3. Introdução
Ocorrência mundial
99% já sentiu em algum momento da vida
83% já se automedicou: abuso de analgésicos leva a piora e dificuldade
na abordagem do quadro
Cefaleias primárias são ao mesmo tempo sintoma e doença
Cefaleias secundárias possuem causa base
4. Epidemiologia
Lifting the Burden (2007) –International Headache Society (IHS), 107 estudos
analisados, encontrado uma prevalência de 47% no mundo
Migrânea (10%)
Tensional (38%)
Crônica diária (3%)
Migrânea é a mais estudada
Migrânea + CCD = incapacidade do paciente = prejuízo social e
econômico
5. Brasil – Porto Alegre
Prevalência Cefaleia de 63,1%
Migrânea 16,3%
CTT 66,2%
CCD 7,3%
Estudo de abrangência nacional
Prevalência Cefaleia de 72,2%
Migrânea 15,2% - 2:1 mulheres – baixa renda – alta escolaridade – sedentárias
CTT 13% - 1,6:1 homens – alta escolaridade
CCD 76,9% - 2,4:1 mulheres – baixa renda – sedentárias
8. Definição e Apresentações
Migrânea sem Aura
(A) pelo menos 5 ataques que preenchem os critérios (B) e (D);
(B) Cefaleia durante 4 -72 horas (sem tratamento ou tratamento ineficaz);
(C) Preenche pelo menos 2:
Unilateral
Pulsátil
Moderada a severa
Exacerba atividade rotineira;
(D) Durante a cefaleia, pelo menos 1:
náuseas e/ou vômitos
fonofobia e fotofobia;
(E) Não atribuindo a outros transtornos
9. Crianças
1 - 72 horas
Geralmente é bilateral
Padrão se assemelha ao do adulto no final da adolescência
Sem aura é a mais comum, sendo a mais incapacitante
Ataques muito frequentes – migrânea crônica.
É o tipo mais propensa a se cronificar com uso frequente de remédios
10. Migrânea com aura
Sintomas neurológicos focais reversíveis que normalmente se desenvolvem
gradualmente em 5 – 20 minutos e duram menos que 60 minutos
Pode não ocorrer cefaleia
Cefaleia pode não ter característica da Migrânea
11. A. Pelo menos duas crises preenchendo os critérios B a D
B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes sintomas:
Sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo características positivas
(luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas (perda de
visão);
Sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo características positivas
(formigamento) e/ou características negativas (dormência);
Disfasia completamente reversível.
C. Pelo menos dois dos seguintes sintomas:
Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais;
Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em ≥ 5 minutos
e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão em ≥ 5 minutos;
Cada sintoma dura ≥ 5 minutos e ≤ 60 minutos
D. Cefaleia preenchendo critérios de B a D para 1.1 Migrânea sem aura
começa durante a aura ou a sucede com intervalo de até 60 minutos º
E. Não atribuída a outro transtorno
12. A maioria possuem ataques sem aura
Mesmo os que possuem aura frequente, apresentam ataques sem aura
Sintomas premonitórios (origem hipotalâmica e resultam da alteração
monoaminérgica): horas ou 1 -2 dias tanto na com/sem aura – fadiga;
dificuldade de concentração; fonofobia ou fotofobia; náuseas; visão
turva; rigidez de pescoço
13. Aura
Geralmente inicia no córtex visual
Alucinações visuais (1/5 dos casos)
Espectro de fortificação e geralmente as alucinações podem assumir
aspecto cintilante e vão aumentando de tamanho, deixando no interior
zona de amaurose = Escotomas cintilantes
Hemiparestesias (MMSS atingindo a face)
Disfasia
Hemiparesia
Sintomas complexos dos lobos parietais e temporais = metamorfopsias,
autoscopia, e alucinações olfativas
14. Fases:
Fase premonitória = hiperatividade, hipoatividade, depressão, apetite
específico para determinadas comidas, bocejamentos
Fase da dor
Unilateral (2/3)
Bilateral (1/3)
Pode começar de um lado e ir para o outro
Dor sentida atrás do globo ocular, canto interno do olho, região frontal porém
mais frequente na região temporal anterior. Pode irradiar pra nuca, pescoço e
até ombros (raro). Pode ser restrita a face, por vezes pode iniciar um quadro
com dor leve ou incomodo cervical antes de adquirir o padrão intenso/clássico
Fase resolução: Dor diminui gradualmente, cansaço, lentidão, exaustão,
irritabilidade
16. Migrânea Crônica
Cefaleia presente em 15 dias por mês, por 3 meses ou mais e em pelo menos 8
dias por mês a dor assume aspectos migranosos.
