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BARBOSA, G. P. et al.1612Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003IntroduçãoA magnitude da questã...
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BARBOSA, G. P. et al.1616Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003de parto. Transcrevemos a segui...
PARTO CESÁREO 1617Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003que tiveram parto vaginal. As outras r...
BARBOSA, G. P. et al.1618Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003da gente como na cesárea. Ah, p...
PARTO CESÁREO 1619Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003Tabela 4Distribuição das mulheres que ...
BARBOSA, G. P. et al.1620Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003ReferênciasÁVILA, M. B., 1993. ...
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  1. 1. 1611Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003ARTIGO ARTICLEParto cesáreo: quem o deseja?Em quais circunstâncias?Cesarean sections: who wantsthem and under what circumstances?1 Núcleo de Gênero e Saúde,Departamento de CiênciasSociais, Escola Nacionalde Saúde Pública,Fundação Oswaldo Cruz.Rua Leopoldo Bulhões 1480,Rio de Janeiro, RJ21041-210, Brasil.gpbarbosa@zipmail.com.br2 Programa de AssistênciaIntegral à Saúde da Mulher,Criança e Adolescente,Secretaria de Estado deSaúde do Rio de Janeiro.Rua México 128,Rio de Janeiro, RJ20031-142, Brasil.3 Departamento deEpidemiologia e MétodosQuantitativos em Saúde,Escola Nacional de SaúdePública, Fundação OswaldoCruz. Rua Leopoldo Bulhões1480, Rio de Janeiro, RJ21041-210, Brasil.Gisele Peixoto Barbosa 1,2Karen Giffin 1Antonia Angulo-Tuesta 1Andrea de Souza Gama 1Dóra Chor 3Eleonora D’Orsi 1Ana Cristina Gonçalves Vaz dos Reis 1Abstract Brazil has extremely high cesarean rates. Among related factors, it has been suggestedthat a “culture of cesarean childbirth” (or a preference for this type of delivery) exists amongBrazilian women. Our study investigates this notion. Data were collected from September 1998to March 1999 in two maternity hospitals in Rio de Janeiro Interviews were conducted and hos-pital records analyzed for a random representative sample of 909 women who had just givenbirth (454 vaginal deliveries and 455 cesareans). In the interviews, when asked if they had want-ed to have a cesarean, 75.5% replied in the negative, thus indicating that these women cannot beconsidered as adhering to a “culture of cesarean sections” The main complaints against cesare-ans were: slower and more difficult recovery (39.2%) and greater pain and suffering (26.8%).However, 17% of the sample had at some point requested a cesarean, 75% of whom during labor.Analysis revealed that the request for a cesarean section is directly proportional to time betweenadmission to the hospital and delivery. This suggests that (in addition to being the usual meansof access to tubal ligation) the actual circumstances of birthing are important factors in Brazil-ian women’s requests for cesarean sections.Key words Cesarean Section; Perinatal Care; Reproductive HealthResumo O Brasil apresenta altos índices de cesáreas. Este estudo investigou a existência de uma“cultura de cesárea”, ou preferência por este tipo de parto, através de uma amostra de 909 puér-peras (454 vaginais e 455 cesáreos) em duas maternidades do Município do Rio de Janeiro, ondeentrevistas e revisão de prontuários foram realizados entre setembro de 1998 e março de 1999.Perguntou-se às mulheres se queriam que seu parto fosse cesáreo e a maioria absoluta (75,5%)respondeu “não”, as razões principais sendo: “recuperação mais difícil e lenta no parto cesáreo”(39,2%) e “dor e sofrimento maior depois da cesárea” (26,8%). Apenas 17% das mulheres solicita-ram cesárea e, destas, cerca de 75% o fizeram durante o trabalho de parto/parto. Análise mostrouque quanto maior o intervalo de tempo entre a admissão no hospital e o parto, mais freqüente éa solicitação. A maioria das mulheres, nas maternidades estudadas, não quer e não pede cesá-rea; ou seja, não existe uma ‘cultura’ feminina que valorize a cesárea como preferência. Além dodesejo da laqueadura, as circunstâncias concretas da assistência no pré-parto/parto parecem in-fluenciar no pedido da mulher.Palavras-chave Cesárea; Assistência Perinatal; Saúde Reprodutiva
  2. 2. BARBOSA, G. P. et al.1612Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003IntroduçãoA magnitude da questão cesáreaA cesárea é um procedimento cirúrgico origi-nalmente desenvolvido para salvar a vida damãe e/ou da criança, quando ocorrem compli-cações durante a gravidez ou o parto. É, por-tanto, um recurso utilizável quando surge al-gum tipo de risco para a mãe, o bebê ou am-bos, durante a evolução da gravidez e/ou doparto. Como todo procedimento cirúrgico, acesárea não é isenta de riscos, estando associa-da, no Brasil e em outros países, a maior morbi-mortalidade materna e infantil, quando com-parada ao parto vaginal (Faundes & Cecatti,1991; McClain, 1990; Miller, 1988). A escolha dequalquer intervenção médica, em termos éti-cos, deve basear-se no balanço entre riscos ebenefícios. No Brasil e em outros países, no en-tanto, a cesárea tem sido abusivamente utiliza-da, sem benefícios para as mulheres e recém-natos (Shearer, 1993).Nos últimos 30 anos tem sido observadoum aumento progressivo das taxas de cesáreaem quase todos os países, embora não de for-ma homogênea. A magnitude dessa tendênciafoi maior nos Estados Unidos, no Canadá, emPorto Rico e no Brasil (Sakala, 1993). Esses paí-ses ultrapassaram, na década de 80, o índice de15%, considerado pela Organização Mundialde Saúde (OMS) como a taxa máxima aceitávelde cesárea para qualquer região (OMS, 1996). Amaioria dos países europeus, nessa mesmaépoca, apresentou taxas entre 10% e 14%, comexceção da Holanda – onde o sistema de aten-ção ao parto privilegia o atendimento domici-liar e conta com a participação efetiva de par-teiras –, que apresentou taxas próximas a 7%.