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Em 60 a 80% das mulheres com uma cesariana anterior poderá ser conseguidoum parto vaginal numa gravidez subsequente 3. Con...
Factores de risco maternos e perinataisA rotura uterina/deiscência da cicatriz uterina é um dos riscos mais importantesass...
 Intervalo de tempo decorrido entre uma cesariana e a gravidez seguinte: Orisco de rotura uterina é cerca de 3 vezes maio...
QUADRO 3Selecção de candidatas e normas de actuação para PVAC Consentimento informado e esclarecido assinado pela grávida...
uterina não se encontra significativamente aumentada relativamente ao dasparturientes em trabalho de parto espontâneo 19.T...
15- Gregory KD, Korst LM, Fridman M, e col. Vaginal birth after caesarean: Clinical risk factorsassociated with adverse ou...
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Parto vaginal após cesariana anterior

  1. 1. PARTO VAGINAL APÓS CESARIANA ANTERIORLUIS M GRAÇADurante os anos 1980 tornou-se prática aceite a prova de parto vaginal emgrávidas após uma cesariana anterior (PVAC). Contudo, o risco aumentado de roturauterina e a tendência crescente para a solicitação da cesariana pelas própriasgestantes, levaram ao seu progressivo retrocesso. Nos EUA, em 1996, 40 a 50% dasgrávidas com uma cesariana anterior aceitavam a prova de PVAC numa gravidezsubsequente, mas em 2002 essa taxa já era de 20% 1e em 2007 de apenas 8,5% 2.Em Portugal os números não são conhecidos mas podemos deduzir que a taxade partos vaginais em mulheres com uma cesariana antecedente é muito reduzida. Ataxa nacional de cesarianas não pára de subir, estando já acima dos 30%, para talcontribuindo o crescente número de cesarianas primárias.Contudo, desde que as situações sejam correctamente seleccionadas e aprova de PVAC seja devidamente monitorizada, não existem razões plausíveis paraque não se conceda a hipótese de um parto vaginal a uma percentagem significativade gestantes que anteriormente tiveram uma cesariana 3.Factores favoráveis/desfavoráveis para PVACDada a não existência de ensaios randomizados que permitam tirar conclusõesválidas, a maioria destes factores são determinados a partir de análises retrospectivase estudos caso-controlo (Quadro 1).QUADRO 1Factores relacionáveis com o sucesso de tentativa de PVACTaxa de sucesso AUMENTADA Taxa de sucesso DIMINUÍDAParto vaginal anterior Obesidade materna (IMC>30) / aumentoponderal excessivo na presente gestaçãoAnterior parto vaginal após cesariana Baixa estatura maternaTrabalho de parto espontâneo Indução do trabalho de partoColo favorável MacrossomiaIndicação não recorrente (Apresentaçãopélvica, placenta prévia, sofrimento fetal, etc.)Indicação recorrente (Desproporção céfalo-pélvica, ausência de progressão no períodoexpulsivo, etc.)Parto pré-termo Gestação > 41 semanasIdade materna avançada (>40 anos)Raça negraDiabetes gestacional ou pré-existenteModificado de Caughey AB1
  2. 2. Em 60 a 80% das mulheres com uma cesariana anterior poderá ser conseguidoum parto vaginal numa gravidez subsequente 3. Contudo, para um dado caso, aprobabilidade varia de acordo com os factores associados, isto é, nos casos em quea indicação para a cesariana não é recorrente essa probabilidade será muito alta(apresentação pélvica, suspeita de hipoxia fetal), noutros será muito baixa (cesarianaanterior efectuada por paragem secundária da dilatação, por exemplo). A história deter havido um parto vaginal anterior aumenta muito a probabilidade de êxito de PVAC.O êxito da prova de PVAC reduz-se quando o trabalho de parto é induzido ou énecessário administrar ocitocina e aumenta quando a grávida entra espontaneamenteem trabalho de parto e não é necessária estimular a contractilidade.Outros factores que diminuem a probabilidade de PVAC são a idade maternaavançada, o índice de massa corporal alto e a gestação ter ultrapassado as 40semanas.Os factores favoráveis e desfavoráveis devem ser correctamente