Introdução à Anestesiologia e Histórico

Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● ANESTESIOLOGIA
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INTRODUÇÃO À ANESTESIOLOGIA E HISTÓRICO
Anestesiologia é a especialidade médica que estuda os meios possíveis de proporcionar a ausência ou alívio
da dor e/ou outras modalidades sensitivas ao paciente que necessita ser submetido a procedimentos médicos, como
cirurgias ou exames diagnósticos, identificando e tratando eventuais alterações das funções vitais.
A especialidade vem, a cada dia, ampliando suas áreas de atuação, englobando não só o Período Intra-
Operatório, como também os períodos Pré e Pós-Operatórios, realizando atendimento ambulatorial para Avaliação Pré-
Anestésica e assumindo um papel fundamental pós-cirúrgico no acompanhamento do paciente tanto nos Serviços de
recuperação pós-anestésica e Unidades de Terapia Intensiva quanto no ambiente da enfermaria até o momento da Alta
Hospitalar. Em razão destas mudanças, existe a tendência atual de se denominar esta especialidade médica como
Medicina Periperatória.
No Brasil, sua prática, bem como a discriminação das condições mínimas para a segurança do paciente, e a
divisão de responsabilidades entre os profissionais que a exercem, é especificada em resolução do Conselho Federal de
Medicina (CFM) número 1802/06.
OBJETIVOS DA ANESTESIA
A anestesia é o procedimento médico que tem por finalidade promover um bloqueio das modalidades sensitivas
de um modo geral. Para realizar tal função, ela pode agir de duas maneiras: com integridade da consciência (anestesia
local) ou ocorrendo inconsciência (anestesia geral).
ANESTESIA LOCAL
Os anestésicos locais são um grupo de fármacos utilizados para induzir a anestesia em nível local sem
produzir inconsciência. Baseia-se na infiltração de anestésicos locais nas proximidades da área a ser operada,
usualmente empregada em cirurgias de superfície de pequeno ou médio porte.
Auxiliam no tratamento da dor pós-operatória quando utilizada sozinha ou em associação com outras técnicas
anestésicas. Para isso, eles bloqueiam a condução nervosa de impulsos sensitivos da periferia para o SNC, bloqueando
canais de sódios de nervos segmentares. São indicados para anestesia de mucosa, anestesia infiltrativa e anestesia
regional, quando não é necessária a perda da consciência.
ANESTESIA GERAL
Os anestésicos gerais têm como objetivo gerar uma depressão do total do SNC, sem a manutenção da
consciência. Os principais objetivos da anestesia geral são:
 Analgesia / Bloqueio ou insensibilidade à dor: Opioides; Anestésicos locais.
 Relaxamento muscular: Bloqueadores neuromusculares (Rancurônio, Pancurônio, Succinilcolina).
 Redução da consciência / Amnésia anterógrada: Halogenados; Hipnóticos.
 Bloqueio neurovegetativo (bloqueio autônomo/simpático): Opioides; Anestésicos locais.
Para realizar todos esses efeitos, os anestésicos gerais contam com o auxílio de diversas classes de fármacos
coadjuvantes (para construir a chamada anestesia balanceada), tais como:
 Coadjuvantes pré-anestésicos:
o Anticolinérgicos (atropina, copolamina): usam-se bloqueadores muscarínicos para proteger o coração de uma
eventual parada durante a indução anestésica (o halotano, por exemplo, é um anestésico inalatório que pode
levar a uma parada cardíaca muito facilmente).
o Antieméticos: para inibir náusea e vomito durante a anestesia (efeito que pode ser desencadeado por
analgésicos opioides).
o Anti-histamínicos: para evitar a reação alérgica e, principalmente, cooperar na sedação (ajudando a minimizar
a quantidade de anestésico a ser administrado).
o Barbitúricos: tanto ajuda na sedação quanto ajuda na velocidade desta sedação. O tiopental, por exemplo, é
um anestésico geral que atua de maneira tão veloz que pula um dos estágios da anestesia.
o Benzodiazepínicos: utilizados para tratar a ansiedade, sendo, por muitas vezes administrado 24h antes da
anestesia. Apresenta um efeito excelente para amnésia anterógrada.
o Opioides: tem um satisfatório efeito anestésico.
 Relaxantes musculares:
o Succinilcolina: relaxante muscular despolarizante utilizado em anestesias para a realização de intubação,
apresentando efeito de 1 a 3 minutos.
o Atracúrio, vicurônio: relaxantes musculares não-despolarizantes cuja ação é inibida pela anti-AChE.
Arlindo Ugulino Netto.
ANESTESIOLOGIA 2016

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RESUMO HISTÓRICO DA ANESTESIA
Nos primórdios, alguns cirurgiões consideravam a dor uma consequência inevitável do ato cirúrgico, não
havendo uma preocupação, por parte da maioria deles, em empregar técnicas que aliviassem o sofrimento relacionado
ao procedimento. A história da Anestesia é reflexo do homem na busca de uma vida melhor: se não pode ser feliz, que
ao menos a vida seja domada.
As primeiras tentativas de alívio da dor foram feitas com métodos puramente físicos como pressão e gelo, bem
como uso de hipnose, ingestão de álcool e preparados botânicos. Os passos que a anestesiologia seguiu até que
William Morton, em 1846, demonstrasse em público o efeito da anestesia em uma cirurgia são vários, sendo todos eles
importates. Os passos que mais merecem destaque são descritos abaixo:
 460-377 a.C.: Hipócrates usa a “esponja soporífera”, impregnada com uma mistura de ópio, mandrágora e outras
substâncias. Dizia que “uma vez identificada a lesão, o cirurgião devia preparar adequadamente o campo,
colocar-se em lugar bem iluminado, ter suas unhas curtas e ser hábil no manejo dos dedos, principalmente com
o indicador e o polegar.
 50 d.C.: Dioscórides, médico grego, usa o termo anestesia no seu significado moderno ao descrever os efeitos
da mandrágora.
 1275: Raymundus Lullius descobre o éter e chama-o vitríolo doce.
 1298: no dia 24 de dezembro, morre Theodorico de Lucca, médico italiano e bispo. Ele desenvolveu as
“Esponjas Suporíferas”.
 1540: Valérius Cordus descreve a síntese do éter.
 1543: Vesalius realiza as primeiras dissecções humanas.
 1564: Ambroise Paré aplica a congelação ou o esfriamento na zona operatória como anestésico.
 1616: Willian Harvey estuda e descobre a circulação sanguínea.
 1665: Segismund Elsholtz injeta solução de ópio para produzir insensibilidade à dor.
 1666: Samuel Pepys relata a primeira transfusão de sangue, em cachorros.
 1744: Fothergill publica um relato de ressurreição boca a boca para reavivar os aparentemente mortos.
 1771: Joseph Priestley descobre o oxigênio.
 1772: Priestley sintetiza o óxido nitroso aquecendo nitrato de amônia a 240ºC em uma retorta de ferro.
 1776: Antoine Laurent Lavoisier identifica o oxigênio chamando a atenção para sua importância na composição
do ar e junto ao nitrogênio.
 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intubação traqueal pela primeira vez.
 1799: Em Bristol, Inglaterra, Davy se torna a primeira pessoa a respirar óxido nitroso.
 1823: O jovem médico inglês Henry Hill Hickmann, que não suportava os gritos dos pacientes sendo operados,
inicia experimentos para levar os animais ao estado de inconsciência pela inalação de gás carbônico.
 1824: Henry Hill Hickman escreve carta para T. A. Knight na qual relata as experiências com cirurgia indolor cem
animais.
 1829: Dr. Jules Cloquet realiza mastectomia em paciente adormecido pela hipnose.
 1831: Samuel Guthrie (EUA), Eugene Souberrain (França) e Von de Justus Liebing (Alemanha) sintetizam o
clorofórmio.
 1832: Nasce Ephraim Cutter, médico americano e inventor do laringoscópio.
 1836: Lafarge, da França, inventa o primeiro trocar oco para injetar morfina.
 1840: John Hutchinson mede a capacidade vital pulmonar pela primeira vez.
 1842: Willian E. Clarke administra éter em uma toalha para a Sra. Hobbie, para que o dentista Elijah Pope
pudesse extrair-lhe um dente.
 1842: Nasce o médico alemão Heinrich Irenaus Quincke, introdutor da punção lombar.
 1844: Dr. Smile administra uma mistura de éter e ópio a um sacerdote tuberculoso que padecia de violentas
crises de tosse. Horace Wells, durante demonstração dos efeitos do gás hilariante, observou que um dos que
inalaram este gás machucou a perna sem sentir dor.
 1845: Horace Wells tenta demonstrar as propriedades do óxido nitroso e fracassa, em Boston. Francys Rynd é o
primeiro a introduzir fluídos no corpo por injeções subcutâneas usando seringa.
 1846: O dentista Willian Thomas Green Morton, de Boston, anestesia o paciente Eben Frost para tratamento
dentário. No dia 16 de outubro de 1846, Morton realizou a primeira demonstração pública de anestesia para
cirurgia. George Hayward remove um tumor grande do braço de uma paciente anestesiada com éter. Henry J.
Bigelow relata os quatro casos anestesiados por Morton para a Boston Society for Medical Improvements. Um
artigo de Bigelow é publicado no The Boston Medical and Surgical Journal, divulgando a anestesia com éter ao
mundo.
 1847: Dr. Robert Haddock Lobo administra a primeira anestesia no Rio de Janeiro, Brasil. Simpson descobre as
propriedades anestésicas do clorofórmio. Em Edimburgo, James Young Simpson usa éter pela primeira vez para
aliviar dor de parto. A primeira cesariana com anestesia geral é executada. O cirurgião foi Skey e o anestesista
Tracy. John Snow começa a administrar éter em cirurgias principais no St. George´s Hospital, em Londres. O
dentista e médico Nathan Cooley Keep administra a primeira anestesia geral para a obstetrícia nos EUA. Em
Edimburgo, Escócia, James Young introduz o clorofórmio na prática clínica.

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 1848: Uma paciente na Inglaterra torna-se a primeira fatalidade sob ação do clorofórmio.
 1851: Charles Gabriel inventa a seringa, na França.
 1853: Alexander Wood melhora a recém-inventada seringa-hipodérmica. Dr. John Snow administra clorofórmio à
rainha Vitória para o nascimento do príncipe Leopoldo.
 1854: Wood inventa a agulha metálica oca.
 1856: Dr. Marshall Hall descreve a respiração artificial em The Lancet. John Snow faz a primeira administração
clínica de amileno.
 1857: Nasce Carl Coller. Em 1880 ele estudou os efeitos da cocaína e em 1884 descobriu as propriedades
anestésicas da droga.
 1868: T. W. Evans liquidifica óxido nitroso para armazenamento e conservação em cilindros de metal.
 1873: Primeira morte documentada após inalação de óxido nitroso na Inglaterra, registrada em The Lancet.
 1884: Dr. Carl Koller, junto com Sigmund Freud, relata para o congresso de Oftalmologia de Heidelberg o uso de
cocaína como anestésico local.
 1887: George Thomas Morton, filho de Morton, executa primeira apendicectomia.
 1898: Dr. August Bier, cirurgião alemão, realiza o primeiro bloqueio subaracnoideo.
 1898: Henry Hillard descreve a indução e manutenção de anestesia com óxido nitroso com máscara.
 1908: D. C. Waller descreve o aparelho na reunião da Physiological Society, em Londres.
 1909: Virgínia Apgar nasce em Westfield, New Jersey. Em finais, de 1940, ela começou a desenvolver o sistema
de pontos para avaliação dos recém-nascidos que recebeu seu nome.
 1930: O cirurgião russo Sergei Yudin realiza a primeira transfusão de sangue de cadáver em um ser humano.
 1939: Em Winconsin, Ralph. M. Waters emprega tionembutal pela primeira vez.
 1948: Fundação da Sociedade Brasileira de Anestesiologia no Rio de Janeiro.
OBS
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: No dia 16 de Outubro, comemora-se o dia do anestesista em homenagem à primeira
demonstração pública de anestesia para cirurgia por William T. G. Morton, na manhã do dia
16 de Outubro de 1846, quando tinha apenas 27 anos. Depois de testar o éter em alguns de
seus pacientes – o que fez a sua fama – Morton escolheu o Massachusetts General Hospital,
em Boston para uma demonstração ao mundo médico de sua técnica anestésica para a
extração de dentes. Diante de vários representantes de profissões, médicos e estudantes de
medicina, Morton anestesiou com éter sulfúrico um paciente do Dr. Warren, o qual, depois de
tecer vários elogios à técnica descoberta por Morton, publicou o feito no The Boston Medical
and Surgical Journal.