(Sakala, 1993). É importante também destacarque as taxas de cesárea podem variar dentro deum mesmo país.Dados nacionais recentes (BEMFAM, 1997)confirmam a tendência de crescimento dessetipo de parto, que alcançou 36% no Brasil, comtaxas maiores em São Paulo (52%) e na RegiãoCentro-Oeste (49%), sendo as menores taxasnas Regiões Nordeste (20%) e Norte (25%). Ob-serva-se, ainda, que o parto cesáreo é mais fre-qüente na região urbana (41,8%) do que na re-gião rural (20,1%) e mostra-se também forte-mente associado ao grau de instrução da mu-lher, aumentando progressivamente com o nú-mero de anos de estudo (BEMFAM, 1997). Exis-te, portanto, grande variabilidade das taxas decesárea segundo as diversas unidades de análi-se: estados, municípios, bairros ou hospitais.No município do Rio de Janeiro, em 1995, porexemplo, a taxa de cesárea foi de 46%. Nos hos-pitais com mais de 1.000 nascimentos/ano, es-sa taxa variou de 9,8% a 84,5% (Campos & Car-valho, 2000).O uso iatrogênico da cesárea é indicado pe-lo fato de ser esta mais freqüente em hospitaisprivados e em regiões de maior renda, cujasgestantes estão em melhores condições sociaise de saúde, apresentando, em princípio, menorrisco gestacional (Rattner, 1996).Ao longo das últimas décadas muito se temdebatido sobre a assistência ao parto. Diversasanálises realizadas, que retratam a complexi-dade de fatores que cercam o parto (e sua as-sistência), têm suscitado uma série de ques-tões, que envolvem desde a qualidade da aten-ção obstétrica até a constituição do significadoda experiência do nascimento para nós, mu-lheres e homens envolvidos na reprodução.No Brasil, a assistência ao parto deve sercompreendida no contexto de um conjuntocomplexo de fatores característicos da atençãoà saúde reprodutiva, que inclui, além de altosíndices de esterilização e partos cirúrgicos, abaixa qualidade da atenção obstétrica, reflexoda precariedade do pré-natal, das condiçõesdesumanas de assistência ao parto e da pere-grinação de parturientes em busca de leitoshospitalares, se quisermos destacar apenas al-guns elementos (Berquó, 1999; Diniz, 1996; Sil-ver, 1999; Valladares, 1999).Entre os fatores que influenciam a opçãopor um parto cesáreo têm sido relatados: (a) aorganização da atenção obstétrica, pautadapela conveniência de uma intervenção progra-mada e pela insegurança do médico, decorren-te de treinamento insuficiente na gama de va-riações que ocorrem durante o desenrolar deum parto normal; (b) fatores institucionais li-gados à forma de pagamento e à exclusão dopagamento de anestesia peridural para partosvaginais pelo Sistema Único de Saúde (SUS),situação já revista pelo Ministério da Saúde,mas não modificada em todos os hospitais; (c)a esterilização cirúrgica, realizada freqüente-mente durante cesáreas eletivas; e (d) fatoressocioculturais, que levariam à preferência, porparte das mulheres e dos profissionais de saú-de, por um parto cirúrgico, tais como: medo dador no parto normal, medo de lesões na anato-mia e fisiologia da vagina e a crença de que oparto vaginal é mais arriscado do que uma ce-sárea, sendo esta última considerada a formamais “moderna” de se ter filhos (Faundes & Ce-catti, 1991; Rattner, 1996).A partir de tais considerações, tem sido su-gerida a existência de uma “cultura da cesárea”entre as mulheres brasileiras, ou seja, uma pre-
  3. 3. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003ferência pelo parto cirúrgico, considerado su-perior ao parto vaginal.Uma visão da questão a partirde uma perspectiva de gêneroMaternidade, gravidez e parto despontam co-mo assuntos caros no ressurgimento do movi-mento feminista nos anos 60, que identificou atradução social da função reprodutora comoum ponto nevrálgico sobre o qual se assenta aopressão feminina. Dessa perspectiva, elabo-rou-se uma crítica à compreensão naturalizadada reprodução e da sexualidade, tratadas comodimensões biológicas da esfera privada da vidados indivíduos, como se nessa arena não seinscrevessem relações de poder, hierarquia eviolência. Para o feminismo, as questões relati-vas à reprodução são colocadas no plano dasrelações de poder e da luta política pela auto-determinação sobre o corpo e a sexualidade(Ávila, 1993; Giffin, 1991).Historicamente, o parto se constituiu emuma arena de intensa luta de poder entre asmulheres e a ordem médica, pelo controle so-bre o corpo, a sexualidade e a emoção (ver, porexemplo, Brenes, 1991). O processo históricode medicalização do corpo feminino traduz demodo exemplar a idéia de que existe uma na-tureza biológica determinante da condição fe-minina. É justamente por meio