Recomendados
Mais conteúdo relacionado
Semelhante a APG 10 - Cefaleia.pdf
Semelhante a APG 10 - Cefaleia.pdf (20)
Último
Último (9)
APG 10 - Cefaleia.pdf
- 1. APG 10 CEFALEIA Pedro Henrique Nogueira Barbosa Acadêmico de Medicina Afya – 5º Período
- 2. INTRODUÇÃO 2
- 3. 3 CONCEITO ► Cefaleia: definida por uma dor localizada acima de uma linha que passa pelas órbitas, meato acústico externo e a transição occipto-cervical - dores faciais: abaixo dessa linha anteriormente - cervicalgia: abaixo da transição occipto-cervical *Obs: cefaleias podem causar simultaneamente cervicalgia e/ou dor facial ► Gênese da dor: causas intra ou extracranianas que possuem inervação dolorosa, podendo ser: - artérias da base, vasos meníngeos, seios venosos, tenda do cerebelo, diafragma da sela, nervos cranianos (V, VII, IX e X), partes moles da cabeça e crânio CEFALEIA DORES FACIAIS CERVICALGIA
- 6. 6 CLASSIFICAÇÃO CEFELEIA PRIMÁRIA Condição em que a dor de cabeça é a própria doença Dor de cabeça é a doença Obrigatório a dor de cabeça SECUNDÁRIA Dor de cabeça é em decorrência de uma doença de base Dor de cabeça é sintoma Pode ocorrer dor de cabeça
- 7. 7 CLASSIFICAÇÃO GRUPO TIPO CEFALEIAS PRIMÁRIAS Enxaqueca (migrânea) Cefaleia Tensional Cefalalgias trigêmino-autonômicas Outras cefaleias primárias CEFALEIAS SECUNDÁRIAS Cefaleia atribuída a trauma cranioencefálico e/ou cervical Cefaleia atribuída a distúrbio vascular de crânio ou cervical Cefaleia atribuída a distúrbio intracraniano não vascular Cefaleia atribuída a uma substância ou a sua retirada Cefaleia atribuída a uma infecção Cefaleia atribuída a distúrbio da homeostase Cefaleia ou dor facial atribuída a distúrbio do crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outra estrutura facial ou cervical Cefaleia atribuída a distúrbio psiquiátrico NEURALGIAS CRANIANAS, OUTRAS DORES FACIAIS, OUTRAS CEFALEIAS Cefaleia atribuída a lesões de nervos ou outras dores faciais Outras cefaleias
- 10. 10 TIPOS
- 11. 11 INTRODUÇÃO ► Cefaleia migrânea: ou enxaqueca, é a 2º causa mais comum de cefaleia primária - epidemiologia: afeta 12% da população - gênero: 17% das mulheres e 6% dos homens ► Presença de aura: presente em 25% dos pacientes
- 12. 12 FATORES AGRAVANTES E DESENCADEANTES DESENCADEANTES % Estresse emocional 80 Hormônios em mulheres 65 Jejum 57 Clima 53 Distúrbios do sono 50 Odores 44 Cervicalgia 38 Luzes 38 Álcool 38 Cigarro 36 Dormir tarde 32 Calor 30 Alimentos 27 Exercícios 22 Atividade sexual 2
- 13. 13 FISIOPATOLOGIA Cefaleia advém de uma disfunção cerebral com anormalidades vasculares secundárias decorrentes de perfil genético (autossômica recessiva, com penetrância reduzida) Estado de hiperexcitabilidade do encéfalo pelas alterações nos canais de cálcio, tornando o SNC mais susceptível a estímulos internos e externos Despolarização do sistema Trigêminovascular com liberação de neurotransmissores que sensibilizarão as terminações nociceptivas (inflamação neurogênica)
- 14. 14 FISIOPATOLOGIA - DOR HIPEREXCITAÇÃO DOLOROSA ↑↑[Glutamato] na fenda sináptica Na/K ATPase astrocitária captura o glutamato em excesso Disfunções na bomba permitem maior ação glutamatérgica ↑TRANSMISSÃO DOLOROSA Alcalose no meio extracelular amplifica a transmissão glutamatérgica Despolarização glutamatérgica gera abertura dos antiporter H+/Ca+ produzindo alcalose (sequestro de H+ pelo neurônio pós-sináptico) Glutamato despolariza o astrócitos p/ diminuir efeitos da alcalose (canais iônicos NBCe1 - trocam Na+ e HCO3- por H+), mas mutações interferem nesses canais HIPEREXCITABILIDADE DA VIA DOLOROSA Redução da substância cinzenta periaquedutal no mesencéfalo Fazem liberação de GABA, neurotransmissor inibitório, neurônio pós-sináptico trigêmino- vascular aumenta o influxo de Ca intracelular (deixando-o refratário) Mutação do gene que codifica o canal de Ca pós-sináptico ocorre na enxaqueca hemiplégica familiar RETIRADA DA INIBIÇÃO DOLOROSA
