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Sepse Pediátrica
Sidney Cunha da Silva
UTI Pediátrica / 2022
Hospital Santa Lúcia Sul

Sepse Pediátrica
● Conceito: SEPSE - é a presença de disfunção orgânica ameaçadora à vida
em decorrência da resposta desregulada do organismo a uma infecção, seja
ela causada por bactérias, vírus, fungos ou protozoários.
●
○ SRIS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica)
■ 2 critérios (alteração da temperatura ou nº de leucócitos);
○ Sepse: “SRIS” secundária a processo infeccioso confirmado ou
suspeito, sem necessidade de identificação do agente infeccioso.
○ Sepse grave: associação com disfunção orgânica ou sinais de
hipoperfusão (hipotensão ou não, hipoxemia, acidose lática, oligúria
e alteração aguda do sensório).
○ Choque séptico: associação com falência circulatória aguda.
● Infecção prévia, Hipertermia e/ou Hipotermia, Alteração do sensório e/ou
Convulsões, Desconforto respiratório, Intolerância alimentar, Distúrbios de
perfusão,
○ PENSE EM SEPSE.
Grupo Santa - HSLS
UTI Pediátrica 2022

Sepse Pediátrica
● Condições de Risco
○ ALTO RISCO
■ Malignidade;
■ Asplenia;
■ Doença falciforme;
■ Transplante de medula óssea;
■ Presença de cateter central;
■ Transplante de órgão sólido;
■ Paralisia cerebral grave;
■ Imunodeficiência ou imunodepressão.
Grupo Santa - HSLS

Sepse Pediátrica
● Sinais de alarme
○ Pele fria, úmida ou pegajosa;
○ Coloração da pele pálida ou cianótica / petéquias / moteamento;
○ Temperatura axilar < 36° C;
○ Temperatura axilar > 38,5° C;
○ Inconsciência e hipotonia;
○ Letargia;
○ Alteração do sensório;
○ Convulsões;
○ Desconforto respiratório ou respiração ruidosa;
○ Frequência respiratória > 60;
Grupo Santa - HSLS

Sepse Pediátrica
● Critérios de inclusão:
● Para a inclusão: pacientes acima de 29 dias e até 12 anos, 11 meses e 29 dias de
idade.
● Segundo tabela abaixo:
Grupo Santa - HSLS

Sepse Pediátrica
● 5 - Critérios exclusão:
○ Bebês < de 29 dias - Protocolo de Sepse Neonatal e crianças > 13 anos -
Protocolo de sepse adulto.
○ Paciente fora de possibilidade terapêutica e com ordem de não
reanimação.
Grupo Santa - HSLS

Sepse Pediátrica
● História clínica e Exame Físico
● Foco:
○ Sistema cardiorrespiratório (SatO2, FR, FC, PA, TEC, amplitude de
pulsos, nível de consciência e diurese)
● Suspeitar de sepse em todos os pacientes com INFECÇÃO.
○ SIRS são frequentes em crianças, (alterações de temperatura,
taquicardia e taquipneia), mesmo em infecções de pouca gravidade
e/ou outras comodidades não infecciosas.
○ Reconhecimento precoce (melhora a sobrevida).
○ Reconhecer antes da hipotensão (choque descompensado)
critérios clínicos.
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Sepse Pediátrica
● Reavaliação clínica
○ Após cada intervenção, avalia-se o estado hemodinâmico do paciente e a
necessidade ou não de alterarmos a conduta.
■ O exame físico:
● Sistema cardiorrespiratório (SatO2, FR, FC, PA, TEC, amplitude de
pulsos, nível de consciência e diurese).
● O diagnóstico deve ser clínico.
● Os exames:
○ Distúrbios metabólicos e disfunções associadas, devem ser monitoradas e
corrigidas.
■ 1ª e 6ª hora
Grupo Santa - HSLS

Checklist Sepse Pediátrica (ILAS)