determinadose ponderados, sendo essa informação obrigatoriamente incluída no processo deconsentimento informado e esclarecido às grávidas com uma cesariana nosantecedentes que pretendem sujeitar-se a uma prova de trabalho de parto.Vantagens maternas e perinatais de PVACEm grávidas com uma ou mais cesarianas nos antecedente nem a cesarianaelectiva nem a prova de trabalho de parto estão isentas de riscos. Quanto à gestante,estes riscos incluem hemorragia, infecção, complicações operatórias,tromboembolismo, histerectomia e morte. Os riscos aumentam quando se tornanecessário proceder a uma cesariana após uma tentativa de PVAC. Assim, nestasgestantes, o parto vaginal está associado a menor risco materno, enquanto umatentativa falhada de PVAC se associa a maior risco de complicações (ver ponto 3).Ao dar-se a opção pela prova de PVAC às grávidas com cesariana nosantecedentes, conceder-se-ão várias vantagens potenciais para a saúde da mulher:evitar-se-á uma cirurgia abdominal, o que resultará em menores taxas de hemorragiae infecção e num menor período de recuperação, bem como na possibilidade de termaior número de filhos sem os riscos inerentes à futura multiplicação das cesarianas.No que se refere aos recém-nascidos (RN) as vantagens de nascerem por viavaginal relativamente à cesariana electiva são óbvias no que se refere à morbilidaderespiratória (0,1-1,8% contra 1,0-5,0%) e à taxa de hiperbilirrubinémia neonatal (2,2%contra 5,8%). No entanto, quando comparado o grupo de cesariana electiva com ogrupo de prova de PVAC, neste último são mais elevadas as taxas de mortalidadeanteparto (0,08% contra 0,16% às 39 semanas) e perinatal (0,01% contra 0,13%) 3.
  3. 3. Factores de risco maternos e perinataisA rotura uterina/deiscência da cicatriz uterina é um dos riscos mais importantesassociados à prova de trabalho de parto em mulheres com uma cesariana nosantecedentes. A sua ocorrência, potencialmente letal, aumenta muito a probabilidadede provocar sequelas maternas e perinatais 4,5. A mortalidade ou a ocorrência desequelas permanentes em fetos saudáveis sujeitos a tentativa de PVAC é, comoreferido no ponto 2, superior a 1 por 1000, isto é, decuplica a observada nos gruposem que se optou por uma cesariana electiva 3,5.Por outro lado, os riscos maternos associados a prova falhada de PVAC sãotambém maiores do que os observados quando essa prova teve êxito ou quando seoptou por cesariana electiva. À parte a rotura uterina, nos casos de insucesso verifica-se maior prevalência de infecção e de necessidade de transfusão 6.Quando se opta por uma prova de PVAC ter-se-á em conta que o risco derotura uterina numa gestante com uma cesariana segmentar anterior é de 0,5 a 1,0%4, duplicando se houver duas cesarianas segmentares antecedentes (0,9 a 1,8%) 3,mas se a cesariana tiver sido corporal o risco será de 6 a 12%. Por este motivo, asgestantes com antecedentes de uma cesariana corporal (ou prolongamento em T deuma histerotomia segmentar) ou de cirurgia uterina invasiva devem ser formalmentedesaconselhadas de tentar um PVAC (Quadro 2).QUADRO 2Factores de risco para rotura uterinaRisco de rotura AUMENTADO Risco de rotura ACEITÁVELHisterotomia corporal/Prolongamento em T dehisterotomia segmentarTrabalho de parto espontâneo2 ou mais cesarianas anteriores Parto vaginal nos antecedentesUma única sutura uterina em cesarianasegmentar precedenteLongo intervalo entre as gestaçõesIndução do trabalho de parto Parto pré-termoUtilização de prostaglandinasCurto intervalo entre gestaçõesInfecção em cesariana anteriorModificado de Caughey AB1Comentários sobre os factores de risco Tipo de cesariana/rotura uterina anteriores: A história de cesariana corporal oude rotura uterina anterior constituem factores que contra-indicam o PVAC. Poroutro lado, está hoje claramente demonstrado que o risco de deiscência e/ou derotura uterina duplica nos casos em que, numa cesariana segmentar anterior seefectuou uma única sutura 7,8.