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AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
O objetivo da avaliação pré-anestésica, antes de mais nada, é diminuir a morbidade e a mortalidade durante um
eventual procedimento cirúrgico. Todo paciente encaminhado à cirurgia, seja eletiva ou de urgência, deve estar na
melhor forma física e mental possível. A maneira mais adequada para alcançar tal meta é cuidar do paciente de modo
pessoal, isto é, o anestesiologista deve conhecer bem o paciente, estabelecer com ele um vínculo de confiança,
examiná-lo detidamente, dirigir o preparo de anestesia e cuidá-lo durante e após o ato cirúrgico. Dessa maneira, a
equipe cirúrgica estará preparada e precavida para qualquer intercorrência relacionada com a patologia que levou o
paciente à mesa cirúrgica e com as demais patologias concomitantes que este paciente apresenta. Em resumo, as
finalidades ou objetivos da avaliação pré-anestésica são:
 Diminuir a morbidade e mortalidade perioperatória;
 Diminuir o medo e a ansiedade do paciente diante a anestesia e a cirurgia;
 Conhecer e formar um vínculo médico-paciente
 Preparo adequado do paciente para o procedimento anestésico-cirúrgico.
O roteiro adequado para a correta avaliação pré-anestésica deve seguir uma história completa e um exame
físico detalhado, analisados junto com os exames laboratoriais. Para isso, o anestesista deve elaborar a seguinte coleta
clínica:
 Anamnese direcionada, objetiva e minuciosa, sobretudo acerca dos sistemas orgânicos mais importantes para a
anestesia (cardiorrespiratório e endocrinometabólico);
 Exame físico detalhado mais objetivo e voltado para os pontos considerados mais importantes pelo anestesista;
 Análise exames pré-operatórios aos quais o paciente já foi submetido;
 Ver possibilidade exames adicionais em função da especificidade de cada paciente;
 Avaliar a possibilidade do uso de algum fármaco pelo paciente que pode, porventura, causar uma possível
interação medicamentosa indesejada;
 Parecer coadjuvante de outras “especialidades”;
 Conhecer os aspectos éticos, médicos e legais, devendo o anestesista responsabilizar-se por manter a avaliação
pré-anestésica como um documento que revela o modo de atendimento, opção de anestesia e anotações
diversas sobre o paciente. Esse tópico é importante pois, nos países de primeiro mundo em que ocorrem
fatalidades durante um ato cirúrgico, a ausência desse documento implica na impossibilidade de defesa do
médico. Este documento baseia-se em duas vias: uma que fica com o anestesista e outra no prontuário do
paciente.
 Realização de avaliação pré-anestésica no consultório/ambulatório de anestesiologia.
CONSULTA PRÉ-ANESTÉSICA E EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Todo paciente deve ser entrevistado antes da realização da cirurgia, de preferência pelo anestesiologia que lhe
administrará a anestesia. A consulta, como vimos, estabelece o relacionamento necessário para que o paciente adquira
confiança no profissional que estará zelando por sua vitalidade e segurança durante a cirurgia.
ANAMNESE DIRIGIDA
A ficha de anamnese ou de avaliação anestésica, deve conter os seguintes parâmetros semiológicos referentes
ao paciente: nome do paciente, idade, sexo, cor, peso, altura, sinais vitais, motivo da cirurgia/ambulatório de
anestesiologia com a mensuração do risco anestésico-cirúrgico. É dever de o anestesiologia ver e avaliar o parecer do
médico especialista que previamente atendeu o paciente e, ao final, atribuir uma nota ao paciente de acordo com o seu
estado físico, segundo a Classificação Internacional da Anestesia elaborada pela Sociedade Americana de
Anestesiologia (ASA).
Um recurso de valor para o anestesiologista é a revisão do prontuário médico e de dados importantes, como
peso, altura, sinais vitais de rotina e motivo da internação. Esses relatórios de anestesias prévias informam sobre
fármacos usados e seus efeitos, substâncias e técnicas anestésicas empregadas, possíveis dificuldades técnicas
(bloqueios regionais, intubação, venóclise, etc.). Esses prontuários podem ainda fornecer dados relacionados com uma
possível patologia associada que muitas vezes pode implicar no procedimento anestésico.
Munido do maior número de dados possíveis, o anestesista deve realizar sua entrevista com o paciente de
maneira profissional e dele obter uma história dirigida, ou seja, orientada objetivamente pela patologia cirúrgica,
considerando também doenças concomitantes e suas implicações na anestesia planejada. Para isso, o anestesista deve
dar importância aos seguintes pontos:
 Deve-se interrogar sobre alergias. Muitos pacientes relatam reações alérgicas inespecíficas, enquanto outros
referem asma, rinite ou dermatite. Alguns poucos já terão apresentado reação alérgica do tipo anafilactoide a
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antibióticos ou anestésicos (se um medicamento provocou reação alérgica, não deve ser repetido). Se o
paciente refere reação alérgica a contrastes iodados em exames radiológicos e necessita de novas
investigações desse tipo, deve receber anti-histamínicos e corticoides na véspera; acesso venoso durante o
exame e o material de ressuscitação devem estar acessíveis.
 Os medicamentos usados pelo paciente para tratar sua doença atual ou outras devem ser avaliados com
cuidado, principalmente quanto a doses e regime terapêutico. É importante saber quais as substâncias
utilizadas, o benefício de seu uso e as possíveis interações com os anestésicos. É importante saber também,
especificamente, sobre fármacos para tratar doenças cardíacas e hipertensão arterial, agentes
imunossupressores (corticoides), substâncias psicoterapêuticas e fármacos de substituição endócrina. É
necessário conhecer as possíveis reações de sensibilidades aos fármacos e efeitos que podem retardar o
despertar da anestesia.
 Deve-se perguntar, especificamente, sobre experiências prévias em anestesias. O paciente pode informar sobre
acordar muito demorado, consciência no transoperatório, náuseas e vômitos pós-operatório, febre ou dor de
garganta pós-operatória, até dados mais drásticos como internação em UTI pós-parada cardíaca ou
insuficiência respiratória.
 Interrogar o paciente sobre transfusões de sangue prévias e reações que tenham provocado.
 O paciente deve ser interrogado sobre o abuso de drogas e adições a elas (fumo, álcool, barbitúricos,
diazepínicos, opioides). Pesquisar ainda sobre o uso de drogas ilícitas como maconha, cocaína, etc.
 É necessário pesquisar ainda patologias como hipertensão arterial, dislipidemias, obesidade ou sedentarismo.
 A pesquisa da presença de dor no período transoperatório ou no período pós-operatório imediato é bastante
significante.
 Avaliar intercorrências graves como paradas cardíacas ou qualquer outro fator que tenha necessitado de uma
terapia intensiva em UTI.
OBS
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: Ao realizar a história em pacientes do sexo feminino, deve-se abrir espaço para a história menstrual e obstétrica.
Se a mulher está em idade fértil, deve-se interrogar sobre a data da última menstruação, para evitar o risco de anestesiar
um paciente no primeiro trimestre de gestação. O uso de anticoncepcionais deve fazer lembrar da possibilidade de
tromboembolismo. A história obstétrica informa sobre doenças próprias dessa situação (doença hipertensiva específica
da gestação, posições anômalas da placenta levando a sangramentos exagerados) e também sobre anestesias
realizadas para partos e cesarianas.
A história deve começar por uma avaliação global do paciente: seu estado geral atual, sua atividade física e
tolerância ao exercício, sua atitude mental em relação à doença e à cirurgia. Após a história, realiza-se o exame físico.
Como a história, deve ser bem objetivo e consiste em várias etapas:
 Determinar peso e altura do paciente;
 Determinar pressão arterial do paciente;
 Examinar pulsos periféricos;
 Examinar os pulsos carotídeos e jugulares;
 Examinar os prováveis locais para futuras punções venosas e arteriais;
 Examinar o tórax, verificando possíveis alterações;
 Fazer ausculta cardíaca e pulmonar atenta, dando atenção especial à ausculta das bases pulmonares para
verificar estertores indicativos de insuficiência cardíaca e ausculta cuidadosa para roncos, sibilos e outros sons
indicativos de doença pulmonar.
AVALIAÇÃO DOS SISTEMAS ESPECÍFICOS
Depois desta introdução sobre avaliação pré-anestésica, faz-se uma revisão geral de algumas doenças de maior
interesse para o anestesista.
AVALIAÇÃO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
 Angina ou infarto do miocárdio: a isquemia coronariana ocorre sempre que há desequilíbrio entre o suprimento e
a demanda de oxigênio no miocárdio. O suprimento de oxigênio ao miocárdio é determinado pelo conteúdo de
oxigênio e pelo fluxo sanguíneo coronariano. A demanda de oxigênio é determinada por frequência cardíaca,
contratilidade e tensão da parede. Os fatores de risco para doença cardíaca coronariana são idade, sexo
masculino, mulheres em menopausa, história familiar positiva, hipertensão arterial, fumo, hipercolesterolemia. A
angina ou dor torácica pode ser instável e estável, e deve ser avaliada quando ao fator desencadeante:
pequenos, médios ou grandes esforços.
 Hipertensão arterial: é a doença cardíaca mais prevalente. Estatísticas mostram que a expectativa de vida está
inversamente relacionada com a elevação das pressões sistólica e diastólica. Os anestesistas devem estar
atentos aos fármacos usados no tratamento da hipertensão, devido à sua interação com os anestésicos. Em
geral, devem ser mantidos pelo paciente até a véspera ou a manhã da cirurgia.