- 15. 15 FISIOPATOLOGIA Depressão alastrante de Leão: onda de despolarização alastra-se pelo córtex (depressão elétrica) Gera ativação do sistema Trigêminovascular pela expressão de c-fos (pró-oncogene marcador de ativação neuronal) no núcleo do trigêmeo Aura: manifestações neurológicas não dolorosas que acompanham as crises enxaquecosas
- 16. 16 FISIOPATOLOGIA Estresse emocional Luminosos, alimentares etc Liberação dos peptídeos estimulam o sistema de dor
- 17. 17 FASES CLÍNICAS • 77% dos pacientes • 24-48h antes da crise PRÓDROMO • 25% dos pacientes • Podem ocorrer antes, durante e depois a crise AURA* • Única obrigatória CEFALEIA • Fase de recuperação PÓSDROMO
- 18. 18 PRÓDROMO BOCEJO EUFORIA DEPRESSÃO IRRITABILIDADE FISSURA ALIMENTAR CONSTIPAÇÃO RIGIDEZ CERVICAL
- 19. 19 AURA - Minutos após aura visual (ou isolada) - Começa em um lado e depois migra p/ outro - Progressão de formigamento p/ dormência - Afasia transitória - Fraqueza não simultânea da face e corpo (uma parte ou sequencial) Vertigem (61%); Diartria (53%); Zumbido (45%); Diplopia (45%); Sintomas visuais bilaterais (40%); Parestesias bilaterais (24%); Rebaixamento do nível de consciência (24%); Hipoacusia (21%)
- 22. 22 ENXAQUECA MENSTRUAL ENXAQUECA MENSTRUAL 1. Por definição, são crises de dor de cabeça com relação temporal com o ciclo menstrual. 2. Ocorre em 70% das mulheres com enxaqueca. Entretanto, encontramos migrânea menstrual pura em 7-21% das pacientes e migrânea relacionada à menstruação em 35-56% das pacientes. 3. Pode aparecer entre dois dias antes até três dias após o início da menstruação. 4. Nada impede que ocorram crises de dor fora desse período. 5. A paciente precisa apresentar crises de enxaqueca em pelo menos 2/3 dos ciclos afetados. 6. As crises costumam ser mais intensas, mais prolongadas e menos responsivas ao tratamento. 7. Existe menor associação com a aura de enxaqueca
- 23. 23 COMPLICAÇÕES
- 24. 24 CRONIFICAÇÃO
- 30. 30 TRATAMENTO SINTOMÁTICO PROTOCOLO DE ATENDIMENTO TRATAMENTO SINTOMÁTICO (DOR > 72H) - ESTADO DE MAL ENXAQUECOSO 1. Prescreve-se o tratamento inicial, conforme protocolo para dor < 72h. 2. Soro fisiológico 0,9% 500 ml aberto + dexametasona 10 mg EV. 3. Em casos refratários: clorpromazina 0,1- 0,25 mg/kg em infusão venosa lenta (diluída em 250 a 500ml de soro fisiológico). 4. A dose pode ser repetida por até 3 vezes. 5. É preciso tomar cuidado com hipotensão e efeitos extrapiramidais induzidos pela clorpromazina. 6. Não prescrever opioide. TRATAMENTO SINTOMÁTICO (DOR < 72H) 1. Manter o paciente em repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e silencioso (leitos de observação). 2. Administrar antiemético parenteral se vômitos ou uso prévio de medicações: dimenidrato 30mg EV+ SF 0,9% 100ml ou dimenidrato 50 mg IM. 3. Manter jejum, com SF 0,9% EV se houver indícios de desidratação. 4. Administrar dipirona 1 g EV associada a cetoprofeno 100mg EV ou IM. 5. Reavaliar paciente em 1 hora. 6. Se não houver melhora, prescrever sumatriptano 6mg subcutâneo, repetindo a dose, se necessário, em 2 horas.
