2. Caso Clínico
Paciente MT de 48 anos/F/N com antecedentes de
ser SP em TARV há 8 anos e de internamento há 1
mês por evento agudo de perda da forca muscular
e convulsões motoras no hemicorpo direito
associado a Hipertensão
• TAC simples
Teve o diagnóstico de : AVC Isquemico secundário a
Vasculite associado ao HIV
2
4. Caso Clínico
Motivo de internamento: cefaleia e vómitos
• Duas semanas antes do internamento evolui
com cefaleia holocraneana de intesidade
moderada, visão borrada , vómitos
persistentes e agravamento do défice motor.
Sem febre e sem convulções.
4
5. Caso clínico
• HPP
– SP em TARV com TDF+3TC+EFV há 8 anos; aderência?
– TB pulmonar 2011 e em 2018( actualmente fase de
manutenção)
– Alergia ao Cotrimoxazol
– Paralisia de Bell (ano?)
– desconhece HTA e DM
• HS- sem hábitos alcoólicos e tabágicos, auxiliar de
enfermagem
• IS- sem queixas.
5
6. Ao exame físico
Estado geral moderado, consciente, eupneica, sem
cianose, sem ictérica, hidratada, corada, sem
adenopatia.
Sinais vitais: Tᵃ:37; TA:115/71mmhg Fc:76 bpm
Fr:18cpm SatO2 aa: 99%
AP:MV mantido bilateralmente sem sons
adventícios.
AC: B1 e B2 normo fonéticas regular sem sopro
ABD: Plano, mole, indolor, sem massas.
Extremidades: Sem deformidade; pulsos presentes.
6
7. Ao exame físico
• SN: Consciente ECG( M-6, V-5, O-4), orientada no tempo e no
espaço, sem afasia, sem alteração do pensamento, sem sinais
meningios
• Nervos cranianos: com VII desvio da comissura lábial para
esquerda.
• Reflexos osteotendíneos:
– MS (Braquial,tricipital) presentes, simétricos,
– MI(Patelar e Aquíles ) com hiperreflexia, sem clonus
– Babinski-
• Marcha: não avaliada
• Forca Muscular: Hemicorpo Direito(MS)4/5(MI)2/5; Hemicorpo
Esquerda (MS)4/5 (MI)4/5
• Tonus muscular: hipertrofia no MI Esquerdo
• Sensibilidade: preservada
7
12. Plano diagnóstico
• TAC CE com contraste
• Antig para Toxoplasmose
• Vs+ Hemograma
• Bioquímica
• Cd4
• Gene expert
• Rx da coluna cervical e do Tórax
12
16. Lesão Hipodensa com realce/ captação anelar com edema vasogénio peri- lesional a volta e
sem desvio das estruturas da linha media- Lesão ocupante de espaço- Toxoplasmose 16
17. Tratamento
• Clindamicina 150mg 4cp 8/8h vo
• Pirimetamina 25mg 3cp 1vez por dia
• Dexamentazona 4mg 6/6h EV
• Manitol 75ml 4/4h Ev
• Nacl0,9% 1000ml Ev
• Acido folico 1cp vo
• 2Dfc 4cp vo 1 vez por dia
• Azt+3tc+Lpv/r
17
18. Stroke-like syndrome due to cerebral toxoplasmosis in the background
of HIV infection-TAC CE lesões hipodensas
18
20. Neurotoxoplasmose
Definição: E uma infecção no cérebro causada pelo protozoário Toxoplasma
gondii .
Incidência: Maior incidência em portadores do HIV , com CD4 < a 100/mm³ , o
risco de reactivação a nível de SNC a infecção crónica varia de 12 a 40%.
Fonte de infecção: O gato é responsável pela contaminação no homens e animais
Transmissão :
Via oral- ingestão de oocistos esporulados do solo, alimentos ou água
contaminados;
Via sangue ou órgãos- diretamente de um doador soropositivo para um
receptor soronegativo
Via transplacentária
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21. Ciclo vital do Toxoplasma gondii
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22. PATOGÊNESE
Ingestão de cistos →Invadem o trato gastrintestinal →Transformação morfológica
(enterócitos)
↓
Necrose celular circundada resposta inflamatória aguda ←Taquizoítos invasivos
Morte celular ↓
disseminam-se para:
Tecido linfático
Músculo esquelético
Miocárdio, Pulmão
Retina/SNC
↓
replicam se e invadem as células adjacentes
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23. PATOLOGIA
Linfonodos-Hiperplasia folicular e aglomerados irregulares de
macrófagos teciduais com citoplasma eosinofílico
Olhos-Coriorretinite, Retinite necrosante aguda, Iridociclite,
Catarata e Glaucoma (lesões unifocais ou multifocais)
Sistema nervoso central-Meningoencefalite difusa como focal,
necrose e nódulos na micróglia
Pulmões e coração-Pneumonite intersticial, pericardite
Trato gastrintestinal-Doença inflamatória intestinal
Outros sítios-músculos esqueléticos, o pâncreas, o estômago e os
rins podem ser envolvidos, com necrose, invasão por células
inflamatórias LONGO, D. et al. HARRISON Principios de
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24. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
• Cefaleia
• Febre
• Letargia
• Náuseas
• Vómitos
• Convulsões
• Confusão mental
• Hemiplegia
• Hemiparesia
• Diplopia
• Coma
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25. As áreas mais
frequentemente
envolvidas são:
Pedúnculo cerebral
(paralisia de nervos
cranianos, dismetria e
ataxia), os núcleos da base
(hidrocefalia, movimentos
coreiformes e
coreoatetose), a glândula
hipófise(pan-
hipopituitarismo e
hiponatremia por secreção
inapropriada de
vasopressina) e a junção
corticomedular.
