Este documento discute febres de origem indeterminada, dividindo-as em várias categorias como clássica, nosocomial, em neutropênicos e em pacientes com HIV/AIDS. Ele também lista as principais causas infecciosas e não infecciosas destas febres, incluindo tuberculose, neoplasias, doenças inflamatórias e medicamentosas. Finalmente, descreve exames complementares importantes para o diagnóstico etiológico como culturas, biópsias e laparotomia exploradora.

1. FEBRE DE
ORIGEM
INDETERMINADA
DIC – 2018.2 - MED 25

2. INTRODUÇÃO
■ Termos equivalentes:
» Febre prolongada de origem obscura (FPOO);
» Febre de origem/etiologia obscura (FOO/FEO);
» Febre de origem obscura clássica;
» Febre de origem indeterminada;
» Febre de origem criptogenética ou de difícil diagnóstico.
■ Representam em torno de 1 a 8% das enfermidades febris dos atendimentos
em nível terciário;
■ Ainda é um dos maiores desafios médicos.

3. DIVISÃO
■ De acordo com Mackowiak e Durack:
– FOI clássica
– FOI nosocomial
– FOI em neutropênicas
– FOI em HIV+
■ Outros autores:
– FOI em idosos
– FOI em crianças
– FOI em episódica ou periódica ou recorrente ou de muito longa
duração (> 6 meses)

4. CONCEITO
■ Definição FOI clássica:
– Presença de temperatura axilar maior do que
37,8°C, em várias ocasiões.
– Tempo mínimo de três semanas.
– Associado a quadro clínico inconcluso e que
permanece sem diagnóstico após 3 dias de
investigação hospitalar ou três
consultas ambulatoriais.

5. FOI NO NEUTROPÊNICO
■ Frequentes.
■ Causas mais comuns:
– Doenças bacterianas, fúngicas, virais (CMV,
herpes, influenza e outros), efeitos tóxicos de
quimioterápicos, febre por drogas.
Neutrófilos < 500mm³
Febre≥ 37,8ºC em
várias ocasiões
Ausência de
diagnóstico após 3
dias apesar de
investigação
adequada
(incluindo pelo
menos 48h de cultura
microbiológica)

6. FOI NOSOCOMIAL
■ Associada à hospitalização.
■ Procedimentos cirúrgicos, sondagem
urinária, intubação endotraqueal,
cateteres, medicamentos, imobilização
associada à embolia pulmonar de
repetição.
■ Colite por Clostridium difficile.
■ Febre por drogas.
Pacientes internados
Febre≥ 37,8°C em várias
ocasiões
Ausência de infecção ou
doença incubada à
admissão
Ausência de diagnóstico
após 3 dias apesar de
investigação adequada
(incluindo pelo menos
48h de cultura
microbiológica)

7. FOI NA SIDA/AIDS
■ Muito comum.
■ Algumas causas:
– Infecções oportunistas, febre pelo próprio
HIV, neoplasias, reações a drogas.
■ Fase aguda da doença:
– Febre + mialgia, erupção cutânea, cefaleia
e linfadenopatia : Síndrome semelhante
ao quadro de mononucleose infecciosa.
■ Reações às drogas são mais comuns nesse
grupo de pacientes.
Infecção pelo HIV
confirmada
Febre≥ 37,8oC em
várias ocasiões
Duração≥3 semanas
(regime ambulatorial),
ou ≥ 3 dias em
pacientes internados
Ausência de
diagnóstico após 3 dias
apesar de investigação
adequada (incluindo
pelo menos 48h de
cultura microbiológica)

8. FOI NO IDOSO
■ Resposta febril pode estar ausente ou mínima.
■ Ausência de febre: Mau prognóstico.
■ Presença de febre: Infecção grave.
■ História clínica e exame físico bem feitos.
■ Radiografia de tórax, exames laboratorias básicos,
estudos de imagem do abdome, hemoculturas e
ecocardiograma.
■ Suspensão das drogas dispensáveis e reavaliação das
essenciais caso haja persistência da febre.
Elevação persistente da
temperatura maior que 37,2ºC
acima da temperatura basal
Elevação ≥ 1,3ºC na
temperatura basal em qualquer
sítio 29
Temperatura oral ou timpânica
> 37,2ºC
Temperatura retal > 37,5°C em
várias ocasiões

9. ETIOLOGIA
■ Existem mais de 200 causas publicadas na literatura.
■ As infecções permanecem como a principal causa na maioria dos estudos.
■ Com fins didáticos, podem ser divididas em cinco grupos de doenças:
Infecções -
25%a 52%
Neoplasias
sólidas e
hematológicas
- 2 a 33%
Doenças
inflamatórias
não infecciosas
- 4 a 35%
Miscelânea - 3
a 31%
Não
diagnosticadas
- 3 a 33%

10. CAUSAS INFECCIOSAS
Tuberculose (miliar e extrapulmonar) Causa mais frequente de FOI no Brasil.
Abcessos
Acometem principalmente baço, pâncreas,
região pélvica, próstata, rins, fígado e
os subfrênicos.
Endocardite bacteriana
S. viridans, Enterococos, S.aureus e
S. epidermidis.
ITU
Principalmente nos pacientes pediátricos,
devendo ser sistematicamente pesquisadas
em qualquer enfermo com febre sem sinais
de localização evidentes.

