Anemia Falciforme

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Reunião Clínica de Pediatria

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Anemia Falciforme

  1. 1. ANEMIA FALCIFORME Henrique Mascioli Fiorillo R2 Puericultura e Pediatria – HCRP – USP
  2. 2. GENERALIDADES  Descrita pela primeira vez em 1910 por Herrick  Primeira doença monogênica humana caracterizada a nível molecular  Uma das doenças genéticas mais frequentes  Distribuição universal (maior predomínio na região da África Equatorial – até 3% da pop)  No Brasil, estima-se que acometa até 0,3% da população negra  Doença hereditária monogênica mais comum no Brasil
  3. 3.  Porcentagem de mortalidade entre crianças menores de 5 anos: cerca de 25 a 30%  Maioria das mortes é secundária a:  Infecções fatais  Seqüestro esplênico  Crises aplásticas  Diagnóstico precoce + medidas profiláticas + fatores preditores + tratamento efetivo  Sobrevida mediana atual: em torno de 42 anos para homens e de 48 anos para mulheres
  4. 4. ETIOLOGIA  Condição hereditária de caráter recessivo  Mutação no gene da β-globina (HBB) que leva à substituição de ácido glutâmico por valina na posição 6 da cadeia da hemoglobina, dando origem à hemoglobina S
  5. 5. CONSEQUENCIAS  Tendência da hemoglobina anormal (HbS) se polimerizar no estado desoxigenado. Em condições de hipóxia: polimerização da hemoglobina S = forma semelhante à de uma foice  Perda da deformabilidade = obstrução vascular e isquemia  Lesão da membrana = hemólise crônica extravascular e intravascular  Anormalidades da superfície celular = aderência aumentada ao endotélio vascular e lesão endotelial
  6. 6. DIAGNÓSTICO  Eletroforese de hemoglobina  Focalização isoelétrica  Cromatografia líquida de alta performance (HPLC)
  7. 7. CLÍNICA 2 Fenótipos  Hemólise, disfunção endotelial e vasculopatia proliferativa  Hipertensão pulmonar, priapismo, úlcera de perna e AVC  Viscosidade-vaso-oclusão e falcização  Crise vaso-oclusiva, síndrome torácica aguda e osteonecrose
  8. 8. APRESENTAÇÃO CLÍNICA  Extremamente variável  Casos de extrema gravidade, com morte precoce na infância  Casos com poucas complicações e perspectiva de vida próxima ao normal
  9. 9.  Coexistência com β-talassemia  Concentração de hemoglobina fetal (HbF)  o mais potente modificador da doença  modulador genético mais amplamente estudado  Age diminuindo a polimerização da desoxiHbS  Aumento na taxa de HbF pode diminuir o número de crises dolorosas ↑Ht ↓HbF Crise dolorosa
  10. 10. Crise Infecções Acidose Hipóxia Desidratação
  11. 11.  Principais sinais e sintomas  Dor  Anemia hemolítica  Comprometimento progressivo de múltiplos órgãos
  12. 12.  Crise dolorosa  Uma das manifestações mais características  Obstrução da microcirculação (afoiçamento)  Febre pode ser uma manifestação secundária (isquemia tecidual e liberação de pirógenos endógenos)  Severidade da dor é bastante variada (desde episódios moderados e transitórios (5 a 10 min), até aqueles que duram horas ou dias)  Topografia mais freqüente: membros inferiores e superiores
  13. 13.  Síndrome torácica aguda  Dor em região torácica + Febre + Dispneia + Hipoxemia  Maior índice de mortalidade na doença falciforme  Analgésicos de acordo com intensidade (dipirona – morfina)  Hidratação: casos leves = oral; moderados e graves = venosa  Origem mista (vaso-oclusão e infecção)  Dor crônica  Não há causa única  Analgésicos contínuos
