O paciente de 83 anos apresenta delirium hiperativo após apendicectomia, possivelmente devido à idade avançada, uso de benzodiazepínicos e ambiente de UTI.

1. A equipe de clínica médica recebeu um pedido de avaliação
de um paciente que está internado aos cuidados da equipe de
cirurgia geral. Trata-se de um paciente de 83 anos de idade,
analfabeto, que foi internado devido a quadro de dor
abdominal, sendo diagnosticado com apendicite aguda e
submetido à apendicectomia há quatro dias. Encontra-se na UTI
do hospital, acompanhado de sua filha, que está muito
preocupada com ele. O paciente era previamente ativo e lúcido.
Tem hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, doença renal
crônica estádio 3A, gota, insônia crônica e hipoacusia, com uso
de prótese auditiva. Apresenta, também, uma amputação do
4.o dedo da mão esquerda, resultante de um acidente sofrido
na fábrica de metalurgia em que trabalhava.
CASO CLÍNICO 1
01
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ÁREAS
BÁSICAS
E
ACESSO
DIRETO

2. Faz uso de metformina, enalapril, sinvastatina, alopurinol e
alprazolam. No pós-operatório, tem evoluído com alguns
episódios de muita agitação, necessitando de contenção ao
leito, está muito confuso e não reconhece seus familiares. Ao
exame físico: agitado; gemente; desidratado; desorientado
em tempo e espaço; fala desconexa; BRNF 2T S/S;
PA de 130 x 70 mmHg; FC de 72 bpm; MV + bilat. S/RA;
FR de 18; abdome levemente distendido; RHA diminuídos;
FO em bom estado; membros inferiores sem edemas; sem
deficit motor ou sensitivo; e reflexos preservados, sem sinais
de rigidez de nuca.
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ACESSO
DIRETO
CASO CLÍNICO 1

3. Dispositivos: SVD; SNE; acesso venoso central em jugular
esquerda. Controles: última evacuação há três dias; e
diurese 1.500 nas últimas 24 h. Últimos exames
laboratoriais: Hb 14; leucócitos 4 mil; plaquetas 220 mil;
Cr 0,9; ureia 32; Na 140; K 4,5; PCR 1; e urina 1 sem
alterações. RX de tórax sem alterações.
01
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ÁREAS
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ACESSO
DIRETO
CASO CLÍNICO 1

4. Qual é o provável diagnóstico do paciente?
Delirium Hiperativo.
Questão 1
01
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ACESSO
DIRETO

5. Deverá ser realizado algum exame para a confirmação
diagnóstica? Qual?
Não, nenhum exame é necessário.
Questão 2
01
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ÁREAS
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ACESSO
DIRETO

6. Cite dois fatores pré-existentes no paciente que aumentam
o risco de ele desenvolver esse diagnóstico.
Questão 3
01
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ÁREAS
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ACESSO
DIRETO
Idade Avançada, Presbiacusia, Baixa Escolaridade, Uso de Benzodiazepinico

7. Cite dois fatores que podem ter contribuído para o quadro
clínico atual.
Apendicite ou infecção, Ambiente de UTI, Procedimento Cirúrgico, Ausência de Prótese Auditiva na internação, Uso de Sondas e outros dispositivos, Contenção Mecânica, possível
dor.
Questão 4
01
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ÁREAS
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DIRETO

8. CASO CLÍNICO 2
Um paciente de 67 anos de idade relata que, há um
mês, percebeu umas “ínguas” em região cervical, axilar e de
virilha. Inicialmente, não imaginou que fosse algo grave e
não procurou auxílio médico. Em seguida, começou a
evoluir com perda de peso, mas acreditou que fosse devido
à nova dieta que iniciara há algumas semanas. Há um dia,
passou a apresentar letargia e confusão mental e sua
esposa optou por levá-lo ao pronto-socorro.
01
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ÁREAS
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ACESSO
DIRETO