11. CAUSAS INFECCIOSAS
FEBRE TIFOIDE
O uso abusivo de antibióticos é a principal razão
da dificuldade diagnóstica desta doença.
BRUCELOSE
Deve ser aventada nas áreas onde há criação
de gado ou quando há dados epidemiológicos
sugestivos ou compatíveis.
SINUSITE AGUDA, OTITE MÉDIA,
OSTEOMIELITE, MASTOIDITE
Particularmente em crianças,
CMV, EBV
As infecções virais são as grandes causadoras
de febres de curta duração, sendo mais raras
nas febres prolongadas.

12. CAUSAS INFECCIOSAS
MALÁRIA
Principalmente quando fora de área endêmica
e por transfusão de sangue.
CALAZAR
A sua reagudização em pacientes com AIDS
pode causar quadro menos típico.
DOENÇA DE CHAGAS
Principalmente quando produzida por
transfusões ou quando não existem dados
epidemiológicos habituais.
ESQUISTOSSOMOSE AGUDA
A eosinofilia intensa do hemograma costuma
ser uma pista importante para o seu
diagnóstico.

13. NEOPLASIAS SÓLIDAS E
HEMATOLÓGICAS
■ Possíveis mecanismos de produção de febre:
– Liberação de pirogênios endógenos pelos tumores.
– Necrose tumoral isquêmica.
– Reações imunológicas do hospedeiro contra a neoplasia, as infecções
secundárias e as oportunistas.
Linfoma
de Hodgkin
Leucemias
Mieloma
múltiplo
Neuroblasto
ma
Retinoblastom
a

14. INFLAMATÓRIAS
NÃO INFECCIOSAS
■ COLAGENOSES:
– Artrite Idiopática Juvenil (AIJ), poliarterite nodosa
e L E S.
■ VASCULITES:
– Angiite temporal é a principal causa.
■ DOENÇAS GRANULOMATOSAS NÃO
INFECCIOSAS:
– Sarcoidose é clássica como causa, embora não
usual.
– Doença de Crohn.

15. MISCELÂNIA
■ FEBRE MEDICAMENTOSA:
– Muito frequente.
– Principal mecanismo de indução da febre é por reação de hipersensibilidade.
– Principais fármacos: atropina, anfotericina B, barbitúricos,, metildopa, penicilinas, cefalosporinas,
fenitoína, procainamida, quinidina, salicilatos etc.
■ FEBRE FACTÍCIA:
– Rara, sendo mais frequente em profissionais de saúde e familiares do sexo feminino.
– Indução da febre por manipulação do termômetro ou alto inoculação de material contaminado.
– Exige tratamento psiquiátrico.

16. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
■ Conhecimento das doenças
desencadeadoras + nosologia prevalente
do ambiente de origem do paciente.
■ Anamnese mais completa e abrangente
possível.
– Dados orgânicos, aspectos
profissionais, viagens, ambiente de
moradia e trabalho, contato com
pessoas doentes ou animais,
endemias da região de origem do
paciente, história pregressa, aspectos
psíquicos e história familiar.

17. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
LESÕES CUTÂNEAS
LESÕES NA
OROFARINGE
SEIOS PARANASAIS DENTES VISCEROMEGALIAS
LINFADENOMEGALIAS
MASSAS ABDOMINAIS
OU PÉLVICAS
SOPROS CARDÍACOS
EXAME DE FUNDO DE
OLHO
REGIÃO ANAL E RETAL
CURVA TÉRMICA
 EXAME FÍSICO:
- Repetir diariamente.
- Anotar o dia de início da moléstia e o dia do exame.

18. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO DA
FOI
■ Exames complementares:
– Iniciar por exames menos invasivos.
– Mais agressivos: fases finais.
– Suspensão da medicação, com exceção daquela indispensável.
– Colher amostra de sangue para ser conservada a 4°C.
■ Comparação futura dos níveis de anticorpos.

19. EXAMES COMPLEMENTARES

20. EXAMES COMPLEMENTARES
■ Biópsia:
– Mais pedidas: Linfonodos, medula óssea e hepática.
– Linfonodos: Biopsiados sempre que estiverem aumentados.
– Hepática: Existência de evidências de doenças hepática
■ Cultivados para bactérias aeróbicas, anaeróbicas e micobactérias.
– Medula óssea: Realizada com frequência, menos na ausência de
alterações no sangue periférico.

21. EXAMES COMPLEMENTARES
■ Laparotomia exploradora:
– Diagnóstico etiológico não esclarecido mesmo
após extensa propedêutica não invasiva.
– Muito útil em evidências de doenças intra-
abdominal.
– Angeíte necrosante.
Dor abdominal, anemia, perda de peso
progressiva, icterícia, hepato e/ou
esplenomegalia, massas abdominais e
alterações da função hepática.

22. TERAPÊUTICA DE PROVA
■ Indicações restritas.
■ Não existe motivo para utilizar-se quando
órgãos vitais não estão seriamente
comprometidos.
■ Desvantagens:
– Efeitos colaterais potencialmente graves
– Obscurecimento do quadro clínico
– Melhora aparente sem atacar realmente
a doença de base.

23. REFERÊNCIAS
■ LAMBERTUCCI, José Roberto; DE ÁVILA, Renata Eliane; VOIETA, Izabela.
Febre de origem indeterminada em adultos. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical, [S.l.], v. 38, n. 6, p. 507-513, nov. 2005. Disponível em:
<http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v38n6/a12v38n6.pdf>. Acesso em: 15 nov. 2018.
■ COURA, Jose Rodrigues. Dinâmica das doenças infecciosas e parasitarias. 2.
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.