Sepse Pediátrica
Grupo Santa - HSLS

Sepse Pediátrica
○ Taquicardia -
■ (FC) > 2 (DP) acima do normal para idade na ausência de estímulos
externos; ou elevação inexplicável entre 0,5 a 4 h;
○ Bradicardia
■ FC < percentil 10 para idade na ausência de estímulos externos,
drogas β-bloqueadoras ou doença cardíaca congênita; ou redução
inexplicável por um período de tempo de 30 minutos;
○ Taquipnéia
■ FR > 2 DP acima do normal para idade OU Ventilação mecânica
devido a um processo agudo não relacionado à doença
neuromuscular ou necessidade de anestesia geral;
Grupo Santa - HSLS

Diagnóstico de Sepse Pediátrica
BJA Education - Volume 21, Number 2, 2021

Critérios de Disfunção Orgânica em Pediatria
-Neurológica
(ECG ≤ 8 - Escala de Cornell - CAPD ≥ 9)
- Respiratória
PaO2/FIO2 ≤ 300 (LEVE) - CNAF (≥1,5 L/kg/min ou ≥ 30 L/min), VNI, não
respirador ou venturi; FIO2 ≥ 0,4 em todos os modos; (não severa)
SpO2/FIO2 ≤ 264 - CNAF (≥1,5 L/kg/min ou ≥30 L/min), VNI, não respirador ou
venturi; FIO2 ≥0,4 em todos os modos de suporte;
Insuficiência ventilatória (pulmão obstrutivo, asma, sem falha de
oxigenação) / NVI - CNAF (≥ 1,5 L/kg/min ou >= 30 L/min), VNI, ou venturi; FIO2 ≥
0,4 em todos os modos; (não severa);
80% ≤ SpO2 ≤ 97% Se em CNAF (≥1,5 L/kg/min ou ≥30 L/min), VNI, não
respirador ou venturi; FIO2 ≥ 0,4 em todos os modos de suporte
IO = (FIO2 × PAM × 100) / PaO2 ≥ 4 a <16 VMI (não severa) e >16 (Grave)
ISO = (FIO2 × MAP × 100) /SpO2 ≥ 5 a < 12,3 em VMI Quando 80% ≤ SpO2 ≤
97% (Leve) e ≥ 12,3, em VMI - Grave, quando 80% ≤ SpO2 ≤ 97%
Grupo Santa - HSLS
Pediatric Organ Dysfunction Information Update Mandate (PODIUM) Contemporary Organ Dysfunction
Criteria: Executive Summary - PEDIATRICS Volume 149, number s1, January 2022

- Cardiovascular
Ecmo - Pressão sistólica - Score de drogas vasoativas
Lactato sérico
>= 3 a <5 (não severo)
>= 5 (severo)
Troponina I sérica - 0.6–2.0 ng/mL
Saturação de O2 venosa Central < 70%
Echocardiographia
Fraçao de ejeção
30% to <50% (não severo)
<30% (severo)
Grupo Santa - HSLS
Pediatric Organ Dysfunction Information Update Mandate (PODIUM) Contemporary Organ
Dysfunction Criteria: Executive Summary - PEDIATRICS Volume 149, number s1, January 2022

Renal
Débito urinário
< 0,5ml/kg/h >= 6 horas
<0,5ml/kg/h >= 12 horas
Creatinina sérica
Aumento 1,5 a 1,9 vezes da basal ou >= 0,3mg%
ou aumento >= a 2 vezes a basal, concomitante a redução do débito urinário
<0,5ml/kg/h >= 6 horas
RFG
eGFR Decrease to <35 mL/min/1.73m2, Excluindo neonatos <30 dias
Inicio de Terapia de substituição renal(exceto intoxicação e hiperamonemia)
Sobrecarga hídrica
20% após 48 horas da admissão em UTI
Grupo Santa - HSLS

