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Classificação dos antimicrobianos 2015
- 1. CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOS ENFANDERSON MESQUITA 2015
- 2. HISTÓRICO Introdução de novasclasses de antimicrobianos com concomitante aumento do uso inapropriado. Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo são prescritos, dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada. 66% antibióticos são vendidos sem receita.
- 3. QUAL A SITUAÇÃO? •Diminuição da eficácia dos tratamentos • Aumento do tempo de internação • Aumento da Mortalidade • Aumento da resistência • Aumento dos custos diretos e indiretos Falta de conscientização dos Profissionais de Saúde Mal uso pela comunidade Falta de Políticas ou seu cumprimento Falta dados exatos e completos Prescrição Inapropriada Pressão da Indústria Falta de controle na qualidade de medicamentos USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS Efeitos: Problema Central: Causas:
- 4. ANTIMICROBIANOS Substâncias naturais ousintéticas que agem sobre microorganismos inibindo o seu crescimento ou causando a sua destruição.
- 5. Antibióticos Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosídeos Tetraciclinas Macrolídeos Sulfonamidas Quinolonas Rifamicinas Glicopeptídeos Clindamicina Metronidazol Cloranfenicol Carbapenêmicos Monobactamicos Inibidores de Betalactamase Linezolida Streptograminas Polimixina... Antimicobactericidas Antivirais Antiretrovirais Antifúngicos ANTIMICROBIANOS
- 6. Como instituir políticade uso racional de Antimicrobianos? Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines) Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação Restrição do uso de ATM Monitorar e promover feedback das taxas de resistência antimicrobiana
- 7. TERAPIA ANTIMICROBIANA FATORES QUEPREDISPÕEM AO USO INADEQUADO DE ANTIMICROBIANOS • Desconhecimento da terapêutica antimicrobiana por parte da classe médica Existência de mais de 20 classes de ATB E mais de 300 agentes antimicrobianos • Desejo do médico de oferecer o “melhor” tratamento com drogas de última geração • Crença de que altas doses e tratamento mais prolongado são mais efetivos • Uso de múltiplos antimicrobianos para cobrir germes improváveis • Uso inapropriado de identificação microbiológica • Deficiência na interpretação de exames e no manuseio do paciente infectado
- 8. TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICADO PACIENTE INFECTADO • PRINCÍPIOS GERAIS: Diagnóstico do estado infeccioso Fatores de risco do hospedeiro Diagnóstico etiológico Seleção do(s) antimicrobiano(s) Posologia: dose, via e duração Associação de drogas
- 9. TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICADO PACIENTE INFECTADO DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO • ANAMNESE 1. Infecção Comunitária x Hospitalar 2. Uso prévio ou concorrente de medicamentos 3. Procedimentos invasivos recentes ou cirurgia nos últimos 30 dias (sem prótese) ou 1 ano (com prótese) 4. Viagem 5. Condições clínicas subjacentes. Exemplos: Próteses: valvar cardíaca, osteoarticular, ocular, SNC Esplecnetomia anatômica ou funcional Má-formações cardíacas, trato urinário, vias biliares Imunossupressão primária ou adquirida
- 10. Estratégias • Reduzir consumo –Melhor diagnóstico – Menor tempo de uso
- 11. Culturas Confiáveis Intermediária Nãoconfiáveis Material Sangue Punção de coleção fechada Intra-operatório Ferida, após antissepsia Urina Material respiratório, quantitativo Swabs Dreno Ponta de dreno Indicação Infecções graves ou quando possível Quando for impossível cultura confiável Não coletar
- 12. Parâmetros técnicos • Espectro •Potência • Gravidade • Toxicidade • Resistência
- 13. Prática Uso em infecções comunitárias Usoem infecções hospitalares Uso em infecções hospitalares complexas - Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva
- 14. Prática Uso em infecções comunitárias Usoem infecções hospitalares Uso em infecções hospitalares complexas - Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva Estão perdendo a utilidade Estão migrando para a comunidade Estão migrando para a hospitalar
- 15. Prática Uso em infecções comunitárias Usoem infecções hospitalares Uso em infecções hospitalares complexas - Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva Estão perdendo a utilidade Estão migrando para a comunidade Estão migrando para a hospitalar
- 16. Prática Uso em infecções comunitárias Usoem infecções hospitalares Uso em infecções hospitalares complexas - Espectro amplo - Antibióticos de reserva - Sem alternativas
- 17. Qual o pontode corte? • Calcular probabilidade de resistência ao antibiótico, não por bactéria • Levar em conta (se possível, calcular dados específicos) – Fatores de risco (Unidade, uso prévio de ATB) – Gravidade (erro inicial tem consequências)
- 18. Tempo curto • Atendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis • Guiar-se por parâmetros clínicos • Mais tempo serve apenas para o médico – Custo – Adesão
- 19. Multirresistência na comunidade •Resistência a cipro no Brasil (CREC): >20% • E.coli produtora de CTX-M na comunidade – Co-resistência frequente – Ciprofloxacina: até 66% – SMX-TMP, tetraciclina e gentamicina • Valverde – Produtoras de CTX-M9 ou –M14 mais resistentes à ciprofloxacina e tetraciclina que as produtoras de TEM-4 ou SHV-12 • Os genes blaCTX-M estão associadas a integrons da classe 1 • Cassetes responsáveis por resistência a betalactâmicos, sulfas, aminoglicosídeos, cloranfenicol e com menor impacto, rifampicina.