9. CASO CLÍNICO 2
O plantonista que avaliou o quadro ficou muito preocupado
com o possível diagnóstico do paciente e optou pela
internação. Devido ao quadro neurológico, iniciou
hidratação vigorosa, furosemida e dexametasona. Nos dias
seguintes, o paciente evoluiu com melhora da letargia e
confusão mental. Após iniciar o tratamento, o médico
assistente voltou a ficar preocupado, pois disse que os
exames estavam muito alterados, principalmente os de
função renal, ácido úrico e potássio.
01
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ÁREAS
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ACESSO
DIRETO

10. Qual é a provável patologia de base do paciente?
Linfoma não Hodgkin.
Questão 5
01
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ACESSO
DIRETO

11. O paciente em questão tinha um sintoma marcador de mau
prognóstico. Sendo assim, cite outros dois sintomas que
também são marcadores de mau prognóstico.
Febre e Sudorese Noturna.
Questão 6
01
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ÁREAS
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ACESSO
DIRETO

12. Que provável complicação da doença de base levou o
paciente ao pronto-socorro?
Hipercalcemia da Malignidade.
Questão 7
01
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ÁREAS
BÁSICAS
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ACESSO
DIRETO

13. Qual é a provável complicação clínica desencadeada pelo
tratamento da doença de base?
Síndrome de Lise Tumoral.
Questão 8
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ACESSO
DIRETO

14. CASO CLÍNICO 3
Um paciente de 72 anos de idade foi encaminhado do
interior do estado para tratamento especializado. Tem história
de três meses com dor em hipocôndrio direito, associada a
náuseas e a vômitos. Na época, foi submetido à
ultrassonografia, que demonstrou uma colelitíase, sem fatores
de complicação. Devido à pandemia de covid-19, foi tratado
com analgésicos, evoluindo com melhora, porém, vinte dias
depois, teve quadro de febre, associado a escurecimento da
urina. Voltou ao hospital, onde suspeitaram de infecção
urinária, e foi medicado com ceftriaxona por dez dias.
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ACESSO
DIRETO

15. CASO CLÍNICO 3
Com o desaparecimento da febre, continuou com o
tratamento clínico, porém com perda de peso, apatia e dor
em hipocôndrio direito. Nos últimos dias, teve piora do
quadro febril, com queda do nível sensorial e icterícia.
Realizou um leucograma com 36 mil, hemoglobina
de 9,2 mg/dl, bilirrubina de 2,4 mg/dl e creatinina de 2,2.
Realizou, também, a tomografia mostrada a seguir.
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ACESSO
DIRETO

16. CASO CLÍNICO 3
01
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ACESSO
DIRETO

17. Quais são os principais diagnósticos?
Colecistite aguda, colangite, abscesso hepático (coledocolitíase e colelitiase também aceitáveis).
Questão 9
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ACESSO
DIRETO

18. Para cada um dos diagnósticos, qual será a opção
terapêutica de primeira escolha?
Abscesso hepático – drenagem percutânea, colangite (coledolitiase) colangiopancreatografia endoscópica e papilotomia e colecistite aguda – colecistectomia ou drenagem
percutânea.
Questão 10
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ACESSO
DIRETO

19. Caso haja risco de resistência bacteriana, qual será o
principal mecanismo?
Uso prévio de antibiótico.
Questão 11
01
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ACESSO
DIRETO

20. Qual é a bactéria mais provavelmente envolvida na
resistência desse caso?
Enterobactéria com ESBL.
Questão 12
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ACESSO
DIRETO

21. CASO CLÍNICO 4
Um paciente de 46 anos de idade, com quadro de
dispepsia, sem outros sinais de alarme, realizou uma
endoscopia (mostrada a seguir), que demonstrou uma lesão
gástrica, sem evidência de lesão na mucosa. Foi indicada uma
videolaparoscopia, com o achado cirúrgico mostrado a seguir.
01
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ÁREAS
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ACESSO
DIRETO
Aspecto da endoscopia Achado da laparoscopia

22. Qual é o principal diagnóstico?
Tumor estromal gástrico – GIST.
Questão 13
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ACESSO
DIRETO