Critérios de pRIFLE 2007 KDIGO 2012
pRIPLE 2007 KDIGO
2012
Classe Cr sérica
estimada por
Schwartz
Diurese Estágio Cr sérica ou RFG Diurese
Risco eCC/h em l em
25%
< 0,5ml/kg em 8
horas
I Crs > 0,3mg% ou > 1,5 – 1,9
x a basal em < 48 horas
< 0,5ml/kg/h em 6 a
12 horas
Injúria eCCl em 50% < 0,5ml/kg em
16 horas
II Crs de 2 – 2,9 x a basal < 0,5ml/kg/h em 12
horas
Falência eCCl em 75% ou
eCCl <
35mL/min. /
1,73ml/m²
< 0,3ml/kg em
24 horas ou
anúria em 12
horas
III Crs de 3 c basal ou Crs >
4mg% ou inicio de TSR OU
EM < 18 anos eCCl <
35ml/min./1,73m²
< 0,3ml/kg/h em 24
horas ou anúria em
12 horas
Perda Falência > 4
semanas
Falência > 4
semanas
Falência > 4
semanas
Falência > 4 semanas Falência > 4
semanas
ESRF
(Terminal)
Falência > 3
meses
Falência > 3
meses
Falência > 3
meses
Falência > 3 meses Falência > 3 meses
OBS.: Pontuar em cima do maior desvio creatinina ou fluxo urinário

Endócrina:
- Glicemia < 150 mg/dL e <50 mg/dL
- Tiroxina total sérica <4,2 lg/dL
- Cortisol antes e depois da estimulação com ACTH;
Pico <18 lg/dL e/ou incremento de <9;
-Nível medido 30 minutos e 1 h após o estímulo;
.
Considerar em pacientes com suspeita clínica de suprarrenal primária:
-Hiponatremia inexplicada,
-Hipercalemia ,
-Hipoglicemia,
-Instabilidade hemodinâmica
Grupo Santa - HSLS

Imunológica
Contagem absoluta de neutrófilos periféricos <500 células/lL
Contagem absoluta de linfócitos periféricos <1000 células/lL
Contagem de linfócitos T CD4
<750 células/lL Idade <1 ano
<500 células/lL Idade 1–5 anos
<200 células / lL Idade ≥ 6 anos
Porcentagem de linfócitos T CD4 dos linfócitos totais
<26% Idade <1 ano
<22% Idade 1–5 anos
<14% Idade ≥ 6 anos
Grupo Santa - HSLS

CHOQUE SÉPTICO PEDIÁTRICO
Grupo Santa - HSLS

● Hipotensão: sinal tardio de choque séptico na fase descompensada.
■ A Hipotensão NÃO se faz necessária para o diagnóstico de
choque séptico em crianças ( deve ser reconhecido antes da
hipotensão).
● A cada hora de atraso na restauração da perfusão tecidual e da pressão
arterial, aumenta duas vezes o risco de morte.
● Reconhecimento precoce e tratamento agressivo ( melhora o bom
prognóstico).
● Presença dos sinais acima, sem explicação, pense em sepse inicie as
medidas. Se não for sepse a antibioticoterapia poderá ser revista e
suspensa.
Grupo Santa - HSLS

Infecção prévia:
Temperatura anormal: _____ °C
Hipotensão: _____ mmHg
Taquicardia: _____ bpm
Taquipneia: _____ irpm
Enchimento capilar alterado: > 3 seg ou < 1 seg
Estado mental alterado: _____
Pulso anormal: diminuídos OU amplos
Pele anormal: mosqueada, fria ou petéquias
Observação: Iniciar a terapêutica quando presença de hipotensão
OU; presença de três critérios positivos na triagem
OU presença de dois critérios positivos e condições
de alto risco.
Grupo Santa - HSLS

● Prevenção e tratamento
● 1º hora:
○ Oxigenação
○ Monitorização
○ Acesso venoso, antibioticoterapia, coleta de exames,
○ Ressuscitação volêmica,
○ Correção de hipoglicemia e hipocalcemia,
○ Inotrópico ou vasopressor nas crianças em choque refratário a fluidos e
de acordo com o perfil hemodinâmico do choque.
○ Descrever procedimentos preventivos e tratamento para o quadro clínico
Grupo Santa - HSLS

