1. PARTO VAGINAL APÓS CESARIANA ANTERIOR
LUIS M GRAÇA
Durante os anos 1980 tornou-se prática aceite a prova de parto vaginal em
grávidas após uma cesariana anterior (PVAC). Contudo, o risco aumentado de rotura
uterina e a tendência crescente para a solicitação da cesariana pelas próprias
gestantes, levaram ao seu progressivo retrocesso. Nos EUA, em 1996, 40 a 50% das
grávidas com uma cesariana anterior aceitavam a prova de PVAC numa gravidez
subsequente, mas em 2002 essa taxa já era de 20% 1
e em 2007 de apenas 8,5% 2
.
Em Portugal os números não são conhecidos mas podemos deduzir que a taxa
de partos vaginais em mulheres com uma cesariana antecedente é muito reduzida. A
taxa nacional de cesarianas não pára de subir, estando já acima dos 30%, para tal
contribuindo o crescente número de cesarianas primárias.
Contudo, desde que as situações sejam correctamente seleccionadas e a
prova de PVAC seja devidamente monitorizada, não existem razões plausíveis para
que não se conceda a hipótese de um parto vaginal a uma percentagem significativa
de gestantes que anteriormente tiveram uma cesariana 3
.
Factores favoráveis/desfavoráveis para PVAC
Dada a não existência de ensaios randomizados que permitam tirar conclusões
válidas, a maioria destes factores são determinados a partir de análises retrospectivas
e estudos caso-controlo (Quadro 1).
QUADRO 1
Factores relacionáveis com o sucesso de tentativa de PVAC
Taxa de sucesso AUMENTADA Taxa de sucesso DIMINUÍDA
Parto vaginal anterior Obesidade materna (IMC>30) / aumento
ponderal excessivo na presente gestação
Anterior parto vaginal após cesariana Baixa estatura materna
Trabalho de parto espontâneo Indução do trabalho de parto
Colo favorável Macrossomia
Indicação não recorrente (Apresentação
pélvica, placenta prévia, sofrimento fetal, etc.)
Indicação recorrente (Desproporção céfalo-
pélvica, ausência de progressão no período
expulsivo, etc.)
Parto pré-termo Gestação > 41 semanas
Idade materna avançada (>40 anos)
Raça negra
Diabetes gestacional ou pré-existente
Modificado de Caughey AB
1

2. Em 60 a 80% das mulheres com uma cesariana anterior poderá ser conseguido
um parto vaginal numa gravidez subsequente 3
. Contudo, para um dado caso, a
probabilidade varia de acordo com os factores associados, isto é, nos casos em que
a indicação para a cesariana não é recorrente essa probabilidade será muito alta
(apresentação pélvica, suspeita de hipoxia fetal), noutros será muito baixa (cesariana
anterior efectuada por paragem secundária da dilatação, por exemplo). A história de
ter havido um parto vaginal anterior aumenta muito a probabilidade de êxito de PVAC.
O êxito da prova de PVAC reduz-se quando o trabalho de parto é induzido ou é
necessário administrar ocitocina e aumenta quando a grávida entra espontaneamente
em trabalho de parto e não é necessária estimular a contractilidade.
Outros factores que diminuem a probabilidade de PVAC são a idade materna
avançada, o índice de massa corporal alto e a gestação ter ultrapassado as 40
semanas.
Os factores favoráveis e desfavoráveis devem ser correctamente determinados
e ponderados, sendo essa informação obrigatoriamente incluída no processo de
consentimento informado e esclarecido às grávidas com uma cesariana nos
antecedentes que pretendem sujeitar-se a uma prova de trabalho de parto.
Vantagens maternas e perinatais de PVAC
Em grávidas com uma ou mais cesarianas nos antecedente nem a cesariana
electiva nem a prova de trabalho de parto estão isentas de riscos. Quanto à gestante,
estes riscos incluem hemorragia, infecção, complicações operatórias,
tromboembolismo, histerectomia e morte. Os riscos aumentam quando se torna
necessário proceder a uma cesariana após uma tentativa de PVAC. Assim, nestas
gestantes, o parto vaginal está associado a menor risco materno, enquanto uma
tentativa falhada de PVAC se associa a maior risco de complicações (ver ponto 3).
Ao dar-se a opção pela prova de PVAC às grávidas com cesariana nos
antecedentes, conceder-se-ão várias vantagens potenciais para a saúde da mulher:
evitar-se-á uma cirurgia abdominal, o que resultará em menores taxas de hemorragia
e infecção e num menor período de recuperação, bem como na possibilidade de ter
maior número de filhos sem os riscos inerentes à futura multiplicação das cesarianas.
No que se refere aos recém-nascidos (RN) as vantagens de nascerem por via
vaginal relativamente à cesariana electiva são óbvias no que se refere à morbilidade
respiratória (0,1-1,8% contra 1,0-5,0%) e à taxa de hiperbilirrubinémia neonatal (2,2%
contra 5,8%). No entanto, quando comparado o grupo de cesariana electiva com o
grupo de prova de PVAC, neste último são mais elevadas as taxas de mortalidade
anteparto (0,08% contra 0,16% às 39 semanas) e perinatal (0,01% contra 0,13%) 3
.