dessa concep-ção que a medicina construiu o discurso legiti-mado sobre o corpo das mulheres e sobre a re-produção (Vieira, 1999). A partir dessa óptica, ofenômeno moderno da medicalização do nas-cimento é apontado como mais uma – e funda-mental – instância de expressão do poder mas-culino.A crítica à assistência ao parto se insere noquestionamento mais amplo que as mulheresfazem aos serviços de saúde, e parte da propo-sição feminista de que a situação de subordi-nação aí experimentada pelas mulheres e ex-pressa na medicalização do corpo feminino ésocialmente determinada, e não uma decor-rência natural de suas características biológi-cas (Diniz, 1996).A reflexão feminista problematizou a pato-logização da reprodução e a maneira como aspráticas médicas definem seu objeto de traba-lho, e questionou as bases históricas e políticasda concepção do feminino como “fisiologica-mente patológico”. A patologização do parto,articulada à construção médico-científica dofeminino como “normalmente defeituoso” edependente da tutela médico-cirúrgica, orien-ta-se no século 20 por um modelo de assistên-cia ao parto como evento de risco. A tecnologiaPARTO CESÁREO 1613médica se apresenta, nesse sentido, como umaresposta necessária para o controle desse risco.Levada ao extremo, essa lógica passa a justifi-car a utilização corriqueira da tecnologia mé-dica nos nascimentos, a despeito de qualquerindicação clínica mais precisa (Scavone, 1992).No caso do Brasil, o trabalho de Mello-e-Souza (1994) visa contribuir para a compreen-são do processo de legitimação social do partocesáreo, tanto pelos médicos como pelas pa-cientes, como um tipo de parto seguro, indo-lor, moderno e ideal para qualquer grávida. Aautora busca elucidar a forma pela qual valoresculturais referentes à dor do parto vaginal, àimagem corporal feminina e ao fascínio pelatecnologia foram manipulados pela biomedici-na a fim de acomodar essa prática dentro daorientação geral da medicina ocidental em re-lação à beneficência (“poupar a mulher dador”). Assim, o medo da dor passa a ser rotula-do de “falta de preparo psicológico para o tra-balho de parto”, transformando-se em justifi-cativa médica para a cesárea. Embora não hajafundamentação empírica para tal, a idéia dedano rotineiro ao períneo pelo parto vaginal –interferindo com qualidades estéticas do cor-po e com o potencial sexual feminino, valoresentendidos como centrais à imagem corporal eà identidade feminina entre as mulheres brasi-leiras de estrato social superior – passa a justi-ficar a cesárea como “medicina preventiva”.Mello-e-Souza argumenta que o princípiodo direito da mulher ao poder e controle sobreo próprio corpo, bandeira do feminismo dosanos 60, foi apropriado pelos médicos para jus-tificar a prática de cesáreas desnecessárias.Nesse processo, tais intervenções passam a serdenominadas “cesárea a pedido” ou “cesáreaeletiva”, insinuando que a “cultura da cesárea”reflete um desejo feminino (Mello-e-Souza,1994). Conforme essa interpretação, é o desejofeminino que determina o tipo de parto, e nãoo poder de promoção, legitimação e divulgaçãodos médicos.Nesse caminho, tratar a maternidade, a gra-videz e o parto não como fenômenos mera-mente naturais ou fisiológicos mas fundamen-talmente como experiências socialmente cons-truídas permite compreender a complexa di-nâmica de construção social da parturição,suas técnicas de assistência, seus cenários e osprincipais atores envolvidos. Uma abordagemmultidimensional permite, então, analisar o fe-nômeno da parturição como um processo fi-siológico que é contextualizado socialmentepor um sistema complexo de valores e que en-volve interações entre indivíduos, grupos so-ciais e instituições (maternidades) com poder
  4. 4. BARBOSA, G. P. et al.1614Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003diferenciado na definição dessas relações. De-vemos, portanto, ver o parto e, especificamen-te, as indicações de parto cesáreo para alémdas questões clínicas.Uma cultura da cesárea?Dados recentes mostram que, na opinião dosmédicos, a maioria das mulheres dá preferên-cia ao parto cesáreo. O relatório da Pesquisasobre Saúde Reprodutiva e Práticas Obstétricasno Brasil (Núcleo de Estudos de População,1996) reportou que 89% dos médicos entrevis-tados em São Paulo achavam que as mulherespreferiam o parto cirúrgico, assinalando comorazões mais importantes dessa preferência omedo do parto vaginal (65%), a possibilidadede laqueadura (11%) e o não-pagamento peloSUS da anestesia para o parto vaginal (8%). Nomesmo relatório, médicos do Rio Grande doSul também apontaram como razões para expli-car a “preferência” por partos cesáreos o medodo parto vaginal (67,3%) e a possibilidade deobter ligadura por meio de cesarianas (11,9%).Por outro lado, Hopkins (2000) realizou umestudo nas cidades de Porto Alegre (Rio Gran-de do Sul) e Natal (Rio Grande do Norte), noperíodo de agosto de 1995 a maio de 1996, cu-jos resultados demonstram que as mulheresnão buscam o parto cesáreo: a maioria das pri-míparas referiu preferir o parto vaginal. Entreas que tiveram filho por parto cesáreo, cerca de75% (maternidade privada) e 80% (maternida-de pública) afirmaram que não queriam queseu parto tivesse sido cesáreo.Além disso, Hopkins cita estudo desenvol-vido em Brasília, com mulheres de