  14. 14.  Anemia  Hemolítica (menor sobrevida das hemácias)  Aumento da bilirrubina indireta, hiperplasia eritróide da medula óssea e elevação dos reticulócitos  Fatores contribuintes: carência de folato, insuficiência renal, crises aplásticas e esplenomegalia  Moderada, crônica, sintomas moderados
  15. 15. INFECÇÕES  Complicações mais frequentes  Persistente agressão esplênica Sequestro de eritrócitos falcizados nos cordões esplênicos e sinusóides Congestão na polpa vermelha Formação de trombose e infartos Atrofia e fibrose do órgão
  16. 16.  Conseqüência da asplenia: maior susceptibilidade a infecções por organismos encapsulados (Haemophilus influenzae tipo b (Hib) e Pneumococo)  Menores de 5 anos: 30 a 100 vezes maior de infecções por Pneumococos que em crianças saudáveis  Crianças maiores e adultos: 25 vezes maior de infecções por salmonelas  Qualquer idade: bactérias atípicas
  17. 17.  OMA  Pneumonia e infecção secundária de áreas enfartadas no parênquima pulmonar na síndrome torácica aguda  Osteomielites (necrose da medula óssea) – salmonela 57%  Artrites sépticas  Crise aplástica (Parvovírus B19)  Meningite – alta mortalidade, preciptante AVCi  Gastroenterite  ITU  Sepse (Pneumococo, Hib, Salmonella sp, Escherichia coli)
  18. 18. TRATAMENTO  Terapêutica estimuladora da síntese de HbF (Hidroxiureia)  Estimula a expressão dos genes γ  Aumento do volume corpuscular médio  Melhora da hidratação celular  Reticulocitopenia  Redução na expressão de moléculas de adesão na membrana eritrocitária  Aumento na produção de óxido nítrico  Aumento da eritropoetina e do fator de necrose tumoral alfa
  19. 19.  Principais indicações:  Três ou mais admissões hospitalares por crises vaso-oclusivas nos últimos 12 meses  Um ou mais episódios de síndrome torácica aguda nos últimos 24 meses  Disfunções orgânicas graves  Efeito colateral  Mielossupressão
  20. 20. PROFILAXIAS  Diagnóstico neonatal seguido de orientação e programa de educação familiar através de regular acompanhamento ambulatorial;  Profilaxia medicamentosa com penicilina;  Vacinação contra pneumococos e Hib nas idades apropriadas;  Identificação precoce e manejo apropriado dos episódios febris, considerando-os como potenciais eventos sépticos.
  21. 21.  Diagnóstico precoce  Acompanhamento da criança antes do surgimento da sintomatologia e suas complicações  Iniciar a profilaxia antibiótica desde os 3 meses de vida, conjuntamente à vacinação contra germes encapsulados  Reduz de maneira significativa as mortes, principalmente por problemas infecciosos (de 30 para1%), além de proporcionar a chance de melhor qualidade de vida
  22. 22.  Profilaxia medicamentosa  84% de redução de sepse pelo pneumococo  Início aos 4 meses de idade ou tão logo se faça o diagnóstico  Manutenção até os 4 – 5 anos  Penicilina oral na dose de 125 mg em crianças menores de 2 anos e 250 mg em maiores de 2 anos, diariamente de 12 em 12 horas; ou  Penicilina benzatina a cada 21 dias, na dose de 300.000UI em crianças com peso inferior a 10 kg, 600.000 UI naquelas com peso entre 10 e 27 kg, e 1.200.000 UI naquelas acima de 27 kg
  23. 23.  Alérgicos a penicilina:  Eritromicina 125 mg duas vezes ao dia dos 4 meses aos 3 anos, e 250 mg dos 3 aos 4 anos
  24. 24.  Imunizações  Vacina anti-pneumocócica  Bom grau de proteção, mas não completo  Abranda o curso clínico da doença invasiva, mas não altera sua taxa de mortalidade  Vacina 7-valente é liberada dos 2 meses aos 2 anos (quatro doses).  Vacina 23-valente aos 2 anos, com dose de reforço aos 5 anos  Vacina anti-Hib  Eficácia elevada (de 95 a 100%)  Esquema vacinal: aos 2, 4, 6 e 15 meses

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