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 Síncopes: tonturas e desmaios podem estar relacionados a doenças cardiovasculares que devem ser
pesquisadas.
 Alterações na fonese das bulhas cardíacas: sopros ou qualquer outro ruído adventício cardíaco devem ser
pesquisados pela ausculta e sua etiogenia comprovada por exames complementares.
 Distúrbios na condução elétrica do coração: os pacientes com arritmias cardíacas devem ser avaliados quanto à
etiologia de seu problema: se está relacionada com alterações hemodinâmicas ou se o paciente está fazendo
uso de antiarrítmicos. Deve-se avaliar a integridade do nódulo sinusal (nódulo de Keith-Flack). Os pacientes com
marca-passos exigem do anestesiologista, além da avaliação global incluindo sistema cardiovascular e fármacos
usados, conhecimento específico sobre estes aparelhos. O manejo de um paciente com marca-passo inclui a
avaliação e otimização da doença existente. É importante saber a indicação e o início do uso do marca-passo
(bloqueio atrioventricular, bloqueio bi ou trifascicular, disfunção do nó sinusal, etc.), o tipo (de demanda ou
definitivo), a última avaliação do marca-passo e sua bateria (se funciona adequadamente), bem como obter
informações sobre o programa do marca-passo, verificar, pela palpação do pulso enquanto se observa ECG
adequado, se a descarga do gerador corresponde à sístole mecânica, e verificar se o marca-passo pode ser
programável.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
As metas no cuidado do paciente com doenças pulmonares são evitar a hipoxemia e hipercarbia
transoperatórias, prevenir broncoespasmo e aumentos na pressão intratorácica e minimizar complicações pós-
operatórias. Deve-se pesquisar, durante o exame clínico, os seguintes achados:
 Dispneia: avaliar ver frequência quanto aos esforços (pequenos, médios ou grandes esforços).
 Tosses e sintomas concomitantes: avaliar o tipo de tosse (se produtiva ou não) e se há presença de febre.
 Secreção: avaliar os aspectos da secreção (textura, cheiro, quantidade, consistência) e a presença de um
processo infeccioso.
 Expansibilidades torácicas: avaliar o grau da capacidade expansiva pulmonar.
 Presença dos sinais frênicos:
 Asma brônquica: é uma doença definida por (1) trocas inflamatórias crônicas na submucosa das vias aéreas; (2)
resposta aumentada das vias aéreas (hiper-reatividade) a vários estímulos e (3) obstrução reversível ao fluxo
aéreo expiratório. A tosse também característica da asma, pode variar de não-produtiva até aquela com
produção copiosa de secreção. O tratamento é feito com anti-inflamatórios esteroidais.
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): esse termo engloba várias doenças que têm em comum
resistência aumentada ao fluxo respiratório nas vias aéreas. Geralmente, esse aumento de resistência ocorre
durante a expiração e vários fatores estão envolvidos em sua produção. Estão incluídas na doença pulmonar
obstrutiva crônica a bronquite crônica, enfisema pulmonar e a bronquite asmática. Todas essas patologias
podem cursar com sibilos e roncos que devem ser avaliados pelo anestesista para que ele identifique a origem
dessas alterações.
A anestesia nos pneumopatas requer algumas peculiaridades. Quanto à pré-medicação, recomenda-se sedação
leve, estando indicado o uso de benzodiazepínicos (como o diazepam). Os opioides devem ser evitados, principalmente
nos pneumopatas com broncoconstrição ou com retenção de CO2. Os barbitúricos podem desencadear
broncoconstrição.
FÍGADO E VIAS BILIARES
O fígado recebe 25% do débito cardíaco. Durante uma anestesia, vários fatores alteram o fluxo sanguíneo:
alterações no débito cardíaco, alterações produzidas por fármacos a anestésicos, ventilação com pressão positiva,
trocas na pressão parcial do CO2, estímulos simpáticos e trauma cirúrgico. Todos os anestésicos, inclusive os
administrados por via espinhal e peridural, reduzem o fluxo sanguíneo hepático por queda na pressão arterial sistêmica
e, assim, reduzem a absorção de oxigênio pelo fígado.
Entre as funções hepáticas, temos: síntese de proteínas (como a albumina); síntese de enzimas (como a
colinesterase hepática); secreção de bile (cerca de 1 L por dia); síntese de fatores de coagulação; biotransformação e
eliminação de substancias como a bilirrubina; metabolismo dos fármacos. Deve-se avaliar os seguintes parâmetros com
relação ao fígado e vias biliares:
 Hepatite: caso o paciente apresente esta doença parenquimatosa, é de fundamental importância o seu
diagnóstico, uma vez que está associada com mortalidade e morbidade elevadas em casos de cirurgia. O
anestesista deve avaliar o padrão histológico da doença e o tipo de hepatite encontrada.
 Icterícia: avaliar, por meio da coloração da pele, da urina e das fezes, aumento das bilirrubinas direta ou indireta.
 Cólicas biliares: podem indicar inflamações da vesícula.
 Alcoolismo: avaliar o consumo do álcool feito pelo paciente.
 Cirrose hepática: é caracterizada por morte difusa das células hepáticas, com formação de tecido fibroso e
regeneração nodular do tecido hepático. É necessário avaliar a função hepática por meio de exames adequados

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para esta finalidade. Pacientes cirrórticos podem necessitar de anestesia para anastomoses porto-sistêmicas
(anastomose porto-cava, esplenorrenal) ou correção de varizes esofágicas sangrantes.
SISTEMA ENDÓCRINO
Todo distúrbio hormonal pode alterar a resposta aos fármacos e aos procedimentos anestésicos, assim como a
anestesia e a cirurgia são, muitas vezes, responsáveis por alterações no equilíbrio hormonal. Entre as alterações
hormonais importantes para o anestesiologista, deve-se enfatizar doenças da tireoide, das paratireoides, do pâncreas,
do córtex suprarrenal e da medula suprarrenal.
 Doenças da tireoide: em casos de hipertireoidismo, os maiores riscos estão associados ao sistema
cardiovascular. Pacientes com hipotireoidismo grave sem tratamento podem apresentar coma por mixedema,
que pode ser fatal. O ideal para a anestesia desses pacientes é que eles estejam devidamente compensados.
Quando descompensados, os riscos maiores estão ligados aos sistemas cardiovascular e respiratório.
 Doenças das paratireoides: a conduta pré-operatória nos pacientes portadores de hiperparatireoidismo é tentar
aumentar a excreção de cálcio por via urinária, mediante hidratação e uso de diuréticos.
 Doenças do córtex suprarrenal: atentar para a síndrome de Cushing (excesso de glicocorticoides), que pode
ocorrer por hipersecreção endógena (por adenoma pituitário produtor de ACTH ou produção não-endócrina
ectópica de alguns tumores de pulmão) ou uso crônico de altas doses de corticosteroides. O excesso de
produção de glicocorticoides também pode ser causado por adenoma ou carcinoma de suprarrenal. Nessas
situações, o paciente em preparo cirúrgico deve receber suplementação com glicocorticoides.
 Doenças da medula suprarrenal: de maior importância, são os tumores de tecido cromafim da medula
suprarrenal que produzem secreção excessiva de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina), que na circulação
vão produzir quadro clínico característico: crises paroxísticas de hipertensão arterial, sudorese, cefaleia,
tremores, nervosismo, taquicardia e arritmias, intolerância a glicose, perda de peso e alterações psicológicas.
Em relação à anestesia, não existe preferência específica por fármacos ou técnicas. Acredita-se que uma boa
sedação pré-anestésica, uma indução em plano adequado (evitando estimulação simpática na indução,
laringoscopia e incisão da pele) e uma boa comunicação entre o anestesista e o cirurgião são muito importantes
para a boa evolução desses casos.
 Doenças do pâncreas: o diabetes melito (hipofunção pancreática) é a doença endócrina mais comum e de
importante avaliação do anestesista. A hiperfunção pancreática resulta em hipoglicemia e pode ocorrer em
várias situações (como no insulinoma).
SISTEMA RENAL
A anestesia e a cirurgia frequentemente complicam o manejo dos pacientes com doenças renais. A existência de
doenças que causam um déficit na função renal exige adequação da técnica anestésica. Entre as principais funções dos
rins, temos: regulação do volume e da composição dos líquidos corporais; balanço ácido-básico; desintoxicação e
excreção de várias substâncias, incluindo fármacos; produção de renina; funções endócrinas, como a secreção de
eritropoietina, conversão dos metabólitos da vitamina D, homeostasia do cálcio e fosfatos.
Devemos avaliar os seguintes pontos:
 Infecções urinárias: avaliar a etiologia e o eventual tratamento do quadro, pesquisando possíveis repetições.
 Cálculos renais: avaliar a presença de cólicas renais por cálculo e hidronefrose.
 Lesões renais: saber se o paciente é portador de lesão (insuficiência) renal aguda ou crônica.
 Diálise peritoneal ou hemodiálise: avaliar se o paciente necessita a realização de hemodiálise (pacientes diálise-
dependentes) ou não (pacientes com disfunção renal sem diálise).
 Função renal: além da histórica clínica (em que o paciente pode relatar poliúria, disúria, hematúria, fadiga, etc.),
deve-se avaliar a função renal do paciente por meio dos seguintes exames: exame qualitativo de urina;
densidade urinária; eletrólitos; concentração sérica de ureia e creatinina; depuração de creatinina.
 Pacientes com rins transplantados: são pacientes suscetíveis a infecções, em que monitorização invasiva deve
ser a mínima necessária e os cuidados em prevenir infecção bacteriana devem ser redobrados.
TRATO GASTRINTESTINAL
As doenças gastrintestinais podem produzir extensas alterações nos volumes líquidos, nos eletrólitos e no
estado de nutrição dos pacientes.
 Vômitos ou náuseas: avaliar a aparência dos vômitos e o fator desencadeante.
 Diarreia: avaliar se a diarreia é aguda ou crônica e a consistência das fezes.
 Diabetes mellitus: também deve ser avaliada nas funções endócrinas.
 Gastrite ou úlceras: o tratamento destas afecções pode ser feito pela introdução dos antagonistas dos receptores
H2 (cimetidina, ranitidina). No entanto, quando o manejo clínico falha e o paciente sangrante precisa de cirurgia,
o procedimento é de emergência e envolve riscos maiores.
 Refluxo gastresofágico / esofagite com refluxo:
 Sangramentos oculto nas fezes

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SISTEMA HEMATOLÓGICO
Para avaliação do sistema hematológico, devemos observar os seguintes parâmetros:
 Presença de anemia.
 Avaliar coagulograma: buscar histórias de sangramento gengival, o que pode determinar doenças na cascata da
coagulação. Caso haja algum distúrbio como plaquetopenias, algumas das técnicas anestésicas (como os
bloqueios regionais) não podem ser utilizadas.
 Avaliar a presença de petéquias ou equimoses.
 Fatores da coagulação x discrasias sanguínea.
 Avaliar a imunologia sorológica, pesquisando doenças como AIDS e hepatite C.
SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
É necessário avaliar a presença de afecções osteoarticulares e musculares que aumentaram a sua prevalência
nos últimos anos. Esta avaliação é importante não só para o conhecimento específico de patologias que acometam este
sistema, mas também para avaliar condições cirúrgicas como a própria posição do paciente na mesa de cirurgia. Muitas
vezes, um paciente mal entrevistado é submetido a uma cirurgia, aparentemente sem problema algum, mas sai com uma
lesão nervosa importante secundária a um mau posicionamento do paciente em seu leito.
 Avaliar a presença de paresias e parestesias e seus respectivos fatores desencadeantes.
 Avaliar a presença de lesões por esforços repetitivos (LER).
 Pesquisar anomalias ósteo-articulares que acometam a coluna vertebral, o osso do quadril ou os membros.
SISTEMA NEUROLÓGICO
A anamnese do sistema neurológico deve ser feita de maneira adequada e, de preferência, pelo especialista
competente nesta área. Deve-se realizar, portanto, uma anamnese objetiva e subjetiva, pesquisando os seguintes
parâmetros:
 Presença de cefaleia
 Ocorrências de convulsões (febril na infância) e de epilepsia
 Distúrbios comportamentais
 Avaliar um quadro de coma (escala de coma de Glasgow)
VIA AÉREA SUPERIOR
Para avaliar a acessibilidade da via aérea superior, são necessários alguns parâmetros técnicos fornecidos pela
Classificação de Mallampatti, que determina, por meio de classes, o grau de dificuldade que o anestesista irá encontrar
ao tentar intubar aquele paciente. Observe o quadro a seguir:
Classificação das vias aéreas conforme Mallampatii
Classe Visualização direta (com o
paciente sentado e de boca aberta)
Laringoscopia
Classe I Palato mole, úvula, pilares
amigdalianos
Toda a glote
Classe II Palato mole, úvula Comissura posterior
Classe III Palato mole, base da úvula Ponta da epiglote
Classe IV Apenas palato duro Nenhuma estrutura da glote
Além desta classificação, a distância tireomentoniana também é utilizada como referência. Este tema será
melhor abordado no capítulo referente à intubação traqueal.
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DO PACIENTE
Em 1941, Saklad, Rovenstine e Taylor propuseram uma classificação para os pacientes que seriam submetidos
a algum procedimento cirúrgico, de acordo com o seu estado geral de saúde e grau de severidade da doença. Uma