média e altarenda, que demonstra o fato de as pacientes,pelo menos no início da gestação, desejaremum parto vaginal (Carranza, 1994, apud Hop-kins, 2000). A mesma autora faz referência aotrabalho de Freitas, realizado no Sul do Brasil,que mostrou que apenas uma minoria das mu-lheres requisita a cesárea durante o trabalho departo. Nesse estudo, os obstetras raramente secolocaram como responsáveis pelas altas taxasde cesárea e, quando o fizeram, dividiram a res-ponsabilidade com a organização dos serviçosde saúde (Freitas, s.d., apud Hopkins, 2000).Potter et al. (2001) apresentam mais recen-temente um estudo prospectivo realizado emquatro capitais brasileiras (Porto Alegre, BeloHorizonte, Natal e São Paulo), no período deabril de 1998 a junho de 1999, com mulheresatendidas nos setores público e privado em trêsmomentos do ciclo gravídico-puerperal (no iní-cio da gravidez, a um mês do parto e com ummês de pós-parto). Os autores mostram que,apesar das diferenças existentes nas taxas decesárea entre o setor público e o privado, a pre-ferência da maioria das mulheres (70% a 80%)antes do parto era pelo parto vaginal.Esses estudos não apóiam a idéia de umapreferência feminina pelo parto cesáreo. O pre-sente estudo é uma tentativa de avançar na in-vestigação da “cultura da cesárea” a partir davisão de um grupo de parturientes. Nesta aná-lise, indagamos se pedir uma intervenção ci-rúrgica é o mesmo que achar o parto cesáreasuperior. Se as mulheres o solicitam, em quecontexto e por que o fazem? Esse pedido podeser relacionado às condições do atendimentoprestado às mulheres nos serviços de saúde, aodesejo de laqueadura ou significa a noção deque o parto cesáreo é a melhor opção?MétodosOs dados foram coletados entre setembro de1998 e março de 1999, em duas maternidadesdo município do Rio de Janeiro, sendo uma pú-blica e outra conveniada com o SUS. Foram es-tudadas 909 puérperas: 461 na maternidadepública (230 partos vaginais e 231 cesáreas) e448 na maternidade conveniada (224 partosvaginais e 224 cesáreas), sendo esta uma amos-tra representativa das mulheres que pariramnessas maternidades no período do estudo. Pa-ra o cálculo do tamanho da amostra foi utiliza-do o programa Epi Info (módulo Statcalc, ta-manho da amostra e poder, estudo de caso-controle não pareado). Foi considerado um er-ro a igual a 5% e um poder (1-b) igual a 80%.Utilizou-se a variável estado da bolsa d’água naadmissão (íntegra ou rota) como variável deexposição para o cálculo de tamanho de amos-tra. As mulheres foram selecionadas segundo adata do parto, utilizando-se o registro da salade parto dos hospitais. Os dados foram coleta-dos por meio de questionários e pela revisãodos prontuários médicos após a alta das pa-cientes. A aplicação do questionário foi reali-zada nas enfermarias dos hospitais, estando aspuérperas com 24 a 72 horas de pós-parto.O questionário e a revisão dos prontuáriosabordaram antecedentes obstétricos, dados dagestação atual e do pré-natal, de acesso ao hos-pital, internação, pré-parto, parto e puerpério,sobre a condição do recém-nascido, aspectossócio-demográficos da mulher e opiniões damulher sobre o parto cesáreo. A análise dos da-dos quantitativos foi feita utilizando o pacoteestatístico SPSS para Windows.Com o objetivo de investigar se havia prefe-rência pelo parto cesáreo, foram feitas as per-
  5. 5. PARTO CESÁREO 1615Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003guntas abaixo para as 909 mulheres nas duasmaternidades:• Você queria que seu parto fosse cesáreo?Por quê?• Em algum momento você pediu para fazercesárea? Em caso de resposta afirmativa, emque momento?• Você ligou as trompas?Além disso, foram realizadas entrevistas se-mi-estruturadas em profundidade com umasubamostra de 24 puérperas, 12 em cada ma-ternidade, todas multíparas que haviam expe-rimentado os dois de tipo de parto (vaginal ecesáreo). As entrevistas foram gravadas, trans-critas e posteriormente analisadas por tema.Entre outras questões, foram abordadas as per-cepções quanto ao parto cirúrgico, analisadasa partir de categorias empíricas estabelecidas,neste caso, para ilustrar as razões de querer ounão o parto cesáreo, permitindo respostas múl-tiplas.A todas as mulheres entrevistadas foi expli-cado que seus dados seriam utilizados anoni-mamente numa pesquisa sobre assistência aoparto, com objetivo de melhorar a qualidadeda atenção às mulheres, sendo facultada a to-das a possibilidade de não participar da entre-vista e assegurados a confidencialidade e oanonimato. A pesquisa foi aprovada pelo Co-mitê de Ética da Fiocruz e todas mulheres queaceitaram participar assinaram termo de con-sentimento, tendo sido seguidas as recomen-dações da legislação brasileira (Resolução no196/96 do Conselho Nacional de Saúde – http://www.conselho.saude.gov.br/docs/Reso196.doc) e da legislação internacional – Declaraçãode Helsinki (1964, reformulada em 1975, 1983,1989, 1996 e 2000 – http://www.wma.net/e/policy/17-c_e.html).ResultadosNão encontramos diferenças importantes en-tre as duas maternidades no que diz respeito àscaracterísticas sociais das mulheres nem entreos tipos de parto. Tratava-se de uma populaçãocom baixa escolaridade (a maioria tinha o en-sino fundamental incompleto), baixo poderaquisitivo (cerca de 75% tinham renda per ca-pita de