23. Como é possível a confirmação anatomopatológica?
imunohistoquímico CD19 – CKit positivo.
Questão 14
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DIRETO

24. Qual será o tratamento cirúrgico?
Ressecção do tumor com margem 1 cm ou mínima.
Questão 15
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ACESSO
DIRETO

25. Se indicada, que terapia medicamentosa poderá ser
utilizada?
Terapia alvo (imatimibe ou semelhante).
Questão 16
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ACESSO
DIRETO

26. CASO CLÍNICO 5
Um pré-escolar de três anos de idade, com febre acima
de 39 ⁰C há 25 dias, exantema róseo macular em tronco,
axilas, joelhos, tornozelo direito e punhos, ao exame físico,
apresentava-se descorado, sem alterações à semiologia
cardiovascular e pulmonar, com fígado palpável a 6 cm do
RCD e baço percutível, além de artrite em joelhos, tornozelo
direito e punhos, com limitação funcional. A investigação
diagnóstica mostrou: hemoglobina 8,5 g/dL; hematócrito
26%; leucócitos 18.000/mm3, sendo 3% de bastonetes, 65%
de neutrófilos, 25% de linfócitos, 6% de monócitos e 1% de
eosinófilos; e plaquetas 650.000/mm3.
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DIRETO

27. CASO CLÍNICO 5
PCR 12 mg/L (valor de referência < 1 mg/L),
VHS 120 mm/1.a hora, FAN (anticorpos antinucleares)
negativo, fator reumatoide negativo, sorologia para
citomegalovírus com IgG positivo e IgM negativo, sorologias
para mononucleose e parvovírus negativas. Mielograma
normal. O ecocardiograma realizado evidenciou pericardite
leve.
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DIRETO

28. Qual é a principal hipótese diagnóstica?
Artrite idiopática juvenil.
Questão 17
01
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ÁREAS
BÁSICAS
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ACESSO
DIRETO

29. Que critérios clínicos devem ter sido utilizados para se
firmar o diagnóstico?
Febre há 25 dias, exantema, palidez, hepatomegalia, artrite em joelhos, tornozelos e punho.
Questão 18
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ÁREAS
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DIRETO

30. Que critérios laboratoriais foram utilizados para se firmar
o diagnóstico?
Questão 19
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DIRETO
Anemia, leucocitose com neutrofilia, plaquetose, elevação do VHS, da proteína C-reativa, anticorpos antinucleares (FAN) negativo e o fator reumatóide negativo.

31. Que importante complicação da doença o mielograma
normal afastaria?
Síndrome da Ativação Macrofágica ou Hemafagocitose.
Questão 20
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DIRETO

32. CASO CLÍNICO 6
Um paciente de seis anos de idade foi levado ao
pronto-socorro de pediatria com quadro de fezes líquidas há
três dias, sendo cerca de oito evacuações líquidas por dia,
sem produtos patológicos ou sangue. Sua mãe refere que,
hoje, teve seis episódios de vômito, febre de 38 ⁰C e não
conseguiu se alimentar ou ingerir líquidos. A mãe nega
doenças pré-existentes, nega viagens recentes ou
internações anteriores e afirma que a vacinação está em dia
e que faz acompanhamento pediátrico regular.
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ACESSO
DIRETO

33. CASO CLÍNICO 6
Ao exame físico, na entrada: irritado; descorado ++/4+;
febril (37,9 ⁰C); taquipneia leve; mucosas secas; olhos
fundos; sinal da prega desaparecendo lentamente; ausculta
cardíaca e respiratória sem alterações; abdome com RHA
aumentados, sem visceromegalias, indolor à palpação;
pulsos periféricos diminuídos; e enchimento capilar de cerca
de 6 s.
01
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ÁREAS
BÁSICAS
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ACESSO
DIRETO

34. Quais são os agentes virais mais comuns na etiologia das
diarreias agudas no nosso meio?
Rotavírus, coronavírus, adenovírus, norovírus.
Questão 21
01
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ÁREAS
BÁSICAS
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ACESSO
DIRETO