  4. 4.  Intervalo de tempo decorrido entre uma cesariana e a gravidez seguinte: Orisco de rotura uterina é cerca de 3 vezes maior nas mulheres que engravidarammenos de 6 meses após uma cesariana, sendo ideal que esse período não sejainferior a 18 meses 8. Número de cesarianas anteriores: O risco de rotura aparenta ser 2 a 3 vezesmaior nas mulheres com duas ou mais cesarianas segmentares anteriores do quenas que tiveram apenas uma, mas dados recentes indicam que o aumento do risconão será tão significativo 4,10. A morbilidade sumativa é um pouco maior quando secomparam estas gestantes com os casos com uma única cesariana anterior (3,2%contra 2,1%) 10. Com base nestes dados, o ACOG propõe que as gestantes comduas cesarianas segmentares prévias, com ausência de complicações, possam sercandidatas para uma prova de trabalho de parto depois de exaustivamenteponderada a conjugação de riscos que baseará o aconselhamento 1. Parto vaginal anterior: A existência de um parto vaginal anterior em mulherescom antecedentes de cesariana aumenta significativamente o êxito de PVAC bemcomo diminui o risco de rotura uterina 11. Indicação da cesariana anterior: Se a indicação foi baseada num diagnósticonão recorrente, (apresentação pélvica, sofrimento fetal, etc.) a probabilidade de sedar um parto vaginal é superior a 80%. Outro tanto não sucede se foi uma distóciaque motivou a cesariana antecedente. Tamanho do feto e gravidez múltipla: O risco de rotura uterina e de insucesso daprova de PVAC aumentam com o tamanho do feto, duplicando quando o pesoestimado é superior a 4000g 12. Algumas séries mostram que, na gravidezgemelar, o risco de rotura uterina não parece estar aumentado relativamente àgestação de feto único, sendo referidas altas taxas de parto vaginal 13. Obesidade materna: O sucesso do PVAC é inversamente proporcional ao índicede massa corporal materno e ao aumento excessivo de peso durante a gestação14.Candidatas para prova de trabalho de partoQuanto menores forem os factores de risco presentes, maior será aprobabilidade de sucesso do PVAC 1,14. Mesmo nos casos considerados maisfavoráveis, o risco de rotura uterina não é previsível 9.Com base nos factores de risco anteriormente, a selecção das candidatas aPVAC no nosso Departamento e as normas gerais de actuação serão baseadas nosseguintes parâmetros (Quadro 3).
  5. 5. QUADRO 3Selecção de candidatas e normas de actuação para PVAC Consentimento informado e esclarecido assinado pela grávida Uma única cesariana segmentar transversal nos antecedentes (se possível, colher ainformação sobre se a histerorrafia anterior foi efectuada com dupla sutura) Canal de parto adequado Inexistência de outras cicatrizes uterinas ou de rotura uterina prévia Inexistência de outros factores de risco Feto único, apresentação de vértice Gravidez gemelar: Aceitável a prova de PVAC em casos rigorosamente seleccionados comdesencadeamento espontâneo do T. parto Sempre que possível, aguardar pelo desencadeamento espontâneo do trabalho de parto(relativamente à decisão de indução do T. parto, ver acima) Se, na fase activa do TP, a contractilidade não for a adequada para que o T. partoprogrida, só administrar baixas doses de ocitocina (iniciar com 1 mU/min e nuncaultrapassar o máximo 10 mU/min) No caso do colo ser extremamente favorável (Índice de Bishop >7), ultrapassadas as 40semanas poder-se-á ponderar uma indução com muito baixas doses de ocitocina (iniciarcom 1 mU/min e nunca ultrapassando o máximo 10 mU/min) Prova de trabalho de parto efectuada sempre em meio hospitalar adequado com equipaobstétrica, anestésica e neonatal 100% disponível Imediata disponibilidade de bloco operatório e do respectivo pessoalAdaptado e modificado de ACOG Practice Bulletin nº 54 (2004)16e 110 (2010)3e de Caughey AB1.Trabalho de parto e partoRecomenda-se que o risco potencial da indução do trabalho de parto façaobrigatoriamente parte do esclarecimento prestado às gestantes com cesarianaanterior que manifestem o desejo de se submeter a uma prova de PVAC, sendo todasas questões devidamente respondidas antes formalização do documento deconsentimento informado. Quando se vier a optar pela cesariana electiva, é essencialque o feto esteja maduro pelo que, geralmente, não deve ser efectuada antes das 39semanas. Utilização de ocitócicosIndução do T. parto: A administração de fármacos com acção ocitócica para apreparação do colo ou para estimulação da contractilidade aumenta o risco derotura do útero quando se comparam estas gestantes com as parturientesentradas espontaneamente em trabalho de parto 17. No que respeita à utilização deprostaglandinas para indução do trabalho de parto, o misoprostol nunca deveráser utilizado. Com o uso de PGE2 em gel intravaginal, apesar de terem sidodescritas taxas de rotura uterina 3 vezes superiores às observadas nos casos emque o trabalho de parto se iniciou espontaneamente 18, séries mais recentesmostraram que, se não se associar a administração de ocitocina, a taxa de rotura