até R$ 200,00 por mês), sem trabalhoremunerado (seja ele formal ou informal) e queresidia com companheiro. A maioria das mu-lheres tinha entre 20 e 34 anos no momento dapesquisa.Apesar das semelhanças, sabe-se que asmaternidades têm características diferentes noque diz respeito ao perfil de risco das pacientesinternadas. A maternidade pública dispõe deunidade neonatal, com leitos de Unidade deTratamento Intensivo (UTI) e Unidade Inter-mediária (UI), constituindo, por isso, referên-cia para pacientes de risco, com prematurida-de em cerca de um quarto dos partos. A mater-nidade conveniada pode ser caracterizada co-mo de baixo risco, tendo pequeno índice deprematuridade e de gestantes de risco. Ambastêm um grande volume de partos por mês emais de 1.000 partos por ano cada uma.Para caracterizar a preferência das mulhe-res pelo tipo de parto, utilizamos dados obti-dos por meio das perguntas feitas às 909 mu-lheres entrevistadas nas duas maternidades,bem como pela análise das entrevistas semi-estruturadas com as 24 mulheres que tinhamexperiência com os dois tipos de parto.As mulheres preferem cesárea?Quando perguntadas se queriam que seu par-to fosse cesáreo, a maioria das entrevistadas(75,6%) respondeu que não. Esse percentual va-riou, na maternidade pública, de 62,9% (nasmulheres que tiveram parto cesáreo) a 81,5%(nas que tiveram parto vaginal); na maternida-de conveniada a resposta negativa variou de74,2% (parto cesáreo) a 83,7% (parto vaginal).Nas duas maternidades, apenas 24 mulheresnão relataram preferência quanto ao tipo departo (Tabela 1).As razões mais freqüentemente apresenta-das pelas mulheres para não quererem o partocesáreo foram: “recuperação mais difícil e len-ta no parto cesáreo” (39,2%) e “dor e sofrimen-to maior depois da cesárea” (26,8%). Essas duasrazões prevaleceram, também, quando anali-samos os dados das duas maternidades sepa-radamente e por tipo de parto (Tabela 2).Em terceiro lugar encontra-se um conjuntode respostas que categorizamos como “culturado parto vaginal”, correspondente a 23,9% dasrespostas. Dentro dessa categoria foram incluí-das as respostas que afirmam o desejo por umparto normal, embora a razão nem sempre fos-se clara: parto normal é melhor para mãe e pa-ra criança; sem justificativa; não sabia por que,apenas uma opinião; normal é natural, cesáreaé artificial; parto vaginal é mais rápido; justifi-cativa contraditória, dúvida, mas afirma queparto vaginal é melhor; a partir da experiênciade outra pessoa; queria viver a experiência doparto normal (Tabela 2).As mesmas duas categorias de respostasmais freqüentes também se destacaram nasentrevistas semi-estruturadas realizadas com asubamostra que experimentara ambos os tipos
  6. 6. BARBOSA, G. P. et al.1616Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003de parto. Transcrevemos a seguir a resposta dealgumas dessas mulheres, apontando as des-vantagens da cesárea:“Todas. Não vi meu filho, não peguei meu fi-lho, não botei ele no peito, fiquei mais de 20 diaspra poder andar direito, muita dor nas costas,muita dor na minha coluna, horrível. Para mimtodas as desvantagens, não gostei de nada. Euacho que a cesariana só devia ser opção mesmoem caso de vida ou morte. Eu acho que todas asmulheres deviam se conscientizar de que o par-to normal é o melhor” (C., 29 anos, três partosvaginais, um cesáreo e um vaginal).“(…) No normal, no outro dia você já estáandando, conversando, e nesse a gente não podenem conversar muito” (V., 35 anos, um partovaginal e um cesáreo).E quais seriam as razões apontadas pelasmulheres que gostariam que o seu parto fossecesáreo? Nesses casos, que representam 24,4%do total das entrevistadas, destaca-se a “dor e osofrimento menor durante o trabalho de par-to” (29,2%) e o “desejo de laqueadura” (24,1%).Aparecem também como categorias importan-tes a “condição de saúde da mulher” (13,4%); o“medo” (8,3%); e o “passado obstétrico da mu-lher” (8,3%). Categorizamos como “cultura doparto cesáreo” 11,1% das respostas, que afir-mavam esta preferência embora a razão nemsempre estivesse clara: sem explicação, não sa-be por que; por curiosidade; “riscos” do partonormal não especificados; justificativa contra-ditória, dúvida, mas prefere cesárea; cesáreamais rápida; a partir da experiência ou opiniãodos outros (Tabela 3).É interessante notar que a preocupação comdanos ao períneo ou efeitos negativos na vidasexual, sugerida pelos profissionais como ra-zão para as mulheres desejarem o parto cesá-reo, não figura entre as razões dadas pelas mu-lheres entrevistadas neste estudo.As duas primeiras categorias de razões semantêm importantes nas duas maternidades,embora com maior destaque para as mulheresTabela 1Preferência das mulheres por tipo de parto, segundo a maternidade e o tipo de parto atual.Queria parto cesáreo Pública Conveniada TotalVaginal Cesáreo Vaginal Cesáreon % n % n % n %Sim 42 18,5 83 37,1 36 16,3 55 25,8 216Não 185 81,5 141 62,9 186 83,7 157 74,2 669Total 227 100,0 224 100,0 222 100,0 212 100,0 885Sem preferência 3 7 2 12 24Tabela 2Razões apresentadas pelas mulheres que não queriam parto cesáreo, segundo a maternidade e o tipo de parto atual.Razões Pública Conveniada TotalVaginal Cesáreo Vaginal Cesáreon % n % n % n % n %Recuperação mais difícil 69 37,3 50 35,5 75 40,3 68 43,3 262 39,2e lenta da cesáreaDor, sofrimento maior 44 23,8 46 32,6 42 22,6 47 29,9 179 26,8depois da cesárea“Cultura do parto vaginal” 44 23,8 38 27,0 49 26,3 29 18,5 160 23,9Risco cirúrgico, medo da 21 11,4 6 4,3 16 8,6 10 6,4 53 7,9anestesia, do corte, da infecçãoExperiência anterior com 7 3,8 1 0,7 4 2,2 3 1,9 15 2,2cesárea ou parto vaginalTotal 185 100,0 141 100,0 186 100,0 157 100,0 669 100,0