○ Monitorização:
● Admissão:
○ Monitorização hemodinâmica na 1º hora de choque;
○ Oximetria de pulso contínua
○ ECG contínuo
○ Pressão arterial (PA) de 15/15min
○ Temperatura
○ Débito urinário (h/h) por sonda vesical de demora
○ Ecocardiograma funcional (se disponível)
Grupo Santa - HSLS

○ Oxigenação:
● Máscara não reinalante (desconforto respiratório e hipoxemia) e se
disponível, CPAP e/ou CN de alto fluxo de oxigênio. Objetivo: SO2 >
92%.
● Atenção:
○ Sedação, analgesia e VPP antes da ressuscitação volêmica podem
levar a queda da pré carga e instabilidade hemodinâmica na
intubação.
○ Pode haver disfunção ventricular diastólica e sistólica graves que
causam edema pulmonar, dessaturação durante a intubação,
portanto, considerar EPINEFRINA venosa antes do procedimento.
Grupo Santa - HSLS

● Acesso venoso:
○ Dois acessos periféricos e/ou intraósseo para ressuscitação
volêmica e administração inicial de inotrópicos,
○ Estabilização da criança e passagem de acesso venoso central.
○ Concentração máxima de epinefrina em veia
periférica de 20 mcg/ml.
Grupo Santa - HSLS

● Exames sugeridos na 1ª hora
○ Proteína C Reativa
○ Gasometria Arterial e Lactato sérico
○ Hemograma completo
○ Provas de coagulação:
■ TAP, TTPA, fibrinogênio e d-dímero e ferritina (sangramento ou sinais
de gangrena periférica).
○ Bioquímica: Glicemia, Cálcio iônico, Na / K, Creatinina
○ Culturas direcionadas ao foco infeccioso
○ Se possível 2 amostras de hemocultura em sítios diferentes
Grupo Santa - HSLS

● Identificação e fluxos
● Pedidos identificados (atendimento diferenciado pelo laboratório).
● Resultado do lactato em menos de 30 minutos.
● Hemocultura:
○ 1 vidro de hemocultura para lactentes e escolares
○ 2 vidros para adolescentes e adultos jovens.
○ Culturas de todos os outros sítios para investigação do foco.
● Crianças com choque séptico, comumente níveis normais de lactato.
● Na 1ª hora:
○ A critério do médico a coleta de outros exames: procalcitonina,
uréia, troponina, CPK, Na, K, cálcio iônico, TGO/TGP, bilirrubinas…
Grupo Santa - HSLS

● Antimicrobiano:
● Antimicrobiano venoso, de amplo espectro, de acordo com o foco, na
1º h da identificação da sepse.
○ A prescrição deve ser entregue ao enfermeiro para administrá-lo
em menos de 30ʼ.
● Acesso periférico difícil em crianças pequenas (lactentes e
pré-escolares), administrar por via oral ou intramuscular.
● Não deve ser retardado para a coleta das culturas.
● Controle precoce e agressivo da fonte de infecção.
● Atraso do antibiótico, controle inadequado do sítio de infecção, não
remoção de dispositivos infectados estão associados a um aumento
da mortalidade na sepse.
Grupo Santa - HSLS

● Antimicrobiano na 1º hora:
○ Bactericidas / fungicidas, sem correção de dose para insuficiência
renal ou hepática.
○ Dose de ataque antes da infusão contínua
○ Ceftriaxona se foco domiciliar em criança hígida + Clindamicina na
Síndrome do choque tóxico ou suspeita de Streptococcus pyogenes.
○ Foco abdominal: Clindamicina e gentamicina ou piperacilina +
tazobactam ou ertapenem.
○ Crianças com doença de base, foco intra hospitalar ou internação
prévia recente: Vancomicina e cefepima ou meropenem.
● Considerar indicações de antivirais ou antifúngicos conforme o caso.
Grupo Santa - HSLS