Geralmente é fruto de migrânea sem aura
Fatores de risco
Sexo feminino
Baixo nível educacional e social
Depressão
Estresse
Obesidade
Uso crônico de analgésicos
17. Enxaqueca Basilar
Vertigem
Disartria
Diplopia
Cegueira total
Turvação sensorial
Ataxia
Zumbido nos ouvidos
Sintomas duram geralmente 30 minutos e são seguidos de cefaleia
occipital pulsátil
Triptanos são contra indicados
19. Enxaqueca Hemiplégica
Hemiparesia ocasionalmente ocorre na fase prodrômica da enxaqueca.
Resolve- se em 20 -30 minutos e a dor começa contra lateral.
Existe uma forma mais profunda que aparece como hemiplegia, afetando
com frequência o mesmo lado e persistindo por dias ou semanas após
remissão da cefaleia
20. Enxaqueca Oftalmoplégica
Dor periorbital e vômitos com duração de um a quatro dias
Quando a dor melhora aparece ptose e após algumas horas há paralisia
completa do III par, incluindo com frequência dilatação da pupila e perda
da resposta a luz
Diferencial com síndrome de Tolosa – Hunt , que é uma neuropatia
inflamatória vista na ressonância.
21. Fisiopatologia
Teoria Neurogênica x Vascular
Teoria Neurogênica e vascular se completam
Pacientes durante a aura apresentavam redução do fluxo cerebral que
vem sempre representavam território vascular = fenômeno de Spreading
Hypoperfusion (SP). O fato de não respeitar o território vascular sugeria a
existência de um mecanismo neuronal subjacente
A velocidade de preparação de SH era semelhante a propagação de um
fenômeno conhecido como Depressão Alastrante de Leão (DA) e admite-
se que hoje a SH representa uma alteração hemodinâmica da passagem
da DA e seja essa a fisiopatologia da enxaqueca
22. Depressão Alastrante (Leão 1944)
Depressão da atividade elétrica que se propaga pelo córtex em todas as
direções. Velocidade 3mm/min (canais de potássio).
Mokawitz. (1933) demonstrou que a DA provoca alteração do sistema
trigeminovascular.
23. Sistema Trigeminovascular
Controle Vasomotor encefálico – fibras nervosas na parede do vaso
Simpáticas – origem no gânglio cervical superior contendo noradrenalina e
neuropeptídeo y – vasoconstritora
Parassimpáticas – origem no gânglio esfenopalatino – acetilcolina e peptídeo
instestinal vasoativo (VIP) – vasodilatação
Substância P = vasodilatação modesta e curta, atuando como
neuromodulador. Não excita terminais nociceptivos diretamente, porém media
resposta
CGRP - Calcitonim Gene Related Peptide (taquicinina) = vasodilatador mais
potente com atividade intensa e longa
24. Inflamação neurogênica
Liberação da substância P + CGRP (fenômeno da inflamação
neurogênica) = vasodilatadores – liberados com a ativação do sistema
trigêminovascular
Óxido Nítrico liberado pelos vasos terminais também é associado a dor
28. Genética
CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical
Infarcts and Leucoencephalopathy) que está ligada ao cromossomo
19p12 – mais propensos a enxaqueca – enxaqueca hemiplégica familiar
Conclui-se então que possa haver um fundo genético, sendo uma
canalopatia
29. Alterações genéticas dos canais de cálcio provocam estado de
hiperexcitabilidade o que o torna SNC mais sensível a estímulos.