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revisão dessa escala deu origem à Escala do Estado Físico da American Society of Anesthesiologistis (ASA). Eles
propuseram um sistema com seis classificações, em função da doença sistêmica (definitiva, severa ou extrema) ou
nenhuma doença.
Classificação Descrição do paciente Mortalidade
ASA I Paciente hígido, saudável. Sem distúrbios fisiológicos, bioquímicos ou psiquátricos. 0,06 - 0,08
ASA II
Paciente com doença sistêmica leve ou moderada, sem limitação funcional. Leve a
moderado distúrbio fisiológico, controlado. Sem comprometimento da atividade normal. A
condição pode afetar a cirurgia ou a anestesia.
0,27 - 0,4
ASA III
Paciente com doença sistêmica grave com limitação funcional, mas não
incapacitante. Distúrbio sistêmico importante, de difícil controle, com comprometimento
da atividade normal e com impacto sobre a anestesia e cirurgia. Seria um paciente que
se enquadraria no ASA II, mas, no momento, não apresenta seu distúrbio controlado.
1,8 - 4,3
ASA IV
Paciente com doença sistêmica grave e incapacitante. Desordem sistêmica severa,
potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e cirurgia. Geralmente,
trata-se de um paciente que já está internado no hospital com alguma desordem que, se
não corrigida ou amenizada, traz um grande risco de morte ao paciente durante o ato
cirúrgico ou anestésico. O procedimento deve ser adiado até que sua desordem seja
controlada.
7,8 - 23
ASA V
Paciente moribundo, sem esperança de vida por mais de 24 horas, com ou sem
cirurgia. Ele só é operado se a cirurgia ainda for o único modo de salvar a sua vida. 9,4 - 51
ASA VI Paciente com morte cerebral, doador de órgãos. Paciente doador de órgãos com
diagnóstico de morte encefálica
-
E
Deve ser adicionado a qualquer classificação do ASA em caso de emergências /
urgências.
dobrar o
risco
OBS²: Emergência é qualquer procedimento médico que deve ser feito de imediato, em até 60 minutos no máximo.
Geralmente, considera-se emergência afecções do sistema cardiovascular e respiratório. Urgência, por sua vez, é uma
situação médica que, embora seja grave (ou não), pode esperar até que haja o preparo fisiológico do doente (como uma
apendicite, por exemplo).
EXAMES COMPLEMENTARES
Caso seja necessário, os seguintes exames complementares devem ser realizados para complementar a história
clínica, justificando o risco ou não da realização da anestesia:
 Hematológicos
 Coagulograma
 Urina
 Radiografia de tórax
 ECG
 Bioquímica sanguínea
 Glicemia
 Função renal, hepática e demais
 Funções de acordo com a patologia de cada
paciente
O anestesista deve verificar todos os exames realizados até 06 (seis) meses antes da data da cirurgia e os
pareceres de especialistas. O anestesista deve avaliar, por meio de todos os meios cabíveis, o risco cirúrgico e o risco
anestésico.
ORIENTAÇÃO SOBRE O JEJUM
DIETA TEMPO DE ESPERA PARA A CIRURGIA
Líquidos claros ou sem resíduos 3h (s/ açúcar) – 4h (c/ açúcar)
Leite materno 4h
Fórmula infantil 6h
Leite não humano 6h
Refeição leve 6h
Refeição completa 8h
MEDICAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA
A medicação pré-anestésica tem por finalidade:
 Redução da ansiedade

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 Sedação
 Amnésia (anterógrada e retrógrada)
 Analgesia
 Redução das secreções das vias aéreas
 Prevenção de respostas simpáticas e parassimpáticas aos reflexos autonômicos
 Redução do volume do conteúdo gástrico, aumento do pH e tônus do esfíncter esofágico do 1/3 inferior
 Anti-êmese (por meio de bloqueadores de receptores H2)
 Facilitação na indução (suave) da anestesia
 Profilaxia de reações alérgicas (reações anafilactoides x anafiláticas)
ORIENTAÇÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
 Classificação de acordo com ASA
 Liberação para cirurgia programada (eletiva)
 Melhor indicação da anestesia proposta
 Esclarecimentos da técnica anestésica
 Dúvidas (relacionamento médico – paciente)
 Confiabilidade da técnica proposta
 Consentimento médico-legal do ato anestésico
Para concluir, pode se dizer que apesar do enorme avanço tecnológico da medicina e da anestesiologia, da
disponibilidade de exames especializados, da possibilidade do uso de monitorização sofisticada e complexa, o
anestesista não pode deixar de lado uma avaliação global do paciente, a qual necessariamente envolve um estreito
canal entre ele. A melhor avaliação pré-anestésica será sempre uma história e exame físico minucioso no
relacionamento médico-paciente.
A melhor medicação pré-anestésica é a confiança depositada naquele que minimiza o “sofrimento” e a “dor” do
seu semelhante.

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ENTUBAÇÃO TRAQUEAL
A entubação/intubação traqueal é uma manobra que permite ao anestesista o manejo apropriado das vias
aéreas, sendo parte essencial da tarefa do anestesiologista, com o objetivo de garantir adequada troca de gases em
todas as circunstâncias, necessitando, para isso, mantê-las patentes constantemente. A entubação consiste na
colocação translaríngea de um tubo dentro da traqueia, através do nariz (nasotraqueal) ou da boca (orotraqueal).
Os problemas com as vias aéreas estão entre as causas mais frequentes dentre as catástrofes anestésicas.
Uma vez interrompida a ventilação e a oxigenação dos pulmões por alguns minutos, podem ocorrer lesão cerebral ou
morte. Por esta razão, é de fundamental importância o médico – em especial o anestesista e os intensivistas – conhecer
a técnica da entubação para garantir, ao menos, uma ventilação artificial ao paciente incapaz de respirar. Isso porque
muitos estudos catastróficos comprovam a importância do manejo adequado das vias aéreas na morbimortalidade de
pacientes. Na maior parte desses estudos, com relação a levantamentos de reclamatórias feitas por acidentes em
anestesia, um terço de todos eles envolvia sequelas de cunho respiratório.
HISTÓRICO
 1792: Curry, utilizando o tato, realiza intubação traqueal pela primeira vez. As primeiras entubações foram feitas
com técnicas deficientes, às cegas, sem instrumentação adequada, guiando-se apenas pelo tato e pelo
estetoscópio.
 1832: Nasce Ephraim Cutter, médico americano e inventor do laringoscópio.
 1910: Dorrance adaptou a sonda de entubação endotraqual ao balonete.
AVALIAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
A avaliação das vias aéreas é uma conduta indispensável, devendo ser realizada sempre que possível, pois a
falha na identificação de uma via aérea potencialmente difícil pode levar a situações em que não se pode nem intubar,
nem ventilar um paciente.
ANAMNESE
O objetivo da história é detectar fatores médicos, cirúrgicos e anestésicos que possam indicar a presença de
uma via aérea difícil. O exame de registros de procedimentos prévios, se disponíveis, também pode contribuir na
avaliação. Informações trazidas pelo paciente sobre dificuldade prévia na intubação orotraqueal nunca devem ser
menosprezadas, mesmo que ao exame físico não se destaque nenhuma alteração.
O médico deve dar a devida atenção à faixa etária do paciente: a abordagem de um adulto é diferente da
abordagem de uma criança. Isto porque as referências anatômicas entre as vias aéreas dessas faixas etárias são
diferentes: embora não aparente, o conduto e estruturas da via aérea superior da criança é maior que a do adulto
(cabeça, língua e epiglote são maiores, relativamente). Além disso, o próprio formato da epiglote é diferente: apresenta
uma conformação em “U” (corniculada) na criança até 2 anos de idade; e em “V” (vermiculada) no adulto. Depois dos 2
anos, considera-se a criança como um adulto jovem.
EXAME FÍSICO
 Pescoço: comprimento, hipertrofia muscular, cicatrizes.
 Avaliação da morbidade: em condições normais, a flexão do mento ao
esterno é de 45
o
, e a extensão de 55
o
, com redução de 20% em
indivíduos com mais de 70 anos.
 Mento: hipoplasia de mandíbula (menos de 6 cm entre o bordo da
mandíbula e o osso hioide);
 Distância esternomentoniana: com o paciente sentado, pescoço em
máxima extensão, boca fechada, mede-se a distância entre o bordo
superior do esterno (manúbrio) e o queixo (mento). Uma distância igual
ou menor que 12,5 cm é considerada sugestiva de um intubação difícil.
Distância entre o mento e a proeminência laríngea menor que 6,5 cm
também impõem dificuldades à técnica.
 Cavidade oral: macroglossia, avaliação de Mallampatti (exames complementares), capacidade de
movimentação da língua.
 Dentes: ausência, protrusos, sépticos, doença periodontal, próteses. Uma arcada dentária incompleta fornece
dificuldades técnicas no processo da entubação. A fratura ou quebra de dentes também dificulta o procedimento
e pode complicar caso o dente acesse a via aérea.
ANESTESIOLOGIA 2016

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 Mobilidade mandibular: na presença da osteoartrite da articulação temporomandibular (ATM), há risco se a
abertura da boca seja menor que 60 mm ou três dedos.
 Face anterior do pescoço (laringe): desvios, hematomas, tumores (móveis ou fixos à palpação?);
 Pregas vocais: cornagem, edema, paralisia, disfonia.
 Nariz: hipertrofia de cornetos, desvio de septo.
EXAMES COMPLEMENTARES
Para facilitar e padronizar a avaliação das vias aéreas, vários autores têm desenvolvido escalas; entre elas, as
mais utilizadas são as de Mallampatii e a escala de Cormack e Lehane (1984), a qual exige a realização de
laringoscopia.
 Escala de Mallampatti: baseia-se no grau da abertura de boca e de visualização das estruturas da orofaringe,
sustentando que a dificuldade de intubação está relacionada à largura da base da língua. É bastante utilizada
por sua praticidade. A análise é feita com o paciente sentado, com a cabeça em posição neutra, a boca aberta
ao máximo e a língua protrusa ao máximo. O observador deve estar sentado, com os olhos à mesma altura do
paciente. O teste deve ser repetido alguns minutos após o descanso do paciente, para confirmar a classificação.
As classes III e IV são sugestivas de intubação difícil.
o Classe I: palato mole, pilares, úvula e tonsilas palatinas anterior e posterior visíveis.
o Classe II: palato mole, pilares e úvulas visíveis.
o Classe III: palato mole e úvula visíveis.
o Classe IV: palato mole parcialmente visível.
 Escala de Cormack e Lehane: corresponde à avaliação do grau de visualização da glote à laringoscopia. A
classe I de Mallampatii corresponde ao grau I de visualização da laringe em 99 a 100% das vezes. A classe IV,
aos graus III ou IV em quase 100% das vezes.
EQUIPAMENTOS UTILIZADOS EM INTUBAÇÃO TRAQUEAL
 Laringoscópio: é o instrumento utilizado para visualização da glote. O laringoscópio convencional é o
instrumento mais frequentemente utilizado para realizar laringoscopia direta e auxiliar a intubação traqueal. É
constituído por um cabo que contém baterias, ao qual é conectada uma lâmina que pode ser curva ou reta.
Existe uma grande variedade de desenhos para as lâminas tanto curvas quanto retas. Atualmente, estão
disponíveis novos modelos de laringoscópios convencionais e lâminas, todos objetivando maior facilidade
técnica, assim como menor trauma e menores exigências quanto ao posicionamento do paciente.
o A lâmina curva (de Macintosh) traumatiza
menos os dentes, dá maior espaço para
a passagem do tubo endotraqueal
através da orofaringe, lesa menos a
epiglote, provoca menos tosse e
laringoespasmo do que a lâmina reta.
o A lâmina reta com ponta curva (de Miller)
expõe melhor a abertura glótica quando a
laringe é muito anterior, havendo menor
necessidade do uso de guia. É preferível
para crianças e recém-nascidos.