● Administração de fluídos:
● A ressuscitação volêmica:
○ Soluções cristalóides ringer e ringer lactato e na ausência, SF0,9% e
albumina a 5%.
■ Infundir 40 a 60mL/kg ou mais durante as primeiras horas.
■ Infundir em 20ml/kg em 5-10 minutos, na sepse grave e choque
séptico.
■ Reavaliar a perfusão, PA, SVO2 e Ecocardiograma funcional, entre as
infusões.
● Atenção:
○ Sinais de edema pulmonar (estertores crepitantes) e congestão
sistêmica (aumento do fígado), interromper infusões e iniciar
furosemida.
Grupo Santa - HSLS

● Drogas inotrópicas:
○ Epinefrina: 0.05 a 0,3 mcg/kg/min e escalonar conforme a clínica.
○ Hipotensão refratária: Noradrenalina e/ou vasopressina.
○ Disfunção cardíaca no ecocardio funcional: Milrinona E/OU Dobutamina.
● Administração para crianças > 20 kg (diluição padrão):
○ Acesso periférico: Solução padrão
■ Epinefrina: 1mg/ml = 4 mg (4 mL) / 250 mL de SF ou SG 5% (16
mcg/mL) EV a 10 mL / h (0,13 mcg/kg/min).
● Dose: 0,05 mcg/kg/min a 2 mcg/kg/min; Concentração máxima:
10 mg/250 mL (Duke); 30 mg/ 250 mL (Lit).
■ Norepinefrina: 1 mg/mL: 4 mg / 250 mL SG 5% (16 mcg/mL)
( SF perda de potência por oxidação) = Dose: 0,1 a 2 mcg/kg/min.
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● Vasopressina 20 unidades /mL:
○ Solução: 50 unidades / 50 mL de SF 0,9% (1 unidade/ mL);
■ Dose: 0,0003 - 0,002 mcg/kg/min e/ou (0,018 – 0,12 U/kg/h)
● Dobutamina 250 mg/ 20 mL:
○ Solução: 500 mg / 250 mL - SG 5% ( 2.000 mcg /mL)
■ Dose: 2 – 20 mcg/kg/min.
● Milrinona (1mg/mL):
○ Solução: 20 mg / 100 mL SG 5%/SF0,9% (200 mcg/mL);
■ Dose: 0,25 – 0,75 mcg/kg/min.
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● Nível de hemoglobina:
○ Hb = ou > 7 g/dL
○ Hb = ou > a 9 g/dL (descompensados)
○ Hb < 5 g/dL), anemia grave (hemólise autoimune, sangramento ou crise de
falcização,
■ Concentrado de hemácias e evitar expandir com cristalóide.
● Corticóide:
● Púrpura fulminante ou uso crônico de corticosteróides.
○ Hidrocortisona 100 mg/m2/dia dividida em 3 doses ou em infusão contínua até
7 dias.
● Considerar na hipotensão refratária ao uso de noradrenalina (doses = ou > 0.5
mcg/kg/min.) e/ou vasopressina.
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● Correção dos distúrbios metabólicos:
○ Hipoglicemia:
■ Lactentes e crianças: 1 g/kg de glicose com SG 25% 4 mL/kg);
■ Adolescentes: 1g/kg ou SG 25% 4 mL/kg ou SG 50% 2mL/kg;
○ Gluconato de Cálcio a 10%: 1 mL/kg, máximo de 20 mL, infusão em
30 minutos, em acesso central se for possível.
● Outras Recomendações
● PLASMA:
○ Distúrbio de coagulação e sangramento ativo e procedimento
invasivo;
● Plaquetas: < 50.000 mm3;
● Ventilação mecânica: estratégias de ventilação protetora;
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● Sedação e analgesia:
○ etomidato (lesão adrenal) e propofol (hipotensão);
● Glicemia:
○ Glicemia abaixo de 180 mg%;
● Diuréticos:
○ Precoce, depois da estabilidade hemodinâmica, evitar balanço
hídrico acumulado positivo acima de 10% do peso corporal;
● Nutrição: preferência à nutrição enteral (meta aguda);
● Imunoglobulina: choque tóxico e fasciíte necrosante;
● Na 6º hora:
○ Avaliar o status da perfusão e novas disfunções orgânicas.
○ Gasometria e lactato arterial ou venoso, glicemia, cálcio iônico,
creatinina, Na / K, uréia, TGO e TGP, Coagulograma…
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● Critérios de interrupção:
○ Primeiras 72 h:
■ Estabilização hemodinâmica (reduzir suporte inotrópico).
● Persistência de disfunção de múltiplos órgãos:
■ SAM (Hiperferritinemia, Disfunção Hepatobiliar e CIVD);
■ Complicações da Hipervolemia: PARDS (SARA) e IRA;
■ TAMOF – Plaquetas < 100.000 e IRA : (Foco não controlado)
● Rever os antibióticos
○ Infecção fúngica?
○ Abordagem cirúrgica (coleções ou necrose de alças);
○ Drogas imunossupressoras (reduzir ou suspender);
○ Imunodeficiência: imunoglobulinas, imunoterapia (GM-CSF);
○ Comorbidades: A evolução é secundária a DMOS persistente ou
deterioração sistêmica secundária às comorbidades (Diferênciar)
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● Monitorização:
○ Após 01 hora
○ Choque refratário a fluidos: PVC e PAI (monitorização invasiva ou
minimamente invasiva).
○ Descrever medidas de monitorização para minimizar os sinais de
deterioração clínica;
○ Monitorização da SvO2%: gasometria venosa central seriada ou
monitorização contínua da SvO2;
○ Ecocardiograma funcional: DC e complacência da VCI;
○ Monitorização da pressão de perfusão:
■ PP: PAM – PVC
■ PP: PAM – PIA
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Fluxograma da Sepse Pediátrica (ILAS)
Grupo Santa - HSLS