3. Factores de risco maternos e perinatais
A rotura uterina/deiscência da cicatriz uterina é um dos riscos mais importantes
associados à prova de trabalho de parto em mulheres com uma cesariana nos
antecedentes. A sua ocorrência, potencialmente letal, aumenta muito a probabilidade
de provocar sequelas maternas e perinatais 4,5
. A mortalidade ou a ocorrência de
sequelas permanentes em fetos saudáveis sujeitos a tentativa de PVAC é, como
referido no ponto 2, superior a 1 por 1000, isto é, decuplica a observada nos grupos
em que se optou por uma cesariana electiva 3,5
.
Por outro lado, os riscos maternos associados a prova falhada de PVAC são
também maiores do que os observados quando essa prova teve êxito ou quando se
optou por cesariana electiva. À parte a rotura uterina, nos casos de insucesso verifica-
se maior prevalência de infecção e de necessidade de transfusão 6
.
Quando se opta por uma prova de PVAC ter-se-á em conta que o risco de
rotura uterina numa gestante com uma cesariana segmentar anterior é de 0,5 a 1,0%
4
, duplicando se houver duas cesarianas segmentares antecedentes (0,9 a 1,8%) 3
,
mas se a cesariana tiver sido corporal o risco será de 6 a 12%. Por este motivo, as
gestantes com antecedentes de uma cesariana corporal (ou prolongamento em T de
uma histerotomia segmentar) ou de cirurgia uterina invasiva devem ser formalmente
desaconselhadas de tentar um PVAC (Quadro 2).
QUADRO 2
Factores de risco para rotura uterina
Risco de rotura AUMENTADO Risco de rotura ACEITÁVEL
Histerotomia corporal/Prolongamento em T de
histerotomia segmentar
Trabalho de parto espontâneo
2 ou mais cesarianas anteriores Parto vaginal nos antecedentes
Uma única sutura uterina em cesariana
segmentar precedente
Longo intervalo entre as gestações
Indução do trabalho de parto Parto pré-termo
Utilização de prostaglandinas
Curto intervalo entre gestações
Infecção em cesariana anterior
Modificado de Caughey AB
1
Comentários sobre os factores de risco
 Tipo de cesariana/rotura uterina anteriores: A história de cesariana corporal ou
de rotura uterina anterior constituem factores que contra-indicam o PVAC. Por
outro lado, está hoje claramente demonstrado que o risco de deiscência e/ou de
rotura uterina duplica nos casos em que, numa cesariana segmentar anterior se
efectuou uma única sutura 7,8
.

4.  Intervalo de tempo decorrido entre uma cesariana e a gravidez seguinte: O
risco de rotura uterina é cerca de 3 vezes maior nas mulheres que engravidaram
menos de 6 meses após uma cesariana, sendo ideal que esse período não seja
inferior a 18 meses 8
.
 Número de cesarianas anteriores: O risco de rotura aparenta ser 2 a 3 vezes
maior nas mulheres com duas ou mais cesarianas segmentares anteriores do que
nas que tiveram apenas uma, mas dados recentes indicam que o aumento do risco
não será tão significativo 4,10
. A morbilidade sumativa é um pouco maior quando se
comparam estas gestantes com os casos com uma única cesariana anterior (3,2%
contra 2,1%) 10
. Com base nestes dados, o ACOG propõe que as gestantes com
duas cesarianas segmentares prévias, com ausência de complicações, possam ser
candidatas para uma prova de trabalho de parto depois de exaustivamente
ponderada a conjugação de riscos que baseará o aconselhamento 1
.
 Parto vaginal anterior: A existência de um parto vaginal anterior em mulheres
com antecedentes de cesariana aumenta significativamente o êxito de PVAC bem
como diminui o risco de rotura uterina 11
.
 Indicação da cesariana anterior: Se a indicação foi baseada num diagnóstico
não recorrente, (apresentação pélvica, sofrimento fetal, etc.) a probabilidade de se
dar um parto vaginal é superior a 80%. Outro tanto não sucede se foi uma distócia
que motivou a cesariana antecedente.
 Tamanho do feto e gravidez múltipla: O risco de rotura uterina e de insucesso da
prova de PVAC aumentam com o tamanho do feto, duplicando quando o peso
estimado é superior a 4000g 12
. Algumas séries mostram que, na gravidez
gemelar, o risco de rotura uterina não parece estar aumentado relativamente à
gestação de feto único, sendo referidas altas taxas de parto vaginal 13
.
 Obesidade materna: O sucesso do PVAC é inversamente proporcional ao índice
de massa corporal materno e ao aumento excessivo de peso durante a gestação
14
.
Candidatas para prova de trabalho de parto
Quanto menores forem os factores de risco presentes, maior será a
probabilidade de sucesso do PVAC 1,14
. Mesmo nos casos considerados mais
favoráveis, o risco de rotura uterina não é previsível 9
.
Com base nos factores de risco anteriormente, a selecção das candidatas a
PVAC no nosso Departamento e as normas gerais de actuação serão baseadas nos
seguintes parâmetros (Quadro 3).