Hiperexcitabilidade leva a depressão alastrante
Náuseas e vômitos surgem da excitação do núcleo do trato solitário que
transmite sinais ao núcleo reticular do tronco encefálico
DA ativa o sistema trigêminovascular na periferia e no tronco cerebral
Ativação desencadeia vasodilatadores com CGRP (Calcitonim Gene
Related Peptide) e Substância P = inflamação neurogênica com
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular.
Estímulos nociceptivos atingem o tálamo e posteriormente o córtex
cerebral = dor consciente
31. Estruturas da cabeça sensíveis a dor
Disfunção, deslocamento ou compressão de estrutura cranianas sensíveis
a dor
Couro cabeludo e aponeurose
Artéria meníngea média
Seios durais
Foice do cérebro
Seguimentos proximais das grandes artérias da pia mater
Região próxima ao núcleo da rafe, quando estimulado, pode gerar enxaqueca
Estímulos transmitidos pelo trigêmio
Três primeiros nervos cervicais levam estímulos da fossa posterior = cervicalgia
IX e X – dirigem dor para ouvido e garganta
32. Cefaleia pode ocorrer devido
Distensão, tração ou dilatação das artérias intra ou extra cranianas
Tração ou deslocamento de grandes veias intracranianas ou envoltório dural
Compressão, tração ou inflamação de nervos cranianos e espinhais
Espasmos, inflamação ou trauma em músculos cranianos e/ou cervicais
Perturbação das projeções serotoninérgicas intracerebral (núcleos de rafe)
33. Complicações
Enxaqueca crônica
Estado de mal enxaquecoso
Aura persistente sem infarto
Infarto atribuído a atribuído a enxaqueca
Crise epiléptica desencadeada pela enxaqueca
34. Enxaqueca crônica
A. Cefaleia cumprindo os critérios C e D para a 1.1 Enxaqueca sem aura
durando ≥15 dias por mês por mais de três meses na ausência de abuso
medicamentoso
B. Não atribuída a outra alteração
35. Estado de mal enxaquecoso
A. A crise atual, ocorrendo num doente com 1.1 Enxaqueca sem aura, é
semelhante às crises prévias, exceto na sua duração
B. Cefaleia apresenta ambas as características seguintes:
Sem remissão por ≥72 horas
Intensidade severa
C. Não atribuída a outra alteração
36. Aura persistente sem infarto
A. A crise atual, ocorrendo num doente com 1.2 Enxaqueca com aura, é
semelhante às crises prévias exceto pelo fato de um ou mais dos sintomas
de aura persistir por mais de uma semana;
B. Não atribuível a outra alteração
37. Infarto atribuído a atribuído a enxaqueca
A crise atual, ocorrendo num doente com 1.2 Enxaqueca com aura, é
semelhante às crises prévias, exceto em que um ou mais sintomas de aura
persistem por >60 minutos
B. A neuro-imagem demonstra um enfarte isquêmico numa área
correspondente
C. Não atribuído a outra alteração
38. Crise epiléptica desencadeada pela enxaqueca
A. Enxaqueca preenchendo os critérios para 1.2 Enxaqueca com aura
B. Crise epiléptica cumprindo os critérios de diagnóstico para algum tipo
de crise epiléptica ocorrendo durante ou dentro de uma hora após uma
aura de enxaqueca
39. Tratamento Agudo
Medidas gerais
Evitar fatores desencadeantes ou agravantes
Hábitos de sono
Jejum prolongado
Excesso ou falta de exercício físico
Alimentos
Álcool
40. Tratar comorbidades
Atividade física habitual
Higiene do sono
Diário da cefaleia
Uso consciente de analgésicos (máximo 2 vezes semanais)
Outros tratamentos, porém não há eficácia comprovada
41. Medicamentoso
Metas e recomendações
Doses efetivas
Tratar com rapidez e eficiência – evita aparecimento de vômitos e
associar outros medicamentos
Restaurar a capacidade para atividades diárias
Minimizar o uso de repetição de doses e de outros medicamentos
Pouco ou nenhum efeito colateral
Melhora da dor em até 2 horas após início do tratamento
42. Analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais
Ativam em nível central no núcleo caudal do trigêmeo e tálamo
Salicilatos em dose elevada atuam nas prostaglandinas
Associação com cafeína ou barbitúricos demonstram pouca melhora
AINES agem na COX, leucotrienos e prostaglandinas
44. Derivados da Ergotamina (esporão do centeio)
Atividade simpática -Causa vasoconstrição
Afinidade com 5HT(especialmente 1B e 1D), dopamina e noradrenalina
Doses maiores que 15 mg podem causar insuficiência vascular periférica
Iniciar 2-3 mg, aumentando 1 mg em 1 mg a cada hora até dose máxima
de 6 mg.
