibilidade desta técnica o sangue deve ser coletado na fase de exacerbação da doença.
- O princípio da técnica se baseia no acoplamento covalente do alérgeno de interesse a uma superfície fixa que reage a IgE da amostra de soro. Posteriormente são adicionados anticorpos anti-IgE conjugados a uma enzima e o substrato. A reação é interrompida para a aferição da fluerescência. O alergénio, o componente alergénico ou uma mistura equilibrada de alergénios inalantes relevantes, acoplado por ligação covalente à fase sólida, reage com a IgE específica na amostra de soro do doente. Após a lavagem da IgE não específica, são adicionados anticorpos marcados por uma enzima contra a IgE para formarem um complexo. Após incubação, o anti-IgE não ligado marcado por uma enzima é lavado e o complexo ligado é incubado com o substrato. Após paragem da reacção, mede-se a fluorescência do eluído. A fluorescência é directamente proporcional à presença de IgE específico na amostra.