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Gravidez após os 35 anos: cuidados a tomar

Quais as orientações pré-concepção?
    Mulheres que engravidam com mais de 35 anos apresentam
probabilidade maior de ter complicações que podem afetar tanto elas
quanto os bebês. Além disso, dados recentes indicam que podem correr
um risco maior de desenvolver problemas de saúde ao longo da vida do
que aquelas que ficam grávidas mais cedo. Um estudo analisou dados
coletados entre 1988 e 1994 pela III Pesquisa para Exame da Nutrição e
da Saúde Nacional (National Health and Nutrition Examination Survey
III), amostra nacional de dados sobre a situação de saúde dos norte-
americanos. Foram analisados vários indicadores de saúde de longo
prazo de mais de 6 mil mães. Mulheres com mais de 50 anos que
tiveram bebê após os 35 apresentaram uma taxa um pouco mais
elevada de várias decorrências negativas, como enfarte, fatores de risco
para hipertensão e diabete, além de problemas odontológicos e
oftalmológicos.
    O que se observa é que as mulheres estão atrasando a gravidez por
razões educacionais e profissionais. Embora seja difícil conciliar, nosso
papel é orientá-las quanto a esses possíveis riscos, a fim de planejarem
adequadamente a melhor época de gestar, com menos risco. Apesar da
aparente tendência de postergar a gravidez, no estudo americano da
década de 90, 84% das mulheres completaram a fase reprodutiva por
volta dos 35 anos. Apenas 14% continuaram a ter bebês após essa
idade, e somente 2% deram à luz o primeiro filho depois dos 35 anos,
embora haja forte tendência de mudança dessas porcentagens na época
atual.
    Outro aspecto importante para o ginecologista é fazer o controle de
situações clínicas que eventualmente possam prejudicar uma gravidez.
Deve-se realizar uma propedêutica básica, com exame físico cuidadoso
e levantamento das condições pregressas de saúde. Especial atenção
deve ser dada a doenças circulatórias e diabetes. O controle de um
diabetes antes de engravidar ou de alguma doença que porventura
tenham pode melhorar muito as condições dos fetos. Mudança de
hábitos são importantes, como evitar o fumo e a perda de peso. Os
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efeitos nocivos do fumo são bem conhecidos, mas a questão da
obesidade também é séria, há uma verdadeira epidemia, e um cuidado
importante   preconcepcional   é   justamente   tentar   fazer   medidas
preventivas ANTES de engravidar. A obesidade está relacionada a uma
série de problemas durante a gestação para a mãe (Diabetes,
hipertensão, tromboembolismo, aumento de cesárea) e para o feto
(macrossomia e morte perinatal), e recentemente uma meta análise
mostrou que aumenta o risco relativo de ter também anomalias
congênitas estruturais de seus fetos. Além disso, a obesidade também
prejudica a fertilidade, e mulheres que queiram engravidar devem
manter seu peso dentro da normalidade.


Quais outros riscos existem nestas gestações?
     Os quadros hemorrágicos do terceiro trimestre também são
freqüentes, principalmente o descolamento prematuro da placenta, a
placenta prévia, havendo também maior probabilidade de ruptura
prematura das membranas. Para o feto, com o avançar da idade
materna na gestação, aumenta a incidência de retardo no crescimento
fetal, recém-nascido de baixo peso, a prematuridade e o sofrimento fetal
agudo. Mas vamos ressaltar que o fator idade é de menor relevância
para o comprometimento fetal quando comparado às alterações clínicas
da gestante; como hipertensão e outras. Também há aumento do risco
de   abortamento   espontâneo,     anormalidades   cromossômicas     nos
produtos de abortamentos e de alterações cromossômicas fetais; como a
Síndrome de Down. Podemos dizer, entretanto, que a abordagem desses
riscos deve ser feita de maneira cuidadosa por parte do médico, tendo
em vista sentimentos de culpabilidade por parte das mães, lembrando
sempre da possibilidade de diagnóstico pré natal. Por volta dos 40 anos,
os riscos não são tão pronunciados, e não há motivos para
desaconselhar gravidez nessa faixa etária, embora eles fiquem bem mais
altos após os 44 anos.
3