  7. 7. PARTO CESÁREO 1617Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003que tiveram parto vaginal. As outras razões/mo-tivações apontadas pelas mulheres apresenta-ram distribuições que variaram entre as mater-nidades e os dois tipos de parto (Tabela 3).Na análise das entrevistas semi-estrutura-das, a grande vantagem atribuída ao parto ce-sáreo é não sentir as dores no momento doparto vaginal:“Eu também não acho vantagem, mas a di-ferença é essa, você não sente a dor do parto” (J.,32 anos, um parto vaginal e um cesáreo).“Não tem a dor na hora, mas depois as doresvêm dobrado” (L., 25 anos, três partos vaginaise dois cesáreos).“Só porque a gente não sente essas dores to-das pra ter a criança normal. Eles dão logoaquela anestesia e eles rapidinho tiram a crian-ça. A gente só vai sentir depois a dor, ardendo...”(R., 25 anos, um parto vaginal e um cesáreo).O desejo por cesárea parece ter sido influen-ciado pela experiência anterior de parto damulher. Entre as 227 mulheres que já haviamexperimentado pelo menos uma cesárea, inde-pendentemente do tipo de parto atual e da ma-ternidade, o desejo pelo parto cesáreo foi emmédia duas vezes mais freqüente, em compa-ração às mulheres que nunca fizeram cesárea.No grupo com cesárea anterior, as razõesapontadas com mais freqüência para querer oparto cesáreo foram “dor, sofrimento menor”(21,9%), “desejo de laqueadura” (21,9%) e, logoem seguida, “experiência anterior com cesárea,passado obstétrico” (16,2%). A última razão su-gere a hipótese de que essas mulheres já te-nham absorvido a “cultura” médica de “umavez cesárea, sempre cesárea”.Em resposta à pergunta “Atualmente, mui-tas mulheres fazem cesárea. Por que você achaque isso vem acontecendo?”, a maioria das 24mulheres entrevistadas na subamostra apon-tou as dores, o medo, a falta de informaçãocom relação ao desenvolvimento do parto nor-mal e o desejo de laqueadura como motivospara outras mulheres pedirem cesárea.“Porque eu acho que tem muita mulher quenão gosta de sentir dor, só que é ilusão, porquea dor do parto é só aquela hora, mas a cesáreavai ficar direto, a dor do parto você sente e comuma semana você já está normal. Agora, a ce-sárea não, ela fica ali, ela incomoda, fica aque-la cólica por dentro, tem que vir pra tirar pon-to...” (A., 26 anos, dois partos vaginais e um ce-sáreo).“Acho loucura. Medo, falta de informação,principalmente falta de informação. E medo sópode, porque uma pessoa querer fazer uma ce-sárea é uma loucura, além de você ficar comaquele corte na barriga, depois também você fi-ca toda ruim” (M., 39 anos, um parto cesáreo eum vaginal).“Medo da dor e querer ligar. (...) Eu, comopassei por essas, se fosse ter outro filho agora eunão queria assim de novo não, não queria cesá-rea não, faria tudo pra reverter para um normal”(J., 22 anos, um parto vaginal e um cesáreo).“Porque tem muitas que não querem sofrer,não querem sentir. Antes dos nove meses pedemlogo para fazer cesárea, porque não querem sen-tir dor” (L., 27 anos, um parto cesáreo e um va-ginal).“Ah, sei lá. Besteira. Uma cirurgia é sempreuma cirurgia, não deve se mexer tanto dentroTabela 3Razões apresentadas pelas mulheres que queriam parto cesáreo segundo, a maternidade e o tipo de parto atual.Razões Pública Conveniada TotalVaginal Cesáreo Vaginal Cesáreon % n % n % n % n %Dor e sofrimento menores 14 33,3 19 22,9 14 38,9 16 29,1 63 29,2Desejo de laqueadura 13 31,0 17 20,5 14 38,9 8 14,5 52 24,1Condições de saúde da mulher 4 9,5 12 14,5 3 8,3 10 18,2 29 13,4“Cultura da cesárea” 5 11,9 8 9,6 2 5,6 9 16,4 24 11,1Medo, medo de complicação, 3 7,1 9 10,8 0 0,0 6 10,9 18 8,3nervosoExperiência anterior com 0 0,0 14 16,9 0 0,0 4 7,3 18 8,3cesárea, passado obstétricoCondições de saúde da criança 1 2,4 4 4,8 2 5,6 0 0,0 7 3,2Recuperação melhor 2 4,8 0 0,0 1 2,8 2 3,6 5 2,3Total 42 100,0 83 100,0 36 100,0 55 100,0 216 100,0
  8. 8. BARBOSA, G. P. et al.1618Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003da gente como na cesárea. Ah, pedem por causadisso, porque quando começa a dor da contra-ção fica estranho pra caramba” (C., 27 anos, umparto cesáreo e um vaginal).Nessas entrevistas, as mulheres que vive-ram a experiência dos dois tipos de parto rela-taram que as informações fornecidas sobre omotivo da realização de cesárea foram insufi-cientes, deixando-as com muitas dúvidas, o quecontribuiu para aumentar a ansiedade do mo-mento. Além disso, relataram também o fato denão terem sido informadas sobre os riscos e asdificuldades para se recuperar da cirurgia.Entre as mulheres que tinham acabado deter o primeiro filho, observamos um percentualligeiramente maior de desejo de parto vaginal,o que reforça a idéia de uma cultura femininade parto vaginal. Apesar disto, o pedido de ce-sárea foi discretamente maior entre as partu-rientes de primeira vez. Podemos, portanto, in-dagar se as condições no pré-parto e durante oparto levaram as mulheres