Fluxograma da Sepse Pediátrica - 2º PASSO
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● Critérios de alta:
○ Parâmetros hemodinâmicos e respiratório estáveis,
○ Via aérea pérvia,
○ Gasometria arterial estável,
○ Requisitos mínimos de oxigênio,
○ Monitorização da pressão intracraniana removida,
○ Estabilidade neurológica com controle de convulsões,
○ Pacientes com vias aéreas artificiais (traqueostomia), que já não
necessitam de aspiração excessiva,
○ Retirada da terapia de substituição renal com resolução de doença grave.
Grupo Santa - HSLS

● Cuidados especiais: (Cumprir as metas)
○ Tempo de Exames Laboratoriais
○ Descrever casos especiais para aplicação do protocolo
Lactato: Em até 1 hora após solicitação do exame
Laboratório completo Em até 1 hora após a solicitação do exame
Grupo Santa - HSLS

● Pontos chaves para sucesso do protocolo
○ Hemoculturas e culturas dos sítios pertinentes ao foco em suspeita antes
da administração da primeira dose de antimicrobianos;
○ A coleta da hemocultura, não pode atrasar a dose do antimicrobiano;
○ Dose do antimicrobiano em até uma hora após o diagnóstico;
○ Antimicrobianos de amplo espectro, bactericidas / fungicidas, sem
correção de dose para insuficiência renal ou hepática;
○ Reavalie o antimicrobiano, com o resultados de cultura disponível;
○ Tempo curto de tratamento de 7 a 10 dias (gravidade e evolução);
○ Suspenda os antimicrobianos, caso seja afastada a hipótese de infecção;
Grupo Santa - HSLS

● Indicadores:
○ Coleta de hemocultura antes do antibiótico;
○ Administração de antibiótico de amplo espectro na primeira hora;
○ Aderência ao protocolo de Sepse 1 e 6 horas;
○ Mortalidade por Sepse;
○ Mortalidade por Choque Séptico;
○ Mortalidade Hospitalar;
○ Mortalidade Geral;
○ Descrever os indicadores de resultados a serem mensurados
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