- 20. ABORDAGEM CLÍNICA DOPACIENTE INFECTADO Procedimentos Invasivos Tubo endotraqueal Acesso vascular central Sondagem vesical
- 21. TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICADO PACIENTE INFECTADO DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO • ANAMNESE • CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DE ESTADOS FEBRIS Reação medicamentosa Doenças malignas Doenças do colágeno Outras: sarcoidose, flebotrombose, embolismo pulmonar, tireoidite, insuficiência adrenal, reações pirogênicas
- 22. TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICADO PACIENTE INFECTADO DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO • ANAMNESE FATORES DO HOSPEDEIRO Estado imunológico Idade Anomalias genéticas ou metabólicas Função renal Função hepática Sítio de infecção
- 23. TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICADO PACIENTE INFECTADO Pulmões Abdômen: identificar cicatrizes, dolorimento à palpação, visceromegalias Osteomuscular: articulações, palpação dos corpos vertebrais, dolorimento à palpação de grupos musculares Sistema nervoso central e periférico: consciência, rigidez de nuca, força e sensibilidade Linfonodos
- 24. TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICADO PACIENTE INFECTADO PROPEDÊUTICA Leucograma Velocidade de Hemossedimentação e Proteína C Reativa Exames de imagem Exames de líquidos corporais Urina Líquor Líquidos anormais: Identificação do(s) microorganismo(s) Culturas Sorologias
- 25. Urina Espontânea: higienização, jato médio Porsondagem vesical ou punção suprapúbica IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO – CRITÉRIOS PARA COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES BIOLÓGICOS Hemocultura Momento ideal, no de amostras, volume Líquor Coleta, conservação Lesões de pele quando indicar: raspado, aspirado, swab rotatório ou biópsia
- 26. IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO– CRITÉRIOS PARA COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES BIOLÓGICOS Broncoscópio Traquéia Brônquio principal esquerdo SECREÇÕES DE VIAS AÉREAS INFERIORES Escarro Aspirado traqueal Lavado broncoalveolar Cultura quantitativa pelo método dilucional
- 27. teste de sensibilidade: cultura IDENTIFICAÇÃO DOMICROORGANISMO