- 31. 31 TRATAMENTO PREVENTIVO OBJETIVO • Diminuir frequência, a intensidade e a duração das crises de dor • Melhora resposta ao tratamento sintomático • Melhora funcional e redução da incapacidade • Evita progressão de quadros episódios em crônicos • Reduz risco de lesão neurológica ou sequelas quando paciente tem aura INDICAÇÕES • Crises com impacto significativo na qualidade de vida apesar do uso adequado de medicamentos analgésicos e mudanças no estilo de vida. • Número mensal de crises exigindo uso frequente de analgésicos. • Frequência de crises maior do que três vezes ao mês, sem melhora adequada com sintomáticos. • Mais de 8 dias por mês com cefaleia, mesmo que os sintomáticos tenham eficácia (risco de uso excessivo). • Crises infrequentes, porém limitantes, de acordo com a preferência do médico ou do paciente (ex.: duração > 12h, enxaqueca hemiplégica). • Dor esporádica, mas com contraindicação/intolerância ao uso de sintomáticos específicos.
- 32. 32 TRATAMENTO PREVENTIVO Beta bloqueadores: propanalol e metoprolol - evitar: história de asma ou DPOC, bradiarritmias, hipotensão arterial e depressão Antidepressivo: amitriptilina ou venlafaxina - podem causar sedação, boca seca, obstipação, taquicardia, palpitação, hipotensão ortostática, ganho de peso, visão turva e retenção urinária Anticonvulsionantes: topiramato - Impede efeito do anticoncepcional em doses > 100mg/d Antagonistas do CGRP: erenumab, fremanezumab e galcanezumab - Administrados por via subcutânea em doses mensais - Evitar em gestantes Toxina botulínica A: casos de enxaqueca crônica - < 15 crises por mês não é indicado 1ª linha
- 35. 35 TRATAMENTO PREVENTIVO PERFIL DO PACIENTE PROFILÁTICO MAIS INDICADO Mulheres em idade fértil Verapamil ou flunarizina HAS, < 60 anos e não fumantes Beta-bloqueadores HAS, >60 anos e fumantes Verapamil ou flunarizina Depressão e transtornos do humor Amitriptilina ou venlafaxina Epilepsia Topiramato ou valproato Insônia Amitriptilina Obesidade Topiramato Fenômeno de Raynaud Verapamil ou flunarizina
- 36. TENSIONAL 36
- 37. 37 TIPOS
- 38. 38 INTRODUÇÃO EPIDEMIOLOGIA • Panorama: cefaleia mais comum e 2ª doença mais prevalente na população mundial • Prevalência: 86% entre 12-41 anos, mais comum em mulheres (88%) que em homens (69%) • Impacto social: • - episódica: perda de 9 dias de trabalho e redução de 5 dias de efetividade • - crônica: perda de 27 dias de trabalho e redução de 20 dias de efetividade FISIOPATOLOGIA • Cefaleia tipo tensional: caracterizada como uma síndrome com desconforto bilateral na cabeça (como uma faixa apertada) de intensidade de leve a moderada • Mecanismo central: estresse leva a contração involuntária dos M Cefálicos, ↓atividade inibitória descendente e hipersensibilidade supraespinal a estímulos nociceptivos • Mecanismo periférico: ↑sensibilidade a palpação dos tecidos miofasciais pericranianos • Relação com contração muscular e tensão sustentada: não foi comprovada relação etiológica com contração muscular • Contração muscular: tida como uma manifestação que distingue do tipo migrânea
- 43. 43 EXAME CLÍNICO A - Músculos que devem ser palpados para diagnóstico B - Referência comum da localização da dor
- 44. 44 TRATAMENTO SINTOMÁTICO ANALGÉSICO SIMPLES - Paracetamol 750-1.000 mg até 6/6 h - Dipirona 500-1.000 mg até 6/6 h AINEs - Ibuprofeno 400-800 mg até 6/6 h - Diclofenaco 50 mg até 8/8 h - Cetoprofeno 50 mg até 6/6 h - Naproxeno sódico 500 mg dose inicial (250 mg até 6/6h) Observações - Cafeína: associação com analgésicos melhora eficácia - Relaxantes musculares: não apresentam evidências de eficácia
- 45. 45 TRATAMENTO PREVENTIVO AMITRIPTILINA - Droga de escolha que deve ser iniciada em dose baixa aumentando-se lentamente - Obtém-se efeito máximo em cerca de 6 semanas - Tratamento deve ser mantido por 3 meses após a melhora MENOS EVIDÊNCIAS P/ USO - Nortriptilina, mirtazapina e venlafaxina - Gabapentina e Topiramato SEM EVIDÊNCIAS DE USO - Ciclobenzaprina: não possui evidência de eficácia - Inibidores seletivos de recaptação de serotonina: não apresentam evidências de eficácia em pacientes que não tenham depressão