Sublingual – oral – supositório
Uso de fármacos associados é desaconselhado pois podem resultar em
insucesso e rebote
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, parestesias, diarreia, câimbras, dores
abdominais, vertigem, síncope, tremores, gangrena MMII, convulsões
Contra indicações: artrites, doença vascular, aterosclerose, doença
Raynoud, insuficiência e hepática, gravidez, aleitamento
45. Triptanas
Agonistas da serotonina 1B/1D (5HT1B/D) – inibem a liberação do peptídeo
CGRP e substitui antiinflamatórios nas meninges, impedindo a estimulação
do núcleo caudal do trigêmeo.
Duas divisões:
(1) Rápido início de ação, com maior eficácia em 2 horas (Sumatriptana,
Rizatriptana e Zolmitriptana )
(2) Início de ação mais lento, com menores taxas de resposta em 2 horas
(Naratriptana e Frovatriptana)
Em horas os 2 grupos se equivalem
Se a dor tem início rápido, dar preferência pelo grupo (A), se vômitos,
verificar outras apresentações a não ser as orais
Podem ser usadas em qualquer fase da dor, porém não atuam na aura
46. Efeitos colaterias: sonolência, astenia, náuseas, tonturas , formigamentos,
dispneia, alteração no paladar, confusão leve
Contra indicações: IAM, espamos coronarianos, AVC e AVCh, enxaqueca
basilar, enxaqueca hemiplégica, idade superior a 65 anos
Não é recomendado associar com ergotamina . Aguardar de 12 a 24
horas.
Não associar a inibidores da monoamina oxidase (IMAO) e lítio
Se utiliza Propranolol, Rizatriptana deve ser reduzida a dose pela metade
48. Sumatriptana
Uso precoce é positivo
Potente ação seletiva 5HT 1B/D/F
Efeito mais rápido: subcutâneo, spray e oral
Recorrência frequente em 24 horas, porém diminui se associar a AINES
Oral = 3x em 24 horas
Subcutânea = 2x em 24 horas
Usar máximo 2 vezes na semana
49. Naratriptana
Agonista seletivo SHT 1B/D/F
Vasoconstritor seletivo dos vasos cranianos e leito vascular carotídeo
Recorrência menor que outros
Única que pode ser usada com IMAO, pouca interação com
betabloqueador, ISRS, tricíclicos
50. Zolmitriptana
Penetra a barreira hematoencefálica
Atua centralmente modulando a neurotransmissão serotoninérgica e
consequentemente altera a excitabilidade cortical
Reduz náuseas, fonofobia e fotofobia
51. Rizatriptana
Início de ação em 30 minutos
Alívio da dor e, 90% em 2 horas
Absorção mão afetada pela gastroparesia
Penetra a barreira hematoencefálica
Dose pela metade e, uso de betabloqueadores
52. Uso de triptanos precoce evita a sensibilização secundária como alodínea
cutânea
Triptanas + AINES = efeito superior
Almotriptana, Frovatriptana e Eletriptana não são disponíveis no Brasil
53. Metoclopramida
Esvaziamento gástrico, melhora a absorção dos fármacos
Penetra a barreira hematoencefálica e placentária
10 – 20 mg VO/IM/Retal
Síndrome extrapiramidal
Contra indicações: menores de 12 anos, uso de neurolépticos
54. Domperidona
Atravessa fracamente a barreira hematoencefálica
Dose 30 a 60 mg. Abaixo de 12 anos 0,2 mg/kg peso
55. Isometepteno
Disponível na forma de Mucato 65 mg
Associado a cafeína e dipirona pouco eficaz
Induz cefaleia crônica diária
56. Haloperidol
5 mg EV mostrou redução significativa na crise após 2 horas
57. Dexametasona ou Prednisona