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 Tubos endotraqueais: cânulas inseridas diretamente na traqueia ou através da via aérea superior constituem a
melhor maneira de manter a via aérea segura, isolando a traqueia do trato gastrintestinal e permitindo altas
pressões de insuflação dos pulmões. Os tubos endotraqueais convencionais podem ser de borracha, natural ou
sintética, ou de plástico. Os tubos plásticos, por serem transparentes, facilitam a limpeza e permitem a
visualização de secreções, mas endurecem com o tempo. Os tubos endotraqueais descartáveis devem ter
preferência sempre que disponíveis. Seu diâmetro interno é marcado por fora, em milímetros. Os tubos
apresentam uma espécie de fio guia radiopaco que, através de exames de imagem, auxilia na justificativa da
posição do tubo.
o Os tubos endotraqueais possuem balonetes. Distendido com ar, o balonete cria um fechamento contra a
mucosa traqueal circunjacente, evitando a aspiração pulmonar maciça e facilitando a ventilação dos
pulmões com pressão positiva. Os balonetes de baixo volume residual devem ser distendidos até
elevadas pressões intraluminais para criar uma vedação entre o tubo endotraqual e a mucosa traqueal.
Essa pressão é transmitida à mucosa traqueal, podendo causar isquemia e lesões da traqueia. Portanto,
a pressão dentro do balonete deve ser a mínima necessária para evitar aspiração, permitindo o fluxo
sanguíneo capilar na área em contato com a traqueia. Realizada a intubação traqueal, o balonete é
insuflado e a intensidade da insuflação é testada pela compressão da bolsa de reserva do sistema
simultaneamente à audição de algum escape de ar na boca ou no nariz.
A fórmula para o cálculo do tamanho do tubo endotraqueal com ou sem balonete em criança acima de 2
anos são estas:
o Conectores: conectam o tubo endotraqual ao sistema respiratório. Podem ser de plástico ou metal em
vários desenhos. Conectores para uso em intubação nasotraqueal possuem angulação mais aguda do
que os usados para intubação orotraqueal.
TÉCNICAS DE MANUTENÇÃO DAS VIAS AÉREAS COM INTUBAÇÃO TRAQUEAL
A definição de intubação endotraqueal é a colocação translaríngea de um tubo dentro da traqueia, através do
nariz ou da boca. São indicações de intubação traqueal:
 Segurança da via aérea em pacientes com risco de aspiração;
 Dificuldade na manutenção da via aérea na ventilação por máscara facial;
 Períodos prolongados de ventilação controlada;
 Procedimentos específicos como cirurgias de cabeça e pescoço; intratorácicas e intra-abdominais;
 Oxigenação inadequada;
 Deficiência dos mecanismos de proteção da laringe;
 Trauma das vias aéreas.
A técnica de intubação traqueal será escolhida em função das respostas a essas questões: “Este paciente
precisa ser intubado? Há condições de ventilá-lo adequadamente? Existe alguma alteração em sua via aérea? Faz uso
de anticoagulante?”
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
A intubação orotraqueal é realizada com o uso de um laringoscópio, cujas lâminas mais comumente utilizadas
são as de Macintosh (ou curva) e a de Miller (ou reta).
Independente de qual tipo será utilizado, o primeiro passo a ser realizado é apoiar o paciente em uma superfície
rígida, não só para facilitar o procedimento da intubação, mas para permitir uma condição adequada caso seja
necessária uma reanimação cardiopulmonar. Depois disso, a cabeça do paciente deve ser elevada em 10 cm, usando
um coxim e adotando a posição de sniffing, a qual alinha os três eixos de referência para este procedimento: oral
(transpassa a boca axialmente, dividindo-a em duas partes), faríngeo (origina-se na base da hipofaringe ou
laringofaringe) e laríngeo (se origina no centro da laringe). Ao alinharmos os três eixos, haverá um encurtamento entre
as estruturas orais, faríngeas e laríngeas, o que facilitará o processo da entubação, evidenciando as estruturas da
laringofaringe. Depois da primeira manobra, em que se faz é a elevação da região do occipício (em torno de 6 a 10 cm)
com o auxílio de um coxim, deve-se realizar uma hiperextensão da cabeça (chin lift). Ao se fazer isso, temos uma
retificação dos eixos faríngeo e laríngeo com relação ao eixo oral.

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OBS: Devido às diferenças anatômicas e dimensionais entre a criança e o adulto, não será necessário aplicar o coxim
de apoio no occipício da criança, uma vez que o próprio osso occipital desta faixa etária serviria como tal equipamento
(devido às maiores proporções da cabeça).
OBS²: Por diferenças no formato da epiglote em crianças (principalmente, recém-nascidas), a lâmina do laringoscópio
deve ser diferente da usada para o adulto. Para a criança, geralmente se faz uso da lâmina reta (de Miller) e, para o
adulto, a lâmina curva (Macintosh). Além disso, a técnica, como veremos, é diferente: a lâmina reta deve fixar a epiglote
por cima, e não por traz (isto é, nas valéculas) como se faz tradicionalmente com a cânula curva.
 Intubação com lâmina curva (Macintosh): depois de posicionado o paciente, a lamina deve ser introduzida
pelo ângulo direito da boca, com a mão esquerda, e avançada gradualmente, empurrando a língua para a
esquerda (colocando-a sobre a ranhura presente na lâmina), sendo a lâmina inserida na valécula (espaço
existente entre a epiglote e a base da língua). A língua e os tecidos da faringe são então levantados por
movimento para cima do laringoscópio convencional, proporcionando uma boa visão da orofaringe. O
laringoscópio não deve ser utilizado como alavanca para evitar trauma dentário. O movimento que deve ser feito
é: para frente e para cima. Visualizadas as pregas vocais, escolhe-se o tubo endotraqueal, que dependerá do
tamanho da abertura glótica. A introdução do tubo não deve ser traumática, devendo-se introduzir até que o
balonete ultrapasse a glote. Caso o médico encontre alguma resistência durante a introdução, ele deve evitar
movimentos de vai e vem ou movimentos de cima para baixo – o simples ato de girar o tubo facilita a sua
introdução. Infla-se o balonete até não haver mais escape de gases à compressão da bolsa respiratória.
 Intubação com lâmina reta (Miller): também é introduzida no ângulo direito da boca e avançada para baixo da
superfície laríngea da epiglote (e não na valécula); com um movimento para frente e para cima, eleva-se a
epiglote e expõe-se a abertura glótica. A depressão ou o movimento lateral da cartilagem tireoide, externamente,
com a mão direita, podem facilitar a exposição. É o método mais utilizado para crianças menores de 2 anos,
sobretudo para menores de 6 meses de vida, principalmente devido ao maior tamanho proporcional da língua e
da epiglote.
OBS³: Pacientes que não apresentam os dentes incisivos anteriores (clinicamente designados como “1001”), impõem
dificuldades no movimento da manobra de intubação (para cima e para frente), sendo necessária, na maioria das vezes,
a utilização de um guia dentro da sonda para facilitar a intubação. De fato, todas as vezes que um paciente é
encaminhado a uma cirurgia de caráter eletivo, ele deve ser devidamente examinado por meio da ectoscopia.
OBS
4
: Mandíbula prognática (mais anteriorizada), geralmente, não é barreira para a intubação. Diferentemente da
mandíbula retrognática é um tipo de situação adversa da intubação por diminuir a distancia esternomentoniana.

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INTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL
Tem as mesmas indicações da intubação orotraqueal, sendo particularmente
indicada nos procedimentos que requerem a cavidade oral livre. Tem como vantagens
a menor necessidade de manipulação cervical e o maior conforto para o paciente em
ventilação mecânica prolongada.
Está contraindicada em fraturas da base do crânio (em especial o osso
etmoide), fratura de nariz, epistaxe, coagulopatia, desvio acentuado do septo e
polipose nasal (contraindicação relativa).
Após a anestesia tópica da mucosa nasal e uso de vasoconstrictor tópico,
introduz-se o tubo endotraqueal pela narina até a rinofaringe. Opta-se sempre que
possível pela narina direita, pois está relacionada com menor trauma dos cornetos.
Sob laringoscopia, visualiza-se a glote, e com o auxílio da pinça de Magill, direciona-se o tubo endotraqueal,
introduzindo-o até o balonete ultrapassar as pregas vocais.
INTUBAÇÃO TRAQUEAL NÃO-CONVENCIONAL
Existem dois principais tipos de intubação traqueal não-convencional:
 Intubação com o tubo de duplo lúmen: sonda utilizada para cirurgias torácicas que ventila um pulmão por
vez, a critério médico. A laringoscopia com lâmina curva é usualmente preferida, por deixar uma área maior
para a passagem do tubo de duplo lúmen. Entretanto, a lâmina reta é mais útil em pacientes dentes protusos e
laringe anterior. O tubo de duplo lúmen com esporão é inserido através das pregas vocais com a concavidade
de sua curva distal dirigida anteriormente (como um tubo convencional), ficando o esporão para trás. Após a
extremidade de o tubo passar as pregas vocais, ele deve ser rotado 180 graus, de modo que o esporão se
localize anteriormente ao passar a glote. A seguir, o tubo de duplo lúmen deve ser novamente rotado em 90
graus, para que sua extremidade curva vá em direção ao brônquio, penetrando-o e encaixando o esporão na
carina da traqueia (quando é sentida resistência que impede maior progressão do tubo). Após a inserção do
tubo de duplo lúmen, inflam-se os balonetes traqueal e brônquico. A seguir, a conexão em Y deve ser usada
para ligar o tubo de duplo lúmen ao sistema ventilatório. Para avaliar a posição dos tubos, realiza a ausculta
pulmonar clampeando um ramo e depois o outro. As
indicações absolutas para a separação dos pulmões são:
 Isolamento de um pulmão para evitar inundação
ou contaminação
 Infecção de um pulmão
 Hemorragia maciça
 Controle de desfibrilação da ventilação
 Fístula barogênica
 Fístula broncopleural cutânea
 Abertura cirúrgica da via aérea
 Cisto ou bolha pulmonar gigante unilateral
 Ruptura da árvore traqueobrônquica
 Hipoxemia com risco de infecção causada por
doença pulmonar unilateral
 Lavagem pulmonal unilateral
 Proteinose pulmonar alveolar
Os principais tipos de tubos de duplo-lúmen são:
o Carlens: presença do esporão, sendo mais traumático.
o Robertshaw: não apresenta esporão, sendo menos traumático (ambos servem para entubação seletiva
direita e esquerda)
o Whitten: entubação seletiva ao pulmão direito
 Intubação com o paciente consciente: tanto para intubação oral ou nasotraqueal, esta técnica é indicada
quando se prevê: intubação difícil; dificuldade na ventilação sob máscara facial no período pré-intubação;
necessidade de manutenção da consciência para avaliação neurológica; risco de aspiração de conteúdo
gástrico para a árvore traqueobrônquica. A técnica orotraqueal é realizada da seguinte maneira: quando existe
risco de regurgitação do conteúdo gástrico, deve-se usar somente a nebulização tópica com anestésico local,
preservando os reflexos protetores laríngeos e faríngeos. Não havendo este risco, faz-se o bloqueio do nervo
laríngeo superior através da injeção transtraqueal de anestésico local para evitar a dor e a tosse. O anestésico
local de escolha é a lidocaína (2 a 5%), associada a fenilefrina (0,005%) por sua ação vasoconstrictora,
diminuindo a chance de sangramento. A dose máxima de lidocaína (tópica paciente hígido de 5 a 7mg/kg). Após
pré-oxigenar o paciente, realiza-se a laringoscopia direta e introduz o tubo endotraqueal na glote. Induz-se a
anestesia após confirmação adequada de entubação traqueal.