- 28. -LACTÂMICOS / INIBIDORESDE -LACTAMASE CCllaassssiiffiiccaaççããoo ee SSiiggnniiffiiccaaddoo CCllíínniiccoo ddaass --llaaccttaammaasseess TTiippoo ddee oorrggaanniissmmoo CCaallssssiiffiiccaaççããoo ddaa --llaaccttaammaassee ((oorriiggeemm ggeennééttiiccaa)) PPrroodduuttoorreess pprriimmáárriiooss SSiiggnniiffiiccaaddoo ccllíínniiccoo ddaa eennzziimmaa AAeerróóbbiiooss GGrraamm ppoossiittiivvooss EEssttaaffiillooccooccooss SS.. aauurreeuuss,, SS.. eeppiiddeerrmmiiddiiss ((pprriinncciippaallmmeennttee ppllaassmmiiddiiaall)) 8855 aa 9955%% ddooss iissoollaaddooss ssããoo rreessiisstteenntteess àà ppeenniicciilliinnaa,, aammppiicciilliinnaa ee ttiiccaarrcciilliinnaa AAeerróóbbiiooss GGrraamm nneeggaattiivvooss RRiicchhmmoonndd-- SSyykkeess ttiippoo II ((ccrroommoossssoommaall)) EEnntteerroobbaacctteerr,, MMoorrggaanneellllaa,, PP.. vvuullggaarriiss,, PPrroovviiddeenncciiaa,, PPsseeuuddoommoonnaass,, KKlleebbssiieellllaa,, SSeerrrraattiiaa,, CCiittrroobbaacctteerr EEnnzziimmaass ddee aallgguummaass cceeppaass ppooddeemm sseerr iinndduuzziiddaass aa eexxpprreessssããoo iinntteennssaa ppeellaa eexxppoossiiççããoo aa cceerrttooss aaggeenntteess -- llaaccttââmmiiccooss TTiippoo IIII ((ccrroommoossssoommaall)) PP.. mmiirraabbiilliiss,, EE.. ccoollii CClliinniiccaammeennttee rraarroo TTiippoo IIIIII ((ppllaassmmiiddiiaall)) EE.. ccoollii,, hheemmóóffiilloo,, NNeeiisssseerriiaa,, SSaallmmoonneellllaa,, SShhiiggeellllaa,, PPsseeuuddoommoonnaass AA eennzziimmaa mmaaiiss ccoommuumm nnoo mmuunnddoo ttooddoo TTiippoo IIVV ((ppllaassmmiiddiiaall)) KKlleebbssiieellllaa IInnccoommuumm TTiippoo VV ((ppllaassmmiiddiiaall)) EE.. ccoollii,, PPsseeuuddoommoonnaass,, SSeerrrraattiiaa RReepprreesseennttaa 1155%% ddaass -- llaaccttaammaasseess mmeeddiiaaddaass ppoorr ppllaassmmííddeeooss AAnnaaeerróóbbiiooss RRiicchhmmoonndd-- SSyykkeess ttiippoo VVII ((ccrroommoossssoommaall)) BBaacctteerrooiiddeess --llaaccttaammaassee ccoonnssttiittuuttiivvaa,, tteemm ssiiddoo eennccoonnttrraaddaa nnaa mmaaiioorr ppaarrttee ddaass cceeppaass iissoollaaddaass cclliinniiccaammeennttee
- 29. PRINCIPAIS ESTRATÉGIAS Prevenir infecção Diagnósticoe tratamento efetivos Uso sábio de antimicrobianos Prevenir a transmissão
- 30. PASSOS PARA PREVENIRA RESISTÊNCIA MICROBIANA: 9 Bloquear transmissão 9 Isolar o patógeno 8 Cessar ATB na cura 7 Não tratar colonização 6 Não tratar contaminação 5 Apoio de especialistas 4 Praticar o controle de antimicrobianos 3 Identificar o patógeno 2 Retirar os cateteres 1 Vacinacao Prevenir a transmissão Uso sábio de antibióticos Diagnóstico e tratamento efetivos Prevenir infecção
- 31. Ações: Dar vacina contrainfluenza e pneumococo antes da alta dos pacientes de alto risco Imunizar anualmente os profissionais de saúde contra influenza Prevenir infecção : Imunizar Fato: A vaciImunização pré-alta de pacientes de risco contra influenza e pneumoco E imunização dos profissionais de saúde contra influenza pode prevenir infecções.