4 – 20 mg na enxaqueca e/ou no estado enxaquecoso
58. Migrânea com aura
Presença de fatores cardiovasculares devem ser levados em conta no
tratamento abortivo
Evitar ergotamínicos, isometipleno e triptanos na migrânea basilar,
hemiplégica e aura prolongada
Não há consenso
Domiperidona 20 – 40 mg parece ter efeito positivo
Triptanos não parecem ser boa opção na aura
A fase álgica é abordada igual
59. Profilaxia
24% apresentam crises mais de 4 vezes ao mês
Em 50% ocorre redução das atividades laborativas
Duração de meses e anos, portanto, deve ser bem indicada
Evitar em mulheres que queiram engravidar. Quando realizado, um
método contraceptivo deve ser associado
60. São indicações para profilaxia segundo o Consenso Brasileiro de Cefaleias
Frequência de crises maior ou igual a três no mês
Grau incapacitante importante
Falência da medicação abortiva
Subtipos especiais: basilar, hemiplégica familiar, com aura prolongada,
com aura frequente e atípicas e infarto migranoso
Ineficiência da profilaxia não farmacológica
Preferência do paciente em ter um número menor de crises
61. São três modalidades de profilaxia
Episódica: prevenir a crise com o uso do fármaco limitado ao período
imediatamente anterior a exposição presumidamente deflagrada; Ex:
atividade física
Subaguda: prevenir em um período em que o enxaquecoso ficara
exposto. Ex: Migrânea menstrual
Crônico: mais comum, medicamento é ingerido de forma contínua
62. Betabloqueadores
Atuam principalmente bloqueando os receptores B2 que provocam
dilatação da maioria das artérias e brônquios
Além disso, atuam no B1. Esse bloqueio inibe a recaptação da
norepinefrina pelo bloqueio pré-funcional dos Betarreceptores. Isso
resultaria em grande redução da atividade da tirosina hidroxilase em um
ponto final, limitando a síntese de norepinefrina. Isso explica a demora da
ação do início dos Betabloqueadores
64. Antidepressivos
Amitriptilina: inibição da recaptção de norodrenalina e da seratonina ou,
possivelmente, atua antagonicamente nos receptores 5HT2
São os únicos representantes do grupo dos antidepressivos com eficácia
comprovada para a profilaxia da migrânea
66. Bloqueadores do canal de Cálcio
Baseada no fato que a crise iniciaria com um certo período de hipóxia. Os
bloqueadores do canal de cálcio atuam: vasodilatador e protetor contra
a hipóxia cerebral.
Bloqueiam o influxo de cálcio para dentro da célula.
Cinarizina 50 - 75 mg/dia
Flunarizina 5 – 10 mg/dia
Verapamil 160 – 240 mg/dia
Efeitos colaterais: solência, boca seca, astenia, ganho de peso, dores
musculares
67. Antogonistas Seratoninérgicos
Centralmente possuem ação agonista perifericamente antagonista. São
representados pela Metisergida, Pisatifeno e Ciproptadina
69. Anticonvulsivantes
Valproato/Divalproato de sódio e Topiramato foram os que mostraram efeito
Acetazolamida, Clonazepam, Lamotrigina e Vigabatrina não são efetivos
Gabapentina necessita melhor avaliação
Ácido valpróico – aumenta GABA nos níveis cefálicos, além de agir no núcleo
caudado do trigêmio.
Além disso, diminui níveis de aspartato e suprime resposta a receptores Nmetil -
D - aspartato (NMDA) – modulação da atividade cortical e ativação do
trigêmio.