16
CONFIRMAÇÃO DA INTUBAÇÃO
É de fundamental importância que o profissional que realiza a intubação traqueal conheça esses métodos e os
utilize sempre, nunca deixando de considerar, também, os sinais clínicos (os métodos destacados com * são os mais
fidedignos):
 Ausência de ruídos ventilatórios no epigástrico e presença de ruídos respiratórios em campos pulmonares;
 Movimento simétrico do tórax;
 Presença de condensação de ar no tubo endotraqueal devido à expiração;
 Visualização da extremidade do tubo passado através das pregas vocais;
 Ausência de distensão abdominal;
 Movimentação da bolsa-reservatório em ventilação espontânea;
 Iluminação transtraqueal;
 Laringoscopia com fibroscopia*;
 Oximetria de pulso;
 Detecção de cor exalado por capnografia*;
 Radiografia de tórax.
RESPOSTAS FISIOLÓGICAS E FISIOPATOLÓGICAS À INTUBAÇÃO
A entubação, como qualquer procedimento invasivo que tenha a cavidade oral como acesso, desencadeia
respostas fisiológicas. O reflexo da ânsia é o principal deles. Ao se tocar a região a base da língua ou a região do pilar
faucial anterior com um objeto, ocorre uma constrição e elevação do palato mole e fechamento da glote. O componente
aferente deste reflexo se faz pelo N. glossofaríngeo (IX par de nervos cranianos, através dos nervos laríngeos
superiores), levando impulsos até o centro reflexo do bulbo. As fibras eferentes se fazem pelo N. glossofaríngeo e N.
vago, estabelecendo três respostas motoras: elevação do palato mole para fechar a nasofaringe, fechamento da glote
para proteger a via aérea e constrição da faringe para impedir a entrada da substância. O reflexo da ânsia é protetor: ele
visa a impedir que substâncias nocivas ou objetos estranhos avancem além da cavidade oral. O reflexo da tosse
também pode ser desencadeado.
Como se pode observar, a via aérea superior é uma área estritamente reflexogênica. Portanto, é contraindicada
a realização da técnica em indivíduos não anestesiados, em virtude dos reflexos autonômicos e da dor desencadeada
pelo procedimento. Daí o motivo de preparar o paciente, não só com relação ao seu posicionamento correto, como
também, realizar um procedimento anestésico adequado para realizar a intubação sob condições ideais, que pode ser
por uma anestesia tópica, por infiltração transfaríngea ou transcricotireoidiana. O uso de analgésicos e de bloqueadores
neuromusculares auxilia no procedimento e diminuem a dor após o procedimento.
Além dos reflexos, o manejo das vias aéreas provoca alterações na fisiologia dos sistemas cardiovascular e
respiratório. Os sistemas simpático e parassimpático medeiam respostas à intubação traqueal. A bradicardia, frequente
em recém-nascidos e crianças pequenas, resulta de um aumento do tônus vagal no nódulo sinoatrial, como uma
resposta monossimpática ao estímulo nocivo na via aérea. Em adultos e adolescentes, as respostas mais comuns são
taquicardia e hipertensão, mediadas pela via eferentes simpáticas, via nervos cardioaceleradores e cadeia ganglionar
simpática. Algumas respostas hipertensivas resultam também da ativação do sistema renina-angiotensina. Pacientes
coronariopatas são especialmente sensíveis a essas repercussões, sendo eles propensos à isquemia miocárdica.
Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes. Uma das mais importantes é o
próprio reflexo da ânsia, que, quando hiperestimulado, pode causar laringoespasmo, tosse, espirro e deglutição. Além
disso, a ocorrência de broncoespamo após a intubação não é infrequente, não estando necessariamente ligada a
história prévia de asma ou doença pulmonar obstrutiva crônica.
A intubação traqueal ativa ainda o sistema nervoso central como um todo, como foi evidenciado pelos aumentos
da atividade eletroencefalográfica, da taxa metabólica cerebral e do fluxo sanguíneo cerebral.
As medidas e os fármacos utilizados para minimizar os efeitos fisiológicos da intubação traqueal são discutidos a
seguir.
CONTROLE DO DESCONFORTO
Os agentes farmacológicos possuem papel importante no manejo das vias aéreas, sendo indicados para facilitar
e diminuir o desconforto nas manobras para sua obtenção, atenuar os efeitos fisiopatológicos e sedar e promover
analgesia de pacientes que necessitam ser mantidos intubados ou sob ventilação artificial.
Os principais fármacos são:
 Agentes específicos:
o Tiopental: barbitúrico utilizado na dose de 2 a 5 mg/kg que aumenta a capacitância venosa e diminui a
pré-carga, o débito cardíaco e a pressão arterial.
o Propofol: sua dose para indução é de 1 a 2,5 mg/kg; a dose de infusão para sedação é de 1 a 6
mg/kg/h. Apresenta despertar mais rápido e completo comparado aos barbitúricos. Diminui a pressão
arterial mais do que o tiopental.

17
 Benzodiazepínicos: possuem efeitos amnésicos, anticonvulsivante, hipnótico e sedativo.
o Midazolam: utilizam-se incrementos de 0,5 a 1mg para sedação; para infusão contínua, usam-se 2 a 7
mg/h. Para amnésia, a dose é de 50 µg/Kg.
o Diazepam: a dose para sedação é de 2 a 10 mg em adultos. O tempo para início de ação e de 1 a 2
minutos, e para recuperação, acima de 2 a 4 horas. É inadequado para infusão contínua resultando em
sedação prolongada.
 Opioides: são indicados para analgesia e sedação, e podem ser usados por diversas vias e em vários
esquemas de administração. Produzem depressão respiratória dose-dependente, a qual pode ser benéfica em
pacientes em ventilação mecânica, porém retardam o desmame.
o Morfina: fármaco de baixo preço, com início de ação lento e duração prolongada. A dose para infusão é
de 2 a 4 mg/h.
o Fentanil: é um fármaco cem vezes mais potente que a morfina, com rápido início e duração de ação
intermediária.
 Bloqueadores neuromusculares: não promovem sedação, amnésia ou analgesia, mas facilitam a intubação
por diminuir o tônus muscular do paciente. Pacientes conscientes devem receber terapia adjuvante com
sedativos.
o Succinilcolina: é um relaxante muscular despolarizante, com indicações na facilitação da intubação
traqueal, relaxamento da musculatura esquelética durante cirurgia ou ventilação mecânica. A dose para
intubação é de 0,5 a 1,5 mg/kg.
o Vecurônio: é um análogo esteroide do pancurônio. A dose para intubação é de 0,08 a 1 mg/kg.
 Anestésicos locais: a lidocaína é utilizada para anestesia tópica, controle hemodinâmico e facilitação da
intubação oro ou nasotraqueal. É um anestésico local do grupo amida, metabolizado pelo fígado. Para
intubação nasotraqueal eletiva, usam-se 3 a 5 ml de lidocaína a 2% em atomizador para cada inalação em cada
narina, ou 4 ml de lidocaína a 4% por nebulizador na orofaringe.
 β-bloqueadores: impedem os efeitos das catecolaminas e dos simpatomiméticos sobre o coração. São
indicados para prevenir taquicardia e hipertensão em pacientes com baixa reserva coronariana, principalmente
quando não é autorizado o uso de agentes hipnóticos ou sedativos (estomago cheio), podendo ser associados à
anestesia tópica. Estão contraindicados em bloqueio atrioventricular ou insuficiência cardíaca não causada por
taquicardia. Os mais utilizados são: esmolol e metoprolol.
 Agentes vasoativos: utilizados em casos de emergência em pacientes gravemente hipertensos, nos quais não
se pode realizar indução anestésica com profundidade apropriada para impedir o agravamento do quadro
cardiovascular.
INTUBAÇÃO POR SEQUÊNCIA RÁPIDA
A intubação de sequência rápida é a que se utiliza diante de pacientes que apresentam-se com nível agitado de
consciência, porém, com déficit respiratório grave. Pode ser indicada, até mesmo, durante uma possível intubação
orotraqueal, de uma vítima que passou a apresentar confusão mental, com mordedura, etc.
A diferença da sequência rápida para o procedimento tradicional é que nela, a ventilação sob máscara (pré-
oxigenação) não deve ser feita. A sequência a ser seguida é:
1. Organizar e checar material: laringoscópio e lâminas (testar se sua luz está branca, pois se estiver amarela,
significa que a pilha está fraca), tubo (checar balão), fio guia, aspirador, seringa de 20ml com ar, etc.
2. Posicionamento: apoiar o occipício do paciente no coxim e hiperestender a cabeça.
3. Pré-indução: realizar analgesia com opioide.
 Fentanil (ampolas de 10ml com 50µg/ml): fazer 3µg/kg de peso. Início de ação: 2-3min; duração: 30-
60min.
4. Indução anestésica: promover hipnose.
 Etomidato (ampolas de 10ml com 2mg/ml): fazer 0,3mg/kg de peso. Início de ação: 15-45 segundos;
duração: 3-12 minutos.
Ou
 Propofol (ampolas de 20ml com 10mg/ml): fazer 1 a 2mg/kg de peso. Início de ação: 15-45 segundos;
duração: 5-10 minutos.
Ou

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 Midazolam (ampolas de 5mg/5ml, 15mg/3ml e 50mg/10ml): fazer 0,3mg/kg de peso. Início de ação: 60-
90 segundos; duração: 15-30 minutos. É o menos indicado dos hipnóticos aqui apresentados.
OBS: Como regra geral para os opioides e hipnóticos utilizados na sequência rápida de intubação, pode-se
lançar mão da regra de “1 ampola para cada 100kg de peso corporal” (isto é: ½ ampola para pacientes com
50kg, 2/3 da ampola para pacientes com 70kg, etc.).
5. Bloqueio neuromuscular: fazer só se necessário.
 Rocurônio (ampolas de 5ml com 10mg/ml): fazer 1mg/kg de peso (1 ampola para pacientes com 70kg).
Início de ação: 60 segundos; duração: 40-60 minutos. É a droga de escolha para bloqueio muscular,
inclusive quando houver contraindicação à succinilcolina.
 Succinilcolina (diluir 100mg em 10ml de água destilada para formar concentrações de 10mg/ml): fazer 1
– 2mg/kg de peso (de 5 a 7ml EV para pacientes com 70kg). Início de ação: 45 segundos; duração: 6-10
minutos. Contraindicações: história familiar de hipertensão maligna, hipercalemia documentada, história
de miopatia, esclerose múltipla ou esclerose lateral amiotrófica; evitar no traumatismo raquimedular e
grandes queimados.
6. Proceder com a intubação orotraqueal propriamente dita, realizando a técnica correta e, se necessário, lançar
mão da manobra de Sellick (comprimindo a cartilagem cricoide com uma força de 40N, que corresponde a
mesma necessária para causar dor à compressão da glabela).
7. Insuflar o cuff e checar posicionamento do tubo (auscultar epigástrio, bases e ápices pulmonares).
8. Conectar o tubo ao sistema de ventilação artificial.
9. Ajustar parâmetros do ventilador: de uma forma genérica, tem-se:
 Modo de ventilação controlada.
 Volume corrente: 6-8ml/kg de peso (ideal de 500ml/min, aproximadamente).
 Frequência respiratória: 10 a 16 irpm.
 FiO2: recomenda-se iniciar com 100% (valor máximo de concentração de oxigênio), que posteriormente
deverá ser ajustado de acordo com o quadro do paciente, reduzindo à FiO2 mais segura (10 a 20% a
cada 15 a 30 minutos), que gira em torno de 50%, no intuito de conseguir uma SatO2 arterial > 90%.
 Fluxo inspiratório de 40-60ml/min ou manter relação I:E (normal: 1:1,5 a 1:2, com tempo inspiratório de
0,8 a 1,2 segundo). Pacientes com DPOC, recomenda-se relação I:E < 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.). Em
quadros de hipoxemia grave, pode-se utilizar esta relação invertida (I:E de 3:1, por exemplo).
 PEEP: 5 cmH2O ou 5 mbar (iniciando a ventilação com PEEP de 5cmH2O, recomenda-se aumenta-la
progressivamente, objetivando manter uma SpO2 satisfatória (>90%). A monitorização hemodinâmica é
recomendada após 15cmH2O. Para pacientes com DPOC, recomenda-se valores próximos ao
autoPEEP.
 Sensibilidade de disparo: 1cmH2O (o consenso recomenda valores de 0,5 a 2cmH2O, podendo alcançar
até 10cmH2O em alguns aparelhos).
EXTUBAÇÃO TRAQUEAL
Em anestesia, a extubação pode ser realizada com o paciente profundamente anestesiado ou acordado.
Pacientes em planos superficiais de anestesia têm reflexos laríngeos ativos e são propensos a desenvolver
laringoespasmo após a extubação. A escolha do melhor momento da extubação vai depender das características do
paciente, do tipo de cirurgia ou procedimento realizados e da experiência do profissional. Os critérios para extubação
incluem:
 Ausência de hipóxia, hipercabia ou desequilíbrio acidobásico importante;
 Ausência de instabilidade cardiopulmonar;
 Ausência de curarização residual;
 Ausência de movimento de báscula do tórax na inspiração;
 Ausência de distensão abdominal;
 Paciente consciente e capaz de manter o drive respiratório.
COMPLICAÇÕES
 Complicações durante a laringoscopia e a intubação:
 Traumatismos: podem ocorrer desde os lábios até a glote.
 Deslocamento de mandíbula.
 Hipertensão arterial, taquicardia, arritmias, hipertensão intracraniana e intra-ocular.