  6. 6. uterina não se encontra significativamente aumentada relativamente ao dasparturientes em trabalho de parto espontâneo 19.T. parto de início espontâneo: A utilização de ocitocina em perfusão paraestimular a contractilidade (especialmente quando o ritmo de perfusão ultrapassaas 20mU/minuto) relaciona-se com taxas de rotura uterina 4 a 6 vezes superioresàs observadas nos casos em que não foi administrada 20. Por consequência, salvoem situações particulares, na prova de PVAC não deve ser usada a ocitocinaem perfusão. Analgesia do partoA disponibilização de analgesia epidural é recomendada para as parturientesem prova de PVAC. Decurso do trabalho de partoNas parturientes sujeitas a prova de PVAC, um processo de dilatação deficiente, aexcessiva contractilidade uterina ou a ausência de progressão do feto deverãolevar ao abandono da prova, optando-se por efectuar uma cesariana. Sempre queo período expulsivo se afigure demorado, deverá ser abreviado pela criteriosautilização de fórceps ou ventosa.Bibliografia1- Caughey AB. Vaginal birth after cesarean delivery. Em emedicine.medscape.com, revisto emJunho 2008.2- Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary data for 2007. National vital statisticsreports, vol. 57, nº 12. National Center for Health Statistics, Hyattsville, Md., 2009.3- ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin 110, 2010.4- Landon MB, Spong CY, Thom E, e col. Risk of uterine rupture with a trial of labor in women withmultiple and single prior cesarean delivery. Obstet Gynecol 2006; 108: 12.5- Smith GC, Pell JP, Cameron AD, e col. Risk of perinatal death associated with labor afterprevious cesarean delivery in uncomplicated term pregnancies. JAMA 2002; 287: 2684.6- Rossi AC, D’Addario V. Maternal morbidity following a trial of labor after cesarean section vselective repeat cesarean delivery: A systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol2008; 199: 224.7- Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, e col. The impact of a single-layer or double-layer closure onuterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1326.8- Duff P. A simple checklist for preventing major complications associated with cesarean delivery.Obstet Gynecol 2010; 116: 1393.9- Bujold E, Gauthier RJ. Risk of uterine rupture associated with an interdelivery interval between 18and 24 months. Obstet Gynecol 2010; 115: 1003.10- Macones GA, Cahill A, Pare E, e col. Obstetric outcomes in women with two prior cesareandeliveries: Is vaginal birth after cesarean delivery a viable option? Am J Obstet Gynecol 2005;192: 1223.11- Cahill AG, Stamilio DM, Odibo A, e col. Is vaginal birth after caesarean (VBAC) or elective repeatcesarean safer in women with prior vaginal delivery? Am J Obstet Gynecol 2006: 195: 1143.12- Elkouzy MA, Sanmed M, Stevens E, e col. The effect of birth weigth on vaginal birth aftercesarean delivery success rates. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 824.13- Varner MW, Thom E, Spong CY, e col. Trial of labor after one previous cesarean delivery formultifetal gestation. Obstet Gynecol 2007; 110: 814.14- Juhasz G, Gyamfi C, Gyamfi P, e col. Effects of body mass índex and excessive weight gain onsuccess of vaginal birth after cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005; 106: 741.
  7. 7. 15- Gregory KD, Korst LM, Fridman M, e col. Vaginal birth after caesarean: Clinical risk factorsassociated with adverse outcome. Am J Obstet Gynecol 2008; 198: 452.e1.16- ACOG. Vaginal birth after previous cesarean delivery. ACOG Practice Bulletin 54, 2004.17- Grobman WA, , Gilbert S, Landon MB, e col. Outcomes of induction of labor after one priorcesarean. Obstet Gynecol 2007; 109: 262.18- Cahill AG, Waterman BM, Stamilio DM, e col. Higher maximum doses of oxytocin are associatedwith an unacceptable high risk for uterine rupture in patients attempting vaginal birth aftercesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 32.e1.19- Ravasia DJ, Wood SL, Polland JK. Uterine rupture during induced trial of labor among womenwith previous cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2000; 183: 1176.20- Macones GA, Peipert J, Nelson DB, e col. Maternal complications with vaginal birth aftercesarean delivery: A multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2005; 193: 1656.

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