5. QUADRO 3
Selecção de candidatas e normas de actuação para PVAC
 Consentimento informado e esclarecido assinado pela grávida
 Uma única cesariana segmentar transversal nos antecedentes (se possível, colher a
informação sobre se a histerorrafia anterior foi efectuada com dupla sutura)
 Canal de parto adequado
 Inexistência de outras cicatrizes uterinas ou de rotura uterina prévia
 Inexistência de outros factores de risco
 Feto único, apresentação de vértice
 Gravidez gemelar: Aceitável a prova de PVAC em casos rigorosamente seleccionados com
desencadeamento espontâneo do T. parto
 Sempre que possível, aguardar pelo desencadeamento espontâneo do trabalho de parto
(relativamente à decisão de indução do T. parto, ver acima)
 Se, na fase activa do TP, a contractilidade não for a adequada para que o T. parto
progrida, só administrar baixas doses de ocitocina (iniciar com 1 mU/min e nunca
ultrapassar o máximo 10 mU/min)
 No caso do colo ser extremamente favorável (Índice de Bishop >7), ultrapassadas as 40
semanas poder-se-á ponderar uma indução com muito baixas doses de ocitocina (iniciar
com 1 mU/min e nunca ultrapassando o máximo 10 mU/min)
 Prova de trabalho de parto efectuada sempre em meio hospitalar adequado com equipa
obstétrica, anestésica e neonatal 100% disponível
 Imediata disponibilidade de bloco operatório e do respectivo pessoal
Adaptado e modificado de ACOG Practice Bulletin nº 54 (2004)
16
e 110 (2010)
3
e de Caughey AB
1
.
Trabalho de parto e parto
Recomenda-se que o risco potencial da indução do trabalho de parto faça
obrigatoriamente parte do esclarecimento prestado às gestantes com cesariana
anterior que manifestem o desejo de se submeter a uma prova de PVAC, sendo todas
as questões devidamente respondidas antes formalização do documento de
consentimento informado. Quando se vier a optar pela cesariana electiva, é essencial
que o feto esteja maduro pelo que, geralmente, não deve ser efectuada antes das 39
semanas.
 Utilização de ocitócicos
Indução do T. parto: A administração de fármacos com acção ocitócica para a
preparação do colo ou para estimulação da contractilidade aumenta o risco de
rotura do útero quando se comparam estas gestantes com as parturientes
entradas espontaneamente em trabalho de parto 17
. No que respeita à utilização de
prostaglandinas para indução do trabalho de parto, o misoprostol nunca deverá
ser utilizado. Com o uso de PGE2 em gel intravaginal, apesar de terem sido
descritas taxas de rotura uterina 3 vezes superiores às observadas nos casos em
que o trabalho de parto se iniciou espontaneamente 18
, séries mais recentes
mostraram que, se não se associar a administração de ocitocina, a taxa de rotura

6. uterina não se encontra significativamente aumentada relativamente ao das
parturientes em trabalho de parto espontâneo 19
.
T. parto de início espontâneo: A utilização de ocitocina em perfusão para
estimular a contractilidade (especialmente quando o ritmo de perfusão ultrapassa
as 20mU/minuto) relaciona-se com taxas de rotura uterina 4 a 6 vezes superiores
às observadas nos casos em que não foi administrada 20
. Por consequência, salvo
em situações particulares, na prova de PVAC não deve ser usada a ocitocina
em perfusão.
 Analgesia do parto
A disponibilização de analgesia epidural é recomendada para as parturientes
em prova de PVAC.
 Decurso do trabalho de parto
Nas parturientes sujeitas a prova de PVAC, um processo de dilatação deficiente, a
excessiva contractilidade uterina ou a ausência de progressão do feto deverão
levar ao abandono da prova, optando-se por efectuar uma cesariana. Sempre que
o período expulsivo se afigure demorado, deverá ser abreviado pela criteriosa
utilização de fórceps ou ventosa.
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