a solicitar a cesárea,mesmo sem desejá-la a princípio.Entre as mulheres que relataram o desejopor cesárea, a principal razão das que tinhampelo menos um filho foi o “desejo de laqueadu-ra”; já nas puérperas que haviam acabado deter o primeiro filho, destaca-se “dor, sofrimen-to menor”.As mulheres pediram cesárea?A maioria absoluta das mulheres (82,9%) infor-mou que não pediu para fazer cesárea, tantoaquelas que tiveram parto vaginal (81%) comoas que foram submetidas ao parto operatório(85%).Isso sugere, em primeiro lugar, que a maio-ria dos partos cesáreos não foi feita “a pedido”.A maioria das mulheres que sofreram cesáreanão o solicitaram. Ao mesmo tempo, 19% dasque tiveram parto vaginal reportaram que ha-viam pedido cesárea. Isso revela o poder limi-tado das mulheres em determinar o tipo de par-to que vão fazer, seja ele vaginal ou cesárea,nas maternidades estudadas.Das mulheres que solicitaram a cesárea, amaioria absoluta (77,8%) o fez durante o traba-lho de parto e/ou parto, tendo essa proporçãovariado de 89% nas mulheres que tiveram par-to vaginal a 65% nas que tiveram cesárea (Ta-bela 4). Ainda mais revelador é o fato de que,entre as mulheres que não queriam cesárea,mas que por algum motivo a solicitaram, amaioria absoluta (93,9%) o fez durante o traba-lho de parto e/ou parto. Esse fato parece con-firmar a opinião das entrevistadas, que enfati-zam que o pedido decorre da dor do parto.O percentual de mulheres que pediram pa-ra fazer cesárea durante o pré-natal foi maiorentre as que efetivamente foram submetidas àcesárea, o que sugere que, nesses casos, a cesá-rea pode ter sido acordada previamente a qual-quer ocorrência relacionada ao parto, seja poruma real situação de saúde da paciente, sejapor interesse na realização de laqueadura (Ta-bela 4).Observamos também que, quanto maior ointervalo de tempo entre a admissão da mulherno hospital e o parto, mais freqüente a solicita-ção de cesárea. Do mesmo modo, o tempo entrea admissão e o parto reflete ainda o momentoem que se dá o pedido pelo parto cesáreo, ouseja, para aquelas mulheres para as quais o in-tervalo foi maior, o pedido ocorreu no momen-to do trabalho de parto e/ou parto, enquantopara as que ficaram menos tempo o maior per-centual de pedidos deu-se durante o pré-natal(Figura 1).Embora o número de laqueaduras tubá-rias realizadas nessa amostra não tenha sidoexpressivo (na maternidade pública, 3,0% dospartos vaginais e 9,6% dos partos cesáreos; namaternidade conveniada, 0,4% dos partos va-ginais e 6,7% dos partos cesáreos), percebemoshaver uma relação entre laqueadura e partocesáreo.Discussão e conclusõesOs dados aqui apresentados demonstram quea maioria das mulheres pesquisadas não que-ria ter um parto cesáreo, o que contrasta com anoção de valorização cultural que tem sidoafirmada por obstetras em estudos brasileiroscomo os já referidos anteriormente. Mesmoquando o pedem, as mulheres não afirmam suasuperioridade, apresentando motivos mais com-plexos e mais concretos do que os que têm si-do relatados pelos médicos.As circunstâncias que cercam a assistênciano momento do pré parto/parto, incluindo aausência de um acompanhante no momentodo parto (fato que ocorreu em quase todos oscasos), o tempo entre a admissão e o parto, e aexperiência anterior de parto, foram fatores re-lacionados com o pedido de parto cesáreo. Onão uso rotineiro de técnicas de alívio da dor,farmacológicas ou não, durante o pré-parto e oparto pode, de modo especial, ter também gran-de peso na construção do pedido da mulherpor um parto cesáreo.A OMS, no documento “Assistência ao par-to normal: um guia prático”, sugere uma sériede práticas úteis que devem ser estimuladas,
  9. 9. PARTO CESÁREO 1619Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003Tabela 4Distribuição das mulheres que pediram para fazer cesárea nas duas maternidades,segundo o momento do pedido e o tipo de parto.Momento em que Pública Conveniada Totalpediu cesárea Vaginal Cesáreo Vaginal Cesáreon % n % n % n % n %Pré-natal 1 3,6 12 32,4 5 8,8 7 22,6 25 16,3Admissão 2 7,1 0 0,0 3 5,3 4 12,9 9 5,9Trabalho de parto e/ou parto 25 89,3 25 67,6 49 86,0 20 64,5 119 77,8Total 28 100,0 37 100,0 57 100,0 31 100,0 153 100,0Figura 1Distribuição das mulheres segundo o momento do pedido de cesárea e o tempo entre a admissão e o parto.ao mesmo tempo que desaconselha outras. En-tre as recomendadas, gostaríamos de destacar:respeito à escolha da mulher por um acompa-nhante de sua preferência durante o trabalhode parto e parto; fornecimento das formaçõese explicações solicitadas; uso de métodos nãofarmacológicos e não invasivos de alívio da dor,tais como massagens e técnicas de relaxamen-to; e liberdade de posição e movimentação du-rante o trabalho de parto (OMS, 1996). O Mi-nistério da Saúde (MS, 2001) aponta tambémpara a necessidade de mudança na assistênciaà mulher no pré-natal e no nascimento, estimu-lando procedimentos pouco invasivos que en-volvam sua participação ativa. No entanto, taispráticas não são rotineiramente observadas.Com relação ao desejo de laqueadura – umadas principais razões para a solicitação de par-to cesáreo –, acreditamos que só com um pro-grama de planejamento familiar efetivo, com ooferecimento e o acesso a todos os métodoscontraceptivos, bem como a implantação realdas já mencionadas leis e portarias de planeja-mento familiar existentes no Brasil, é que seconseguirá quebrar a associação nociva “cesá-rea – laqueadura”.Uma “cultura da cesárea”, que considera es-se tipo de parto a melhor forma de nascer, pa-rece ainda não estar totalmente introjetada nasmulheres. A justificativa da “cesárea a pedidoda mulher”, muitas vezes relatada pelos profis-sionais de saúde, parece refletir mais uma cul-0freqüência(%)20406080100trabalho de partoe/ou partoadmissãopré-natal> 12 horas tempo entreadmissão e o parto9 a 12 horas6 a 9 horas3 a 6 horas1 a 3 horas< 1 hora