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26. Abordagem Diagnostica:
• Anamnese detalhada
– História prévia de neurotoxo?
– Exposição a animais
• Exame físico
– Exame neurológico- sinais focais/ HIC?
• Exames laboratoriais (IgG e Ig M de Toxo)
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27. DIAGNÓSTICO
• O diagnóstico de infecção aguda com T. gondii
pode ser estabelecido por detecção da
presença simultânea de anticorpos IgG e IgM
ao Toxoplasma no soro.
• Um resultado de IgM negativo com um título
de IgG positivo indica infecção distante, a IgM
pode persistir por > um ano
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28. DIAGNÓSTICO
• PL esta contra-indicada
em pacientes com
sinais LOE com efeito
de massa.
• TAC CE
• RMN
• Biopsia cerebral (em
pacientes sem melhoria
clínica e radiológica)
TAC CE- Múltiplas lesões com centro hipodenso (necrótico)
e captação “anelar” de contraste, e com intenso edema
perilesional (área mais “escura”)
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29. 1ª linha : Pirimetamina (100mg /d no 1° d , e depois 50mg /d VO em toma única diária
) + Sulfadiazina( 100mg/kg/d dividido em 4 tomas )+Acido folinico 15mg em toma
única diária .
2ª linha :Cotrimoxazol (50/10mg/kg/d dividido em 2 ou 4 doses diárias por 4 semanas
) VO ou EV .
Alternativas: para caso de alergia ao Cotrimoxazol: Clindamicina 600mg 6/6 h
+Pirimetamina (100mg/d no 1°d e depois 50mg/d )+Acido folinico 15mg toma única
diária. Pirimetamina + Azitromicina (900 a 1200mg /d VO ). Pirimetamina +
Atovaquona (1500 mg VO 2 X/d ). Sulfadiazina (100mg/kg/d dividido em 4 tomas )+
Atovaquona (1500 mg VO 2 X/d) .
Esteroides: Os corticoides adjuvantes Dexametasona 4 mg 6/6h reduzida ao longo de
vários dias.
Profilaxia secundaria ou terapia supressora crónica: Sulfadiazina( 50mg/kg dividido
em 4 tomas diárias )+Pirimetamina (25mg/d)+ Acido folinico (15mg/d) ou cotrimoxazol
2cp /d. Suspender profilaxia 2ª quando CD4 for > 200cel/mm³ durante 6 meses
consecutivas e o tratamento inicial estiver completo. Alternativas: Clindamicina
(600mg VO 8/8)+ Pirimetamina (25mg/d)+Ac folinico (15mg/d).
Tratamento
LONGO, D. et al. HARRISON Principios de Medicina Interna. Volume II.
19ª edição. Editora McGrawHill. Rio de Janeiro: 2017 Cap 253 29
30. Seguimento
Avaliações clínicas cuidadosas, imagens cerebrais seriais e avaliação de
quaisquer efeitos adversos da terapia.
Medição seriada dos títulos de anticorpos do toxoplasma de não
recomendada
• Resposta clínica: e observada após 7 a 10 dias .
• Resposta tomografica: com 2 a 3 semanas.
• Nos pacientes sem respostas adequadas repetir neuroimagem após 2
semanas .
• Tratamento por 4 a 6 semanas a depender da resposta clínico e
tomografica .
A falta de melhoria clínica ou radiográfica dentro de 10 a 14 dias da terapia
empírica para toxoplasmose deve aumentar a possibilidade de um
diagnóstico alternativo.
• Anticonvulsivantes - Os anticonvulsivantes devem ser administrados a
pacientes com história de convulsões .
LONGO, D. et al. HARRISON Principios de
Medicina Interna. Volume II. 19ª edição.
Editora McGrawHill. Rio de Janeiro: 2017
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31. Bibliografia
• LONGO, D. et al. HARRISON Principios de Medicina
Interna. Volume II. 19ª edição. Editora McGrawHill. Rio
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• ADAMS and Victors− Principles of Neurology, 10ª
Edição
• American Academy of Neurology , evaluation and
managemente of intracranial mass lesions in AIDS .
2013
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O gato e o responsável pela contaminação no homens e animais . O gato contrai a doença ao comer carnes cruas contaminadas por ratos ou passeiros infectados . O gato pode eliminar por toda sua vida os protozoários pelas fezes
Os achados no
LCS podem não ser notáveis, ou podem incluir um aumento modesto da contagem de
células e da concentração de proteína – mas não de glicose. Não obstante, o parasita
pode ser detectado por PCR no LCS de muitos pacientes com ET
ensaio imunoabsorvente ligado à enzima
Os pacientes seropositivos para o T. gondii devem receber profilaxia
Profilaxia primária - A profilaxia é indicada para pacientes com HIV e CD4 <100 células / mm 3 que são IgG positivas para T. gondii . Pacientes com serologia negativa para toxoplasmose devem ser aconselhados a evitar comer carnes mal cozidas e usar luvas ao limpar cuidadosamente as caixas de areia do gato. Eles não precisam evitar o contacto com gatos domésticos. Prevenção
Pacientes imunodeprimidos devem evitar contacto com gatos ou com fontes de infecções potenciais.
Pacientes com HIV positivo que tiveram toxoplasmose devem fazer uso de profilaxia medicamentosa para a prevenção de neurotoxoplasmose