19
 Hipoxemia e hipercabia.
 Trauma de coluna cervical.
 Lesões ou perfurações das vias aéreas esôfago;
 Intubação esofágica: é uma das maiores causas da parada cardíaca e lesão cerebral associadas à
intubação traqueal, de difícil diagnóstico em várias situações, exceto quando se dispõe de capnografia.
 Regurgitação e aspiração.
 Presença de corpos estranhos na via aérea.
 Complicações enquanto o tubo endotraqueal está instalado:
 Obstrução por secreções, acotovelamento, corpo estranho, etc.
 Intubação endobrônquica.
 Extubação acidental.
 Isquemia da mucosa traqueal.
 Broncoespamos.
 Ruptura do balonete.
 Complicações após a extubação:
 Laringoespasmo
 Aspiração
 Faringite
 Laringite
 Edema laríngeo e subglótico
 Ulceração da laringe e/ou de mucosa traqueal
 Pneumonia
 Paralisia das pregas vocais
 Luxação da cartilagem aritenoide
LARINGOSCOPIA ÓTIMA
A experiência clínica do médico e a técnica proposta para o procedimento de laringoscopia e Intubação estão
acima da força do homem. No treinamento e aperfeiçoamento da técnica proposta, mais de 50% dos pacientes não são
entubados por falta de posicionamento adequado do paciente (posição de sniffing).
Os sinais clínicos do paciente para a técnica referendada estão sempre em primeiro plano frente à
monitorização, sendo esta coadjuvante no diagnóstico e tratamento adequado da VAS.
Em resumo, temos os seguintes parâmetros para se conseguir uma laringoscopia perfeita:
 Operador com experiência maior que dois anos;
 Bom relaxamento muscular;
 Sniffing position;
 Ótima manipulação externa da laringe;
 Duas opções de tratamento da lâmina de laringoscópio;
 Duas opções de tipo de lâmina do laringoscópio.

20
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
Os bloqueadores neuromusculares são compostos de amônio quaternário que apresentam uma estrutura similar
à acetilcolina. Esta semelhança conformacional garante que esses compostos ocupem os receptores de acetilcolina da
junção neuromuscular.
Como vimos em capítulos anteriores, a função da anestesia, além da analgesia, é o bloqueio de reflexos
autonômicos. Este é, portanto, a principal função dos bloqueadores neuromusculares: obter, de forma coadjuvante à
anestesia (conhecida como “balanceada”), o bloqueio neuromuscular e, com isso, a abolição dos reflexos autonômicos e
o relaxamento muscular, sem que haja uma depressão importante do sistema cardiovascular. Esta depressão
cardiovascular, como sabemos, é uma ação adversa da maioria dos anestésicos: eles reduzem o cronotropismo, o
inotropismo e o barinotropismo cardíaco (diminuindo, assim, a frequência cardíaca); além de promover uma
vasodilatação periférica (diminuindo assim, a resistência vascular periférica). Esses fatores, quando associados,
reduzem o débito cardíaco e podem gerar uma hipovolemia importante quando a anestesia é administrada em altas
doses. Com isso, o uso de uma anestesia balanceada (que apresente em sua receita um bloqueador muscular efetivo)
promove um estado anestésico sem que essa depressão cardiovascular aconteça.
O uso desses bloqueadores pode ser útil, por exemplo, no caso de cirurgias onde o próprio tônus basal muscular
seja impróprio para a realização de certos procedimentos. Nestes casos, o relaxamento pode representar um objetivo
clínico-terapêutico, coadjuvante para a determinada técnica a ser realizada. Para tanto, como principais drogas que
agem no sistema nervoso motor, temos: relaxantes neuromusculares não-despolarizantes e relaxantes musculares
despolarizantes. Estes dois grupos se diferem bem tanto quanto as suas características de mecanismo de ação,
reversão, de tempo de ação e de indicação.
ANATOMIA E FISIOLOGIA DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
As fibras que inervam os músculos estriados esqueléticos partem diretamente do sistema nervoso central, sem
ser necessária a formação de gânglios (como ocorre no sistema nervoso autônomo). Bioquimicamente, essas fibras são
classificadas como colinérgicas, pois liberam como neurotransmissor a acetilcolina (ACh) na placa neuro-motora (cujo
receptor colinérgico é do tipo nicotínico), o que desencadeará uma resposta muscular – a contração.
A junção neuromuscular consiste, portanto, na junção de um botão nervoso motor terminal separado de uma
placa motora por meio de uma fenda sináptica. A placa motora (ou placa terminal) apresenta fendas juncionais
densamente povoadas por receptores colinérgicos do tipo nicotínico e se liga diretamente aos túbulos T da fibra
muscular.
Observa a figura ao lado. A
contração muscular é, portanto,
desencadeada por uma descarga de
acetilcolina na placa motora (1), que
estimularão receptores nicotínicos (2).
Como sabemos, esses receptores são
canais iônicos que permitem a entrada
de sódio (2 e 3), gerando uma
despolarização da membrana, o que
desencadeia uma abertura dos canais
de cálcio de membrana e dos túbulos T
(4), favorecendo o aumento
citoplasmático deste íon, fundamental
para a mudança conformacional dos
filamentos de actina e miosina,
responsáveis pela contração.
OBS
1
: Despolarização celular. É válido lembrar, neste momento, o mecanismo bioquímico da despolarização da fibra
muscular: ao receber um estímulo nervoso, abrem-se os canais de sódio (íon que entra na célula) e os canais de
potássio (íon que deixa a célula). Este fenômeno garante uma mudança elétrica na membrana celular responsável por
ativar canais de cálcio voltagem dependentes que facilitam a entrada de cálcio (e de Mg
2+
) do meio extracelular para o
meio intracelular. O aumento de cálcio intracelular ainda é responsável por abrir os canais de cálcio dos túbulos T,
aumentando ainda mais as concentrações deste íon no citoplasma. A interação do cálcio com a troponina C (presente
nos filamentos de actina que, uma vez ligada ao cálcio, expõe o sítio de ligação na actina para a cabeça da miosina)
permite a interação da actina e da miosina, causando, com isso, a contração muscular.
ANESTESIOLOGIA 2016

21
HISTÓRICO
Como sabemos, no passado, muitas pessoas que eram submetidas à anestesia morriam. Uma das principais
razões que levavam esses pacientes à morte era a dose de anestésico necessária para conseguir, com um só agente, a
analgesia total e o bloqueio neuromuscular. Daí, nota-se a importância desses fármacos para a anestesia: hoje, graças
aos modernos bloqueadores neuromusculares, a anestesia profunda e letal não é mais necessária, fato que faz da
anestesia moderna um procedimento mais seguro, de modo que a recuperação pós-operatória seja mais rápida e eficaz.
 Curare é um nome comum a vários compostos orgânicos venenosos conhecidos como venenos de flecha,
extraídos de plantas da América do Sul. Possuem intensa e letal ação paralisante, e eram utilizados por índios
dessa região para paralisar as suas presas. Por não ser absorvido no trato gastrintestinal, não se contaminavam
com os venenos.
 A primeira referência escrita que existe sobre o curare aparece nas cartas do historiador e médico italiano Pietro
Martire d'Anghiera (1457 - 1526). Essas cartas foram impressas parcialmente em 1504, 1507 e 1508. A obra
completa de d'Anghiera, publicada em 1516 com o nome De Orbe Novo, relata que um soldado havia sido
mortalmente ferido por flechas envenenadas pelos índios durante uma expedição ao Novo Mundo.
 1516: Monardes realiza os primeiros relatos curares.
 1596: Walter Raligh realizam as primeiras publicações sobre os curares.
 1780: Abade Fontana realizou o primeiro experimento científico (dose ev letal)
 1811: Benjamin Brodie (Inglaterra) verificou que os curares matam por paralisia respiratória
 1851: Claude Bernard publica o primeiro artigo sobre efeitos dos curares
 1886: Boehm realiza a primeira classificação curares
 1935: King realiza, de maneira sintética, a tubocurarina, e passa a estudá-la detalhadamente.
 1936: Dale mostrou cientificamente a ação competitiva da tubocurarina.
 1940: McIntyre (EUA) realizou a preparação comercial tubocurarina e realizou o primeiro emprego clínico na
eletroconvulsoterapia, um tipo de terapia psiquiátrica que previne o ataque convulsivo do paciente psiquiátrico
sob eletrochoqueterapia.
 1942: Grifith e Jonson: introdução na prática anestésica. Os bloqueadores neuromusculares foram introduzidos
na prática clínica em 1942, durante a realização de uma apendicectomia no Hospital Homeopático de Montreal.
Os responsáveis foram Harold Griffith e seu residente Enid Johnson. Eles utilizaram um extrato purificado de
curare (Intocostrin®), que mais tarde originaria a D-tubocurarina, revolucionando a prática da anestesia e dando
início à era moderna da cirurgia.
TIPOS DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES E BLOQUEIO NEUROMUSCULAR
Os bloqueadores neuromusculares (BNM) são, portanto, substâncias capazes de interromper a transmissão
nervosa entre o terminal nervoso motor e a fibra muscular esquelética, induzindo relaxamento da musculatura, que pode
chegar à paralisia. De acordo com o seu mecanismo de ação, os bloqueadores neuromusculares podem ser divididos
em dois grupos:
 Os bloqueadores neuromusculares adespolarizantes (não-despolarizantes/competitivos/despolarizantes do tipo
2) evitam a ativação do receptor pela acetilcolina, agindo, portanto, de forma antagonista. Ex: tubocurarina,
galamina, pancurônio, alcurônio, atracúrio, vecurônio e cisatracúrio
 Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (não-competitivos/despolarizantes do tipo 1) ativam esses
receptores de maneira semelhante à acetilcolina, agindo, portanto, de forma agonista. O mecanismo de
relaxamento muscular se dá depois da ativação passageira dos receptores de acetilcolina. Ex: succinilcolina e
decametônio.
BLOQUEIO ADESPOLARIZANTE
É um bloqueio competitivo causado por fármacos que se ligam por ação principal aos receptores de acetilcolina,
impedindo a abertura do canal iônico e o surgimento do potencial de placa terminal. Eles competem com a acetilcolina
pelo receptor e o resultado depende da concentração e da afinidade de cada um pelo receptor.
Os relaxantes musculares não-despolarizantes, como a sua própria classificação sugere, têm como mecanismo
de ação o bloqueio de receptores nicotínicos (antagonistas nicotínicos ou colinolíticos de ação direta), impedindo a
ação da fibra muscular antes mesmo que esta se despolarize. Quando a ACh é liberada na fenda da junção
neuromuscular (JNM), sua ação fisiológica seria estimular o receptor nicotínico e este, por sua vez, realiza uma
despolarização por meio de trocas iônicas. Contudo, o relaxante muscular não-despolarizante age competindo com a
ACh por uma ligação no receptor nicotínico e o fator determinante da preferência nesta competição seria a concentração
do ligante, isto é, a substância (acetilcolina ou bloqueador adespolarizante) que estiver em maior concentração na fenda,
interage com o receptor nicotínico. Como qualquer antagonista, o bloqueador tem afinidade pelo receptor nicotínico, mas
Espécie Alcaloide ativo Tipo de curare nativo
Estrychnos toxifera toxiferinas cabaça
Chondodendron tomentosun D-tubocurarina tubo
Erythrina americana eritroidina pote