- 32. Fato: cateteres eoutros procedimentos invasivos são a principal causa exógena de infecção hospitalar. Ações: Usar cateteres apenas quando essenciais Usar o cateter adequado Usar protocolos para inserção e manutenção dos cateteres Remover cateteres desnecessários Prevenir infecção retirar os cateteres
- 33. Fato: o usoadequado de antimicrobianos salva vidas. Ações: Cultura e teste de sensibilidade Iniciar terapia empírica contra os patógenos prováveis, de acordo com dados locais Alterar para a terapia definitiva logo que se identificar o patógeno e sua susceptibilidade antimicrobiana Diagnóstico e tratamento efetivos Identificar o patógeno
- 34. Fato: Infectologistas aprimoramo resultado do tratamento de infecções graves. Diagnóstico e tratamento efetivos Apoio de especialistas
- 35. Infectologista e otratamento das infecções • Vários estudos sugerem que o infectologista pode aprimorar os resultados do tratamento das infecções, otimizando o uso de antimicrobianos, reduzindo os custos e a permanência hospitalar – Pacientes graves – Pacientes que falham na resposta ao tratamento de primeira linha – Pacientes com esquema terapêutico complexo – Pacientes com maior risco de interação medicamentosa – Pacientes de risco para apresentar efeitos adversos relacionados aos medicamentos • Outros profissionais também são essenciais, enfatizando-se a necessidade de um trabalho em equipe
- 36. Uso sábio deantimicrobianos Utilizar dados locais Fato: A prevalência de resistência pode variar com o local, população de pacientes, unidade hospitalar e duração da hospitalização. Ações: Conhecer o perfil de sensibilidade Conhecer características de seus pacientes
- 37. Uso sábio deantibióticos tratar infecção, não colonização Fato: Outra causa importante do uso inadequado de antibióticos é o “tratamento” de colonização. Ações: Tratar pneumonia, não o aspirado traqueal Tratar a bacteremia, não o cateter ou o canhão Tratar a infecção do trato urinário, não a sonda vesical
- 38. Fato: Não suspendero tratamento antimicrobiano desnecessário contribui para seu uso exagerado e com a resistência microbiana. Ações: quando a infecção está curada quando as culturas são negativas e infecção improvável quando a infecção não é diagnosticada Uso sábio de antimicrobianos Suspender o tratamento antimicrobiano
- 39. Previnir a transmissão Isolaro patógeno Fato: A transmissão cruzada pode ser previnida. Ações: empregar as Precauções Padrão conter os fluídos infectantes (precauções e isolamento de contato, gotículas e aerossóis) em dúvida, consultar a CCIH
- 40. Previnir a transmissão Nãoseja fonte de contaminação Fato: Profissionais de saúde podem disseminar microrganismos multiR para os pacientes Ação: fique em casa se estiver doente não contamine os pacientes faça higiene de suas mãos seja um exemplo!
- 41. MECANISMOS DE AÇÃO Ascefalosporinas, além de estimularem a produção de auto - lisinas bacterianas, inibem a síntese da parede celular bacteriana ligando-se a enzimas bacterianas específicas (proteínas ligadoras de penicilinas).
- 42. MECANISMOS DE RESISTÊNCIA: •Produção de enzimas que hidrolisam os antimicrobianos (beta - lactamases). • Incapacidade do antibiótico em atingir o sítio de ligação na parede celular bacteriana (proteínas ligadoras de penicilinas). • Modificação das proteínas ligadoras de penicilinas, com consequente diminuição de sua afinidade pelos antibióticos beta - lactâmicos.
- 43. CLASSIFICAÇÃO: Cefalosporinas de 1ªgeração: • Cefalotina (IV, IM) (a) • Cefazolina (IV,IM) • Cefapirina (IV) (a) • Cefradine (IV,IM,VO) • Cefalexina (VO) • Cefadroxil (VO) Nota (a): Evitar via intra - muscular devido a dor na administração.
- 44. CLASSIFICAÇÃO: Cefalosporinas de 2ªgeração: • Cefuroxima (IV,IM) • Cefamandole (IV,IM) • Ceforanide (IV) • Cefonicid (IV,IM) • Cefoxitina (IV,IM)* • Cefotetan (IV,IM) • Cefmetazole (IV) • Cefaclor (VO) • Cefuroxima axetil (VO) • Cefprozil (VO) • Loracarbef (VO) * Cefamicina (radical metoxílico no c7)
- 45. CLASSIFICAÇÃO: Cefalosporinas de 3ªgeração: • Cefotaxima (IV, IM) • Ceftriaxona (IV, IM) • Ceftazidima (IV, IM) • Cefodizima (IV, IM) • Ceftizoxima (IV, IM) • Cefmenoxima (IV,IM) • Cefoperazona (IV,IM) • Moxalactam (IV, IM) • Cefixima (VO) • Cefpodoxima proxetil (VO) • Ceftibuten (VO) • Ceftamet pivoxil (VO) • Cefdinir (VO)
- 46. CLASSIFICAÇÃO: Cefalosporinas de 4ªgeração: • Cefepima (IV, IM) • Cefpiroma (IV,IM) • Cefpiramida (IV)
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