35. Sabe-se que o percentual de perda de peso é considerado
como o melhor indicador da desidratação. Sendo assim,
como se classifica a desidratação em relação a esse
percentual?
Considera-se que perda de peso de até 5% represente a desidratação leve; entre 5% e 10% a desidratação é moderada; e perda de mais de 10% traduz desidratação grave.
Questão 22
01
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DIRETO

36. Essa classificação proporciona uma estimativa do volume
necessário para a correção do deficit corporal de fluido em
consequência da doença diarreica. Quais são esses valores?
Perda de 5%, ou seja, 50 mL/Kg; de 5 a 10%, ou seja, 50 a 100 mL/Kg; mais do que 10%, ou seja, mais de 100 mL/Kg.
Questão 23
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DIRETO

37. Onde e como seria realizada a hidratação do paciente na
fase rápida do plano C do Ministério da Saúde?
Ambiente hospitalar, FASE RÁPIDA (EXPANSÃO) – MAIORES DE 5 ANOS
1º Soro Fisiológico a 0,9% 30mL/kg 30 minutos
2º Ringer Lactato 70mL/kg 2 horas e 30 minutos
Questão 24
01
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ÁREAS
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DIRETO

38. CASO CLÍNICO 7
Uma paciente de 28 anos de idade procurou o
pronto-atendimento de ginecologia, referindo forte dor em
baixo ventre há três dias, sangramento genital irregular,
febre de 39 graus, náuseas e cefaleia. Ao exame
ginecológico, constatou-se dor importante à palpação em
hipogástrio, depressão brusca positiva, dor à mobilização do
colo uterino e dor em fundos de sacos vaginais. Foi feito o
diagnóstico clínico de doença inflamatória pélvica
aguda (DIPA) e solicitou-se hemograma e ultrassonografia
transvaginal.
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39. Cite três fatores de risco para o desenvolvimento da DIPA.
Idade abaixo de 25 anos, baixo nível socioeconômico, múltiplos parceiros sexuais.
Questão 25
01
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ÁREAS
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DIRETO

40. Cite os dois agentes etiológicos mais prevalentes na DIPA.
Clamídia e Gonococo.
Questão 26
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DIRETO

41. Caso seja indicada uma cirurgia para a paciente, a
videolaparoscopia estará contraindicada? Se sim, explique
por quê.
Não está contraindicada.
Questão 27
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42. É necessário o tratamento do parceiro sexual da paciente?
Por quê?
Sim, pois a DIPA pode ser decorrente de uma DST.
Questão 28
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43. CASO CLÍNICO 8
Uma paciente de 25 anos de idade, primigesta, com
idade gestacional de 38 semanas e três dias, deu entrada no
pronto-atendimento da seção de obstetrícia do Hospital do
Servidor Público Estadual (HSPE), em início de trabalho de
parto. Hipertensa, em uso de alfa-metildopa (2 g/dia) e de
besilato de anlodipino (20 mg/dia), foi internada duas vezes
durante a gestação, para controle de níveis pressóricos. Foi
submetida a parto cesáreo por apresentação fetal
anômala (córmica) e, durante a cirurgia, foram necessárias
várias manobras para a extração fetal.
01
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DIRETO

44. CASO CLÍNICO 8
Resultou em recém-nascido com índice de Apgar 3 e 7, que
pesou 3.900 kg. A dequitação manual foi completa, mas,
apesar de várias medidas realizadas, a paciente evoluiu com
taquicardia, hipotensão, hipotonia uterina e sangramento
pela histerorrafia.
01
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DIRETO

45. Na abordagem medicamentosa da hipotonia uterina dessa
paciente, que droga uterotônica deve ser evitada? Por quê?
Deve ser evitado o uso de uterotônicos derivados do ergot (metilergonovina ou metilergometrina; Ergotrate®, Methergin®, Ergometrin®) pois a paciente é hipertensa.
Questão 29
01
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DIRETO