Age também sobre 5HT, dopamina e encefalinas
Dose 500 – 1500 mg/dia
Efeitos colaterais: náuseas/vômitos, tremores, alopecia, teratogênico e
metabolização hepática.
70. Topiramato
Inicialmente para tratamento de diabetes, bloqueando a gliconeogênese.
Efeitos adversos são doses dependentes, assim como controle da crise.
Mecanismo de ação
inibição dos canais de sódio
modulação dos receptores GABA
modulação dos receptores glutaminérgicos
estabilização dos canais de cálcio e potássio, e inibição da anidrase carbônica
Iniciar com 25 mg/dia e atingir 50 a 200 mg/dia
Efeitos colaterais: parestesia, fadiga, diminuição do apetite, diarréia, perda
de peso, insônia, alteração da memória, ansiedade, dificuldade de
concentração e até litíase renal
71. Relação Migrânea com AVC e outras
doenças cardiovasculares
Raramente a Enxaqueca com Aura (EA) pode causar AVC isquêmico
(AVCI) como conseqüuência direta de uma crise ou predispor a um AVCI
ocorrendo fora de uma crise típica de enxaqueca
Infarto Enxaquecoso
Pode ser diagnosticado somente em pacientes com história definida de
EA;
Deve ocorrer durante uma crise de EA, idêntica às anteriores, exceto pela
persistência, por mais 60 minutos, de um ou mais sintomas da aura; os
exames de neuroimagem devem demonstrar um AVCI em uma área
relevante que não pode ser atribuído a outras causas, mesmo que outros
fatores de risco para AVC possam estar presentes.
Infarto Enxaquecoso (IE) tende a ocorrer em indivíduos jovens e as lesões
se localizam principalmente no território da circulação posterior
72. O risco de episódio isquêmico transitório (EIT) parece ser mais alto nos
enxaquecosos, mas existe a possibilidade de um viés ligado a erro
diagnóstico, dado que a aura da enxaqueca pode mimetizar um EIT e
vice-versa
Muitos estudos relataram maior risco de AVC em enxaquecosas que usam
Anticoncepcionais Orais Conjugados (ACOC), particularmente entre
fumantes. Os Riscos Relativos (RR) relatados para AVCI em enxaquecosas
usando ACOC variaram de 2 a quase 14, comparadas com as pacientes
que não tomavam ACOC
Geneticamente, o risco de AVCI em indivíduos com EA é ainda mais
aumentado por um polimorfismo no gene MTHFR (metileno-tetra-hidro-
folato redutase
73. Estudos com ressonância magnética (RM) mostraram associação entre
enxaqueca e vários tipos de lesões cerebrais isquêmicas subclínicas. A
enxaqueca tem sido associada com lesões hipertensas na substância
branca (LHSB) e lesões semelhantes a infartos lacunares na RM cerebral
A ocorrência de AVCI em pacientes com EA com baixo perfil de risco
vascular, a distribuição de pequenos infartos na RM e a preponderância
de infartos lacunares e infartos indeterminados indicam que uma doença
de pequenos vasos pode mediar a associação entre EA e AVCI
74. Infarto migranoso como crise migranosa poderia causar AVCi
Depressão alastrante levaria a um “brain swelling” que aumentaria a
resistência microvascular por compressão mecânica
A diminuição do fluxo aumentaria a resistência. O fluxo diminuído
associado a coagulopatias levaria a trombose intravascular.
Alternativamente, episódios frequentes de aura a lesão celular citotóxica e
gliose. O déficit definitivo seria atribuível a necrose neuronal seletiva
75. Como diferenciar cefaleia da migrânea do AVC
AVC geralmente não é pulsátil, localizada e lateralizada, ipsilateral a lesão
Défict neurológico: Migranosas são maioria das vezes visuais, constituídos
de fenômenos positivos como estrelas, teicopsias e deixando um astro de
fenômeno negativo como escotoma de hemianopsia.
Início e progressão gradual
Não respeitam o território vascular