Bruno Franklin- áRvore de causas

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Arvore de causas

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Bruno Franklin- áRvore de causas

  1. 1. Árvore de Causas
  2. 2. ÁRVORE DE CAUSAS Árvore de causas é uma ferramenta prática de se investigar algo, seja um acidente, incidentes , desvio etc. Ajudando compreender o que acorreu e encontrar uma maneira mais adequada para lutar contra ele. Pode ser definida como uma representação gráfica do encadeamento lógico dos fatores que contribuíram para o acontecimento do acidente ou incidente, elaborada a partir do caso real. Árvore de Causas Slide 1
  3. 3. PRINCÍPIOS PARA ELABORAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS Para sua elaboração é fundamental observar alguns princípios: • Apoiar-se em fatos concretos, que comprovadamente tenham ocorrido. Não basear-se em hipóteses, nem fazer interpretações (deduções) ou julgamentos. • Não fazer uso tendencioso do método, isto é, para fazer valer ideias pessoais. O método foi desenvolvido para ser explorado em grupo. • Deve ser bem feita, bem elaborada e transparente. • Se analisada em grupo, não deve haver hierarquia entre seus membros, todos devem ter peso igual. • Seu objetivo é procurar estabelecer as causas básicas, e não buscar culpados.. • O resultado não deve indicar apenas uma causa, mas várias. Árvore de Causas Slide 2
  4. 4. FATOS QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DA ÁRVORE Analise da Situação: Ponto de partida: O processo se inicia após a ocorrência de um acidente ou incidente. Observação de Princípios: Antes do inicio da investigação propriamente dita, os membros devem estar conscientes dos princípios para elaboração da Árvore de causa mencionado anteriormente. Coleta de informações: Esta coleta deve ser feita de forma objetiva e levando em conta os seguintes critérios. •Iniciar a investigação imediatamente após a ocorrência do acidente ou incidente. •Reconstituir o acidente no local da ocorrência, reunindo evidencia “sinais” que possam ser utilizados para construção ADC. •Estar atento para reconhecer informações imprecisas ou deturpadas, lembrando-se de que o intervalo de tempo entre o momento do acidente ou incidente e o início da investigação pode deixar no esquecimento detalhes importantes. • Registrar todas as informações obtidas, para utilizá-las sempre que necessário. • Entre os elementos envolvidos na investigação, são fundamentais. Individuo, trabalho, material, meio de trabalho,retroagir o Maximo. Lembre-se: A qualidade da investigação depende do número de dados recebidos. Portanto, todo trabalho poderá ficar comprometido, se não for feito um levantamento correto e preciso. Árvore de Causas Slide 3
  5. 5. DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO DE ISHIKASWA (ESPINHA DE PEIXE) O diagrama de causa e efeito, também chamado diagrama espinha de peixe ou diagrama de Ishikawa é uma representação gráfica que permite a organização das informações possibilitando a identificação das possíveis causas de um problema ou efeito. Esta ferramenta foi desenvolvida em 1943 por Kaoru Ishikawa, na Universidade de Tóquio, ela nos mostra as principais causas de ação. As quais dirigem para as sub- causas, levando ao resultado final. Embora não identifique, ele próprio , as causas do problema, o diagrama funciona como um “veículo para conduzir com o máximo de foco possível, uma lista de todas as causa possíveis ou presumíveis, que potencialmente contribuem para o efeito observado”. Árvore de Causas Slide 4
  6. 6. QUANDO UTILIZAR ESTA FERRAMENTA? Quando necessitar identificar todas as possíveis causas de um problema; Para obter uma melhor visualização da relações entre a causa e efeito delas decorrente; Classificar as causas, dividindo- as em sub-causas, sobre um efeito ou resultado; Para saber quais as causas que estão provocando este problema; Árvore de Causas Slide 5
  7. 7. DESENVOLVIMENTO 1- Descreva o problema e coloque em uma caixa a direita. 2- Desenhe uma longa seta horizontal apontando para a caixa. 3- Identifique as principais causas. Utilizaremos o 6M “método, mão -de-obra, material, meio ambiente, medida e maquina” 4- Utilizando a técnica Brainstorming, para descobrir causa mais detalhadas. 5- adicione sempre que necessário mais sub- causa. 6- Após concluir o Brainstorming, faça uma analise das informações, para achar as principais áreas a se investigar. 7- Se não houver um consenso sobre a área a investigar , utilize um sistema de votação. 8- Para cada item selecionado, discuta como ele impactou para o problema. 9- Cite um plano de ação para as áreas selecionada. Árvore de Causas Slide 6
  8. 8. ÁRVORE DE CAUSAS Árvore de Causas Slide 7
  9. 9. ÁRVORE DE CAUSAS Árvore de Causas Slide 8
  10. 10. ÁRVORE DE CAUSAS Árvore de Causas Slide 9

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