  10. 10. BARBOSA, G. P. et al.1620Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(6):1611-1620, nov-dez, 2003ReferênciasÁVILA, M. B., 1993. Modernidade e cidadania repro-dutiva. Estudos Feministas, 1:382-393BEMFAM (Sociedade Civil Bem-Estar Familiar noBrasil), 1997. Pesquisa Nacional de Demografia eSaúde, 1996. Rio de Janeiro: BEMFAM.BERQUÓ, E.,1999. Ainda a questão da esterilizaçãofeminina. In: Questões de Saúde Reprodutiva (K.Giffin & S. H. Costa, org.), pp. 113-126, Rio de Ja-neiro: Editora FiocruzBRENES, A. C., 1991. História da parturição no Brasil,Século XIX. Cadernos de Saúde Pública 7:135-149.CAMPOS, T. P. & CARVALHO, M. S., 2000. Assistênciaao parto no município do Rio de Janeiro: Perfildas maternidades e o acesso da clientela. Cader-nos de Saúde Pública, 16:411-420.DINIZ, C. S. G., 1996. Assistência ao Parto e Relaçõesde Gênero: Elementos para uma Releitura Médico-Social. Dissertação de Mestrado, São Paulo: Facul-dade de Medicina, Universidade de São Paulo.FAUNDES, A. & CECATTI, J. G., 1991. A operação ce-sárea no Brasil. Incidência, tendências, causas,conseqüências e propostas de ação. Cadernos deSaúde Pública, 7:150-173.GIFFIN, K., 1991. Nosso corpo nos pertence: A dialéti-ca do biológico e do social. Cadernos de SaúdePública, 7:190-200.HOPKINS, K., 2000. Are Brazilian women really choos-ing to deliver by cesarean? Social Science andMedicine, 51:725-740.McCLAIN, C., 1990. The making of a medical tradi-tion: vaginal birth after cesarean. Social Scienceand Medicine, 31:203-210.MELLO-E-SOUZA, C., 1994. C-sections as ideal births:The cultural construction of beneficence andpatents’ rights in Brazil. Cambridge QuartelyHealth Care Ethics, 3:358-366.MILLER, J. M., 1988. Maternal and neonatal morbidi-ty and mortality in cesarean section. Obstetrics andGynecology Clinics of North America, 15:629-638.MS (Ministério da Saúde), 2001. Parto, Aborto e Puerpé-rio: Assistência Humanizada à Mulher. Brasília: MS.NÚCLEO DE ESTUDOS DE POPULAÇÃO, 1996. Pes-quisa sobre Saúde Reprodutiva e Práticas Obsté-tricas no Brasil. Campinas: Núcleo de Estudos dePopulação, Universidade Estadual de Campinas.OMS (Organização Mundial da Saúde), 1996. Assis-tência ao Parto Normal: Um Guia Prático. Gene-bra: OMS.POTTER, J. E.; BERQUÓ, E.; PERPÉTUO, I. H. O.;LEAL, O. F.; HOPKINS, K.; SOUZA, M. R. & FOR-MIGA, M. C. C., 2001. Unwanted cesarean sec-tions among public and private patients in Brazil:Prospective study. BMJ, 323:1155-1158.RATNNER, D., 1996. Sobre a hipótese de estabilizaçãodas taxas de cesárea do Estado de São Paulo. Re-vista de Saúde Pública, 30:19-33.SAKALA, C., 1993. Medically unnecessary cesareansection births: Introduction to a symposium. So-cial Science and Medicine, 37:1177-1198.SCAVONE, L., 1992. O impacto das tecnologias médi-cas na família. In: XVI Encontro Anual da Asso-ciação Nacional de Pós-graduação em CiênciasSociais – ANPOCS, Anais, pp. 20-23, Caxambu:ANPOCS. (mimeo.)SHEARER, E., 1993. Cesarean section: Medical benefitsand costs. Social Science and Medicine, 37:1223-1231.SILVER, L. D., 1999. Direito à saúde ou medicalizaçãoda mulher? Implicações para avaliação dos servi-ços de saúde para as mulheres. In: Questões deSaúde Reprodutiva (K. Giffin & S. H. Costa, org.),pp. 299-317, Rio de Janeiro: Editora Fiocruz.VALLADARES, D. P., 1999. As ações de contracepção eassistência ao parto: A experiência do Rio de Ja-neiro. In: Questões de Saúde Reprodutiva (K. Gif-fin & S. H. Costa, org.), pp. 357-376, Rio de Janei-ro: Editora Fiocruz.VIEIRA, E. M., 1999. A medicalização do corpo femi-nino. In: Questões de Saúde Reprodutiva (K. Giffin& S. H. Costa, org.), pp. 67-78, Rio de Janeiro: Edi-tora Fiocruz.Recebido em 20 de junho de 2002Versão final reapresentada em 18 de dezembro de 2002Aprovado em XX de XX de 2003AgradecimentosAgradecemos à Fundação Ford e ao Conselho Nacio-nal de Desenvolvimento Científico e Tecnológico oapoio dado a esta pesquisa.tura médica do que uma real preferência dasparturientes. Entretanto, deve-se levar em con-ta que o estudo foi realizado em apenas duasmaternidades, uma pública e outra convenia-da, não tendo sido estudada nenhuma mater-nidade do setor privado. Um estudo que in-cluísse outras maternidades poderia mostrardiferenças na incorporação de uma suposta“cultura da cesárea”.Concluímos que devemos continuar a des-mistificar essa idéia e investir na melhoria daatenção durante pré-natal, pré-parto e parto,para que a mulher se sinta apoiada e conheçamelhor o que ocorre com ela durante a gravi-dez e o parto, diminuindo assim seus medos einseguranças e colocando-a como agente prin-cipal de um momento ímpar na sua vida, onascimento de um filho.

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