22
não desencadeia uma atividade intrínseca, impedindo, assim, a abertura do canal nicotínico, a troca iônica e a
consequente contração muscular, causando um relaxamento muscular. A ação desses relaxantes se dá em uma fase
apenas, diferentemente do outro grupo de relaxantes.
Além dessa ação principal, os bloqueadores adespolarizantes têm ações secundárias, tais como:
 Podem ocupar receptores pré-sinápticos localizados no terminal nervoso, os quais regulam a liberação de
acetilcolina, prejudicando a mobilização desta dos locais de síntese para os locais de liberação (ação pré-
sináptica). O resultado é uma diminução na quantidade de acetilcolina liberada.
 Podem causar o bloqueio de canais abertos: o canal previamente aberto pela acetilcolina é ocupado e obstruído
pela molécula do BNM adespolarizante, que é muito grande e não consegue atravessá-lo.
De um modo geral, o bloqueio adespolarizante tem as seguintes características:
 Ausência de fasciculação (suave espasmo muscular que precede o bloqueio neuromuscular dos
despolarizantes).
 É um processo reversível farmacologicamente, por meio da administração de anticolinesterásicos (anti-AChE),
fármacos colinomiméticos de ação indireta.
 Geram relaxamento muscular flácido.
 Fadiga (declínio gradual na resposta) em baixas ou altas frequências de estimulação em razão do prejuízo na
mobilização da acetilcolina (ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante), que tem como consequência
uma diminuição gradual da quantidade de neurotransmissor liberado por impulso. A diminuição na quantidade de
acetilcolina liberada, associada ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos, é a responsável pela fadiga.
 Presença de potenciação pós-tetânica. O tétano (termo técnico utilizado para uma estimulação de alta
frequência do estimulador de nervos periféricos) acelera o processo de mobilização da acetilcolina no terminal
nervoso, antagonizando a ação pré-sináptica do bloqueador adespolarizante. Esse fenômeno permanece
durante um curto período de após cessar a estimulação tetânica. Qualquer estímulo aplicado nesse período vai
liberar uma quantidade de acetilcolina maior do que a normal, pois o processo de mobilização está ativado. Isso
permite que o bloqueador adespolarizante seja deslocado do receptor de ACh, gerando uma resposta de maior
intensidade, chamada potenciação pós-tetânica. Contudo, a fadiga faz com que o músculo deixe de se contrair
com o estímulo.
 Antagonismo do bloqueio por bloqueador despolarizante, que desloca o BNM adespolarizante do receptor,
ativando-o ou permitindo que a acetilcolina o ative.
 Relaxamento muscular máximo alcançado de forma mais lenta (cerca de 3 a 4 minutos depois de administrado)
quando comparados aos BNM despolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de
laringoscopias ou intubações.
OBS
2
: Os diversos grupos musculares apresentam sensibilidade diferentes aos bloqueadores neuromusculares. O
diafragma é o músculo mais resistente ao bloqueio. É necessário quase 90% dos receptores bloqueados para que sua
força contrátil comece a diminuir. O músculo adutor do polegar começa a ter sua força diminuída com 75% de receptores
ocupados. A musculatura palpebral é a mais sensível aos bloqueadores neuromusculares. Na ordem da musculatura
mais resistente para a menos resistente, temos: Diafragma  laringe, intercostais, orbicular ocular  Membros superior
e inferior, musculatura abdominal  Adutor do polegar  Face, faringe, mastigação, deglutição, pálpebras. Essa
informação é importante para determinar, com a contração do adutor do polegar, a função normal do diafragma com o
fim do bloqueio.
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR DESPOLARIZANTE
É um bloqueio não-competitivo causado pela succinilcolina (protótipo) e decametônio. Esses fármacos
mimetizam a ação da acetilcolina. O bloqueador despolarizante, atuando no receptor de acetilcolina, abre os canais
iônicos, gerando um potencial de ação no músculo e, com isso, uma contração passageira da fibra muscular (a chamada
fasciculação). Ao contrário da acetilcolina, contudo, o bloqueador despolarizante não é metabolizado pela
acetilcolinesterase da fenda sináptica (mas sim, pelas pseudocolinesterases plasmáticas), e permanece ocupando o
receptor. Isso faz com que a placa terminal permaneça despolarizada por um tempo prolongado. Os canais de sódio da
membrana muscular perijuncional se acomodam a essa situação, se dessensibilizam e fecham. O potencial de ação
desaparece e a membrana muscular retorna ao seu estado de repouso, resultado, enfim, no relaxamento muscular. Só
poderá ocorrer nova contração muscular se o bloqueador despolarizante tiver saído da placa terminal e esta também se
repolarizar. Nesse instante, acaba o relaxamento muscular.
Em resumo, diferentemente do bloqueio monofásico realizado pelos bloqueadores adespolarizantes, os BNM
despolarizantes realizam o relaxamento muscular em duas fases:
 1ª Fase: fase colinomimética. A droga, inicialmente, age despolarizando o receptor de maneira desorganizada,
cria uma pequena contração (fasciulação), mas causa uma desensibilização desses receptores nicotínicos,
impedindo o transito de íons.
 2ª Fase: fase colinolítica. Nessa fase, há o efeito relaxante ou colinolítico, em que os canais de sódio
dessensibilizam-se (down regulation) e se fecham, causando o relaxamento espástico.

23
O bloqueio despolarizante tem as seguintes características:
 Presença de fasciculação muscular precedendo o início do bloqueio. Esta fasciculação, contudo, não é um efeito
desejado e deve ser evitada por meio da chamada dose de preparação ou priming dose (ver OBS
3
). A
fasciculação é indesejada por ser responsável por causar a chamada mialgia pós-operatória.
 Promovem um relaxamento espástico.
 O bloqueio é irreversível, ao ponto em que um anti-AChE acentua ainda mais o relaxamento por inibir a enzima
pseudocolinesterase, responsável por degradar a succinilcolina.
 Ausência de fadiga em baixas ou altas frequências de estimulação. O bloqueador despolarizante, atuando nos
receptores pré-sinápticos, ativa o processo de mobilização de acetilcolina. Esse fenômeno impede a fadiga, pois
a quantidade de acetilcolina liberada não diminui. Devido ao bloqueio dos receptores pós-sinápticos pelo
bloqueador despolarizante, a resposta ao estímulo tetânico será diminuída de maneira uniforme. Em outras
palavras, a fadiga depende da ação pré-sináptica dos bloqueadores neuromusculares, ou seja, da quantidade de
acetilcolina liberada. Como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes ativam o processo de mobilização
e liberação de acetilcolina, não ocorre fadiga. Já os BNM adespolarizantes diminuem a liberação de acetilcolina
e, por isso, ocorre fadiga.
 Ausência de potencialização pós-tetânica. Ao contrário dos BNM adespolarizantes, o processo de mobilização
de acetilcolina encontra-se ativado pelo bloqueador despolarizante. Como esse bloqueio não tem característica
competitiva, o aumento na acetilcolina não desloca o bloqueador despolarizante. Por conseguinte, os estímulos
subsequentes ao tétano não terão uma resposta de maior intensidade.
 Potencialização do bloqueio por anticolinesterásicos. Esses fármacos inibem a psudocolinesterase, prolongado a
ação da succinilcolina.
 Relaxamento muscular máximo mais rapidamente alcançado (cerca de 1 a 2 minutos depois de administrados)
com relação aos BNM adespolarizantes. Este nível máximo é o momento oportuno para a realização de
laringoscopias ou intubações.
OBS³: Dose de preparação ou priming dose é um artifício utilizado pelo anestesista para evitar o efeito da fasciculação
nos indivíduos que serão submetidos a um bloqueio muscular por succinilcolina, minimizando os efeitos indesejados dos
BNM despolarizantes. Este método consiste na aplicação de 1/10 da dose normal de um BNM adespolarizante
(competitivo) no paciente cerca de 3 a 5 minutos antes de administrar a succinilcolina. Isso faz com que, ao se
administrar este BNM despolarizante, a despolarização será dada de forma lenta (e não rápida, como acontecia sem a
priming dose), uma vez que 10 a 20% dos receptores neuromusculares já estariam bloqueados por BNM
adespolarizantes. Essa despolarização lenta causada pela administração da priming dose e da succinilcolina resulta em
uma minimização no processo de fasciculação, pois a despolarização e a eventual repolarização se dará de maneira
mais lenta. A priming dose é sempre utilizada quando o anestesista desconfia que os resultados indesejados da
fasciculação serão muito prejudiciais ao paciente e, portanto, não necessita ser utilizada em pacientes hígidos.
OBS
4
: Tendo conhecimento do conceito de dose de preparação, podemos listar, em resumo, o tempo necessário para
realizar um bloqueio neuromuscular máximo (mais de 75% dos receptores ocupados) com os seguintes agentes:
 Uso de succinilcolina (BNM despolarizante): relaxamento máximo em 1 minuto, mas com fasciculações.
 Uso de succinilcolina associado ao uso prévio de priming dose: relaxamento máximo em 2 minutos, com
mínimas fasciculações.
 Uso de despolarizantes: relaxamento máximo em 3 ou 4 minutos.
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES ADESPOLARIZANTES
São chamados, ainda, de BNM não-despolarizantes, BNM do tipo 2 e BNM competitivos, tendo como protótipo a
D-tubocurarina. Os BNM adespolarizantes são compostos que apresentam dois tipos de estrutura química básica. O
pancurônio, pipecurônio, vecurônio, rocurônio e rapacurônio são aminoesteroides; a D-tubocurarina, metocurina,
doxacúrio, atracúrio, cisatracúrio e mivacúrio são benzilisoquinolinas, que potencialmente podem estimular a liberação
de histamina. A galamina (éter fenólico) e o alcurônio (alcaloide) não pertencem a nenhum dos dois grupos.
A resposta aos BNM despolarizantes varia com diversos fatores, como idade, função renal e anestésicos usados
no transoperatório. Por isso, é importante que as dosagens administradas sejam ajustadas para cada paciente, com o
uso do estimulador de nervos periféricos (ver Monitorização da transmissão neuromuscular). Por meio deste aparelho,
podemos avaliar o grau de bloqueio neuromuscular do paciente.
Os BNM adespolarizantes podem ser classificados de acordo com a duração do tempo efetivo de relaxamento
muscular.
BLOQUEADORES ADESPOLARIZANTES DE LONGA DURAÇÃO
 D-tubocurarina: foi o primeiro bloqueador usado na prática clínica. Chama-se assim porque é obtida do extrato
da planta chamada curare, que era armazenada em tubos pelos índios da América do Sul, que utilizavam em
dardos para caçar animais. O seu pico de ação é lento e a duração prolongada. Para intubação, a dose
recomendada é de 0,5 a 0,6 mg/kg; se a traqueia já está intubada, a dose inicial é de 0,2 a 0,4 mg/kg. A

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