- 47. 47 TIPOS
- 48. 48 INTRODUÇÃO ► Cefaleia em salvas: episódios dolorosos curtos que repetem-se durante curto espaço temporal (6-12 semanas) - epidemiologia: cefaleia primária rara com prevalência de 0,1% - gênero: 4 vezes mais comum em homens - idade: pacientes entre 20-50 anos ► Cefaleia histamínica: pode ser referida assim devido manifestações autonômicas - causa: hiperatividade parassimpática e comprometimento simpático
- 49. 49 ETIOLOGIA VIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICA E TRIGEMICOVASULCAR Local de confluência - fibras simpáticas, parassimpáticas, artéria carótida interna e primeira divisão trigeminal 2 possibilidades de desbalanço desse circuito ALÇA VASCULAR ECTÁSICA - Dilatação vascular anormal na raiz do nervo craniano que gera desmielinização do nervo DISFUNÇÃO HIPOTALÂMICA (núcleo supraquiasmático) - Alterações cronobiológicas que geram disfunção simpática e ativação do sistema Trigêminovascular
- 50. 50 FISIOPATOLOGIA ESTIMULAÇÃO DOLOROSA NO NÚCLEO TRIGÊMINO ATIVAÇÃO DO NÚCLEO SALIVAR SUPERIOR DO NERVO FACIAL ATIVAÇÃO PARASSIMÁTICA Lacrimejamento, rinorreia e congestão nasal LIBERAÇÃO DE VIP E NO - Vasodilatação e edema no nível da parede da carótida - Disfunção do plexo simpático pericarotídeo Geração de ptose e miose Ativação dos aferentes do trigêmeo liberando o peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (vasodilatação)
- 51. 51 COMPARAÇÃO
- 58. 58 MANIFESTAÇÃO ASSOCIADA SÍNDROME DE HORNER ► Miose: lesão do componente simpático para a pupila ► Semiptose palpebral: devido à paresia do músculo tarsal (de Müller), responsável por realizar a abertura parcial das pálpebras superior e inferior ► Anidrose facial: causada por lesões anteriores ou até o gânglio cervical superior que é responsável pela inervação sudomotora da face *OBS: síndrome de manifestações autonômicas que pode estar presente nos pacientes com cefaleias em salva
- 59. 59 TRATAMENTO SINTOMÁTICO OXIGENOTERAPIA - Oxigenoterapia é o tratamento de primeira linha com eficácia de 78% - Fornecido na concentração de 100% na vazão 10-12 litros/minuto durante 20 minutos - Utilização de máscara sem recirculação, com reservatório e administração de oxigênio OUTRAS TERAPIAS - Sumatripno subcutâneo: dose de 6mg, apresenta eficácia de 75% - Octerotide: endovenoso, apresenta eficácia de 52% Observações - Analgésicos e opioides são ineficazes
- 60. 60 TRATAMENTO PREVENTIVO VERAPAMIL - Droga de escolha usado em doses diárias com aumento de 1/3 dose a cada 10-14 dias - Realização de ECG obrigatória para avaliar presença de bradicardia ou bloqueio atrioventricular - Efeito a partir da 2ª semana, com resposta terapêutica em 80% dos casos CORTICOIDES - Utilização de prednisona ou dexametasona, com resposta terapêutica de 70-80% dos casos - Prednisona: dose de 60-100mg/dia mantida por 5 dias, desmame com redução de 10mg/dia OUTRAS DROGAS - Carbonato de lítio: eficácia de 62%, trabalhoso por ajuste do nível sérico - Topiramato: eficaz, principalmente em associação com verapamil - Bloqueio anestésico: do nervo occipital maior
- 62. 62 TIPOS
- 63. 63 SINAIS DE ALARME NAS CEFALEIAS SINAIS DE ALARME (INSÍPIDA) I - Início Início súbito N- Neurológico Alterações no exame neurológico, convulsão S - Sistêmico Toxemia, rigidez de nuca, rash cutâneo e imunossupressão I - Idade Início após os 50 anos de idade P - Papiledema Presença de borramento da papila ao fundo de olho I - Inédita Ausência de episódios prévios de dor com mesmas características D - Despertar Cefaleia que desperta o paciente A - Anticoagulantes Cefaleia em pacientes fazendo uso de anticoagulantes
- 65. APG 10 CEFALEIA Pedro Henrique Nogueira Barbosa Acadêmico de Medicina Afya – 5º Período