Quais exames são indicados para o rastreamento de anomalias
fetais?
Quando devem ser realizados?
    O controle da gestação numa idade materna avançada, além de um
pré-natal minucioso, deve ser voltado para detectar precocemente
doenças maternas, e avaliar o desenvolvimento fetal. A acurácia do
diagnóstico pré natal é alta, desde que feita por profissionais com bom
treinamento.Novos métodos tem surgido a cada dia e tem aumentado o
número de opções para as pacientes. Incluem a biópsia de vilo coriônico
no primeiro trimestre e a amniocentese no segundo trimestre. As opções
de screening no primeiro trimestre incluem a medida da translucência
nucal em combinação com dosagens de PAPP-A (pregnancy-associated
plasma protein A) e hCG, pois a translucência nucal isolada não é tão
efetiva. No segundo trimestre, pode-se usar um screening mais
completo, e a ultrasonografia assume papel de destaque, fazendo um
screening integrado. A indicação de screening precisa ser bem avaliada,
pois os métodos invasivos tem seus riscos.


Qual a melhor via de parto, caso não existam outras patologias
associadas?
    Do ponto de vista obstétrico, as repercussões da idade são também
bem evidentes, sendo as apresentações fetais mais comuns as pélvicas,
e as defletidas. As induções do trabalho de parto e a normalidade das
contrações são também alteradas, aumentando o número de partos
cesarianos. A indicação da cesariana, como via de parto, muitas vezes
não é por nenhuma condição materna, nem alteração das condições
fetais, e nem tão pouco por complicações obstétricas, e sim pela
ansiedade dos pais, em razão de muitos mitos de uma gestação em
idade avançada.




               Prof. Dr. Rui Alberto Ferriani
Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
 Chefe do Setor de Reprodução Humana do HC Ribeirão Preto.

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Gravidez após os 35 anos e cuidados a tomar