46. Que droga antifibrinolítica, não uterotônica, poderá ser
indicada como coadjuvante no tratamento medicamentoso
desse caso? Em que momento deverá ser administrada?
Ácido tranexâmico (Transamin®, Hemoblock®). Deve ser administrada precocemente, em concomitância com as drogas uterotônicas, em até 3 horas do parto.
Questão 30
01
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BÁSICAS
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DIRETO

47. No tratamento cirúrgico desse caso, a ligadura de quais
artérias requer abordagem do espaço retroperitoneal? De
onde essas artérias derivam?
Ligaduras das artérias ilíacas internas (hipogástricas) que derivam das artérias ilíacas comuns (direita e esquerda).
Questão 31
01
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BÁSICAS
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DIRETO

48. Diante de um agravamento do quadro, qual o último
recurso cirúrgico a ser indicado? Por que sua realização não
deve ser postergada?
Histerctomia subtotal ou total. O procedimento, se necessário, não deve ser postergado devido ao risco de coagulopatia, CIVD (coagulação intravascular disseminada), choque e
óbito.
Questão 32
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49. CASO CLÍNICO 9
João Ferreira, de 55 anos de idade, procurou um médico
de família para exames de rotina. Assintomático, tem
história familiar de câncer de pulmão, é tabagista (vinte
maços-ano), atualmente com dez cigarros/dia. Seus últimos
exames de rotina foram realizados há três anos, sem
alterações. Não faz uso regular de medicações e nega
cirurgias ou internações hospitalares. Ao exame físico,
apresenta PA de 145 x 90 mmHg e IMC de 32, sem outras
alterações.
01
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DIRETO

50. Cite, de acordo com o Ministério da Saúde, os exames de
rastreio que deverão, necessariamente, ser pedidos para
esse paciente.
Perfil lipídico
Perfil glicêmico
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Controle de PA domiciliar ou no serviço de saúde.
Questão 33
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DIRETO

51. Cite três medicações comprovadamente úteis para a
cessação do tabagismo.
Vareneclina, reposição de nicotina (adesivo, goma, bala), bupropiona.
Questão 34
01
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ÁREAS
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52. Deve-se, nesse caso, fazer exame de rastreio para câncer de
pulmão? Responda apenas sim ou não.
Não.
Questão 35
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53. Qual é a conduta indicada em relação à PA de
145 x 90 mmHg?
Controle de PA domiciliar ou no serviço de saúde.
Questão 36
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DIRETO

54. Alice Maria, de sessenta anos de idade, com história de
obesidade (IMC 33) e refluxo gastroesofágico de longa data, foi à
consulta para realizar exames de rotina (últimos há quatro anos,
sem alterações) e para levar o resultado de uma endoscopia
digestiva alta (EDA) solicitada há alguns meses em outro serviço.
Segue com queixa de tosse seca persistente, dor retroesternal sem
irradiação e pirose, com piora à noite, há quase um ano. Já fez uso
de diversos medicamentos (sal de frutas, hidróxido de alumínio,
omeprazol) de forma irregular, apenas para alívio dos sintomas (de
três a cinco dias). Ao exame físico: PA de 120 x 80 mmHg; e abdome
com dor à palpação em epigástrio, sem massas ou visceromegalias e
sem outras alterações. EDA – hérnia hiatal pequena, esofagite
grau 1, gastrite antral leve, pesquisa de H. pylori positiva.
01
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CASO CLÍNICO 10

55. Cite, de acordo com o Ministério da Saúde, os exames de
rastreio que, necessariamente, deverão ser pedidos para
essa paciente.
Perfil lipídico
Perfil glicêmico
Pesquisa de sangue oculto nas fezes
Papanicolau (colpocitologia oncótica)
Mamografia
Questão 37
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56. Quais são as medidas não farmacológicas para os sintomas
gástricos?
Orientações dietéticas / Perda de peso.
Questão 38
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57. Deve-se, nesse momento, tentar a erradicação da H. Pylori?
Responda apenas sim ou não.
Não.
Questão 39
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58. Cite outra medida farmacológica.
Bloqueador da bomba de prótons por 1-2 meses.
Questão 40
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