  • 1. 1 Gravidez após os 35 anos: cuidados a tomar Quais as orientações pré-concepção? Mulheres que engravidam com mais de 35 anos apresentam probabilidade maior de ter complicações que podem afetar tanto elas quanto os bebês. Além disso, dados recentes indicam que podem correr um risco maior de desenvolver problemas de saúde ao longo da vida do que aquelas que ficam grávidas mais cedo. Um estudo analisou dados coletados entre 1988 e 1994 pela III Pesquisa para Exame da Nutrição e da Saúde Nacional (National Health and Nutrition Examination Survey III), amostra nacional de dados sobre a situação de saúde dos norte- americanos. Foram analisados vários indicadores de saúde de longo prazo de mais de 6 mil mães. Mulheres com mais de 50 anos que tiveram bebê após os 35 apresentaram uma taxa um pouco mais elevada de várias decorrências negativas, como enfarte, fatores de risco para hipertensão e diabete, além de problemas odontológicos e oftalmológicos. O que se observa é que as mulheres estão atrasando a gravidez por razões educacionais e profissionais. Embora seja difícil conciliar, nosso papel é orientá-las quanto a esses possíveis riscos, a fim de planejarem adequadamente a melhor época de gestar, com menos risco. Apesar da aparente tendência de postergar a gravidez, no estudo americano da década de 90, 84% das mulheres completaram a fase reprodutiva por volta dos 35 anos. Apenas 14% continuaram a ter bebês após essa idade, e somente 2% deram à luz o primeiro filho depois dos 35 anos, embora haja forte tendência de mudança dessas porcentagens na época atual. Outro aspecto importante para o ginecologista é fazer o controle de situações clínicas que eventualmente possam prejudicar uma gravidez. Deve-se realizar uma propedêutica básica, com exame físico cuidadoso e levantamento das condições pregressas de saúde. Especial atenção deve ser dada a doenças circulatórias e diabetes. O controle de um diabetes antes de engravidar ou de alguma doença que porventura tenham pode melhorar muito as condições dos fetos. Mudança de hábitos são importantes, como evitar o fumo e a perda de peso. Os
  • 2. 2 efeitos nocivos do fumo são bem conhecidos, mas a questão da obesidade também é séria, há uma verdadeira epidemia, e um cuidado importante preconcepcional é justamente tentar fazer medidas preventivas ANTES de engravidar. A obesidade está relacionada a uma série de problemas durante a gestação para a mãe (Diabetes, hipertensão, tromboembolismo, aumento de cesárea) e para o feto (macrossomia e morte perinatal), e recentemente uma meta análise mostrou que aumenta o risco relativo de ter também anomalias congênitas estruturais de seus fetos. Além disso, a obesidade também prejudica a fertilidade, e mulheres que queiram engravidar devem manter seu peso dentro da normalidade. Quais outros riscos existem nestas gestações? Os quadros hemorrágicos do terceiro trimestre também são freqüentes, principalmente o descolamento prematuro da placenta, a placenta prévia, havendo também maior probabilidade de ruptura prematura das membranas. Para o feto, com o avançar da idade materna na gestação, aumenta a incidência de retardo no crescimento fetal, recém-nascido de baixo peso, a prematuridade e o sofrimento fetal agudo. Mas vamos ressaltar que o fator idade é de menor relevância para o comprometimento fetal quando comparado às alterações clínicas da gestante; como hipertensão e outras. Também há aumento do risco de abortamento espontâneo, anormalidades cromossômicas nos produtos de abortamentos e de alterações cromossômicas fetais; como a Síndrome de Down. Podemos dizer, entretanto, que a abordagem desses riscos deve ser feita de maneira cuidadosa por parte do médico, tendo em vista sentimentos de culpabilidade por parte das mães, lembrando sempre da possibilidade de diagnóstico pré natal. Por volta dos 40 anos, os riscos não são tão pronunciados, e não há motivos para desaconselhar gravidez nessa faixa etária, embora eles fiquem bem mais altos após os 44 anos.
  • 3. 3 Quais exames são indicados para o rastreamento de anomalias fetais? Quando devem ser realizados? O controle da gestação numa idade materna avançada, além de um pré-natal minucioso, deve ser voltado para detectar precocemente doenças maternas, e avaliar o desenvolvimento fetal. A acurácia do diagnóstico pré natal é alta, desde que feita por profissionais com bom treinamento.Novos métodos tem surgido a cada dia e tem aumentado o número de opções para as pacientes. Incluem a biópsia de vilo coriônico no primeiro trimestre e a amniocentese no segundo trimestre. As opções de screening no primeiro trimestre incluem a medida da translucência nucal em combinação com dosagens de PAPP-A (pregnancy-associated plasma protein A) e hCG, pois a translucência nucal isolada não é tão efetiva. No segundo trimestre, pode-se usar um screening mais completo, e a ultrasonografia assume papel de destaque, fazendo um screening integrado. A indicação de screening precisa ser bem avaliada, pois os métodos invasivos tem seus riscos. Qual a melhor via de parto, caso não existam outras patologias associadas? Do ponto de vista obstétrico, as repercussões da idade são também bem evidentes, sendo as apresentações fetais mais comuns as pélvicas, e as defletidas. As induções do trabalho de parto e a normalidade das contrações são também alteradas, aumentando o número de partos cesarianos. A indicação da cesariana, como via de parto, muitas vezes não é por nenhuma condição materna, nem alteração das condições fetais, e nem tão pouco por complicações obstétricas, e sim pela ansiedade dos pais, em razão de muitos mitos de uma gestação em idade avançada. Prof. Dr. Rui Alberto Ferriani Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP. Chefe do Setor de Reprodução Humana do HC Ribeirão Preto.